Перфорация матки : причины, симптомы, диагностика, лечение

Профилактика перфорации матки при внутриматочных манипуляциях

Внутриматочные манипуляции (ВМ) являются одними из самых частых оперативным вмешательств в гинекологии. Они применяются при абортах, диагностических выскабливаниях, гистероскопиях, введении ВМС и других. Осложнениями ВМ становятся неполное удаление материала, подлежащего удалению, инфицирование, травматические повреждения матки (ТП). ТП заключаются в полном удалении эндометрия с последующей аменореей, формировании слепых ходов, перфораций. Перфорации матки могут быть произведены маточным зондом, расширителем Гигара, кюреткой, наконечником отсоса, абортцангом (введение которого за внутренний зев шейки матки следует считать недопустимым). Любые повреждения имеют крайне отрицательные прогностическое значение, особенно не диагностированные своевременно. Потому любые методы профилактики травматизма важны. Мы разработали систему манипуляций, способствующих уменьшению или устранению, в частности, перфораций. Подробно остановимся на мерах предупреждения перфорации матки при аборте (опуская, кроме оперативного, все другие аспекты – психологический, социальный, демографический, религиозный, и пр., и пр.).

Бимануальным исследованием (самым тщательным и полным) дополнительно обращается внимание на подвижность матки по вертикали и на угол между шейкой матки и телом. Дальнейшие манипуляции желательно проводить под анестезией, что сейчас должно считаться обязательным. Влагалище открывается ложкообразным зеркалом и подъёмником.

После дезинфицирующей обработки стенок влагалища, шейки матки и наружного зева фиксирующие зажимы (лучше Мюзо, а при щелевидном наружном зеве – трезубые) накладываются на переднюю губу и проводится лёгкая тракция матки книзу. Переднее зеркало, подъёмник, извлекается. Зондирование проводится обычным путём. Первый расширитель Гигара вводится обычным путём (ни коим образом не продвигая в полость матки, пройдя внутренний зев шейки). В последующем использовании расширителей Гигара рекомендуемая особенность состоит в том, что вначале берётся расширитель, который предполагается вводить. Расширитель удерживается в ладони, главным образом большим и указательным пальцами. Расширитель, находящийся в шейке матки извлекается этой же рукой следующим образом. Кисть с расширителем поворачивается к лицу врача. Расширитель, находящийся в шейке матки располагается между тыльными сторонами указательного и безымянного пальцев и прижимается средним. Потягиванием на себя врач извлекает расширитель из шейки матки, поворачивает кисть от себя и вводит следующий расширитель в шейку матки. Только после этого извлеченный расширитель кладётся на операционный стол или отдается помощнику. Таким образом проводится расширение шейки матки до предполагаемых размеров. Преимуществом описанной техники является укорочение промежутка между извлекаемым и вводимым расширителями и удержание в руке извлеченного расширителя при необходимости ввести его повторно, когда при введении последующего испытывается затруднение.

По достижении необходимого расширения шейки матки, зажим, наложенный на переднюю губу, располагается в первом межпальцевом промежутке (между большим и указательным пальцами) «ассистирующей» руки, ладонь располагается на лобке, а кончиками пальцев стараются пальпировать дно матки. Вот почему надо хорошо фиксировать матку щипцами (пулевые щипцы, даже двое – менее подходят) и, по возможности, смещать её вглубь малого таза. Первое введение кюретки в полость матки, с учетом направления канала, должно контролироваться наружной рукой, ощущая её конец через переднюю брюшную стенку и матку в области её дна. Причём, первое введение должно носить некий зондирующий характер – пытаться определить характер полости матки, возможно, расположение плодного яйца. Удерживая матку щипцами за шейку и через переднюю брюшную стенку в области дна, с умеренным усилием надавливая на переднюю стенку матки режущей кромкой кюретки, произвести скоблящее движение наружу, только до внутреннего зева. Такими движениями, с контролем наружной рукой, надо делать выскабливание, обходя всю внутреннюю поверхность матки, а в области расположения плодного яйца – повторно, тщательно рассматривая выделяющиеся из шейки матки ткани, обращая внимание на ткани хориона, разрушенные части зародыша. По достижения ощущения опорожненной матки, достаточного для срока беременности количества извлечённого материала, кюретка извлекается из матки. Возможен контроль углов матки малой кюреткой (также с контролем через переднюю брюшную стенку). Обращаем внимание на недопустимость выскабливания стенок матки до скрипа (в старой терминологии – «плач матки) , который означает удаление эндометрия до базального слоя (в то время, как должен быть удалён только децидуальный). В этом случае в последующем женщина может иметь различные клинические проявления повреждения эндометрия – нарушение цикла, спайки, бесплодие, выкидыши. Если проводится операция вакуумэкскохлеации (отсасывание плодного яйца) – введение и манипулирование наконечником так же полностью контролируется рукой через переднюю брюшную стенку. После операции показана стимуляция повышенного тонуса матки применением холода (пузыря с тающим льдом) на низ живота. Удерживать холод необходимо в течение первой фазы его действия – до появления первого участка покраснения кожи. Холод необходимо тут же убрать и положить вновь лишь после уравнивания температуры кожи «под холодом» и окружающей. Общая продолжительность прерывистого применения холода – до получаса. После аборта (даже клинически благополучного) женщина нуждается в комплексе реабилитационных лечебных воздействиях. Необходима рекомендация тщательной контрацепции и тщательное обследование при желании забеременеть в будущем.

Читайте также:
Аллергия с температурой у ребенка: как распознать, чем лечить

Перфорация матки : причины, симптомы, диагностика, лечение

Перфорация матки во время аборта может быть произведена расширителями Гегара, кюреткой, абортцангом. Наиболее опасными в смысле возможного повреждения органов брюшной полости являются перфорации, совершенные абортцангом и, в меньшей мере, кюреткой.

Если перфорация матки диагностирована при незавершенном опорожнении, полости матки кюреткой или абортцангом, производится лапаротомия. При подозрении на ранение органов брюшной полости лучше произвести срединную лапаротомию, позволяющую сделать обстоятельную ревизию органов брюшйой полости.

При отсутствии признаков инфекции перфорационное отверстие несколько расширяют и через него, при отграничении остальной части брюшной полости, доканчивают выскабливание полости матки и зашивают перфорационную рану; для перитонизации могут быть использованы пузырно-маточная складка брюшины, круглая связка или (реже) сигмовидная кишка; в отдельных случаях можно применить свободную пересадку кусочка сальника. При наличии гематомы в области параметриев рассекаются листки широкой связки и кровоточащий участок обшивается тонким кетгутом, после чего параметрий закрывается. При большой травме матки и наличии признаков инфекции может понадобиться удаление матки.

перфорация матки

Перфорация матки. а — кюретка проникла за пределы матки; б — абортцанг захватывает петлю кишки.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков

Надвлагалищная ампутация матки без придатков представляет собой удаление тела матки на уровне внутреннего зева. Чаще всего такое вмешательство производится при фибромиомах матки, при неизмененных придатках ее и относится к разряду радикальных операций.

Производится вскрытие брюшной полости при помощи нижней срединной лапаротомии или интерилиакальным разрезом. Отграничиваются органы брюшной полости, вводятся расширяющие рану зеркала, и затем производится, если этому не препятствует сама опухоль, осмотр матки и придатков, а также составляется примерный план последующих действий хирурга.

Щипцами Мюзо матка захватывается за дно. В ряде случаев весьма удобным может оказаться использование специального штопора, который вводится в наиболее плотную часть матки. Следует вводить его в таком направлении (по возможности), чтобы не проникнуть в полость матки. Слегка раскачивающими движениями и потягиванием за штопор или щипцы Мюзо стремятся вывести матку за пределы раны. Противопоказанием к этому могут явиться сращения матки с кишкой, сальником; тогда выведению должно предшествовать разделение сращений.

При больших опухолях и их малой подвижности иногда оказывается невозможным вывести матку в рану. Для придания ей необходимой подвижности целесообразно в положении in situ сначала пересечь круглые маточные связки, что, как правило, приводит к улучшению подвижности матки, а затем уже выводить в рану опухоль матки.

Пересечение круглых связок чаще выполняют уже по выведении матки путем накладывания зажимов на связки, отступя на 2—3 см от края матки, и контрклеммов на уровне самой матки.

Затем в сторону оттягиваются собственная связка, яичник и труба, на которые накладываются аналогичным образом зажимы. При незначительном их удалении друг от друга можно использовать один общий зажим и, напротив, при значительном расстоянии их друг от друга — раздельно два зажима. Затем труба и связка пересекаются между зажимами, и ножницами рассекается соединяющий их мостик брюшины.

Читайте также:
Почему шатает и кружится голова у женщин при нормальном давлении, причины

За лигатуры, наложенные на дистальные отделы пересеченных образований, придатки оттягиваются в сторону, и марлевым тупфером края раны слегка разводятся, преимущественно по направлению к шейке. Аналогично поступают и в отношении придатков с противоположной стороны.

Надвлагалюцная ампутация матки

Надвлагалюцная ампутация матки. Использование штопора.

За лигатуры-держалки круглые маточные связки оттягиваются в стороны, и между ними в поперечном направлении производится пересечение пузырно-маточной складки брюшины. Для этой цели пинцетом захватывается верхняя часть складки и разрез ведется в месте ее наибольшей подвижности; одновременно с разрезом брюшина отделяется от матки тупым путем или ножницами. Отделение ее проходит достаточно легко, так как здесь располагается рыхлая клетчатка.

Отделив подвижную часть пузырно-маточной складки, приподнимают ее, и тогда становятся хорошо заметными более плотные соединительнотканные тяжи, идущие от мочевого пузыря к перешейку матки,

Тяжи рассекаются, и пузырно-маточная складка брюшины вместе с частью отделенного пузыря низводится по направлению к шейке несколько ниже уровня внутреннего зева шейки матки.

Освобождение пузырно- маточной складки брюшины и мочевого пузыря дает возможность низвести еще больше к шейке брюшину с боковых поверхностей матки, что делает доступным для осмотра и перевязки восходящую часть маточной артерии и вены.

Дальнейшие действия могут иметь два варианта: сосуды пережимаются на уровне внутреннего зева, пересекаются и перевязываются кетгутом; приводящая часть сосуда перевязывается при помощи лигатуры, проводимой иглой с захватыванием части тканей матки, прилежащих к стенкам шейки.

Возможен и другой вариант, состоящий в том, что пережатые сосуды не перевязываются, а лишь пересекаются, а перевязка производится после удаления матки. Такой прием применяется, если из-за значительной деформации подход к сосудам с целью их перевязки затруднен.

Надвлагалюцная ампутация матки

Надвлагалюцная ампутация матки

Закончив перевязку (или клеммирование), захватывают пулевыми щипцами переднюю стенку шейки матки ниже уровня предполагаемой границы отсечения и производят непосредственно ампутацию, отклоняя весь удаляемый препарат рукой кверху.

Линия отсечения матки не должна проходить горизонтально, т. е. под прямым углом к остающейся культе надвлагалищной части шейки матки; напротив, отсечение должно вестись таким образом, чтобы образовался некий «конус» с вершиной его, направленной вниз к просвету шеечного канала, что в дальнейшем облегчит сшивание краев оставшейся культи шейки.

После удаления тела матки просвет шеечного канала смазывается йодом и на культю накладываются кетгутовые лигатуры, соединяющие переднюю и заднюю части шейки между собой. Во избежание развития инфекции лигатуры не рекомендуется проводить через шеечный канал.

Вновь внимательно осмотрев лигатуры, лежащие на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах, и убедившись в надежности гемостаза, приступают к перитоннзации образовавшихся раневых поверхностей.

Перитонизация производится при ломоши отдельных кетгутовых швов или (чаще) непрерывным швом. Начинают перитонизацию обычно с правой стороны: соединяют между собой полу кисетом участки брюшины, располагающиеся дистальнее культей круглой связки, трубы и собственной связки яичника, а затем, оставляя трубу и яичник свободно лежащими в брюшной полости, соединяют задний и передний листки широкой связки. Затем пузырноматочную складку брюшины сшивают с задним листком серозного покрова надвлагалищной части шейки матки. Аналогично выполняется перитонизация на противоположной стороне.

Для ликвидации свободных пространств между культей матки и брюшиной рекомендуется центральную лигатуру, наложенную на культю шейки, связать с лигатурой, использованной для перитонизации, — это улучшает гемостаз.

Если узлы или узел фибромиомы располагается интралигаментарно, то для его удаления перерезают и перевязывают круглую маточную связку, трубу, собственную яичниковую связку и между культями связок пересекают брюшину. Через этот разрез тупым путем выделяют интралигаментарно расположенный узел. Освободив часть узла, захватывают его двузубцами и при энергичном подтягивании кверху выделяют из рыхлой межсвязочной клетчатки, помня о том, что по заднему и боковому (латеральному) краю интралигаментарного узла располагается мочеточник; поэтому при выделении нужно действовать строго в пределах границ узла и не пересекать никаких тяжей, не убедившись в том, что это не мочеточник. После выделения узла его не отсекают, а приступают к выполнению обычной ампутации.

Читайте также:
Рисовый отвар – как приготовить из рисовой муки, полезные свойства

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Перфорация матки при выскабливании

Перфорация матки – это повреждение ее стенки во время проведения каких-либо манипуляций внутри органа. Имеет яркие симптомы и требует особого внимания врача. Диагностируется на основе клинических данных, сбора анамнеза, УЗИ и других исследований.

Общие сведения

Перфорация матки появляется по вине медицинского персонала (неопытности, спешки, халатного отношения к работе). По статистике подобные случаи происходят лишь у 1% пациенток и являются серьезным осложнением. В результате может развиться перитонит, бесплодие, кровотечение, угрожающее жизни.

Выделяют несколько разновидностей перфорации матки:

  1. Полная перфорация. Стенка повреждается по всей толщине. При этом могут поражаться и другие органы.
  2. Неполная перфорация. Повреждены лишь внутренние ткани. В таком случае более благоприятный прогноз для пациентки, риск осложнений значительно ниже.

О возникших в ходе операции осложнениях врач может узнать только спустя время, поэтому женщине рекомендуется наблюдаться в стационаре еще несколько дней. Точный срок устанавливается индивидуально.

Симптомы

Патология проявляет себя по-разному, в зависимости от разновидности и локализации. При неполной перфорации женщина зачастую не ощущает никаких изменений или они слабо выражены. То же самое происходит, если место прокола прикрыто другим органом.

Явными симптомами патологии будут:

  • сильная боль в животе в области матки;
  • кровотечение;
  • плохое самочувствие, головокружение.

О внутреннем кровотечении или критической потере крови свидетельствует ряд симптомов:

  • кожные покровы становятся очень бледными;
  • падает давление;
  • развивается тахикардия;
  • мышцы живота находятся в постоянном напряжении.

Поздно поставленный диагноз приводит к следующим опасным для здоровья и жизни последствиям:

  • повреждению органов мочевыводящей и пищеварительной системы;
  • критической потере крови;
  • появлению многочисленных гематом;
  • сепсису.

Прободение стенок репродуктивных органов является причиной развития бесплодия. Если был травмирован внутренний маточный зев, в случае наступления беременности существует вероятность развития истмико-цервикальной недостаточности, невынашивания, выкидыша.

Причины

Разрыв стенок происходит в результате нарушения врачом техники проведения различных медицинских манипуляций, а именно:

  • при аборте; ;
  • осмотре матки посредством гистероскопа;
  • при выскабливании из-за неразвивающейся беременности.

Существуют определенные факторы риска, при которых вероятность перфорации значительно возрастает:

  • прогрессирующая инфекция;
  • сформировавшийся после хирургического вмешательства рубец;
  • операции на матке;
  • аборт во втором триместре беременности;
  • гипоплазия;
  • изменения в репродуктивных органах, которые появляются при наступлении менопаузы;
  • ретроверсия матки;
  • опухоль шейки матки;
  • рак матки.

Согласно статистике, проколы стенки происходят чаще всего в ходе проведения аборта. Случиться это может на каждом этапе операции.

Повреждения, которые наносит зонд, как правило не провоцируют сильного кровотечения. Осложнения развиваются при расширении цервикального канала. Из-за неумелых действий врача появляются разрывы на внутреннем зеве, перешейке, нижней части тела матки. Большую угрозу для жизни женщины несет повреждение матки кюреткой и подобными инструментами. Разрыв будет иметь большой размер и локализуется в области дна или стенок. При этом происходит большая кровопотеря, задеваются соседние органы.

Диагностика

Заподозрить патологию в ходе операции возможно интуитивно. При этом инструмент как будто проваливается глубже положенного. В особо сложных ситуациях при извлечении инструмента вместе с ним выходит часть кишки, сальника, яичника.

Во время введения внутриматочного контрацептива прокол определяется двумя способами:

  • нити в области зева не видны;
  • нити видны, но при попытке за них потянуть возникает сопротивление, пациентка при этом чувствует острую боль.

Если внутриматочное вмешательство проходит под контролем гистероскопа, врач должен ориентироваться на такие признаки как:

  • нестабильное давление в матке;
  • отток поступающей жидкости не происходит;
  • на мониторе можно заметить другие внутренние органы.

Если хирург заподозрил, что произошел прокол матки, операция должна быть приостановлена. Далее он прощупывает брюшную стенку, находит конец инструмента и делает выводы.

Читайте также:
Аллергия на сахар у ребенка: как распознать, чем лечить

Повреждения не всегда обнаруживаются в операционной. Чтобы исключить негативные последствия и убедиться, что все прошло хорошо, за женщиной наблюдают в течении нескольких часов. На основании жалоб пациентки врач назначает УЗИ. Обследование позволяет увидеть жидкость в брюшной полости. Чтобы не повредить соседние внутренние органы, проводится лапароскопия.

Лечение

Схема выбирается на основании нескольких факторов: насколько своевременно был обнаружен дефект, его расположение, размер, причина появления травмы, задеты ли другие органы. Если врач диагностировал неполную перфорацию, а гематом и кровотечения нет, интенсивного лечения не требуется. За пациенткой наблюдают, назначаются антибиотики, на живот кладется грелка со льдом, рекомендуется больше лежать. Проводится УЗИ в динамике.

Клинические рекомендации в сложных ситуациях иные. Проводится лапароскопия, в ходе которой исследуются все органы брюшной полости на предмет повреждений. Если врач обнаружил в стенке матки перфорацию малого размера, ее будет достаточно ушить. Большое количество проколов или один, но крупного размера являются показанием для полного либо частичного удаления органа.

Такая операция имеет очень серьезные последствия для женщины. Врачи идут на подобные шаги только в крайнем случае, когда другие способы не подходят.

Если в ходе обследования обнаружены повреждения других органов, принимается решение о соответствующем оперативном вмешательстве с последующим лечением. Оно будет направлено на восстановление целостности тканей и функций органов. При большой кровопотере есть необходимость в проведении инфузионной терапии и переливании крови. Чтобы не допустить развития инфекционных заболеваний, назначаются антибиотики.

Профилактика и прогноз

Жизни женщины ничего не угрожает, если врач вовремя распознал проблему и предпринял все необходимые меры. Последствия даже незначительного дефекта для репродуктивной системы могут стать самими печальными. Специалисту следует придерживаться утвержденных техник внутриматочных операций и выполнять все поэтапно, чтобы свести к минимуму риск перфорации. Инструменты в матку вводятся медленно и очень аккуратно. Лучше всего это делать под контролем гистероскопа.

Женщина самостоятельно может уберечь себя от такого рода повреждений, отказавшись от абортов, особенно тех, что проводятся вне стен больницы. Пациентки, перенесшие повреждение стенки матки, ставятся на учет и длительное время наблюдаются.

В случае наступления беременности женщина особенно нуждается в постоянном контроле в связи с высоким риском невынашивания плода и разрыва матки.

Женское здоровье очень хрупкое. Беречь его надо с самых юных лет. Молодым девушкам стоит изучить информацию о вариантах контрацепции, чтобы в будущем защитить себя от нежелательной беременности и абортов.

Женщине в любом возрасте для профилактики необходимо посещать гинеколога минимум раз в год. Если после операции пациентку беспокоят боли, плохое самочувствие, необходимо в срочном порядке провести диагностику и по показаниям начать лечение. В таких случаях опасности для жизни женщины нет. При отсутствии своевременной терапии высока вероятность того, что сильно пострадает репродуктивная система.

* Представленная информация не может быть использована для самостоятельной постановки диагноза, определения лечения и не заменяет обращение к врачу!

Перфорация матки : причины, симптомы, диагностика, лечение

Отмечено, что такое тяжелое осложнение, как перфорация матки, при применении внутриматочных контрацептивов, наблюдается у 0,003–0,8 % пациенток. Показано, что частота перфораций зависит от разновидности контрацептива, материала, из которого он изготовлен, а также анатомических особенностей матки (ретрофлексия матки, рубцовое сужение и деформация шеечного канала, узость наружного зева после диатермокоагуляции шейки матки и др.). По данным ВОЗ перфорация матки обычно происходит в трех местах: в дне матки, в углу между шейкой и телом матки и в самой стенке шейки матки. Обнаружено, что иногда перфорация отмечается при удалении контрацептива ввиду неправильного введения и положения его в матке или в случае использования инструментов (расширители, кюретки, аборцанги) для извлечения контрацептива. Доказано, что перфорация чаще происходит, если внутриматочное средство вводят в период от 48 часов до 6 недель после родов. Это случается вследствие ретракции и инволюции матки. Возможно, что в данном случае меняется положение контрацептива в полости матки. Частота перфорации снижается, если внутриматочное противозачаточное средство вводят сразу после отделения плаценты или в раннем послеродовом периоде.

Читайте также:
Аллергия у детей на укусы насекомых: как распознать, чем лечить

3. Кошкин Б.М., Барышкина Р.С. Современные аспекты длительного применения внутриматочных контрацептивов // Казанский медицинский журнал. – 1996. – №2. – С. 111–113.

4. Петров ЮА. Специфика репродуктивного и контрацептивного поведения студентов медицинского университета // Валеология. – 2016. – №2. – С. 31–34

5. Петров Ю.А. Онкологический риск при использовании внутриматочных противозачаточных средств // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – №3. – С. 131.

6. Петров Ю.А. Современные контрацептивные средства. Учебно-методическое пособие для студентов. – Ростов-на-Дону: издат. РостГМУ, 2016. – 98 с.

7. Петров ЮА. Нюансы митотического режима эндометрия при использовании внутриматочных противозачаточных средств // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016 – №4–5. – С. 922–925.

8. Петров Ю.А. Воздействие продолжительной внутриматочной контрацепции на эндометрий // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – №5. – С.6.

9. Петров Ю.А. Информированность студентов медицинского вуза в вопросах контрацепции // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016 – №5–5. – С. 751–753.

10. Петров Ю.А. Состояние эндо- и эктоцервикса женщин, применяющих внутриматочную контрацепцию // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – №6. – С. 7.

11. Петров Ю.А. О механизме противозачаточного действия внутриматочных средств // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – №8–5. – С.724–726.

12. Петров Ю.А, Лалаян Р.С., Арндт И.Г. Состояние гениталий при длительной внутриматочной контрацепции // Молодой ученый. – 2017. – №3–3 (137). – С.39–42.

13. Петров Ю.А., Лалаян Р.С., Галущенко Е.М. Митотический режим эндометрия как тест для оценки безвредности внутриматочной контрацепции // Молодой ученый. – 2017. – №3. – 3(137). – С.42–45.

14. Субботин В.М. Редкие осложнения внутриматочной контрацепции с формированием инородных тел брюшной полости и мочевого пузыря / В.М. Субботин, М.И. Давидов // Журнал акушерства и женских болезней. – 2004. – № 4. – С. 86–88.

15. Чурилов А.В. Внутриматочная контрацепция в развитии абсцедирующих заболеваний придатков матки / А.В. Чурилов, С.В. Кушнир, А.Ф. Махмуд // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2006. – № 4. – С. 663–665.

16. Шестакова И.Г. Дифференцированный подход к назначению левоноргестрел выделяющей внутриматочной системы / И.Г. Шестакова, М.Б. Хамошина, Л.А. Кайгородова // Доктор.Ру. – 2014. – № 8–2 (96). – С. 5–11.

17. Baue S. Zervikale Perforation und intrauterine iraviditat bei liegendem Kupfer-T. // Ieburtsh. u. Frauenheilk. – 2009. – №4. – P. 298–299.

19. Brooks P. eta I. Removal of intra-abdominal intraterine contraceptive devices through a peritoneoscope with the use of intraoperative fluoroscopy to aid localization//Amer. J. Obstet. Gynec. -2012. – № E – P. 104–106.

21. Lippes J. Contraception with intrauterine plastic loops // Amer. J. Obstet. Gynec. – 2009. -№7. – Р.1024–1034.

22. Marshall B. etal. Fatal streptococcus pyogenes septicemia associated with an IUDs // Obstet. and Gynec. – 2013. – № 1. – P. 83–87.

25. Potts D. et al. Effectiveness and Risks of Birth-control Methods // Brit. med. Bull. – 2100. – №1. – С.26–37.

26. Rosenfield A. G., Gastadot R. G. Early Postpartum Imediate Postabortion Intrauterine Contraceptive Device Insertion // Amer. S. Obstet. Gynec. -2004. -№ 8. P. 1104–1114.

27. Snowdon R. et al. The United Kingdom Daikon Shield Trial: Two Years of ODservation // Contracept. – 2005. – № 1. – P. 1 –14.

28. Tatum H., Schmidt F. Contraception and sterilization practicies and extra- uterine pregnancy: a realistic perspective // Fertil. Steril. – 2007. – V. 28. – P. 407 –421.

Читайте также:
Аллергия на парацетамол у ребенка: как распознать, чем лечить

29. Tietze C., Lewit A. Use-effectiveness of oral and intrauterine contraception // Fertil. and Steril. 2007. – №8. – P. 508–513.

30.Zakin D. etal. Complete and partial uterine perforation following insertion IUD // Obstet. and Gynec. Survey. – 2001. – № 7. – P. 33.

Каждый метод контрацепции кроме высокой эффективности [4, 12, 9 ], должен быть безвреден для организма женщины [ 5, 14] . В литературе обсуждаются многие нюансы внутриматочной контрацепции [11, 10, 7, 8], в том числе ее побочные эффекты и осложнения [15, 16,13, 6].

Самое грозное осложнение при применении внутриматочных противозачаточных средств – это перфорация матки, которая наблюдается у 0,003–0,8 % женщин [28,23, 18 и др.]. По данным экспертной группы ВОЗ, перфорация матки при ношении контрацептива встречается с большими колебаниями (один случай на 150– 9000 введений).

Это осложнение при внутриматочной контрацепции чаще наблюдали иностранные ученые – 1:350–1:2500 [24], реже – отечественные авторы – 1:5000. Лишь три случая перфорации тела матки из 30000 (1:10000), состоящих на диспансерном учете в связи с введением внутриматочных контрацептивов, наблюдали Б.М. Кошкин и соавт. [3]. У всех трех женщин перфорация тела матки и проникновение контрацептива в брюшную полость протекали бессимптомно. У одной перфорация была выявлена через неделю после введения контрацептива, у двух других – через 6 лет эксплуатации внутриматочного средства. В двух последних случаях женщины обратились для удаления контрацептивов, которых не оказалось в полости матки. На обзорных рентгенограммах они были обнаружены в брюшной полости. Два контрацептива удалены хирургическим путем.

Частота перфораций зависит от вида контрацептива, материала, из которого он изготовлен, а также анатомических особенностей матки (ретрофлексия матки, рубцовое сужение и деформация шеечного канала, узость наружного зева после диатермокоагуляции шейки матки и др.).

Установлена разная встречаемость перфораций при применении различных типов внутриматочных средств: петли, кольца – 1:1000, банты – 12:1000 [29], щит Далкона – 0,4:1000, петля Липпса – 1,1:1000 [ 27]. Исследователи [29] пришли к выводу, что перфорация чаще встречается при применении контрацептивов в виде банта или дуги, наиболее редко – при использовании петли Липпса. В нашей стране чаще других вызывали перфорацию матки «зонтики» , что привело к отказу от этой разновидности контрацептивов.

Перфорация матки обычно происходит в трех местах: в дне матки, в углу между шейкой и телом матки и в самой стенке шейки матки (данные ВОЗ, 2005). В первом или втором месте – обычно во время введения внутриматочного средства, в третьей локализации перфорация может произойти в любое время, так как данное средство способно иногда проникать в стенку шейки или тела матки (траслокация).

Иногда перфорация отмечается при удалении контрацептива ввиду неправильного введения и положения его в матке или в случае использования инструментов (расширители, кюретки, аборцанги) для извлечения контрацептива. Было описано даже трехкратное прободение стенки матки металлическим кольцом при его извлечении [20].

В литературе приводятся случаи внедрения в шейку матки или в стенку влагалища конца стержня спирали Маргулиса и отрыва части контрацептива с перфорацией матки в момент его извлечения [ 29]. Самопроизвольная перфорация матки может быть также следствием выталкивания внутриматочного средства по мере роста и развития плодного яйца [17].

Считается, что перфорация тела матки контрацептивом возникает вследствие неправильного подбора его по размеру. Под давлением контрацептива на стенку матки с усилием, обусловленным его упругостью, нарушается кровообращение и образуется изъязвление. Когда базальный слой эндометрия в месте давления исчезает, контрацептив проникает через мышечный слой матки из-за наличия отрицательного давления в брюшной полости. Безболезненное проникновение внутриматочного средства объясняется, во-первых, длительностью данного процесса, во-вторых, отсутствием в матке большого количества нервных окончаний [3]. Врачи советуют производить тщательный подбор контрацептива по размеру.

Читайте также:
Как понять что аллергия на смесь у ребенка: как распознать, чем лечить

Перфорация чаще происходит, если внутриматочное средство вводят в период от 48 часов до 6 недель после родов. Это случается вследствие ретракции и инволюции матки. Возможно, что в данном случае меняется положение контрацептива в полости матки. Частота перфорации снижается, если внутриматочное средство вводят сразу после отделения плаценты или в раннем послеродовом периоде (данные ВОЗ, 2005 ). Перфорация наблюдается гораздо чаще при введении жестких внутриматочных средств со свободными концами, а также таких средств, конфигурация которых не соответствует форме полости матки. Замечено также, что угроза перфорации стенки матки возрастает при введении контрацептива сразу после аборта или в послеродовой период [ 19, 26].

Если во время процедуры введения у женщины возникает острая боль или если при очередном осмотре нитей не видно, а женщина не отмечает выпадения контрацептива, следует заподозрить перфорацию. Если значительные схваткообразные боли держатся непрерывно, в течение нескольких дней после введения контрацептива, то можно думать либо о большом растяжении полости матки, либо о частичной или полной перфорации [1].

Для уточнения диагноза перфорации матки внутриматочным контрацептивом женщину рекомендуется направить в стационар, где можно прибегнуть к рентгенографии (рентгеноскопии), ультразвуковому исследованию и др.

Было изучено 356 случаев перфорации матки, приведенных в литературе, и предложена их классификация и тактика действий при этом осложнении внутриматочной контрацепции [30]. 1 степень перфорации – внутриматочное средство частично проникает в маточную мышцу (возможно его извлечение вагинальным путем). II степень перфорации – контрацептив полностью располагается в мышце матки (рекомендуется его удаление абдоминальным путем). III степень перфорации – частичное или полное попадание внутриматочного средства в брюшную полость.

Большинство авторов рекомендует при выходе контрацептива в брюшную полость произвести лапаротомию и удалить его. Особенно это относится к медьсодержащим внутриматочным средствам, которые вскоре после попадания в брюшную полость вызывают воспалительную реакцию органов брюшной полости и приводят к спаечным процессам [28]. Но часть исследователей [21] считает возможным оставлять контрацептивы открытого типа (петли и др.) в брюшной полости, прибегая к их извлечению лишь при клинической симптоматике. И только внутриматочные средства закрытого типа (кольца, дуги) рекомендуют обязательно удалять.

Для профилактики перфорации матки необходимо соблюдать следующие условия [2]:

• перед введением контрацептива произвести тщательное двуручное исследование и осторожное зондирование полости матки;

• обратить внимание на положение (антеверзия, ретроверзия) и выправить неправильное положение с помощью щипцов, накладываемых на переднюю или заднюю губу шейки матки;

• подобрать размер внутриматочного средства, соответствующий величине полости матки;

• пользоваться шприцем-проводником, изготовленным только из пластика; проводить индуктор соответственно направлению шеечного канала;

• проявлять особую осторожность при введении внутриматочных контрацептивов в период лактации, а также женщинам, подвергавшимся ранее оперативным вмешательствам на матке;

• при надобности произвести расширение цервикального канала до 5–6 номеров расширителей Гегара перед введением внутриматочного средства;

• не фиксировать введение контрацептива из шприца-проводника.

Таким образом, при соблюдении всех условий и правил введения внутриматочного противозачаточного средства перфорация стенки матки контрацептивом встречается крайне редко или не наблюдается вообще.

Причины перфорации матки, и как ее определить?

Причины перфорации матки, и как ее определить?

Болезни

Перфорация матки у женщин - симптомы и классификация

Во время проведения различных гинекологических вмешательств существует риск возникновения осложнений, неотложных состояний и травм. Также не является исключением перфорация матки. Но что это такое? Об этом подробно расскажет данная статья.

Перфорация матки — это прободение (сквозная деформация) полости матки медицинским инструментарием, которое носит ятрогенный характер (по вине медицинского персонала). Перфорация стенки матки возникает во время проведения внутриматочных манипуляций.

Классификация перфорации матки

  1. Полная перфорация (происходит повреждение всех слоев матки), которая также делится на неосложнённую форму (нет повреждений женских половых органов и органов брюшной полости) и осложнённую (повреждаются близко расположенные органы: придатки матки, кишечник, мочевой пузырь и т. д.)
  2. Неполная перфорация матки (повреждение не затрагивает серозную оболочку матки).
Читайте также:
Расширенные зрачки – причины физиологические и патологические

На фото перфорация матки

Классификация перфорации матки

Какие выделяют причины и предрасполагающие факторы возникновения данного состояния?

Какие выделяют причины и предрасполагающие факторы возникновения данного состояния?

  1. Перфорация матки кюреткой используемой при искусственном аборте. Это самая распространенная причина. До 12 недель проводится инструментальная операция специальным инструментом — кюреткой (выскабливает части плодного яйца от стенок матки), которая представляет главную опасность, ведь ее концы очень острые и любое неаккуратное движение может привести к деформации стенки матки. Также опасен и абортцанг (извлекает остатки плодного яйца).
  2. Перфорация матки при выскабливании. Это операция, которая назначается для выяснения гинекологической патологии в малом тазу. Вмешательство проводится той же кюреткой, что и при аборте. Также при проведении выскабливания по поводу замершей беременности остается риск возникновения травматизации участка стенки матки.
  3. Перфорация матки при гистероскопии (осмотр полости матки для выявления различных серьезных патологий.) Проводится специальным прибором — гистероскопом. При неправильном использовании также возможны травмы слоев матки.
  4. Гистерорезектоскопия — это малоинвазивное вмешательство. Применяют при миоме матки, спаечном процессе в малом тазу, полипах и т. д. Применяют тот же гистероскоп, используемый для диагностической гистероскопии.
  5. Перфорация матки при введении спирали (ВМС).
  6. Другие гинекологические операции (например, лазерная реконструкция матки и другие.)
  7. Провоцирующими факторами можно считать эндометрит — воспаление слизистого слоя матки, новообразования эндометрия, неправильное положение матки, точнее, отклонение ее кзади (ретрофлексио) и т. д.

Перфорация матки может возникнуть и во время беременности, но это бывает крайне редко, по причине того, что любые вмешательства в этот период проводятся только в исключительных случаях.

Симптоматика перфорации матки

Основные симптомы перфорации матки при выскабливании, спиралью и других вмешательствах проявляются так:

  1. Появляются резкие боли внизу живота.
  2. Обильные кровянистые выделения из половых путей. Может начаться кровотечение.
  3. Напряжение и болезненность брюшной стенки. (Симптом Щёткина — Блюмберга)
  4. Падение артериального давления, тахикардия (учащенный пульс).
  5. Бледность кожных покровов
  6. Сильная слабость
  7. Головокружение
  8. Повышение температуры тела до субфебрильных показателей (37 -38 градусов).

Симптоматика перфорации матки

К чему может привести перфорация матки?

Осложнения очень опасны, вплоть до летального исхода. Поэтому следует внимательно отнестись к своему здоровью:

  1. Перитонит (воспаление брюшины).
  2. Сепсис (общее заражение крови).
  3. Травмы органов малого таза и других органов за пределами женской половой системы
  4. Обширное кровотечение, способное привести к летальному исходу, если вовремя не оказать медицинскую помощь.
  5. Бесплодие.
  6. Скопление крови в соседних органах.
  7. Смерть. Возникает нечасто. Если не излечить вышеперечисленные осложнения, пациентка может погибнуть.

Перфорация стенки матки — диагностика

Перфорация стенки матки — диагностика

Это очень важный этап для выявления патологии, так как от диагностики зависит дальнейшее здоровье и жизнь пациентки. Применяются следующие методы:

1. Во время проведения операции можно понять повреждение стенки матки, если инструмент «проваливается» за ее пределы. Если сразу не удается выявить это состояние, то через некоторое время, когда пациентка сама обращается за помощью, применяют другие методы.

2. Сбор анамнеза. (Врач акушер — гинеколог уточняет у пациентки имеющиеся жалобы, наличие гинекологических заболеваний, абортов и других гинекологических вмешательств, что позволит определить по симптомам это состояние и понять причину возникновения).

3. Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза. Во влагалище вводят специальный датчик, через который можно увидеть свободную жидкость, что является признаков перфорации матки. Также применяют трансабдоминальное УЗИ (датчик накладывают на поверхность живота и осматривают полость матки).

4. Лапароскопия (Информативный метод, который способен определить повреждения органов в брюшной полости).

5. Гистероскопия (осмотр полости матки). Эффективный метод. Могут применять при наличии внутриматочной спирали, что помогает определить ее местонахождение и положение и просто для определения наличия перфорации.

Лечение перфорации матки у женщин

Основные принципы лечения делятся на консервативное (при помощи препаратов) и хирургическое. Обычно используют комплексное лечение.

Лечение перфорации матки у женщин

Хирургическое лечение:

  1. При неполной перфорации зашивают поврежденный участок стенки матки при помощи лапароскопического метода. (Врачи делают небольшие проколы в матке или брюшной стенке, вводят лапароскоп и устраняют дефект.)
  2. Удаление матки. Это происходит, когда открывается обширное кровотечение, которое не поддается остановке и грозит жизни пациентке.
  3. Лапаротомия (Это операция для восстановления поврежденных органов брюшной полости)
Читайте также:
Аллергия на рыбу у ребенка: как распознать, чем лечить

Консервативное лечение:

1. Антибактериальная терапия. Применяются антибиотики широкого спектра действия, такие как амоксициллин, ампициллин, тетрациклин, стрептомицин и другие.

2. Спазмалитики (Нош-па, папаверин).

3. Препараты, улучшающие сократительную функцию матки (окситоцин, метилэргобревин и т. д.)

4. Противогрибковые препараты. Назначают при длительном использовании антибиотиков, так как они способны вызвать кандидоз влагалища (молочницу). (Флюкостат, Микосист и т. д.)

Важно помнить, что даже при малейшем ухудшении при перфорации матки без неотложной помощи не обойтись. Поэтому лечение чаще происходит в стационаре.

Можно ли рожать, если диагностирована перфорация матки?

После устранения перфорации, на матке остается рубец. Женщины, у которых они имеются могут выносить и родить ребенка. Вопрос лишь в том, каким способом они будут рожать. Все зависит от состоятельности шва, количества времени, прошедшего после образования рубца и возникновения беременности, степень деформации стенки матки.

Диагностирована перфорация матки — можно ли рожать?

Диагностирована перфорация матки — можно ли рожать?

После устранения данного состояния образуется рубец на матке. Женщина может родить, но после перенесенной перфорации матки может встать вопрос о способе родоразрешения и вынашивания беременности. Чтобы благополучно выносить беременность и родить в нормальные сроки (37 -42 недели) необходимо придерживаться следующих правил:

  1. После того, как было проведено комплексное лечение, необходимо исключить возникновение беременности в течение 1 — 2 лет, то есть нужно предохраняться барьерной контрацепцией (презерватив) либо гормональными контрацептивами; ВМС запрещена, так как любое вмешательство в полость матки только усугубит период восстановления. Раневой поверхности нужно время, чтобы зажить. Тем не менее, не стоит слишком затягивать с наступлением беременности (более 4 — 5 лет), так как могут снизиться шансы на естественные роды (показание к операции кесарево сечения).
  2. Чтобы понять, возможны ли роды через естественные пути, необходимо обратиться к врачу с документами, в которых указаны все особенности течения операции (размеры рубца, какой разрез выполнял врач (это очень важно, так как если у пациентки продольный разрез — роды проведут только посредством кесарево сечения), наблюдались ли осложнения и т. д.) После этого врач может сделать вывод о способе родов.
  3. До возникновения беременности нужно записаться на УЗИ, чтобы определить толщину рубца, так как планирование беременности можно начинать, если толщина рубца не более 1 мм.
  4. Таким беременным женщинам нужно встать на учет по беременности в женскую консультацию как можно раньше.
  5. Всегда приходить на прием к врачу акушеру — гинекологу и выполнять все его назначения. Так как беременные находятся в группе риска (прикрепление плодного яйца в области рубца матки, что может спровоцировать выкидыш, преждевременные роды; также возможны аномальное положение плода и плаценты и т. д.).

Причины и симптомы маточного кровотечения у женщин

Почему возникает маточное кровотечение у женщин? Симптомы маточного кровотечения.

Что такое хронический метрит у женщин? Об этом далее.

О фиброзно-кистозной мастопатии здесь: https://venerolog-ginekolog.ru/gynecology/diseases/fibrozno-kistoznaya-mastopatiya-molochnyih-zhelez.html.

В чем заключается профилактика перфорации матки?

1. Отказаться от беспорядочной половой жизни.

2. Предохраняться во время полового акта. Если не использовать презервативы, могут возникнуть инфекции в женских половых органов, которые спровоцируют более серьезные гинекологические заболевания (например, эндометрит), а они, в свою очередь способствуют возникновению перфорации стенки матки. Также возможна нежелательная беременность, которая может повлечь за собой аборт.

3. 2 раза в год проходить профилактический осмотр у врача акушера-гинеколога для выявления заболеваний или контроля имеющихся патологий в малом тазу. (Например, миома матки)

4. Если какие-либо гинекологические вмешательства были проведены (операции или введение ВМС), то после этого следует тщательно обращать внимание на состояние здоровья. Возможно, возникнут симптомы характерные именно для повреждения слоев матки, тогда следует немедленно вызвать врача.

Будьте внимательны к своему здоровью, и тогда не придется столкнуться с этим грозным состоянием.

Читайте также:
Удаление родинки жидким азотом: последствия от проведения операции

Подробнее что такое перфорация матки можно узнать на видео:

Осложнения после выскабливания

Причины развития осложнений после раздельного диагностического выскабливания матки и цервикального канала. Как избежать осложнений.

Осложнения после выскабливания

Александр Иванов, хирург-гинеколог

Акушер-гинеколог, эндовидеохирург, пластический хирург (интимная пластика), оперирующий хирург-гинеколог. Высшая категория. Член Европейского общества косметической и реконструктивной гинекологии и Российского общества акушеров-гинекологов. Выполнено более 2000 оперативных вмешательств. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1500 руб.

  • Запись опубликована: 11.03.2020
  • Время чтения: 1 mins read

При обращении в хорошую клинику и соблюдении правил, предписанных гинекологом, осложнения после выскабливания бывают редко.

Возможные не опасные осложнения после выскабливания: нормы и патологии

Поскольку процедура сопровождается травматизацией тканей, после неё могут наблюдаться кровянистые выделения.

  • Норма . Выделения длятся 3-5 дней, а иногда продолжаются до 2 недель. Постепенно эндометрий восстанавливается, и кровянистые выделения прекращаются. При сильных болях женщина может принять обезболивающие препараты.
  • Патология. Врачебная помощь нужна при возникновении обильных кровотечений, повышении температуры, плохом самочувствии, появлении неприятно пахнущих выделений с примесями гноя.

После выскабливания первые месячные могут задержаться – такое происходит, если эндометрий долго восстанавливается.

  • Норма. Задержка до двух месяцев.
  • Патология. Если менструация не приходит более двух месяцев, нужно обратиться к врачу.

Опасные осложнения после выскабливания, не являющиеся нормой ни при каких условиях

При нарушении протокола кюретажа или правил поведения после выскабливания возможны следующие осложнения:

ПатологияСимптомыПричины
Гематометра – скопление крови внутри маткиПолное отсутствие выделения крови после раздельного диагностического выскабливания стенок матки, сопровождающееся болями в животеПричина патологии – закупорка путей выхода крови сгустками или фрагментами отделившегося эндометрия. В таких случаях необходима срочная врачебная помощь.
Гематосальпинкс. В тяжелых случаях гематометры кровь заполняет маточные трубы и поступает в яичникНет выделений. Сильные боли в животеЗакупорка цервикального канала матки кровяными сгустками и частями эндометрия. Очень опасное состояние.
Воспалительные процессы половой сферыБоли в животе, нарушения менструации, патологические, выделения, запах из влагалища, зуд в зоне половых органов, проблемы с мочеиспусканиемРазвитие инфекции. Наблюдается у женщин, не соблюдающих рекомендации врача и не принимающих лекарства. Для предупреждения осложнений назначаются антибиотики и противовоспалительные препараты.
КровотеченияДлительные, обильные выделения. Выделения между менструациямиПричина в основном, кроется в несоблюдении врачебных рекомендаций и самовольном приеме лекарств, влияющих на свертываемость крови.
Отсутствие менструацийМесячных нет больше 2-х месяцевЧрезмерное выскабливание, когда врач снял слизистую на слишком большую глубину. В большинстве случаев такое нарушение постепенно нормализуется даже без лечения, поскольку эндометрий имеет высокий потенциал восстановления. При длительном отсутствии месячных назначается лечение.
Перфорация – прободение матки или её шейкиБоли в животе, кровотечение, бесплодиеВозникает при сквозном повреждении тканей. Чаще всего наблюдается у женщин, страдающих злокачественными опухолями, сопровождающимися дегенеративными процессами в матке.

Чтобы исключить опасные осложнения в Университетской клинике перед проведением раздельного диагностического выскабливания проводят УЗИ и гистероскопию, выявляющие патологии и помогающие врачу определиться с методикой проведения процедуры.

Гистероскопия

Гистероскопия

Правила поведения после выскабливания, предупреждающие осложнения

До полного прекращения кровянистых выделений и разрешения врача нужно соблюдать определенные ограничения. Женщине в этот период нельзя:

  • Поднимать тяжести, подвергается физическим нагрузкам, заниматься спортом.
  • Жить половой жизнью.
  • Купаться в ванной, водоеме, плавать в бассейне.
  • Перегреваться – запрещается посещать сауну, баню, загорать на пляже.
  • Принимать лекарства, не рекомендованные врачом.
  • Пользоваться влагалищными тампонами – для сбора кровянистых выделений можно использовать только прокладки.

Примерно через 10 дней после выскабливания нужно посетить гинеколога, который проведет осмотр, убедившись, что процесс восстановления слизистой проходит нормально. В этот период уже, как правило, готовы результаты гистологического исследования взятого материала.

Методики проведения РДВ, применяемые в Университетской клинике, а также проведение раздельного диагностического выскабливания матки и цервикального канала под контролем гистероскопии, практически исключают осложнения при условии соблюдения пациенткой врачебных рекомендаций.

Ссылка на основную публикацию