Шоковая Почка: 9 Основных Симптомов, Лечение

Почечная недостаточность: симптомы, стадии, лечение

Почечная недостаточность – острое или хроническое заболевание, при котором нарушаются фильтрационная, выделительная и другие функции почек с развитием многочисленных сбоев в работе всего организма. При этом происходит отравление собственными токсичными продуктами обмена веществ, попавшими в кровь – уремия. Патология, особенно при стремительном развитии, может угрожать жизни больного и требует скорейшего лечения.

Распространенность хронической болезни почек во всем мире в среднем составляет 13,4%. В России почечная недостаточность встречается у 36% лиц старше 60 лет и у 16% граждан трудоспособного возраста.

Причины

Хроническая форма заболевания чаще всего развивается как осложнение других патологий. Ранее основной причиной почечной недостаточности считался гломерулонефрит. В настоящее же время ведущее место занимают гипертоническая болезнь и сахарный диабет, приводящие к поражению мелких сосудов, питающих почки, и стойкому нарушению кровообращения в них.

Острая почечная недостаточность (ОПН) более чем в половине случаев связана с травмой или перенесенными операциями на органах малого таза. Развивается она также при неправильном приеме лекарственных препаратов, нарушении работы сердца, кровотечениях и шоке, генерализованной аллергической реакции, обезвоживании, циррозе, отравлении, аутоиммунных и инфекционных болезнях, онкологии, переливании несовместимой крови.

  • плохая экология;
  • особенности питания;
  • мужской пол;
  • возраст старше 60 лет;
  • избыточный вес;
  • вредные привычки – табакокурение, злоупотребление алкоголем;
  • генетическая предрасположенность;
  • прием некоторых медикаментов;
  • инфекционные и паразитарные поражения;
  • хронические заболевания сердечно-сосудистой (в том числе – повышенное артериальное давление), мочевыделительной и эндокринной систем;
  • нарушение жирового обмена, дислипидемия, гиперхолестеринемия, метаболический синдром.

Симптомы почечной недостаточности

Почки не только очищают кровь от токсинов и выводят их из организма, но также регулируют водно-солевой баланс, контролируют уровень артериального давления, тонус сосудов, концентрацию гемоглобина, помогают в сохранении здоровья опорно-двигательного аппарата и сердца. Учитывая такое многообразие функций органа, почечная недостаточность проявляется многочисленными симптомами, выраженность которых зависит от стадии и формы заболевания.

При остром повреждении почек на начальной стадии имеются лишь проявления основного заболевания. Далее следует самая тяжелая, олигурическая стадия, продолжительностью до 3-х недель, со снижением суточного объема мочи менее 500 мл. Первым признаком болезни становится резкое уменьшение или прекращение мочеиспускания.

Состояние часто обратимо (если обратимо основное заболевание или состояние, приведшее к ОПН) и при правильном лечении переходит в полиурическую стадию почечной недостаточности с восстановлением объема мочи. При этом самочувствие пациента нормализуется, но может развиваться обезвоживание организма и присоединиться инфекция. Стадия полного восстановления продолжается от шести месяцев до года. При выраженных нарушениях состояние переходит в хроническую форму.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) развивается медленно, в течение нескольких месяцев и даже лет, и приводит к стойким изменениям в органе. На начальном этапе специфических симптомов обычно не бывает, но иногда человек может заметить снижение объема выделяемой мочи. Либо единственным проявлением патологии может быть никтурия – частое ночное мочеиспускание.

  • апатия, общая слабость;
  • жажда;
  • неприятный вкус во рту;
  • расстройство сна;
  • ухудшение памяти;
  • тошнота.

Осложнения

Болезнь осложняется появлением артериальной гипертензии, анемии, перикардита, аритмии и сердечной недостаточности, остеопороза, подагры, энцефалопатии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, атеросклероза сосудов с развитием инфаркта и инсульта, синдрома беспокойных ног.

У детей почечная недостаточность приводит к задержке роста костной ткани.

Развитие почечной недостаточности у женщин во время беременности сопряжено с невынашиванием плода или формированием у него врожденных пороков.

Без лечения ХПН может закончиться смертью пациента от сердечно-сосудистых осложнений или уремической комы.

Диагностика

При первичном обследовании врач собирает анамнез заболевания, уточняя жалобы и давность симптомов. Далее проводятся осмотр кожных покровов, пальпация и поколачивание пальцами поясничной области.

    . Метод позволяет установить причину заболевания. Примесь крови, наличие эритроцитов в биоматериале свидетельствуют о мочекаменной болезни, гломерулонефрите, инфекции, новообразовании или травме. Лейкоциты указывают на инфекционный либо аутоиммунный процесс. Также может снижаться плотность мочи, присутствовать белок и восковидные цилиндры в ней. . Повышение лейкоцитов и СОЭ говорит об инфекционном процессе, а уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина в крови свидетельствует о сопутствующей почечной недостаточности анемии. . Увеличение в сывороточной крови мочевины и креатинина служит основным признаком почечной недостаточности. Эти вещества образуются в процессе распада белков и могут выводиться из организма исключительно с мочой. Прогрессирующий рост концентрации креатинина является главным диагностическим критерием тяжести заболевания. Сахарный диабет – одна из наиболее частых причин ХПН, однако и без эндокринных заболеваний при дисфункции почек есть склонность к умеренному повышению глюкозы в крови. Значительное увеличение уровня калия сопровождает выраженное нарушение функции почек, а высокая концентрация мочевой кислоты характерна для подагры и может привести к развитию мочекаменной болезни. Также в анализах крови при почечной недостаточности часто снижены альбумин, кальций, повышены триглицериды, щелочная фосфатаза, фосфор и холестерин.
  • Биопсия почек. В сложных диагностических случаях может осуществляться забор небольшой части почечной ткани, которая подвергается последующему осмотру через микроскоп. Метод позволяет обнаружить характерные гистологические признаки ХПН – замещение клубочков почек рубцовой тканью.
  • Ультразвуковое исследование органов малого таза. Важное место в диагностике почечной недостаточности занимает УЗИ почек. При ХПН отмечается их уменьшение (сморщивание) вместе с истончением наружного слоя. Также метод применяется для обнаружения новообразований, камней или кист.
  • Компьютерная и магнитно-резонансная томография брюшной полости. Более точный способ визуализации опухолей, кист и конкрементов размером даже менее 5 мм.
Читайте также:
Тербинафин спрей от грибка

Лечение почечной недостаточности

Обязательно проводятся диагностика и лечение патологии, послужившей причиной почечной недостаточности, а также устранение факторов риска.

  1. Ограничение потребления жидкости.
  2. Отказ от приема ряда медикаментов.
  3. Коррекция питания. Диета при почечной недостаточности предполагает ограничение продуктов и напитков с повышенным содержанием натрия, фосфора, калия. Это поваренная соль, молочные продукты, печень, бобовые, орехи. Количество потребляемого белка также строго дозируется.

При выраженном или длительном нарушении фильтрационной функции почек пациенту показано аппаратное очищение крови – гемодиализ. Процедура проводится регулярно и позволяет убрать из организма токсичные вещества. Альтернативой выступает перитонеальный диализ, при котором в брюшную полость вводится с последующим удалением специальный раствор, забирающий на себя вредные вещества.

В случае тяжелого течения хронической почечной недостаточности выполняется операция по трансплантации почки. После пересадки проводится курс терапии препаратами, подавляющими иммунитет, чтобы не произошло отторжения донорской ткани.

Острая почечная недостаточность; гемодиализ

Почки — парный орган, находящийся в поясничной области (на уровне 12 ребра) и выполняет функцию выведения шлаков из организма. Кровоснабжение почек осуществляется артериями, которые отходят непосредственно от брюшного отдела аорты. Основная функциональная единица почки — нефрон. Он состоит из капсулы Шумлянского-Боумена, охватывающей сосудистый клубочек; канальцев, петли Генле; прямых канальцев.

Анатомия и функции почек

Почки — чрезвычайно “работоспособный” орган. При их массе, составляет 0,4% от массы тела, на органный кровоток приходится 25% сердечного выброса. Метаболические процессы в почках сопровождаются использованием 10% всего кислорода, необходимого для функционирования организма.

В почках происходят процессы ультрафильтрации крови с образованием в течение суток около 150 л первичной мочи. Ультрафильтрация осуществляется только при эффективном фильтрационном давлении не ниже 12 мм рт. ст. Оно исчисляется разницей между гидростатическим (47 мм рт.ст.), онкотическим давлением плазмы (25 мм рт.ст.) и внутреннекапсулярным (10 мм рт.ст.) давлениями. Поэтому при снижении гидростатического (среднего артериального давления) или при росте внутришньокапсулярного более критические значения фильтрация прекращается, развивается почечная недостаточность.

В почечных канальцах осуществляется процесс реабсорбции воды, электролитов, других веществ, а также секреции. В конечном результате выводится из организма около 1% мочи, теперь уже вторичной, которая содержит высокую концентрацию шлаков.

Почки участвуют в кроветворении, регуляции водно-электролитного состояния и кислотно-основного равновесия. Почка — еще и секреторный орган. В ее паренхиме синтезируется ренин, который играет важную роль в формировании тонуса артериальных сосудов (артериального давления).

Читайте также:
О первом прикорме при грудном вскармливании: когда вводить по месяцам, когда и чем

Функции почек

Этиология и патогенез острой почечной недостаточности (ОПН)

Острая почечная недостаточность (ОПН) — синдром внезапного и прогрессивного поражения нефронов, что проявляется нарушением функции почек и сопровождается расстройствами гомеостаза организма с угрозой его жизнедеятельности.

Причины-факторы острой почечной недостаточности

1. Преренальный. Сюда относят патологические состояния, приводящие к снижению почечного кровотока:

  • уменьшение ОЦК,
  • снижение артериального давления,
  • тромбозы,
  • эмболии или длительный спазм почечных артерий,
  • распад эритроцитов (гемолиз) и мышц (миолиз).

Частыми причинами их являются:

  • массивная кровопотеря,
  • травматический шок,
  • анафилактический шок,
  • кардиогенный шок,
  • потеря плазмы и гипогидратация при значительных ожогах,
  • панкреатиты, перитониты,
  • свищи желудочно-кишечного тракта,
  • рвота и поносы,
  • переливания несовместимой крови,
  • синдром длительного сдавления,
  • потеря плазмы и гипогидратация при острой дыхательной недостаточности.

2. Ренальный. У больных возникает первичное повреждение паренхимы почек при воздействии на нее экзогенных ядов (этиленгликоля, формальдегида, уксусной кислоты, солей тяжелых металлов), нефротоксических антибиотиков (аминогликозидов), бактериальных токсинов (при сепсисе), при остром гломерулонефрите, эклампсии беременных.

3. Постренальный. Острая почечная недостаточность развивается вследствие нарушения оттока мочи (опухоли и конкременты почечной лоханки и мочеточников, аденомы простатической железы, ложной перевязки мочеточников при операциях на органах таза).

В 70% случаев острая почечная недостаточность возникает вследствие преренальной патологии. При критических состояниях (массивные кровопотери, гиповолемия, значительные длительные стрессы) надпочечниками выделяется большое количество катехоламинов. Возникает спазм артериол кожи, мышц, кишечника, почечных артерий. Снижение кровотока в этих тканях позволяет дополнительно изъять определенный объем циркулирующей крови для поддержания деятельности, в первую очередь, сердца и головного мозга. Целесообразна, с позиций целостного организма, такая централизация кровообращения при длительном течении (более 3-4 часов) вызывает гибель почки.

Другой механизм почечной недостаточности возникает при острой сосудистой недостаточности (коллапс, эндотоксикоз). При этом значительно снижается гидростатическое давление, сопровождающееся нарушением ультрафильтрации крови и поражением нефронов.

Гипоперфузия -> ишемия почек -> гипоксия -> свертывания крови в капиллярах клубочков -> прекращениt фильтрации плазмы -> повреждение мембран канальцев -> сжатие нефрона и капилляров -> нефронекроз — вот схема развития патологического процесса.

Гибель 75% нефронов клинически проявляется острой почечной недостаточностью. Нарушаются все функции почек:

  • ультрафильтрация,
  • реабсорбция,
  • секреция,
  • синтез веществ.

Стадии течения ОПН, симптомы

В клиническом течении ОПН выделяют пять стадий.

Первая стадия (шоковая). Определяется периодом действия агрессивного фактора. Она длится от нескольких часов до 2 – 3 дней. Клиническую картину рисуют симптомы основного заболевания. В диагностике этой стадии необходимо исследовать состояние гемодинамики и диуреза, ведь при своевременном и грамотном проведении интенсивной терапии можно не допустить возникновения других стадий.

Тревожными показателями являются:

    (систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт.ст., не стабилизирован в течение нескольких часов),
  • Снижение диуреза (
  • Гипостенурия (удельная масса мочи

Тактику интенсивной терапии больных определяют с учетом причины патологии. Здесь возможны следующие варианты.

1. Шоковые состояния, сопровождающиеся абсолютной гиповолемией (потеря крови, плазмы, гипогидратация).

Алгоритм интенсивной терапии:

а) восстановить объем циркулирующей крови (трансфузия одногруппной совместной крови, ее компонентов, гемодинамических средников, кристаллоидов и бессолевых растворов). Восстановление ОЦК, о чем свидетельствуют нормализация АД, пульса, гемоконцентрационных показателей, и, особенно важно, — ЦВД — в основном сопровождается восстановлением диуреза.

б) при отсутствии диуретического эффекта —

  • с целью снятия спазма сосудов почек, восстановление микроциркуляции целесообразно применить препараты, которые проявляют а-адренолитическое действие (р-р дроперидола, аминазина), ганглиолитикы, эпидуральная анестезия;
  • стимулировать диурез. Применяют 30% р-р маннитола в 40% р-ре глюкозы (1 г / кг, внутривенно, со скоростью 80-100 капель в минуту), на фоне его действия вводят салуретики (фуросемид в возрастающей дозе — начиная с 2-4 мл 1% раствора, через каждые 7-10 мин. — до 40-50 мл). Дополняют стимуляцию введением р-ра эуфиллина (2,4% раствора, по 10 мл внутривенно, разведя предварительно в изотоническом растворе натрия хлорида). Совмещенным применением этих препаратов на фоне предыдущего водной нагрузки (так называемым “тройным ударом”) удается ликвидировать функциональную почечную недостаточность.

2. Состояния, сопровождающиеся острой сосудистой недостаточностью (анафилактический шок, токсикогенный, ортостатический коллапс; отравления ганглиоблокаторами или а-адренолитическое средниками; “теплая” гипотензивная фаза инфекционно-токсического шока; рефлекторный кардиогенный шок).

Стабилизации сосудистого тонуса и нормализации перфузионного давления в этих случаях достигают применением адреномиметиков (адреналина гидрохлорида, мезатона, дофамина внутривенно капельно). Этим больным также необходимо осуществлять инфузионную терапию гемодинамическими средниками, применять глюкокортикоиды. Следующий этап лечения — стимуляция диуреза.

3. Гемолиз (при посттрансфузионных реакциях, отравлении гемолитическими веществами, “настоящему” утоплении в пресной воде, укусах некоторых видов змей и насекомых), миолиз (при синдроме длительного раздавливания). Лечебная тактика:

а) проводить инфузионную терапию для значительного увеличения ОЦК (режим гемодилюции);

б) одновременно постоянно “ощелачивать” кровь, применяя текучее введение 4% раствора гидрокарбоната натрия (под контролем рН до показателей верхней границы нормы);

в) снять спазм почечных сосудов;

При массивном гемолизе, травмах с разрушением мягких тканей целесообразно как можно раньше провести сеансы гемодиализной терапии.

4. При ренальной патологии также нужно добиваться нормализации гемодинамических показателей, вводить спазмолитики, стимулировать диурез и применять антигипоксическую терапию.

5. Постренальная причина почечной недостаточности требует немедленного вмешательства уролога и решения вопроса о ликвидации препятствия оттоку мочи (катетеризация мочевого пузыря, мочеточников, эпицистостомия, аденомэктомия, литотомия т.п.). Стимулировать диурез назначением мочегонных к восстановлению оттока мочи противопоказано!

Отсутствие диуретического эффекта от проводимой интенсивной терапии свидетельствует о грубых органических изменениях нефронов. Устанавливают диагноз: острая почечная недостаточность в стадии олигоанурии.

Вторая стадия — олигоанурия. Она длится от нескольких дней до трех недель, что определяется степенью поражения нефронов и их способностью к регенерации. Протекает в виде олигурии (диурез

1) Гипергидратация. Часто обусловлена ​​ятрогенными причинами (врач стремится стимулировать деятельность почек проведением водной нагрузки, которое теперь уже противопоказано, иногда неверно рассчитывает суточный объем инфузионной терапии, значительно ее увеличивая). Кроме того, в этой стадии в процессе интенсивного катаболизма (распада тканей) образуется большое количество эндогенной воды (до 1500 мл / сут).

У больных отмечается рост массы тела, ОЦК, артериального и центрального венозного давления, появление периферических отеков, отек легких.

2) Расстройства электролитного баланса: гиперкалиемия, гипермагниемия, гипокальциемия.

  • депрессия,
  • сонливость,
  • гипорефлексия,
  • расстройства дыхания,
  • расстройства деятельности сердца.

3) Метаболический ацидоз. Обусловлен накоплением водородных ионов вследствие нарушения процессов их выведения почками. У больных прогрессирует шумное, частое, глубокое дыхание (типа Куссмауля) компенсаторного характера, рвота; более выраженными становятся гемодинамические расстройства.

4) Уремическая интоксикация.

Характерными признаками интоксикации является:

  • нарушение сознания (вплоть до комы),
  • аммиачный запах изо рта,
  • уремические полисерозиты (плеврит, перикардит),
  • изъязвления слизистой пищевода, желудка,
  • понос.

5) Расстройства синтетической функции почек.

Для больных характерна анемия (вследствие нарушений функции кроветворения) и артериальная гипертензия (ренин-ангиотензинового генеза).

Интенсивная терапия

Тактика лечения больных в этой стадии, в отличие от предыдущей, кардинально меняется. Она больше не зависит от этиологических факторов и проводится с учетом патологических синдромов, развивающихся при данной патологии.

1. Борьба с избыточной гидратацией. Больной должен находиться на специальной кровати — весах. Его ежедневно взвешивают. Правильное ведение больного исключает увеличения массы. При дыхании и через кожу больной ежедневно теряет 400-500 мл воды. Подсчитывают потери жидкости другими путями (с рвотой, при поносах). Инфузионная терапия не должна превышать объема этих потерь, причем, в качестве инфузионных средников применяют только р-р натрия гидрокарбоната и концентрированные (20 – 40%) р-ры глюкозы с инсулином.

2. Коррекция электролитных нарушений. Назначают в больших дозах кальция хлорид или глюконат (до 40-50 мл 10% раствора в сутки) внутривенно капельно. Как антагонист калия и магния он снижает опасную концентрацию их в плазме.

3. Лечение метаболического ацидоза. Применяют 4% раствор гидрокарбоната натрия, до 300 – 400 мл в сутки с учетом кислотности крови. Ощелачивания крови также уменьшает гиперкалиемии.

4. Предупреждение распада тканей. Назначают гормоны анаболического действия (неробол, ретаболил), которые, снижая катаболизм, уменьшают распад белков. Образуется меньше шлаков и эндогенной воды. С этой же целью применяют концентрированные р-ры глюкозы.

5. Для вывода шлаков из организма можно применять энтеросорбцию (углем СКН, Энтеродез, Полисорб и др.), частое промывание кишечника (очистительные клизмы по 4-6 раз в сутки), экстракорпоральные методы детоксикации (гемодиализ, плазмаферез, гемо- и лимфосорбция), перитонеальный диализ.

6. Симптоматическая терапия. При необходимости больному назначают гипотензивные средники, сердечные препараты, переливают отмытые эритроциты. Важное значение придают борьбе с гипоксией, предупреждению инфекционных осложнений. Нужно помнить об опасности кумуляционного эффекта лекарств вследствие нарушения их выведения из организма пораженными почками!

Гемодиализ

Гемодиализных терапия — очищение крови с помощью аппарата “искусственная почка”. Принцип работы: с помощью специального насоса роликового типа по трубкам-магистралях кровь перемещается от пациента к диализатору. Диализатор представляет собой систему капилляров, изготовленных из полупроницаемой мембраны (купрофану или целлофана), которые омываются диализа жидкостью. По химическому составу диализа жидкость соответствует плазме крови. При пропускании крови через систему капилляров диализатора происходят процессы диализа, осмоса и ультрафильтрации. При этом токсичные вещества (креатинин, мочевина, мочевая кислота, фосфаты, ионы калия, водорода), а также избыток воды из крови переходят через мембрану в диализирующий раствор. Одновременно с диализом раствора в кровь перемещаются те ионы (натрия, кальция), которых не хватает у больного, выравнивая химический состав крови.

В зависимости от способа забора и вливания крови больному гемодиализную терапию проводят артерио-венозным или вено-венозным доступом в асептических условиях, после предварительного введения антикоагулянта (р-на гепарина). При скорости пропускания крови по магистрали 200-250 мл в минуту продолжительность сеанса гемодиализной терапии составляет обычно 4 – 5 часов.

Абсолютные показания к гемодиализной терапии:

  • Гипергидратация организма (ЦВД> 150 мм вод.ст.);
  • Гиперкалийплазмия (К + плазмы> 7 ммоль / л); в крови> 0,7 ммоль / л;
  • Ежедневный прирост мочевины> 5 ммоль / л;
  • Декомпенсированный метаболический ацидоз (рН крови <7,2).

Гемодиализ противопоказан при:

– Нестабильных показателях гемодинамики (АД сист. ниже 90 мм рт.ст.);

– Декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

– Поражениях ЦНС (инсульты, внутричерепные гематомы).

Третья стадия — восстановление диуреза. Она начинается с выделение более 500 мл мочи, и продолжается до 3-5 суток. Вследствие регенерации клубочков постепенно восстанавливается механизм фильтрации крови. Эпителий канальцев регенерирует позже, так как реабсорбция все еще нарушена. С каждым днем растет диурез — до 1500-2000 мл. Однако моча имеет низкую удельную массу, содержит много белка и эритроцитов. Шлаки плохо выводятся из организма, поэтому все еще значительную опасность для больного составляют гиперкалиемия и уремия.

Все это требует применения предварительной тактики лечения. Несколько увеличивают объем инфузионной терапии в соответствии с потерями. Восстановление диуреза до физиологического объема (2-3 литра) определяет переход ОПН в следующую стадию.

Четвертая стадия — полиурии. Она длится до 2 недель. Суточный прирост мочи составляет 800-1000 мл, а диурез — до 7-9 литров в сутки. У больных нормализуется азотемия, одновременно развивается дегидратация, в большом количестве теряется калий и магний, что может представлять угрозу для жизни больных.

Лечебную тактику снова необходимо изменить: проводят массивную инфузионную терапию с учетом потерь, переливают калийсодержащие растворы. Коррекцию электролитных расстройств осуществляют согласно лабораторным показателям по известным формулам. Постепенно восстанавливается концентрационная способность почек; растет удельный вес мочи, диурез нормализуется.

Пятая стадия — выздоровление. Этот процесс длится от нескольких месяцев до 1-2 лет. В это время проводят симптоматическую терапию, диетотерапию и курортное лечение.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) — внезапно возникающее и преимущественно обратимое нарушение функции почек. Острая почечная недостаточность — опасное для жизни состояние, которое требует неотложной помощи в отделении интенсивной терапии. Для борьбы с ОПН нужно устранить причину ее появления, нормализовать баланс воды и электролитов, ликвидировать осложнения. Синдром сопровождается быстро нарастающей интоксикацией организма продуктами азотистого обмена и признаками тяжелых нарушений водно-электролитного баланса. Частота встречаемости невысока — от 0,18% до 0,28% в среднем в популяции, но острая недостаточность почек не теряет своей актуальности. Болезнь крайне быстро прогрессирует, сопровождается множественными нарушениями работы организма, без лечения имеет высокий риск летального исхода.

Чаще всего острая почечная дисфункция возникает у госпитализированных пациентов, особенно среди групп людей, нуждающихся в гемодиализе или находящихся в критическом состоянии. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, у пожилых людей риск ОПН в 5 раз выше, по сравнению с молодыми пациентами.

структура почки

Причины острой почечной недостаточности

По причинам возникновения острая недостаточность почек подразделяется на 3 формы:

  1. Преренальная ОПН. Почечная дисфункция формируется из-за нарушения кровообращения в органе. Симптомы почечной недостаточности могут быть вызваны кровопотерей, травматическим шоком, инфекционно-токсическим шоком, обезвоживанием при массивных ожогах или кишечных инфекциях.
  2. Ренальная ОПН. Этот вид ОПН вызван прямым повреждением почек и в 75% случаев он вызван некрозом почечных канальцев. Синдром возникает как острое осложнение шоковых состояний, а также при отравлении токсинами и лекарственными средствами. В 25% ситуаций ренальная форма недостаточности вызвана гломерулонефритом и интерстициальным нефритом.
  3. Постренальная ОПН. Этот вид болезни провоцирует острая задержка оттока мочи из лоханок почки у пациентов с мочекаменной болезнью. Реже причиной выступают забрюшинные опухоли, спайки между органами брюшной полости после хирургического лечения или хронических воспалительных процессов.

Независимо от вида ОПН, основной фактор повреждения — острая почечная ишемия, которая запускает шоковую перестройку кровотока, нарушает процессы обезвреживания и выведения токсинов.

Симптомы и стадии острой почечной недостаточности

У 90% мужчин и женщин почечная недостаточность имеет типичное течение с последовательной сменой 4 фаз:

  • начальная;
  • олигоанурическая;
  • фаза полиурии (восстановления диуреза);
  • период выздоровления.

На начальной стадии специфические признаки отсутствуют, поэтому диагностика затруднена. Пациенты могут ощущать слабость, сонливость, тошноту, но часто эти симптомы игнорируются либо остаются незамеченными на фоне более острых проявлений основного заболевания. При МКБ на первый план выходят признаки почечной колики, при интоксикациях человека больше беспокоят расстройства ЖКТ, а при шоковых состояниях клиническая картина развивается так быстро, что период предвестников теряется.

Главный симптом второй стадии ОПН — уменьшение выделения мочи менее 500 мл в сутки. При этом в крови накапливается большое количество продуктов метаболизма и изменяется содержание микроэлементов. Кожа и слизистые оболочки пациента становятся сухими, пульс ускоряется, артериальное давление снижается. Нередко возникают боли и судороги в мышцах, затруднения дыхания, спазм гортани, кишечная непроходимость. Больной находится в состоянии угнетенного сознания, тяжесть психических нарушений определяется причиной дисфункции почек. Вторая фаза почечной недостаточности продолжается от нескольких дней до 4-6 недель, хотя продолжительная олигурия более характерна для пожилых мужчин и женщин с множественными сопутствующими заболеваниями.

При успешном лечении, когда острая недостаточность почек переходит в третью фазу развития, у пациентов постепенно увеличивается диурез. Количество суточной мочи превышает 2-2,5 л, она имеет небольшую плотность. Длительность симптомов полиурии составляет до 2 недель, а у женщин с акушерской патологией эта фаза может немного удлиняться из-за медленного восстановления работы почек.

Стадия восстановления является наиболее продолжительной: чтобы почечная функция пришла в норму, потребуется от 6 до 12 месяцев. Все это время у пациентов могут быть остаточные симптомы недостаточности почек в виде слабости, одышки, функциональных нарушений работы сердца.

Методы диагностики ОПН

Острая почечная дисфункция диагностируется без труда благодаря ярким симптомам олигоанурической стадии. Грамотный врач определяет ее уже при первичном осмотре пациента, а дополнительные исследования назначаются для уточнения тяжести нарушений здоровья.

При первичной диагностике врач обращает внимание на такие признаки:

  • состояние водного баланса по степени упругости и гидратации кожного покрова и слизистых оболочек;
  • наличие геморрагических или других высыпаний на коже;
  • состояние нервной системы по степени сохранности рефлексов, уровню сознания, внешнему виду глазного дна;
  • работу сердечно-сосудистой системы по данным измерения АД, подсчета пульса, перкуссии и аускультации сердца;
  • состояние органов брюшной полости, в том числе возможность острой хирургической или акушерско-гинекологической (у женщин) патологии.

Недостаточность почечной функции подтверждают данными лабораторной диагностики. Основной метод — биохимический анализ крови с определением показателей общего белка, креатинина, мочевины, калия, натрия, кальция, фосфора. Для подбора правильного лечения может потребоваться расширенное обследование:

  • общий анализ мочи (при наличии мочевыделения);
  • биохимический анализ мочи;
  • общий анализ крови;
  • показатели свертывающей системы крови;
  • иммунологические тесты на уровень комплемента, ревматоидного фактора, антинуклеарных антител — если почечная недостаточность предположительно вызвана нефрологическим заболеванием;
  • УЗИпочек, мочеточников и мочевого пузыря;
  • КТ забрюшинного пространства и органов малого таза.

Для упрощения диагностики организация KDIGO в 2012 году предложила использовать 3 основных симптома:

  • увеличение уровня креатинина в сыворотке крови на о,3 мг/до и более за 48 часов;
  • повышение креатинина в крови более чем в 1,5 раза от исходного уровня за последние 7 дней;
  • показатель диуреза менее 0,5 мл/кг/час в течении 6 и более часов.

Если у пациента есть хотя бы один из вышеназванных симптомов, то острая недостаточность функции почек присутствует со 100% вероятностью, и лечение нужно начинать в кратчайшие сроки.

Лечение острой почечной недостаточности

Острая почечная дисфункция требует неотложной помощи. Пациента госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии, где можно провести полноценное лечение. На стадии начальных признаков основной задачей врачей является устранение причины ОПН. С этой целью применяют:

  • восполнение водно-электролитного баланса внутривенными инфузиями;
  • промывание ЖКТ, применение энтеросорбентов и антидотов, если у пациента острая интоксикация;
  • проведение гемосорбции или плазмафереза для быстрого удаления токсинов из крови;
  • постановку трансуретрального катетера или экстренную операцию для удаления камней из мочевыводящих путей.

При снижении выделения мочи на втором этапе почечной недостаточности рекомендуется назначение диуретиков, которые борются с гипергидратацией организма. Чаще всего используют препараты из группы петлевых диуретиков, чтобы получить быстрый эффект. По показаниям проводится антикоагулянтная и антиагрегантная терапия, чтобы улучшить кровоснабжение почек. Симптоматическое лечение может включить витаминно-минеральные комплексы, применение гастропротекторов, адекватное обезболивание, назначение противорвотной терапии.

После ликвидации признаков острой недостаточности почек пациентам назначается диспансеризация у нефролога или уролога для контроля работы почек и основных показателей крови. Особенно это касается больных с длительным периодом олигоанурии, при котором со временем может сформироваться хроническая почечная недостаточность. Пристальному наблюдению подлежат люди с сопутствующей патологией, например, при мочекаменной болезни или при аденоме простаты у мужчин.

С помощью своевременного и комплексного лечения в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина врачам удается быстро восстановить почечную функцию и убрать патологические симптомы ОПН. Чем раньше пациент поступает в клинику, тем проще определить причину недостаточности органа и тем выше шансы на успешное выздоровление без отдаленных осложнений.

Филиалы и отделения, в которых лечат острую почечную недостаточность

НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Что означает термин шоковая почка

Шоковая почка – это медицинский термин, характеризующий патологическое состояние, изменения структурные, функциональные во внутреннем органе, реакцию всего тела на них. Применяется он для обозначения острой почечной недостаточности, одной из её форм и последствий. Точные критерии, которые указывают на то, что у человека шоковая почка, позволяют использовать термин в строго ограниченных случаях. Но услышать его можно часто, поскольку в 80% случаев почечной недостаточности наблюдается это состояние.

Структурные изменения

Если термин «шоковая почка» прозвучал, значит, наблюдаются такие изменения в органе:

  • корковый слой становится тоньше нормы;
  • к нему поступает меньше крови;
  • усиливается приток крови к мозговому веществу;
  • в тканях почечных канальцев появляются изменения дистрофического характера.

Стенки клубочков теряют способность к фильтрации. Патология шоковой почки развивается на фоне сепсиса, травм, потери крови. Есть риск появления этих изменений при операциях, при длительном обезвоживании, в том числе на фоне рвоты, диареи, при тепловом ударе, в случае сильных ожогов и прочее.

Нарушение синтеза урины

Анурия, которая наблюдается при шоке почки, острой почечной недостаточности — это опасное состояние, нарушение механизма саморегуляции, огромная нагрузка. Будучи чрезмерной, она может привести к некрозу тканей внутреннего органа. Стресс, шок – именно это испытывает тело. Без последствий это состояние мало для кого проходит, хотя, если провести аналогию с дикой природой, в которой у животных часто нет возможности пить воду, разграничивать территорию мочеиспусканием, может показаться, что нет в нём ничего страшного, в случае с человеком, всё по-другому.

На самом деле это не совсем так. Обезвоживание, остановка мочеобразования, связанная с недостаточным количеством поступающей в тело жидкости, может быть первопричиной потери стенками клубочков способности к фильтрации. В организме человека гомеостаз поддерживается также потоотделением. Эта физиологическая особенность должна быть учтена. Сравнительный анализ без этого невозможен. Многие животные гибнут в период засухи, что мешает исследованиям учёных. Анурия, состояние шока почки на фоне острой почечной недостаточности, причины появления – малоизученная область. Тем не менее существуют эффективные методы терапии, что позволяет решать возникающие проблемы, снижать показатели летального исхода, в ветеринарии в том числе.

Влияние на состояние организма

При нарушениях синтеза мочи в теле многое меняется. Прежде всего, состав крови. Питание каждой клетки становится другим. Прекращается вывод токсинов. Стандартные химические реакции прерываются, становятся невозможными. Тело полностью меняется, остаётся на некоторое время без полезных веществ, нужных для жизни. Головной мозг посылает сигналы, вырабатывает ферменты, направляет импульсы и может не получать ответа от тканей, органов.

От того, насколько быстро врачам удастся восстановить нормальную работу органа, вывести человека из состояния шоковой почки, многое зависит. Изменения могут быть обратимыми и не обратимыми, но помимо этого большой нагрузке подвержены другие органы. Иногда развитие состояния шоковой почки приводит к летальному исходу. На фоне одного патологического процесса формируется другой. Часто это — трепетание желудочков сердца. Повышение уровня калия в крови приводит к ухудшению работы этого органа, к смерти человека.

9 основных симптомов

Первым признаком является снижение объёмов суточной мочи, несмотря на то, что объёмы поглощаемой жидкости в норме. Начинается олигоанурическая стадия, которая длится от 7 до 10 дней. Человек может заметить такие симптомы:

  1. снижение объёма суточной урины до 500 мл или полная остановка выработки;
  2. во всём теле чувствуется слабость;
  3. голова кружится;
  4. периодически тошнит, появляются сильные позывы к рвоте;
  5. проявляются парестезии;
  6. судороги, подёргивания в мышцах;
  7. сухожильные рефлексы ослабевают;
  8. появляются отёки;
  9. возможна уремическая кома.

После олигоанурической наступает полиурическая стадия: синтез урины и мочеиспускание нормализуется. Сначала моча слабо окрашена, при лабораторных исследованиях заметна низкая её плотность. Однако вскоре это меняется. Длится полиурическая стадия до двух недель, завершается выздоровлением. Период полной реабилитации занимает от 6 месяцев и дольше.

Лечение патологии

Диагностировать шоковые почки позволяет анализ крови, урины – меняется их биохимический состав. Изменения в размерах и структуре органа определяются при помощи УЗИ. Измерение артериального давления выступает в качестве вспомогательного метода диагностики. Лечение сводится к выяснению и устранению причин развития патологии, к снижению степени проявления, улучшение общего состояния. Применяется антидотовая терапия, противошоковая, дезинтоксикационная.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) – это внезапная патология, характерная нарушением или прекращением функциональной способности почек. При этом деструктивные изменения касаются всех этапов деятельности: секреторной, выделительной, фильтрационной. Быстро прогрессирующая азотемия и изменения водно-электролитного баланса по своей интенсивности делят патологию на четыре последовательных стадии острой почечной недостаточности: начальная, олигоанурическая, диуретическая, реабилитационная, связанная с этапом выздоровления и восстановления функций. Диагностика патологии требует четких данных биохимических и лабораторных анализов, от которых зависит выбор лечения. Предпринимается как симптоматическая терапия, так и методы экстракорпоральной гемокоррекции.

Острая почечная недостаточность развивается иногда в рекордно короткие сроки от 2-3 часов, но может выявляться до 7 дней. Являясь осложнением воспалительных процессов организма, ОПН – обратимое заболевание в случае своевременно и верно выставленного диагноза.

Этиология заболевания

Выделяют несколько форм ОПН:

Преренальная форма ОПН или гемодинамическая, возникает как следствие тяжелого нарушения гемодинамики почек. Главной причиной возникновения преренальной формы являются следующие факторы:

-ожоги на обширных площадях кожного покрова;

-уменьшение сердечного выброса;

-употребление мочегонных средств;

-обезвоживание, к которому привела рвота и диарея;

-операции и повреждения, в результате которых произошла большая кровопотеря, возник геморрагический шок. Или так называемая «шоковая почка» — это развитие патологии при травматическом шоке, характеризующееся массивным поражением тканей и снижением циркуляции крови;

-резкое уменьшение тонуса сосудов;

-тромбоэмболия, поражающая легочную артерию.

Также может развиваться при состояниях, сопровождающихся снижением сердечного выброса, при бактериотоксическом, анафилактическом шоке.

Ренальная форма ОПН, причиной которой является интоксикация или ишемия почечной паренхимы. К такому результату может привести воспаление, проблемы с состоянием сосудов почек либо действие токсичных веществ, а также любые проблемы, при которых возникает нарушение кровоснабжения органа. Ренальная форма может быть следствием некроза клеток эпителия почечных канальцев. Данный процесс нарушает целостность канальцев и провоцирует выделение их содержимого прямо в соседние ткани, расположенные возле почки. Возникновение ренальной разновидности возможно при наличии следующих причин:

-отравление вредными веществами, лекарственными средствами, тяжелыми металлами, действие яда насекомых либо змей, интоксикация рентгено-контрастными компонентами и т. д.;

-различные болезни почек, например, острый пиелонефрит, интерстициальный нефрит, а еще гломерулонефрит;

-проблемы с почечными сосудами, часто возникает тромбоз, атеросклероз, васкулит, аневризма и другие подобные патологии.

Зачастую ренальные формы обусловлены токсическим поражением почечной паренхимы: удобрения, ядовитые грибы, соли тяжелых металлов, медикаменты – все факторы могут оказать свое воздействие, особенно, если у пациента уже есть воспалительные или генетические нарушения функциональности почек. Кроме того, синдром ренальной ОПН может проявиться из-за циркуляции в крови большого количества миоглобина и гемоглобина, при травмах, синдроме длительного раздавливания тканей, синдроме позиционной ишемии мягких тканей человека, наркотическом опьянении. Важно учитывать, что продолжительное употребление медикаментов с нефротоксическим эффектом без назначения лечащего врача приводит к развитию почечной недостаточности. Аминогликозиды, сульфаниламиды, средства против новообразований и антибиотики могут привести к токсическому воздействию на почки.

Постренальная форма ОПН возникает при нарушении пассажа мочи острого типа. Данная разновидность сохраняет работоспособность почек, при этом процесс мочевыделения значительно осложнен. Есть вероятность развития ишемии, при которой страдает почечная ткань, это связано с тем, что лоханки переполняются мочой, что обусловлено сдавливанием тканей, окружающих почки. К главным причинам возникновения постренальной формы ОПН можно отнести данные аспекты:

-обширные гематомы и повреждения;

-спазм сфинктера мочевого пузыря;

-проблемы с оттоком мочеточников, возникающие на фоне мочекаменной болезни;

-наличие опухолей предстательной железы, органов малого таза, мочевого пузыря и мочеиспускательных каналов;

-воспалительные процессы, локализированные в мочевом пузыре либо мочеточниках.

Каждая из этих разновидностей имеет ряд особенностей, которые обязательно должен учитывать лечащий врач при составлении плана лечения. Только в этом случае можно добиться положительного эффекта. Главное придерживаться рекомендаций специалиста, не вносить самостоятельные корректировки в процесс лечения и продолжать терапию даже после исчезновения симптоматики.

Начальная фаза выдает симптоматику основного заболевания, вследствие которого и возникает ОПН. Неспецефические симптомы патологии: рвота, тошнота, слабость, не заметны при травме, отравлении.

Фаза олигоанурии – наблюдается рост анализов креатинина, мочевины, калия, нарушение водно-электролитного обмена приводит к выраженной жажде, тошноте и неукротимой рвоте. Изменение гомеостаза (равновесия) электролитов отражается на сердечной деятельности, становясь патогенетическим фактором нарушений ритма (аритмий). Считается, что олигоанурическая стадия — самая опасная. Именно в это время развиваются различные осложнения острой почечной недостаточности.

Диуретическая или фаза полиурии длится до 14 дней, характеризуется увеличением диуреза до 2-5 литров и более, отмечается постепенное восстановление водно-электролитного баланса, но есть опасность гипокалиемии из-за потери калия, выходящего с мочой.

Последняя фаза – выздоровление, которое длится до 12 месяцев и характеризуется постепенным восстановлением функциональных возможностей почек. В этот период особенно важно не отбрасывать начатое лечение, соблюдать все рекомендации специалиста и тщательно заботиться о профилактике заболевания.

Если заболевание не лечить, острая почечная недостаточность может привести к необратимым и часто фатальным последствиям. Осложнения возникающие при острой почечной недостаточности: метаболические – гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия; гематологические- анемия, коагулопатия; сердечно-сосудистые – перегрузка жидкостью, артериальная гипертония, аритмии, перикардит; желудочно-кишечные – тошнота и рвота, желудочно-кишечное кровотечение; неврологические- неврологические нарушения выражаются в спутанности и потере сознания, дезориентации, заторможенности, судоргах. Появление уремической комы знаменует очень тяжелое течение и ставит под сомнение благоприятный исход заболевания; гиперурикемия; инфекционные – инфекция мочевых путей, сепсис.

Основной способ выявления ОПН – повышение уровня калия, азотемии (креатинина, мочевины) в крови на фоне значительного снижения объема суточной мочи, а так же функциональные методы исследования для уточнения и устранения причины, приведшей к ОПН.

Если есть подозрения на кальциевый некроз или острый гломерулонефрит, проводится биопсия почки, а только затем подбирается нужная форма терапии.

Гемодиализ – одна из форм лечения при острой почечной недостаточности, когда функциональная способность почек полностью утрачена. Помимо этого, проводится интенсивная терапия, направленная на коррекцию осложнений.

Острая почечная недостаточность – патологический синдром с высокой вероятностью фатального исхода, однако летальность зависит от тяжести состояния, заболевания, вызвавшего ОПН и степени функциональной деструкции органов. Кроме того, исход лечения напрямую зависит от возраста пациента, наличия дополнительных хронических заболеваний, уже имеющейся патологии почек и осложнений.

Токсическая нефропатия

Нефрология

Собирательный термин «токсическая нефропатия» употребляется как определение широкой группы почечных поражений, обусловленных отравлением химическими или органическими веществами. Большинство таких веществ обладают выраженным нефротоксическим действием и в определенных концентрациях способны вызывать тяжелые или жизнеугрожающие расстройства фильтрующих и гомеостатических функций почек (гомеостаз – постоянство внутренних условий в организме), то есть острую почечную недостаточность. Помимо специфической, собственно токсикогенной недостаточности, которая чаще всего сопровождается поражением печени в структуре единого гепаторенального синдрома, отдельно рассматривают также неспецифическую токсиконефропатию как реакцию почек на вредоносные биохимические, гемодинамические или механические факторы.

В целом, токсическая нефропатия относится к состояниям с высоким уровнем летальности, частота которой, однако, варьирует в широких пределах (20-70%), поскольку зависит от состава нефротоксического яда, его концентрации, скорости оказания помощи, наличия сопутствующих заболеваний и поражений, возраста и многих других факторов.

2. Причины

Спектр ядов и токсинов, разрушительно действующих именно на нефроны (основные структурно-функциональные единицы почки как естественного фильтра) весьма обширен. Так, тяжелы отравления этиленгликолем и этиловым спиртом, щавелевой кислотой, соединениями ртути, солями тяжелых металлов, некоторыми антибиотиками, рентген-контрастными веществами, онкологическими химиотерапевтическими средствами, органическими растворителями и пр.

Неспецифическая токсиконефропатия может развиться вследствие распада крови и закупорки нефронов гемоглобином (гемолитическая нефропатия), острого канальцевого некроза (обычно после масштабного хирургического вмешательства), механического позиционного давления в коматозном состоянии, нарушений кровообращения и связанной с ними ишемии почечной паренхимы, а также вследствие или на фоне ряда хронических воспалительных заболеваний из группы нефритов и/или васкулитов.

3. Симптомы и диагностика

В клинической картине токсической нефропатии различают три основные степени тяжести. Легкая характеризуется, в основном, изменениями биохимического состава мочи; при средней степени структурные изменения в моче и крови достигают значительной и небезопасной степени, а симптоматика включает те или иные нарушения мочеиспускания; наконец, тяжелая степень подразумевает собственно ОПН, или острую почечную недостаточность, – которая, в свою очередь, делится на несколько фаз.

Так, после начальной общетоксической фазы (до 3 суток) наступает олиго- или анурия (соотв., резкое сокращение или полное прекращение вывода мочи), что характеризуется грубыми нарушениями водного и электролитного баланса, ацидозом (смещением рН в кислотную сторону), системной отечностью, включая отеки легких и мозга, угнетением сердечной, кроветворной, метаболической и центральной деятельности, сосудистым раздражением и воспалением с возможными геморрагиями (внутренними кровотечениями). Учитывая тяжесть указанных возможных проявлений ОПН, данная фаза не всегда является обратимой и в ряде случаев результирует летально.

При благоприятном течении диурез нормализуется, а затем превосходит обычные объемы (полиурическая фаза), что также достаточно опасно – в силу возможной дегидратации (обезвоживания организма). Данная фаза может длиться до одного месяца.

Окончательное выздоровление и нормализация почечных функций – значительно более длительный процесс, который может занять несколько лет и все же завершиться резидуальной (остаточной) почечной дисфункцией.

В диагностике токсических нефропатий жизненно важными являются два фактора: информация об этиологии отравления (каким именно веществом или веществами поражены почки) и время, прошедшее от момента интоксикации до начала оказания медицинской помощи. Кроме того, огромное значение имеет степень сопутствующего или основного поражения печени. В целом, диагноз устанавливается клинически, подтверждается лабораторно и требует постоянного мониторинга множества биохимических, кардиологических и др. показателей. Из инструментальных методов диагностики наиболее информативными в данном случае является УЗИ и КТ (в т.ч. в ангиографическом режиме), контрастные рентген-исследования (урография, пиелография), бакпосев мочи; по показаниям производится цистоскопия, отбирается биоптат для гистологического анализа.

4. Лечение

Терапевтическая реакция при токсической нефропатии должна быть интенсивной и комбинированной. Первоочередными задачами являются: максимально быстрое выведение токсических соединений из организма; гемодиализ – очищение крови; восстановление и поддержание гомеостаза. Назначают промывание желудка, осмотические мочегонные, адсорбенты (напр., активированный уголь) и другие дезинтоксикационные и стабилизирующие меры, которые в наиболее острых и тяжелых случаях приходится сочетать с реанимационными мероприятиями. Восстановительный период требует, как правило, особого щадящего режима питания и нагрузок, а также определенной поддерживающей терапии под постоянным контролем и наблюдением нефролога.

Заболевания частые заболевания

Жалобы и симптомы Жалобы и симптомы

  • Боль в области почек, поясницы
  • Кровь в моче (Гематурия) или помутнение мочи
  • Частое мочеиспускание или его отсутствие
  • Высокая температура
  • Повышенное артериальное давление
  • Отеки лица, ног, особенно по утрам
  • Частая жажда, сухость во рту
  • Общее недомогание, потеря аппетита

Если вы обнаружили у себя подобные симптомы, возможно, это сигнал заболевания, поэтому рекомендуем проконсультироваться с нашим специалистом.

Диагностика Диагностика

  • УЗИ почек
  • УЗИ надпочечников
  • Оценка почечного кровотока
  • Анализ крови на мочевину и креатинин

Наши цены Типичные жалобы

  • Консультация врача нефролога, профессор – 10000 р.
  • Биохимический анализ крови (стандартная, 10 показателей) – 2470 р.
  • Биохимический анализ крови (расширенаяая, 14 показателей) – 3565 р.
  • Общий анализ крови – 675 р.
  • УЗИ почек и оценка почечного кровотока – 1900 р.

Мы стараемся оперативно обновлять данные по ценам, но, во избежание недоразумений, просьба уточнять цены в клинике.

Данный прайс-лист не является офертой. Медицинские услуги предоставляются на основании договора.

Ссылка на основную публикацию