Повреждение собственной связки надколенника, лечение и реабилитация

Повреждение собственной связки надколенника, лечение и реабилитация

Порты и доступы:
а) Выполните срединный доступ, от верхнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости
б) В несвежих случаях разрез можно продлить в проксимальном направлении для релиза рубцовых изменений и устранения контрактуры четырехглавой мышцы
в) В пределах доступа рассекается подкожная клетчатка и обнажается зона разрыва сухожилия надколенника. На рис. 3 представлен свежий отрыв сухожилия надколенника от нижнего полюса надколенника
г) Паратенон рассекается по ходу разреза кожи
д) Оцените состояние медиального и латерального удерживателей надколенника
е) Через дефект сухожилия надколенника оцените состояние суставных поверхностей коленного сустава на предмет возможных внутрисуставных повреждений.
ж) Нюансы техники:
• Хорошо обнажите верхнюю поверхность надколенника, где будут выходить костные каналы. Это упростит проведение фиксирующих швов и затягивание узлов
з) Ошибки техники:
• Если вы не удалите деваскуляризированные ткани, возможны проблемы с заживлением раны
и) Спорные вопросы:
• Альтернативой костным каналам в надколеннике является якорная фиксация сухожилия

Доступ, техника операции при разрыве сухожилия надколенника

Техника операции 1: восстановление свежих отрывов сухожилия от нижнего полюса надколенника

1 этап:
а) С помощью костных кусачек очистите нижний полюс надколенника (рис. 4) до здоровой, хорошо кровоточащей кости
б) Острым путем освежите конец сухожилия до здоровой ткани

Доступ, техника операции при разрыве сухожилия надколенника

2 этап:
а) Сухожилие надколенника прошивается по методике Krackow с использованием неабсорбируемого шовного материала №2 или №5:
– Шов начинается с проксимального конца сухожилия, следует в дистальном направлении, затем разворачивается и вновь возвращается проксимально по внутренней и наружной половине сухожилия (рис. 5, А и Б). Таким образом используются две отдельные нити

3 этап:
а) С помощью спицы с ушком 2,4 мм или иглы Beeth в надколеннике со стороны дистального полюса в направлении проксимального формируются три параллельных канала. На рис. 6 (А и Б) видна одна из таких спиц. На рис. 6 (В) проведена третья спица, а через ушки двух других спиц проведены нити
б) Вместо спиц с ушком для формирования костных каналов можно использовать 2,5 мм сверло, а для проведения нитей воспользоваться проводником Hewson

4 этап:
а) Концы нитей проводятся через сформированные в надколеннике каналы в направлении снизу-вверх. В наружных каналах будет по одной нити, а в центральном канале — две (рис. 7)

Доступ, техника операции при разрыве сухожилия надколенника Доступ, техника операции при разрыве сухожилия надколенника Доступ, техника операции при разрыве сухожилия надколенника

5 этап:
а) Согните коленный сустав примерно до 30° и убедитесь в возможности сопоставления конца сухожилия и нижнего полюса надколенника (рис. 8)
б) Для восстановления нормальной биомеханики разгибательного аппарата коленного сустава после затягивания узлов необходимо стремиться восстановить исходную длину сухожилия надколенника
в) Свяжите нити над верхним полюсом надколенника и погрузите узлы в сухожилие четырехглавой мышцы
г) Оцените угол, до которого можно безопасно сгибать коленный сустав, не нагружая при этом излишне зону шва сухожилия. Это будет начальной точкой для сгибания коленного сустава в процессе послеоперационной реабилитации
д) Нюансы 5 этапа операции:
• Хорошее обнажение верхнего полюса надколенника позволит затянуть узлы непосредственно на поверхности кости и в толще сухожилия четырехглавой мышцы
• При любых сомнениях оцените высоту стояния надколенника, сравнив интраоперационные рентгенограммы двух коленных суставов
• Тщательное восстановление удерживателей надколенника уменьшит натяжение в зоне шва сухожилия
е) Ошибки 5 этапа операции:
• Избыточное натяжение или укорочение сухожилия надколенника приведет к формированию patella baja и ограничению сгибания коленного сустава
• При недостаточном сопоставлении сухожилия надколенника с его нижним полюсом в этом месте образуется дефект, который снизит качество заживления и увеличит его сроки
• Избыточное натяжение медиального или латерального удерживателей надколенника изменит биомеханику бедренно-надколенникового сустава и увеличит риск развития болевого синдрома и дегенеративных изменений этого сустава
ж) Спорные вопросы:
• Некоторые авторы рекомендуют дополнительно фиксировать надколенник с бугристостью большеберцовой кости чрескостным проволочным швом (рис. 9, А и Б) или проводить этот шов проксимальнее надколенника под сухожилием четырехглавой мышцы. Это позволит уменьшить нагрузку на зону шва сухожилия. На рис. 10 показаны проволочные швы, которые связываются снаружи и изнутри от сухожилия надколенника. Подобный шов наиболее оправдан у пациентов с низким качеством тканей, системными заболеваниями или длительно принимающих кортикостероиды. В последующем этот шов требует удаления
• В недавних биомеханических исследованиях показано, что неабсорбируемые плетеные нити обеспечивают прочность фиксации, не уступающую проволочным швам, что избавляет от необходимости повторного вмешательства для удаления проволоки

6 этап:
а) Восстановите медиальный и латеральный удерживатели надколенника с использованием рассасывающегося шовного материала №0 (рис. 11)

Доступ, техника операции при разрыве сухожилия надколенника Доступ, техника операции при разрыве сухожилия надколенника Доступ, техника операции при разрыве сухожилия надколенника

7 этап:
а) Подкожная клетчатка ушивается с использованием рассасывающегося шовного материала 2-0, а кожа—узловыми нейлоновыми швами или скобками
б) Если есть какие-либо сомнения относительно качества гемостаза, в ране можно оставить дренаж.
в) Нюансы 7 этапа:
• Максимально плотно сопоставьте конец сухожилия с нижним полюсом надколенника, не перетягивая или недотягивая его
• Если возникают какие-либо сомнения относительно длины сухожилия надколенника, сравните интраоперационные рентгенограммы оперируемого и здорового коленного сустава
• При дефиците ткани сухожилия надколенника подумайте об аугментации шва аутосухожилиями нежной или полусухожильной мышц, техника которой описана ниже

Техника операции 2: шов сухожилия при свежих разрывах на протяжении

1 этап:
а) Освежите проксимальный и дистальный концы сухожилия

2 этап:
а) Прошейте проксимальный и дистальный концы сухожилия вдоль медиального и латерального края блокируемым швом Krackow с использованием нерассасы-вающегося шовного материала №2 (рис. 12)

3 этап:
а) В положении сгибания коленного сустава 30° попарно свяжите нити, сопоставляя концы сухожилия друг с другом.

Техника операции 3: восстановление свежих отрывов сухожилия от бугристости большеберцовой кости

1 этап:
а) С помощью кусачек или бора освежите кортикальную пластику бугристости большеберцовой кости до здоровой хорошо кровоточащей кости
б) Очистите конец сухожилия от рубцов, кальцинатов и нежизнеспособных тканей

2 этап:
а) Вдоль медиальной и латеральной половин сухожилия накладываются блокируемые швы Krackow с использованием нерассасывающегося шовного материала №2 (рис. 13)

3 этап:
а) В бугристости большеберцовой кости формируются два поперечных чрескостных канала

Читайте также:
Називин от заложенности носа: инструкция по применению для взрослых и детей

Доступ, техника операции при разрыве сухожилия надколенника

4 этап:
а) С помощью спицы с ушком концы нитей проводятся поперечно через костные каналы — одна из каждой пары нитей через каждый канал. Концы нитей связываются попарно над костным мостиком по обе стороны от бугристости большеберцовой кости
б) Перед связыванием нитей убедитесь в правильности высоты стояния надколенника.
в) Нюансы 4 этапа операции:
• Для определения позиции надколенника сравните интраоперационные рентгенограммы обоих коленных суставов в боковой проекции. При заборе аутотрансплантата и интраоперационного сравнения обработайте и отграничьте стерильным бельем и вторую ногу
г) Ошибки:
• Недостаточное удаление рубцов и восстановление длины четырехглавой мышцы приведет к избыточной нагрузке на область шва сухожилия

Техника операции 4: реконструкция сухожилия надколенника с использованием сухожилий нежной и полусухожильной мышц при старых разрывах

1 этап:
а) Удалите какие-либо рубцовые спайки по обе стороны сухожилия надколенника и в области четырехглавой мышцы и ее сухожилия
б) Оцените выраженность контрактуры четырехглавой мышцы:
• Если контрактура выражена незначительно, несколько увеличить длину мышцы поможет техника «корочки пирога», т. е. нанесение множественных мелких надрезов иглой мышцы и ее сухожилия
• При более выраженной контрактуре может быть показано удлинение сухожилия путем Z- или V-Y-пластики

2 этап:
а) Мобилизуйте кожно-подкожный лоскут в дистальном и медиальном направлении и локализуйте область прикрепления сухожилий гусиной лапки
б) Рассеките и отведите в сторону сухожилие портняжной мышцы, обнажив тем самым сухожилия нежной и полусухожильной мышц
в) С помощью сухожильного стриппера выполните забор одного или обоих сухожилий
г) Нюансы 2 этапа операции:
• Старайтесь не пересечь сухожилие полусухожильной мышцы слишком рано, сначала рассеките фиброзный тяж, соединяющий его с медиальной головкой икроножной мышцы
д) Каждый конец трансплантата обработайте и прошейте непрерывным блокируемым швом Krackow с использованием шовного материала №2
е) Измерьте диаметр сухожилий

3 этап:
а) Через центральную часть надколенника в поперечном направлении проведите 2,5 мм спицу с ушком
б) Вторую такую спицу проведите через бугристость большеберцовой кости
в) По спицам сформируйте каналы диаметром на 0,5 мм больше измеренного диаметра сухожильного трансплантата
г) Нюансы 3 этапа операции:
• Перед формированием костных каналов оцените правильность их расположения при флюороскопии
д) Ошибки 3 этапа операции:
• Неточное позиционирование каналов может привести к перелому надколенника и повреждению суставного хряща

4 этап:
а) Выберите такое натяжение сухожильного трансплантата, при котором бы сохранялась адекватная высота стояния надколенника. Сшейте концы трансплантата друг с другом с помощью непрерывного блокируемого шва и шовного материала №2. На рис. 14 представлен окончательный вид шва после аугментации сухожилия надколенника сухожилиями нежной и полусухожильной мышц.
б) Нюансы 4 этапа:
• При выборе высоты стояния надколенника для удержания концов сухожильного трансплантата используйте зажим Aliss. Сравните высоту стояния надколенника с противоположным коленным суставом
• Подумайте об усилении шва сухожилия швом из проволоки 18G или нерассасывающегося шовного материала №5. Для этого шва используются те же самые костные каналы
• Для интраоперационного сравнения и рентгенологического контроля противоположная нога также должна быть обработана и отграничена стерильным бельем

Техника операции 5: реконструкция старых разрывов сухожилия надколенника с использованием аллотрансплантата из ахиллова сухожилия

1 этап:
а) Оцените выраженность контрактуры четырехглавой мышцы:
• Если контрактура выражена незначительно, несколько увеличить длину мышцы поможет техника «корочки пирога», т. е. нанесение множественных мелких надрезов иглой мышцы и ее сухожилия
• При более выраженной контрактуре может быть показано удлинение сухожилие путем Z- или V-Y-пластики

2 этап:
а) Локализуйте и выделите остатки сухожилия надколенника (рис. 15):
• Рассеките истонченную рубцовую ткань (рис. 16, А) и наложите два образовавшихся конца сухожилия внахлест друг на друга, добиваясь желаемой длины сухожилия (рис. 16, Б)
б) Сшейте в этом положении концы сухожилия непрерывным блокируемым швов с использованием шовного материала №2 (рис. 17)
в) Для оценки длины сухожилия надколенника сравните его с противоположным коленным суставом, в т. ч. рентгенологически (рис. 18)
г) Ошибки 2 этапа операции:
• Слишком азартная работа спицей или сверлом в области бугристости большеберцовой кости рискованна в отношении повреждения заднего сосудисто-нервного пучка

Доступ, техника операции при разрыве сухожилия надколенника Доступ, техника операции при разрыве сухожилия надколенника Доступ, техника операции при разрыве сухожилия надколенника

3 этап:
а) Подготавливается аллотрансплантат из ахиллова сухожилия с костным блоком размером 11×20 мм (рис. 19)
б) С помощью 1 см остеотома в бугристости большеберцовой кости формируется костное ложе, размеры которого соответствуют размерам костного блока (рис. 20)
в) Костный блок необходимо аккуратно и в то же время плотно импактировать в сформированное для него костное ложе (рис. 21)
г) Для фиксации костного блока используется 3,5 мм кортикальный винт (рис. 22)
д) Нюансы 3 этапа операции:
• Перед формированием костных каналов оцените правильность их расположения при флюороскопии
е) Ошибки 3 этапа операции:
• Неточное позиционирование каналов может привести к перелому надколенника и повреждению суставного хряща

4 этап:
а) Через центральную часть надколенника в направлении от нижнего полюса к верхнему проводится 2,4 мм спица с ушком
б) По спице формируется канал диаметром 6 мм, который затем постепенно расширяется до 9 мм (рис. 23)

Доступ, техника операции при разрыве сухожилия надколенника Доступ, техника операции при разрыве сухожилия надколенника Доступ, техника операции при разрыве сухожилия надколенника Доступ, техника операции при разрыве сухожилия надколенника

5 этап:
а) Мягкотканный конец трансплантата разделяется на три порции (рис. 24)
б) Центральная порция обшивается в трубку непрерывным блокируемым швом с использованием шовного материала №2 (рис. 25), концы нитей затем используются для проведения этой порции сухожилия через канал в надколеннике и последующей проксимальной фиксации

6 этап:
а) Центральная порция сухожильного трансплантата проводится через канал в надколеннике снизу-вверх и подшивается к сухожилию четырехглавой мышцы (рис. 26)
б) Наружная и внутренняя порции трансплантата подшиваются к наружному и внутреннему краям надколенника и его удерживателям
в) На рис. 27 представлены послеоперационные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, на которых виден костный блок аллотрансплантата ахиллова сухожилия, фиксированный в области бугристости большеберцовой кости.

Поврежденини связок коленного сустава, диагностика и тактика лечения

Медкор_лечение_разрыва_коленных_связок

Одна из самых частых патологий коленного сустава-это повреждение связок, фиксирующих коленный сустав.

Читайте также:
Прививка от пневмонии детям: побочные действия и отзывы, комаровский, нужно ли делать прививку от пневмококковой инфекции

Разрыв связок коленного сустав – это один из видов травм опорно-двигательного аппарата, при котором происходит повреждение связок коленного сустава. Эти связки, участвующие в фиксации большеберцовой кости к бедренной, представлены собственной связкой надколенника, наружной и внутренней боковыми связками, передней и задней крестообразными связками.

При данном виде травм происходит частичный или полный разрыв волокон связки или ее отрыв от места крепления. Зачастую такую травму можно получить не только занимаясь спортом, но и при банальном несчастном случае.

Виды разрыва связок колена

В зависимости от того, какие связки поражены выделяют:

  • Разрыв передней крестообразной связки
  • Разрыв задней крестообразной связки
  • Разрыв наружной боковой связки
  • Разрыв внутренней боковой связки

В зависимости от степени повреждения волокон выделяют:

  • Разрывы 1 степени – повреждена только часть волокон, при этом общая целостность связки сохранена
  • Разрывы 2 степени – разорвано больше половины волокон, движения в коленном суставе ограничены
  • Разрывы 3 степени – связка разорвана полностью, сустав нестабилен, наблюдается патологическая подвижность

Причины разрыва связок колена

Разрывы коленных связок происходят чаще всего при выполнении физических упражнений, связанных с нагрузкой на сустав, либо при непосредственном приложении силы, например, при прямом ударе в колено.

Разрыв конкретных связок зависит от определенных видов движений:

  • Разрыв передней крестообразной связки – связан с приложением силы, которая направлена вперед в область задней поверхности коленного сустава, при этом голень согнута и повернута внутрь.
  • Разрыв задней крестообразной связки – чаще всего происходит, когда нога резко разгибается в коленном суставе или когда удар приходится на переднюю поверхность голени, при этом нога в коленном суставе согнута.
  • Разрыв наружной боковой связки – происходит, когда голень отклоняется кнутри при ходьбе по неровной местности, неловких движениях, подворачивании ноги при ходьбе на высоких каблуках.
  • Разрыв внутренней боковой связки – случается, когда голень отклоняется кнаружи.

Нередко происходит сочетанное повреждение связок коленного сустава, когда происходит повреждение, например, боковой и крестообразной связки одновременно. В таких случаях может происходить кровоизлияние в сустав (при этом образуется гемартроз) и значительно удлиняется период реабилитации функций сустава.

Симптомы разрыва связок колена

К симптомам, которые могут сигнализировать о повреждении связочного аппарата колена можно отнести следующее:

  • Резкая боль в колене
  • Отек области колена (коленный сустав увеличивается в размерах)
  • Слабых треск во время получения травмы, возникающий при разрыве волокон связки
  • В момент получения травмы или падения Вы можете почувствовать ощущение «вывихивания» голени вбок или кпереди
  • Ограничения объема движений в суставе или напротив «разболтанность», нестабильность сустава колена (симптомы переднего и заднего «выдвижного ящика»)
  • Невозможность переместить вес на больную ногу при ходьбе
  • Патологическая подвижность надколенника при надавливании пальцами в состоянии выпрямленной в коленном суставе ноги (баллотирование надколенника)

Диагностика разрыва связок колена.

Осмотр, при наличии симптомов разрыва связок надколенника, будет производить врач-травматолог. Обследование начинается с внешнего осмотра и пальпации коленных суставов, затем может потребоваться проведение дополнительных инструментальных методов обследования, таких как:

  • Рентгенологическое исследование коленного сустава
  • Магнитно-резонансная томография
  • Ультразвуковое исследование коленного сустава

Эти исследования помогут диагностировать повреждения мягких тканей и переломы костей, которые могли быть получены при травме.

После оценки состояния пациента врач составляет план лечения, который включает в себя:

  • Отдых – в первое время после получения травмы необходимо ограничить до минимума движения, чтобы уменьшить боль и отек, предотвратить дальнейшее повреждение и создать предпосылки для более раннего выздоровления.
  • Холод – прикладывание холодных компрессов, пакетов со льдом и другие методы криотерапии в первые сутки после разрыва приводит к сужению кровеносных сосудов, что приводит к уменьшению отека и кровоизлияния в ткани.
  • Эластичное бинтование, повязки, бандажи – создают давление на область колена, препятствуют образованию отека, стабилизируют коленный сустав, ограничивают патологические движения.
  • Придание ноге возвышенного положения – с помощью подручных предметов (например, подушки) или специальной медицинской аппаратуры нога поднимается выше уровня сердца. При этом затрудняется приток большого количества крови в место травмы, уменьшается отечность тканей.
  • Борьба с болью – осуществляется с помощью нестероидных противовоспалительных средств (кеторолак, диклофнак, ибупрофен), которые врач назначает как в виде таблеток для приема внутрь, так и в виде обезболивающих кремов, мазей, лосьонов.
  • Тепло – начинать применение разогревающих компрессов, мазей, грелок на область колена можно лишь спустя несколько суток после разрыва связок после прекращения кровотечения из мелких сосудов. Такие процедуры приносят облегчение болей для пациента.
  • Физиотерапия – применяются аппликации парафина, УВЧ, диадинамические токи, электрофорез.
    Комплекс физических упражнений – необходимо регулярно выполнять в периоде реабилитации для восстановления мышечной силы и подвижности в суставе.
  • Массаж – проводится либо специалистом, либо в виде самомассажа для снятия боли и отека.
  • Хирургическое лечение – применяется при полном разрыве одной или нескольких связок, нестабильности сустава и неэффективности консервативных методов лечения.

При лечении разрыва связок колена преимущество отдается малоинвазивным операциям, при которых оперативное вмешательство по восстановлению целостности связки выполняется лишь через два небольших разреза. При этой процедуре используется специальный эндоскопический инструментарий, позволяющий видеть происходящее внутри суставной полости на экране монитора.
Возможно также использование аутотрансплантантов (происходит забор сухожилий у самого пациента из доступных областей) или протезов из синтетических тканей для восстановления связок. Будьте здоровы!

Разрыв связок коленного сустава: лечение без операции

Глазков Юрий Константинович Главный врач

  • травматолог-ортопед
  • травматолог-хирург
  • спортивный травматолог
  • ортопед

Разрывы связок относятся к наиболее часто встречаемым типам повреждения коленного сустава травматического происхождения. По частоте эта травма на втором месте, после разрывов менисков. Приблизительно у 45% пациентов, которые обращаются к ортопеду или травматологу по поводу травмы колена, диагностируется разрыв связок колена. Значительно чаще повреждается передняя крестообразная связка (ПКС). Намного реже – задняя или боковые. Если нарушение целостности ПКС может происходить изолированно, то разрыв других связок обычно ассоциирован с другими повреждениями колена.

Читайте также:
Роды без боли: как подготовиться к родам без разрывов и надрезов самостоятельно, безболезненные и легкие роды - советы и отзывы

Какие бывают разрывы связок?

разрывы связок

разрывы связок

Большинство людей стремятся восстановиться без операции. Ведь хирургическое вмешательство всегда связано с определенным дискомфортом. Такое лечение дорого обходится, связано с необходимостью продолжительного восстановления. Тем не менее, большинство клинических случаев разрывов связок колена требуют именно хирургического лечения. Нужна ли операция, зависит от того, какие связки разорваны, полный это разрыв или частичный, насколько сохранена функция сустава. Если человек нуждается в операции, но не получает её, это чревато тяжелыми последствиями:

развитием посттравматического гонартроза;

Внутри колена есть несколько связок. Это передняя и задняя крестообразные, боковые, а также связка надколенника. Прогноз во многом зависит от того, какие именно связочные структуры повреждены.

При полном разрыве всегда развивается нестабильность сустава. Потому что связки больше не ограничивают его подвижности. Выделяют три формы нестабильности:

Компенсированная форма. Большинство показателей в норме. Атрофия мышц не выявляется клинически. Нарушения функции сустава можно выявить только при инструментальных исследованиях.

Субкомпенсированная форма. Появляется боль, хруст в суставе, атрофируются мышцы бедра. На пораженной стороне окружность бедра меньше на 3-4 см. Но клинически нестабильность проявляется только при сильной нагрузке: беге, приседаниях и т.д. На рентгенограмме выявляются признаки гонартроза 1 степени.

Декомпенсированная форма. Постоянная боль, неустойчивость при ходьбе, очевидные клинические признаки нестабильности сустава. Многие используют трость. Больной жалуется на патологическую подвижность сустава. На рентгене может определяться гонартроз 2-3 степени.

Боковые связки

Внутри колена есть две боковые связки: наружная или внутренняя. Если разорвана только одна из них, возможно проведение консервативного лечения. В остром периоде травмы больной может находиться в стационаре.

Боковые связки

Боковые связки

В ближайшие сроки после поступления пациента в больницу ему проводят пункцию сустава. Задача врача состоит в том, чтобы устранить гемартроз (скопление крови внутри колена), а также снять боль. Для уменьшения болевого синдрома после промывания сустава внутрь вводят местные анестетики (например, 0,5% прокаин).

На колено накладывают гипсовую лонгету. Её пациент носит около 1 недели. Снимают гипс после устранения отечности сустава. Затем её меняют на циркулярную повязку. Она идёт от паха до пальцев стопы. Фиксируют конечность в состоянии избыточного отклонения голени в сторону пораженной связки.

Иммобилизация конечности проводится на срок до 2 месяцев. После устранения острых воспалительных явлений врач назначает физиопроцедуры. Они позволяют улучшить кровообращение в суставе, нормализуют регенераторные процессы. Применяется лечебная физкультура. Она направлена на укрепление мышц бедра. К тому же, физические нагрузки тоже стимулируют кровоток, улучшая трофику тканей колена.

Крестообразные связки

При разрыве «крестов» в подавляющем большинстве случаев не удается обойтись без хирургического лечения. Связки сами по себе не срастаются. А ходить с разорванными нельзя ни в коем случае: это ведёт к дистрофии сустава, уменьшению объема мышц, может обернуться хроническими болями.

Есть только две ситуации, когда операция не проводится:

частичный разрыв крестообразной связки (то есть, пострадала только часть волокон, этот вид травмы также называют растяжением);

медицинские противопоказания к проведению хирургической операции.

В ранний период после получения травмы сустав отёчен, боль сильно выражена. Поэтому клинически невозможно определить, разорваны ли связки полностью. Адекватное исследование возможно лишь после устранения гемартроза и обезболивания колена. Для этого проводят его пункцию. Суставную полость промывают. После удаления из неё крови и сгустков, проводят обезболивание раствором местных анестетиков. Может использоваться раствор прокаина с концентрацией 0,5% или 1%, который вводят в количестве 25-30 мл.

Обязательно требуется инструментальное исследование. Вполне вероятно, что повреждены не только связки. Как минимум врач делает рентген. С его помощью исключают отрывные переломы (когда фрагмент кости отрывается в месте прикрепления связки), повреждения мыщелков бедренной и большеберцовой кости.

После проведения необходимых лечебных и диагностических манипуляций, конечность иммобилизируют. Накладывают гипс на 2 месяца. Как правило, в первую неделю сильно выражен отёк. Он увеличивает объем конечности. На момент наложения гипса она всегда опухшая, поэтому после спадения отека повязка ослабевает. Её нужно сменить через 5-7 дней.

Далее начинается восстановительный процесс. Применяются обезболивающие препараты, лечебная физкультура, физиотерапия. Больному рекомендованы статические нагрузки на мышцы бедра. Может использоваться внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты и богатой тромбоцитами плазмы, чтобы ускорить регенераторные процессы и предотвратить дистрофические изменения хрящей колена.

Связка надколенника

Её разрыв может быть полным или частичным. В подавляющем большинстве случаев требуется хирургическое лечение. Изредка используется консервативная терапия. Она возможна только при частичном разрыве. В таком случае требуется иммобилизация конечности. Проводится физиотерапия и лучевая терапия.

Артротерапия для восстановления связок

Артротерапия – безоперационный метод, который может быть использован:

Артротерапия

Артротерапия

при консервативном ведении пациентов;

после хирургического лечения.

Консервативный способ лечения иногда является основным для пациентов с травмами колена. Это происходит не только в случае растяжение связок. Некоторым пациентам противопоказана операция. Другие попросту от неё отказываются. Причины бывают разными: страх перед хирургическим вмешательством, ложная убежденность в возможности сращивания связок без операции, недооценка последствий травмы и т.д. В любом случае, если человек от операции отказывается, то заставить его нельзя. А вот помочь всеми доступными средствами – можно. Существуют методы, которые позволяют ускорить восстановления пациента. Хотя при полном разрыве связочных структур они не дают возможности устранения нестабильности коленного сустава.

Артротерапия – один из наиболее эффективных методов медикаментозного лечения. Суть методики состоит в том, что внутрь колена вводят два препарата:

1. Гиалуроновая кислота. Является «смазкой» для сустава. Смягчает трение суставных поверхностей, уменьшает боль, замедляет дегенеративные процессы в хрящевой ткани. Деструкция хряща практически неизбежна для пациентов, которым требовалось, но не было проведено хирургическое восстановление связок. Благодаря гиалуроновой кислоте удается отсрочить возникновение артроза и снизить его тяжесть.

2. Богатая тромбоцитами плазма. Если гиалуронат пациент покупает в аптеке, то приобретать второй препарат для артротерапии не нужно. Его готовят из крови пациента непосредственно перед введением в колено. Для этого врач берет кровь из локтевой вены. Из неё убирают форменные элементы крови, оставляют только тромбоциты. За счет удаления жидкости концентрация их в несколько раз больше, чем содержится в крови. Такая плазма вводится в колено.

Читайте также:
Мышиный грипп симптомы

Как это работает?

Тромбоциты

Тромбоциты

Тромбоциты отвечают за формирование кровяного сгустка. Любое повреждение сопровождается образованием тромба. Первоочередная задача его состоит в том, чтобы закрыть поврежденное место, прекратить кровотечение, изолировать место травмы от болезнетворных бактерий и других неблагоприятных факторов. Кроме того, содержащиеся внутри тромба тромбоциты должны обеспечить заживление раны. Они выделяют факторы роста, стимулирующие регенераторные процессы. Аналогичный механизм мы используем в процессе консервативного лечения травм колена. Введение внутрь сустава богатой тромбоцитами плазмы стимулирует восстановление внутрисуставных структур.

Таким образом, при разрыве связок коленного сустава лечение без операции возможно только в ситуациях, когда она разорвана не полностью, либо имеет место полный разрыв одной боковой связки. Все прочие ситуации требуют хирургической операции. Она позволяет избежать нестабильности сустава в будущем и развития остеоартроза.

Повреждения менисков, повреждение крестообразных связок, повреждение коллатеральных связок, патология синовиальных складок, удаление инородных тел коленного сустава, лечение патологии надколенника, лечение дефектов хряща, лечение артроза коленного сустава (гонартроза)

Восстановление после разрыва связок

изображение

Одной из самых коварных травм, существенно ограничивающей двигательную активность человека, является повреждение сухожильно-связочного аппарата. Нарушение целостности соединительно-тканных волокон влечет за собой механическую нестабильность, непроходящие боли, частичную или полную утрату функций. А запоздалая и неточная диагностика существенно осложняет оперативную коррекцию и повышает риск повторного травматизма. Поэтому главным условием успешного хирургического лечения является физическая реабилитация после разрыва связок.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 24 Декабря 2020 года

Дата проверки: 30 Ноября 2021 года

Содержание статьи

Консервативные методы постоперационного лечения повреждений связочного аппарата

При тяжелых травмах, сопровождающихся полным разрывом связок и сухожилий, проводят реконструктивные операции с использованием трансплантатов (собственных, донорских тканей или синтетических материалов). В современной клинической практике применяют различные артроскопические технологии, предназначенные для восстановления анатомии поврежденного участка связочного аппарата. Для достижения максимального эффекта сразу же после операции, для закрепления полученного результата, пациенту назначают консервативную терапию. Курс послеоперационной реабилитации включает:

Курс послеоперационной реабилитации

  • Физиотерапевтические процедуры: УВЧ, магнитотерапия, озокерит, диодинамик, СМТ, фонофорез направлены на уменьшение отека и болевых ощущений, стимуляцию репаративно-регенеративных процессов и профилактику осложнений
  • Массаж: лечебный , лимодренажный, криотерапия
  • Остеопатическую коррекцию: комплексное мануальное воздействие устраняет внутренние блоки, нормализует крово- и лимфобращение в проблемном участке, активирует внутренние резервы организма
  • Фармакопунктуру: микроинъекции гомеопатических веществ непосредственно в триггерные зоны и точки акупунктурных каналов
  • ЛФК: комплексы упражнений для восстановления связок после разрыва включают пассивные и активные сгибательно-разгибательные движения, ходьбу с опорной нагрузкой и без дополнительной опоры, и пр.
Восстановление коленного сустава: материал специалистов РЦ “Лаборатория движения”

Скачайте подробную программу реабилитации

Методы лечения

mrt-card

Остеопатия

Оказание помощи больным с соматическими нарушениями. Применяются мануальные методы.

mrt-card

Фармакопунктура

Введения лечебных препаратов под кожу в биологически активные точки на теле человека.

mrt-card

Лечебная физкультура (ЛФК)

Лечение людей с хроническими болезнями опорно-двигательного аппарата, легких, нервной системы.

mrt-card

Физиотерапия

Различные методы физического воздействия природного и искусственного происхождения.

mrt-card

Лечебный массаж

Направлен на снижение болевого синдрома, снятия спазма, поднятие мышечного тонуса и восстановление.

Современные методы реабилитации при разрывах связок

В оздоровительном центре “Лаборатория движения” в Санкт-Петербурге, специализирующемся на восстановительном лечении пациентов, перенесших реконструкцию связок, наряду с традиционными методиками используют инновационные методы физической реабилитации:

  • Кинезиотейпирование: аппликации клейких эластичных лент оказывают умеренное компрессионное действие, снижают давление на внутренние структуры, запускают регенеративные процессы, ускоряют заживление
  • PNF (прориоцептивная нейромышечная фасилитация): комплекс мануальной терапии и лечебной гимнастики, направленный на стимуляцию ослабленных мышц
  • CPM-терапия: тренировки на механических тренажерах для пассивной разработки суставов
  • IASTM: инструментальная мобилизация мягких тканей ликвидирует локальные болевые факторы, усложняющие восстановление связок
  • NEURACтерапия: занятия на подвесных системах пассивной стабилизации, нивелирующих силу гравитации, устраняют болевой синдром и стабилизируют биомеханику движений
  • Мануальная терапия по концепции Маллиган и Кальтенборн-Эвент: мобилизация суставов при помощи движения направлена на быстрое купирование боли и восстановление физиологической двигательной амплитуды
  • Медицинский фитнес: асаны йоги и физические практики пилатеса регулируют адаптивные процессы, устраняют пространственные несоответствия, вызванные разрывом связки, восстанавливают эмоциональный баланс и ускоряют послеоперационное заживление

изображение

mrt-card

Пилатес

Щадящая форма физической нагрузки помогает укреплять мышечный корсет, устраняет болевой синдром.

mrt-card

Йогатерапия

Упражнения для достижения физического и эмоционального баланса. Помогает разрабатывать суставы.

mrt-card

Механотерапия

Занятия на тренажерах Artromot для коленного и плечевого сустава для пациентов после операций и травм.

mrt-card

Методика Neurac

Активация мышечного каркаса и купирование болевого синдрома при помощи упражнений на подвесной системе.

mrt-card

Методика ПНФ (проприоцептивная нейромышечная фасилитация)

Программа стимулирующих упражнений для мышечной системы улучшает координацию движений и тонус.

mrt-card

Мануальная терапия по Кальтенборну-Эвенту

Эффективное, но мягкое воздействие на суставы, околосуставные структуры и мышцы. Снижает болевой синдром.

mrt-card

Концепция Маллиган (мобилизация с движением)

Мануальная терапия с фиксацией сустава в определенном положении с применением техники тейпирования.

Как проходит реабилитация после повреждения связочного аппарата

Реабилитация после разрыва связок колена начинается в стационаре, под контролем лечащего врача. На 2-3 день после операции рекомендуется приступать к пассивным физическим упражнениям, направленным на укрепление мышц. Параллельно назначают комплекс физиотерапевтических процедур, массаж и другие консервативные методики. Послеоперационное восстановление в специализированном реабилитационном центре “Лаборатория движения” проводят по индивидуальной программе. Каждому пациенту назначают диагностическое тестирование, позволяющее определить потенциальные способности организма и выяснить, как ускорить восстановление связок после разрыва в конкретном случае. При составлении оздоровительного курса учитывается характер травмы, объем хирургического вмешательства, пол, возраст и наличие сопутствующих патологий.

Цитата от специалиста по реабилитации

изображение

Цитата от специалиста по реабилитации

Травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата могут существенно снизить уровень активности, как в спортивном плане, так и на бытовом уровне. Реабилитация в “Лаборатории движения” направлена на максимально возможное восстановление, компенсацию нарушенных или полностью утраченных функций. Мультидисциплинарный, комплексный, но в то же время индивидуальный подход позволяет сократить сроки восстановления. Специалисты клиники стремятся сформировать ответственное отношение пациента к реабилитационному процессу и своему здоровью.

Читайте также:
Спермициды - 5 лучших видов контрацептивов со спермицидами

изображение

Почему реабилитация так важна, чем грозит ее отсутствие

Послеоперационное восстановление после разрыва связок колена, плеча или голеностопа направлено на приживление и укрепление импланта, нормализацию подвижности и возвращение былой активности. В то же время полное отсутствие или недостаточный объем реабилитационных мероприятий может повлечь за собой ряд серьезных последствий:

  • повреждение подкожных нервов
  • непроходящий болевой синдром
  • развитие контрактур
  • тугоподвижность в суставе
  • рецидив нестабильности
  • перелом надколенника и не только

Следовательно, восстановление функциональности после разрыва связок коленного, плечевого, голеностопного и др. суставов во многом зависит от действий пациента в послеоперационном периоде.

Сколько времени требуется на восстановление и как скоро наступают улучшения после реконструкции связок

Для полноценного или максимально возможного восстановления после разрыва связок потребуется 6-12 месяцев. Это время необходимо для анатомо-физиологической перестройки и укрепления нового соединительно-тканного тяжа.

Объективным критерием улучшения состояния считается уменьшение боли и отечности, возобновление подвижности в суставе на 2-й неделе послеоперационной реабилитации.

Разрывы связки надколенника

Разрывы связки надколенника

Мощная связка надколенника идет от надколенника вниз и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. По своей биомеханической сути эта связка является продолжением сухожилия четырехглавой мышцы бедра, которая разгибает ногу в колене, поднимает выпрямленную ногу. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра прикрепляется к верхней части надколеннника, а связка надколеннника начинается от его нижней части.

Четырехглавая мышца состоит из прямой мышцы, промежуточной широкой, латеральной широкой и медиальной широкой мышц бедра. Часть сухожильных волокон латеральной широкой и медиальной широкой мышц бедра идут вниз и в стороны и образуют по бокам надколенника латеральную и медиальную поддерживающие связки надколенника.

При движениях в коленном суставе надколенник начинает работать как блок, увеличивающий эффективность разгибательной силы четырехглавой мышцы бедра. Иногда, особенно в нашей стране, связку надколеннника называют собственной связкой надколеннника. Однако такой термин не принят официальными анатомическими документами. В нашей стране, по всей видимости, термин “собственная связка надколенника” распространен как дань памяти и уважения Зое Сергеевне Мироновой, выдающемуся отечественному ортопеду, травматологу, спортивному врачу, которая активно использовала именно такое название связки.

Кровоснабжение связки надколенника осуществляется из поднадколенникового жирового тела (тела Гоффа), а также из поддерживающих связок через анастомозы латеральной нижней коленной артерии.

По мере сгибания ноги в коленном суставе надколенник скользит по межмыщелковой борозде бедренной кости вверх, превращая связку надколенника в длинное плечо рычага со всеми механическими преимуществами перед сухожилием четырехглавой мышцы бедра. Наибольшие напряжение и деформацию испытывают точки прикрепления, а не средняя часть связки. Поэтому большинство разрывов происходят при крайнем сгибании колена у нижней части надколенника.

Разрыв связки надколенника — редкая, но тяжелая травма, возникающая преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, ведущих активный образ жизни. Возможно, разрыв связки надколенника служит итогом ее многократных микротравм. В норме связку взрослого человека порвать почти невозможно. Некоторые ученые считают, что здоровая связка не может разорваться, а если разрыв и происходит, то ему обязательно предшествует заболевание связки – тендинит (как симптомный, так и бессимптомный). Однако такая точка зрения поддерживается не всеми учеными. Можно сказать, что разрыв связки происходит на фоне больного сухожилия, но реже может произойти разрыв и здорового сухожилия.

Как мы уже упомянули, самое частое заболевание связки, которое предшествует травме – это тендинит. Существует две основных формы тендинита. У молодых это колено прыгуна (которое иногда называют болезнью Blazina или болезнью Sinding-Larson-Johansson-Smillie), а у пожилых – дегенеративная тенопатия. Обычно связка надколенника рвется только на одной ноге, но описаны и двусторонние разрывы. Вероятность двустороннего разрыва повышают системные заболевания, ослабляющие соединительную ткань (например, ревматоидный артрит, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, системная красная волчанка и др.). Длительный прием глюкокортикоидов или большая операция на коленном суставе — например, полное протезирование сустава или восстановление передней крестообразной связки с аутотрансплантацией связки надколенника — также повышают риск разрыва связки надколенника.

Симптомы

Разрыв связки надколенника обычно возникает у людей в возрасте 40 лет или моложе во время занятий спортом. Разрыв связки надколенника возможен в любом возрасте, однако люди старше 40 лет чаще рвут сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Типичный механизм травмы, предшествующей разрыву – быстрое и сильное сокращение четырехглавой мышцы бедра при согнутом колене, например приземление после прыжка или спотыкание при подъеме по лестнице. В момент разрыва иногда можно услышать треск, а сам разрыв больные часто описывают как ощущение удара палкой по колену спереди. Сразу после разрыва появляется боль, а движения в коленном суставе становятся невозможными или сильно затрудненными. Способность самостоятельно стоять тоже часто затруднена или невозможна.

При осмотре врач-травматолог обычно обнаруживает выпот в коленном суставе или гемартроз, который в дословном переводе с латыни означает «кровь в суставе». Гемартроз бывает и при других травмах, например при свежих разрывах менисков и других травмах. При полном разрыве связки, включая поддерживающие связки, надколенник смещается вверх за счет сокращения сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Разгибание в коленном суставе нарушено или существенно ослаблено, и больной не может ни разогнуть ногу в колене, ни удержать ее разогнутой. При частичных разрывах, а также при разрывах с сохранением поддерживающих связок у больных возможно в какой-то мере самостоятельное разгибание, но оно, как и сопротивление сгибанию, сильно ослаблено.

При гемартрозе выявляется отек. На этой фотографии показан отек правого коленного сустава. Обратите внимание на то, что отек расположен выше надколенника (коленной чашечки), т.е. жидкость скапливается в наднадколенниковой сумке (верхнем завороте коленного сустава). Для сравнения показано левое, нормальное колено

Читайте также:
Сосудистый генез головного мозга: что это такое, причины, симптомы, лечение

В ряде случаев удается прощупать западение в том месте, где должна быть связка надколенника. Если больной обратился после травмы не сразу, то организующаяся гематома или фиброз могут скрыть этот дефект. Тем не менее, у поздно обратившихся больных будут присутствовать остальные признаки разрыва связки (характерная история травмы, нарушение разгибания, хромота). Через несколько недель после разрыва нередко появляется атрофия четырехглавой мышцы бедра.

Рентгенография. Снимки в прямой и боковой проекциях могут исключить другие повреждения в коленном суставе, особенно переломы. Как мы уже отмечали, при полном разрыве связки надколенника последний смещается вверх за счет тяги четырехглавой мышцы бедра. Однако смещенный вверх надколенник не означает разрыва связки надколенника, так как у некоторых людей встречается врожденное высокое стояние надколенника. Для того, чтобы оценить это состояние выполняют рентгенографию и второго, здорового сустава, на котором оценивают специальный индекс высоты стояния надколенника (чаще используется индекс Insall-Salvati).

При разрыве связки надколенника, которая, как мы уже отмечали, чаще рвется в месте прикрепления к надколеннику, на рентгенограммах часто можно увидеть небольшой оторвавшийся костный фрагмент.

Снимки в осевойц проекции (по Merchant) могут помочь исключить сопутствующую внутрисуставную патологию, например переломы надколенника илирассекающий остеохондрит надколенника (болезнь Кёнига).

Рентенография в боковой проекции. Слева – нормальный коленный сустав. Справа – разрыв связки надколенника, надколенник смещен вверх

УЗИ и МРТ. УЗИ относится к эффективным методам исследования связки надколенника. В числе достоинств УЗИ можно отметить сравнительную дешевизну, отсутствие ионизирующего излучения, доступность и быстрое получение результатов. Главный недостаток УЗИ, существенно снижающий применяемость и надежность метода, — высокая зависимость результата от мастерства врача-исследователя. МРТ очень точна в диагностике, особенно у больных с повторными (хроническими) разрывами, и в дифференциальной диагностике частичных и полных разрывов, а также при подозрении на сопутствующую внутрисуставную патологию, но в большинстве острых случаев МРТ не нужна.

Магнитно-резонансная томография коленного сустава. Слоева – нормальная связка надколенника (отмечена рыжими стрелками), справа – разрыв связки надколенника (синяя стрелка)

Лечение

Большинству больных с полным разрывом (как спортсменам, так и неспортсменам) для восстановления функции разгибания необходимо хирургическое лечение. Оно должно проводиться своевременно, что зависит от точности диагностики. Консервативное лечение неэффективно и применяется редко.

Недавние исследования показали, что раннее сшивание разорванной связки (в течение 2—4 нед после травмы) обычно дает гораздо лучшие результаты по сравнению с поздним зашиванием (спустя 4—6 нед после травмы). Позднее зашивание затрудняется сокращением четырехглавой мышцы бедра и соединительнотканными спайками, которые делают восстановление длины и целости связки очень сложной задачей.

При операции после разреза хирург находит и расчищает концы разорванной связки и поддерживающие связки. Если связка порвалась ближе к надколеннику, обычно нить от связки протягивают через 2—3 канала, просверленные в надколеннике. Дополнительно часто используют круговой укрепляющий шов. Если разрыв находится ближе к центру связки, сшивают конец-в-конец связку надколенника и поддерживающие связки толстыми нерассасывающимися нитями.

Шов сухожилия надколенника при его разрыве в верхней части (отрыв связки от надколенника)

Шов сухожилия надколенника при разрыве неправильной формы

В ходе операции важно использовать рентгенографию в сравнении со здоровым коленным суставом, чтобы восстановить нормальную высоту стояния надколенника

Тщательное восстановление анатомии бедренно-надколенникового сочленения повысит его стабильность и улучшит исход. Доказано, что восстановление длины связки и высоты стояния надколенника улучшает результаты и уменьшает число последующих осложнений. Осложнения, в свою очередь, могут быть препятствием для лечения запущенных и хронических случаев. В таких случаях перед операцией может потребоваться восстановление длины связки путем постепенной тяги за надколенник (например, аппаратом внешней фиксации типа Илизарова или его аналогами), разделение спаек вокруг связки в ходе операции и применение пластики с использованием трансплантатов.

Послеоперационный период

Раньше большинству больных после операции на связке надколенника предписывали иммобилизацию (обездвиживание) ноги в разогнутом положении в течение 6 недель с помощью ортеза или гипсовой повязки. Полагали, что это исключает натяжение связки и обеспечивает заживление, и были сообщения о хороших результатах. По мере накопления сведений о том, что движение после операции положительно влияет на питание и заживление связки, стали появляться сообщения, что ранняя мобилизация дает результаты не хуже, чем иммобилизация. Обычная схема в таком случае предусматривает изометрические упражнения для четырехглавой мышцы бедра и мышц задней группы бедра в первые сутки после операции с добавлением через 2 недели активного сгибания и пассивного разгибания, а через 3—4 нед — активных разгибательных движений в коленном суставе. Сразу после операции больным разрешается наступать на пальцы оперированной ноги, а через 6 нед, когда восстановлены функция четырехглавой мышцы бедра и владение ногой, — на всю стопу, не опираясь на костыли. Для обеспечения такого послеоперационного режима необходим ортез, который позволяет осуществлять движения в заданной амплитеду за счет регулируемых шарниров.

Ортез коленного сустава

Самые частые осложнения после разрыва связки надколенника — стойкая утрата силы четырехглавой мышцы бедра и невозможность полностью согнуть ногу в колене. Считается, что эти осложнения явлются непосредственным следствием травмы, а не дефектами лечения. Для того, чтобы минимизировать выраженность этих осложнений, совершенно очевидна необходимость активного ведения послеоперационного периода с помощью лечебной физкультуры, делающей упор на восстановление амплитуды движений и их силы.

Осложнения

Хирургические осложнения возникают нечасто. Среди них возможны расхождение швов, нагноение раны, стойкий гемартроз, повторный разрыв связки ихондромаляция надколенника. Повторный разрыв связки обычно возникает при возобновлении спортивной деятельности до полного восстановления движений в коленном суставе и достаточного восстановления силы четырехглавой мышцы бедра и задней группы мышц бедра (до 85—90%). Восстановлению механики бедренно-надколенникового сочленения способствует оценка симметричности и высоты стояния надколенника по боковым снимкам обоих коленных суставов во время операции.

Прогноз

Читайте также:
Питание перед колоноскопией кишечника. Бесшлаковая диета перед колоноскопией

В литературе опубликованы многочисленные исследования, посвященные результатам лечения разрывов связки надколенника. В настоящее время единственным благоприятным прогностическим фактором считается ранняя операция. Кроме того, успех более вероятен у молодых и физически развитых больных с изолированным разрывом, чем у людей старшего возраста или получивших сочетанную травму. После ранней операции хоть и возможна некоторая атрофия четырехглавой мышцы бедра и незначительное снижение амплитуды движений (до 10%), в целом у 66—100% больных были хорошие или превосходные результаты, хотя среди спортсменов-любителей не все возвращаются к исходному уровню нагрузок.

При написании статьи использовались материалы:

Kasten Р et al: Rupture of the patellar tendon: a review of 68 cases and a retrospective study of 29 ruptures comparing two methods of augmentation. Arch Orthop Trauma Surg 2001; 121:578.

Повреждение собственной связки надколенника

Надколенник – часть коленного сустава, его связка соединяется через бугор с большеберцовой костью. Исходя из биохимических связей колена, связка надколенника продолжает сухожилие, выходящее из большеберцовой кости. Квадрицепс, или четырехглавая большеберцовая мышца, отвечает за сгибание колена. Сухожилие квадрицепса крепится к надколеннику, а его связка выходит из ее низа, то есть продолжает ее.

Анатомия и причины травмирования

Система квадрицепса образована следующими комплектующими мышцами:

  • прямой;
  • широкой промежуточной;
  • широкой латеральной;
  • широкой медиальной.

Широкая латеральная и медальная мышца имеют сухожилия, ответвления которых вниз и по сторонам переходят в соответствующие связки надколенника, поддерживающие функциональность колена.

Когда человек сгибает или разгибает колено, надколенник функционирует в качестве блока. Он увеличивает амплитуду движения четырехглавой мышцы, способствуя тому, чтобы она выдерживала большую степень нагрузки.

Эта связка имеет и другое название – собственная связка надколенника. Но данное наименование применяется только в странах СНГ. В мировой литературе по анатомии такое название связки не встретить. Сегодня название «собственная связка надколенника» применяется редко и по большей части врачами в возрасте, как дань уважения великому врачу Зое Мироновой. Именно она ввела в анатомический обиход такое название связки.

Связка получает кислород и питательные элементы от кровеносных сосудов, которые проходят в жировой ткани под надколенником. По большей части за питание собственной связки отвечает латеральная артерия, расположенная под надколенником. Сам надколенник в коленном суставе выполняет функцию рычага, который становится в определенное положение при сгибании и разгибании ноги.

При движениях конечностью наибольшая степень нагрузки приходится не на саму связку, а на места, в которых она крепится к сухожилию квадрицепса. Учитывая данную анатомическую особенность, повреждение собственной связки надколенника происходит в момент резкого сгибания колена.

Случаи, когда разрывается собственная связка надколенника, регистрируются редко, но такое повреждение считается в ортопедии одним из самых тяжелых. Есть теория, что повреждение собственной связки надколенника является не внезапным случаем, а итогом частых травм колена, возникающих по причине оказания на конечность чрезмерной физической нагрузки.

Если у человека умеренная активность, отсутствуют хронические заболевания и дегенеративные процессы опорно-двигательного аппарата, вероятность того, что будет разорвана собственная связка надколенника, равна нулю.

Риски травмирования увеличиваются у людей с тендинитом. Повреждение собственной связки надколенника без предшествующих заболеваний связок коленного сустава наблюдается крайне редко.

Основной провоцирующий фактор травмы – тендинит, протекающий в двух формах – с ярко выраженной симптоматической картиной и без каких-либо признаков. У людей в возрасте 20-35 лет тендинит возникает в случае регулярных занятий спортом, преимущественно в дисциплинах, подразумевающих частые прыжки. У пожилых пациентов тендинит является следствием хронической тенопатии дегенеративного типа.

Чаще повреждение собственной связки надколенника происходит на одной конечности, но вероятность возникновения травмы на обеих ногах не исключается. Двустороннее повреждение собственной связки встречается при наличии у пациента тяжелых заболеваний:

  • диабета;
  • ревматоидного артрита;
  • почечной недостаточности;
  • аутоиммунной волчанки.

Повреждение собственной связки надколенника происходит чаще у тех людей, которые вынуждены по медицинским показаниям принимать в течение длительного времени препараты из группы кортикостероидов, перенесли операции на коленном суставе, в особенности, если устанавливался имплант.

Симптоматика и диагностика

Повреждение собственной связки надколенника возникает у мужчин в возрастной категории до 40 лет, которые активно занимаются спортом. Объясняется возрастная предрасположенность к травме тем, что именно 40-45-тилетние люди чаще всего подвержены растяжению и разрыву бедренной мышцы – квадрицепса.

Каков механизм получения травмы? Чаще всего повреждение собственной связки надколенника происходит в момент резкого сгибания колена с оказанием на ногу нагрузки. Например, приземление на ноги после прыжка, спотыкание, у пожилых людей – во время подъема по крутой лестнице.

Когда происходит повреждение связки, слышен треск. Болит связка надколенника после ее разрыва интенсивно. Пациенты описывают эту боль, как будто их ударили по коленной чашечке палкой. Помимо боли, теряется двигательная активность конечности. Человек либо вообще не может сгибать колено, либо получается у него это через большую силу.

Когда болит связка надколенника, необходимо немедленно обратиться к врачу. На осмотре врач диагностирует гемартроз – когда происходит повреждение связки, кровь попадает в полость коленного сустава. Интенсивность проявления симптоматической картины зависит от степени тяжести травмы.

Волокна связки могут быть порваны полностью или частично:

  1. Если связка разорвана полностью, нарушается целостность волокон четырехглавой мышцы. Двигательная активность в колене слабая, человек не может управлять своим суставом.
  2. Если связка травмирована частично, либо при полном ее разрыве сохраняется целостность поддерживающих волокон квадрицепса бедра, человек способен разгибать сустав колена, но это движение получается ослабленным.

Наполнение коленной суставной полости кровью – гемартроз, сопровождается появлением на коже обширного отека. В синовиальной сумке сустава начинает скапливаться жидкость, колено визуально увеличивается в размере. При пальпации прощупывается пустота в месте расположения собственной связки. Но диагностировать данную патологию можно только тогда, когда обращение за медицинской помощью было своевременным, сразу после получения травмы.

В случае застарелого разрыва, из-за наполнения сустава кровью, прощупать западение на месте разорванной связки невозможно. При отсутствии своевременной помощи разорванные волокна связки приведут к атрофии бедренной мышцы квадрицепса.

Читайте также:
Почему появляется запах ацетона изо рта у детей и взрослых. Что делать при его появлении?

Провести физический осмотр коленного сустава сразу после получения травмы удается не всегда, потому что сильно болит собственная связка. Чтобы установить точный диагноз, применяется инструментальный метод – рентген. После разрыва мышцы происходит смещение надколенника, так как он оказывается без поддержки. Но бывает и так, что надколенник у человека находится в смещенной позиции по причине анатомических особенностей опорно-двигательного аппарата.

Чтобы диагностировать травматическое повреждение, делается рентген обеих конечностей. Для получения максимально точной и развернутой информации относительно состояния надколенника и его связок для диагностики разрывов применяются дополнительные инструментальные методы – УЗИ и магнитно-резонансная томография:

  1. Преимущество УЗИ в том, что данный инструментальный метод диагностики недорогой и позволяет увидеть состояние тканей мышц и волокон связок.
  2. МРТ применяется в тех случаях, когда есть подозрение на осложнения, либо травма собственной связки надколенника была повторной.

Методы лечения

В Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины для лечения разрыва собственной связки применяется метод хирургического вмешательства. Консервативные методы лечения не применяются ввиду отсутствия от них положительной динамики. Чем раньше после травмы будет проведена операция, тем выше шансы на успешное восстановление без каких-либо осложнений.

Оптимальный промежуток времени между травмой и хирургическим вмешательством – от 2 до 4 недель. Застарелым считается повреждение, с момента которого прошло от 1 до 2 месяцев. При застарелом разрыве собственной связки надколенника сложность в восстановлении объясняется тем, что происходит сокращение мышечной ткани квадрицепса и формирование спаечных процессов. Наличие спаек на ткани не позволяет восстановить первоначальную длину собственной связки.

Хирургическое вмешательство подразумевает сшивание разорванных концов связки с помощью специальной медицинской нити. Если произошел разрыв связки на месте ее крепления к надколеннику, на его поверхности делается несколько неглубоких борозд, через которые протягиваются нити. Для укрепления места соединения связки накладывается дополнительный шов. Все манипуляции проводятся не рассасывающейся нитью.

При сложных клинических случаях, когда связка порвана таким образом, что нет возможности сшить ее концы, перед операцией требуется применение специальных втягивающих аппаратов, например, Илизарова. В случае формирования спаек проводится их разделение. Нередко сшить разорванные концы можно только путем наложения дополнительного лоскута ткани между ними. Такой имплант берется из биологических тканей человека, из куска ткани сухожилия.

Реабилитация

Для восстановления двигательной активности ноги специалисты Центра спортивной травматологии и восстановительной медицины составляют для каждого пациента реабилитационную программу. Первые сутки после хирургического вмешательства пациенту разрешено наступать на прооперированную ногу, можно ходить медленно с поддержкой костылей.

Оказание постепенной нагрузки на конечность предотвращает атрофию мышц, собственная связка надколенника восстанавливается быстрее. Чтобы избежать осложнений, на ногу накладывается ортез, носить который необходимо не менее 6 недель. Выполнение упражнений лечебной физкультуры необходимо для того, чтобы восстановить двигательную активность колена.

Какие осложнения могут возникнуть?

Какие-либо осложнения после хирургического лечения разрыва собственной связки надколенника возникают в крайне редких случаях. Не исключается расхождение швов, присоединение инфекции. В случае проведения операции при застарелой травме возможно развитие хронического гемартроза. При неправильном выполнении упражнений лечебной физкультуры не исключается повторное повреждение (разрыв) связки.

Чтобы предупредить все эти осложнения, необходимо выполнять все предписания врача во время восстановительного периода, не спешить с увеличением физической нагрузки на прооперированную ногу. Для исключения осложнений, связанных с техникой проведения операции, нужно обращаться к лучшим специалистам с высокой квалификацией и опытом работы – в Центр спортивной травматологии и восстановительной медицины.

Чего ожидать после лечения?

Единственный способ достичь положительного результата от терапии разрыва собственной связки надколенника и полностью восстановить двигательную активность коленного сустава – провести хирургию своевременно, не позднее 2 недель после получения травмы. Хорошие показатели у людей 20-40 лет.

У пожилых пациентов полностью восстановить функционирование сустава достаточно проблематично. Объясняется это тем, что у них присутствуют дегенеративные процессы в костной и хрящевой тканях сустава, появление которых связано с возрастными изменениями в организме.

При своевременном обращении за медицинской помощью сразу после травмы и правильном выполнении всех упражнений во время реабилитационного периода вероятность благоприятного исхода составляет от 60 до 100%, но многое зависит и от возраста пациента.

Редко у молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет после реабилитации колено теряет до 10% от своей амплитуды движений. При правильно составленной восстановительной программе через 5-7 месяцев человек может возвращаться к спорту с прежней степенью оказываемой физической нагрузки.

Разрыв собственной связки надколенника

Сухожилия, обеспечивающие крепление мышц к костям, представляют собой достаточно прочные и, при этом, эластичные фиброзные образования (тяжи), состоящие из соединительной мышечной ткани. Собственная связка надколенника, также являющаяся сухожилием и входящая в состав коленного сустава, обеспечивает, наряду с передней группой бедренных мышц, выпрямление голени.

Важно отметить, что даже незначительные повреждения (разрывы) этого вида связки влекут за собой негативные последствия, выражающиеся в затруднениях при совершении движений во время ходьбы, приседаний и т.д. В свою очередь более тяжелые травмы сухожилия могут частично обездвижить человека. В этом случае, нормализация двигательной функции возможна только лишь путем проведения хирургической операции, а также продолжительной реабилитации в последствии.

Анатомические особенности связки надколенника

1

Рис 1. Сухожилия в области коленного сустава прикрепляющие мышцы к костным образованиям.

Собственная связка надколенника обеспечивает соединение верхней части большеберцовой кости с нижней частью (полюсом) надколенника. В свою очередь связка четырехглавой бедренной мышцы крепится к верхней части (полюсу) надколенника. В итоге, все вышеперечисленные элементы образуют так называемую разгибательную систему колена.

Типология повреждений (разрывов) собственной связки

Специалисты различают частичные, а также полные разрывы собственной связки.

Частичные разрывы. Подавляющее большинство повреждений связки надколенника, согласно медицинским наблюдениям, не влекут за собой полного ее разрушения (разрыва), а провоцируют лишь растяжение и/или разрывы той или иной части волокон.

Читайте также:
Экстрапирамидные расстройства – особенности и лечение неврологических нарушений

Полные разрывы. В случае полного разрыва сухожилия наблюдается разделение связки на 2 независимых друг от друга фрагмента. При таких серьезных травмах утрачивается связь между элементами колена, что, разумеется, влечет за собой нарушение тех или иных двигательных функций.

Следует отметить, что, при полном разделении, собственная связка достаточно часто отходит (отрывается) вместе с костным фрагментом именно в месте своего соединения с нижней частью надколенника. Если же исходной причиной разрыва являлся, к примеру, тендинит, то разделение связки происходит в центральной ее части.

2

На рис. 2 показан пример полного разделения собственной связки

Причины разрывов

Травмирование

Поскольку ткани сухожилий характеризуются значительной прочностью и эластичностью, для их разрыва (особенно полного), требуется весьма большое усилие.

Прыжок. Одной из распространенных причин разделения собственной связки считается чрезмерное сокращение четырехглавой мышцы в момент приземления при совершении прыжков, в момент нахождения колена в согнутом положении.

Прямое физическое воздействие. Не менее частой, чем прыжок, причиной сильного повреждения и разделения связки является направленный удар в область колена получаемый, например, при падении, а также других обстоятельствах.

Тендинит

Тендинит, представляющий собой воспаление сухожильных тканей и влекущий за собой их дистрофию и ослабление, считается одной из веских причин, провоцирующих появление незначительных (частичных) разрывов.

Общее ослабление связки

Возможность разрывов собственной связки прямопропорциональна степени ее ослабления, возникающей по следующему списку причин.

  • нарушения метаболических процессов;
  • артриты ревматоидной группы;
  • диабет;
  • почечная недостаточность;
  • прием некоторых видов медицинских препаратов (например, стероидов);
  • волчанка и пр.
  • операции на колене;
  • некоторые виды эндопротезирования;
  • реконструкция связок и пр.

Симптоматика повреждений связки

Разрывы собственной связки надколенника, как правило, сопровождаются хлопком, сильными болевыми ощущениями и последующим образованием отека. Другими характерными симптомами могут являться:

  • локальные кровоизлияния;
  • мышечные спазмы и судороги;
  • смещения элементов коленного сустава (например, коленной чашечки);
  • проблемы с разгибанием и совершением движений ногой.

Диагностирование повреждений

С целью диагностирования наличия тех или иных повреждений связки, а также определения стратегии лечения, специалистом проводится сбор информации о причинах полученной травмы и текущих ощущениях пациента, а также последующее визуальное обследование.

3

Рис 3. Важную информацию о характере повреждений сухожилия может предоставить тест с разгибанием/сгибанием колена.

Диагностирование при помощи лучевого обследования

Визуальная диагностика характера травмы требует более детального подтверждения, получаемого путем дополнительных исследований при помощи МРТ и/или рентгена.

Рентгенография. При рентгенографии, в случае частичного разрыва или полного разделения связки на 2 отдельных фрагмента, наблюдается смещение коленной чашечки по направлению вверх.

4

Рис 4. (Слева) Боковая проекция показывает нормальное размещение коленной чашечки. (Справа) Смещение связки вверх при ее разрыве.

МРТ. Исследование с использованием аппарата МРТ обеспечивает специалисту возможность не только увидеть состояние мягких тканей в области колена, но и определить локализацию, а также силу (степень) разрыва.

Особенности лечения

Определение тактики и методики устранения последствий травмы собственной связки происходит с учетом:

  • площади (протяженности) и типа разрыва (полный/частичный);
  • возраста, а также общей жизненной активности пациента.

Консервативные методики лечения

В подавляющем большинстве клинических ситуаций, незначительные повреждения связки, в том числе и частичные разрывы, могут достаточно эффективно устранятся при помощи различного рода консервативных методов лечения.

Использование иммобилайзера или брейса. Для обеспечения скорейшего заживления поврежденной связки необходима фиксация колена в разогнутом положении ноги, а также существенное уменьшение нагрузки на конечность в течение всего срока лечения (3-6 недель). В этом случае пациенту назначается использование иммобилайзера, брейса и, в определенных случаях, костылей.

Физиотерапевтические процедуры. Курсы физиотерапевтических процедур, направленные на восстановление и укрепление сухожилия и включающие особый набор легких физических упражнений, назначаются специалистом после устранения отечностей и болевых ощущений. Важно отметить, что по ходу заживления поврежденной связки, интенсивность упражнений, ровно, как и нагрузка, будет увеличиваться.

Лечение с применением хирургических методик

При наличии серьезных повреждений собственной связки, вплоть до полного разделения последней, пациенту показано хирургическое вмешательство, сутью которого является повторное присоединение (рефиксация) сухожилия к коленной чашечке.

Здесь важно акцентировать внимание на экстренности (своевременности) проведения подобного рода операций. Дело в том, что со временем и без надлежащего лечения разделенная связка уменьшается в длине. По этой причине, чем раньше будут проведены хирургические процедуры, тем больше у пациента будет шансов на успешное и быстрое восстановление.

Лечение в условиях стационара. Соединение связки, в ряде случаев, может осуществляться в амбулаторном режиме. Однако, даже в этом случае, пациенту необходимо остаться в стационаре минимум на сутки, для проведения специалистом соответствующих наблюдений за его состоянием.

Хирургические манипуляции проводятся с использованием общей анестезии, либо, при незначительных травмах, с применением так называемых спинальных анестезионных препаратов, подразумевающих блокировку ощущений только в нижней части тела.

Особенности хирургической технологии. В нижней части коленной чашечки (надколеннике) специалистом предварительно формируются отверстия (костные каналы), через которые выполняется протяжка медицинских нитей, пришитых к поврежденному сухожилию. Затем производится регулирование степени натяжения связки и последующая фиксация нитей.

5

Рис. 5. (Слева) Для соединения поврежденной связки в нижней части надколенника формируются каналы. (Справа) Нити, прикрепляющие связку к надколеннику, пропускаются через отверстия каналов и фиксируются.

Малоинвазивные методики лечения. На сегодняшний момент, с целью рефиксации разделенной связки, специалистами нередко применяются полимерные, либо стальные имплантаты или, как еще их называют – якоря (шовные анкеры). Использование данного рода хирургических приспособлений исключает необходимость сверления каналов в надколеннике, а также обеспечивает ускоренный восстановительный процесс и максимально положительный итоговый результат.

Дополнительные методы стабилизации. С целью наибольшего предохранения и увеличения прочности соединения связки, некоторые врачи применяют специальные проволочные швы, обеспечивающие улучшенную стабилизацию коленной чашечки. Однако, по окончании лечения и восстановительного процесса в целом, пациенту потребуется последующее удаление шва хирургическим путем. При этом, согласно многолетней медицинской практике, актуальность использования такого метода определяется во время проведения операции, при обнаружении хирургом сильных повреждений.

В случаях, когда связка сократилась до критических размеров, ее соединение с надколенником, по понятным причинам, становится невозможным, либо очень и очень затрудненным. Такое, как правило, происходит спустя порядка 1-го месяца и более. Исправить данную ситуацию позволит удлинение связки путем проведения пластики с использованием донорских, либо собственных тканей человека.

Читайте также:
Успокоительные препараты при неврозе, стрессе, депрессии: как выбрать

Вероятные осложнения. Даже после достаточно успешного проведения операции по соединению связки, могут наблюдаться осложнения следующего характера:

  • уменьшение силового потенциала четырехглавой мышцы;
  • повторное разъединение сухожилия;
  • изменение изначального положения коленной чашечки (которое было до травмы);
  • инфекционные воспалительные процессы и связанное с этим медленное заживление операционной раны и т.д.

Восстановление и послеоперационные результаты

По окончании хирургической процедуры по восстановлению сухожилия пациенту рекомендуется прием обезболивающих препаратов. Снятие швов выполняется спустя, приблизительно, 2 недели.

Также, важно обеспечить надежную фиксацию колена при помощи иммобилайзера или брейса в разогнутом положении. При этом, в ряде случаев, допускается незначительная нагрузка на прооперированную конечность при помощи костылей.

Спустя некоторый период времени шарниры брейса подлежат ослаблению, а пациенту назначается комплекс гимнастических процедур, направленных на нормализацию двигательных функций.

Важно отметить, что длительность периода полного восстановления соединенного сухожилия, а также всего коленного сустава, в среднем, составляет до полугода. Однако, по отзывам некоторых пациентов, реабилитация может продолжаться и год после проведения хирургического вмешательства.

Итоги хирургического лечения

Как отмечают специалисты, даже при наличии серьезных травм собственной связки, проведение грамотного и своевременного лечения обеспечивает положительный исход и позволяет пациентам достаточно быстро вернуться к повседневной деятельности и, в том числе, к занятиям спортом. Однако, достаточно нередки ситуации, когда наблюдается послеоперационное ограничение движений в колене, сопровождающее человека в течении всего периода жизни.

Если пациент планирует в последствии вести активный образ жизни, включая занятия спортом, ему следует пройти обязательную консультацию с лечащим специалистом, который сможет адекватно оценить сложившуюся клиническую ситуацию, и предоставить аргументированные рекомендации.

Стоимость услуг

Первичный прием специалиста

  • Ознакомление с жалобами пациента
  • Проведение клинического осмотра
  • Симптоматика недуга
  • Изучение данных гематологической диагностики, рентгенограмм, МРТ, а также иных проводимых видов исследования
  • Установление диагноза
  • Определение тактики и подбор оптимально подходящей лечебной методики
  • Повторная интерпретация анализов, полученных при проведении первичной диагностики
  • Определение точного диагноза
  • Составление плана лечения

Рефиксация (повторное присоединение) собственной связки

  • Нахождение в стационаре
  • Эпидуральная анестезия
  • Операция рефиксации
  • Расходные операционные материалы (якорные фиксаторы)

PRP-терапия и плазмолифтинг (проводится при наличии повреждений и/или заболеваний колена)

  • Консультация ортопеда
  • Забор крови для гематологического анализа
  • Приготовление плазмы с высоким содержанием тромбоцитов
  • Введение плазмы в больной участок сустава

Внутрисуставная инъекция препарата на основе гиалуроновой кислоты (цена «Дьюралана» не включена)

  • Инъекция анестезионного препарата местного действия
  • Инъекция препарата на основе гиалуроновой кислоты

Послеоперационный прием специалиста

  • Послеоперационный осмотр
  • Изучение послеоперационных данных, полученных при диагностическом исследовании
  • Рекомендации по реабилитации
  • Пункция коленного сустава
  • Внутрисуставная инъекция препарата на основе гиалуроновой кислоты
  • Снятие швов

Отзывы о враче

Это отзывы реальных людей, взятых со страницы врача на портале prodoctorov.ru

Проживаю в Ростовской области. Последние два года очень беспокоила боль в тазобедренном суставе, уже ничего не помогало, и я решилась на эндопротезирование. По совету ростовского хирурга обратилась .

Больше года ежеминутно я чувствовала мигрирующую боль в области таза, боль усиливалась после сидения и лежания на боку. Прошла весь путь врачей от гинекологии, урологии, проктологии, неврологии и тому .

Обратилась к врачу с сильнейшей болью в тазобедренного суставе, практически не могла ходить. Денис Сергеевич внимательно осмотрел, назначил обследование, по результатам которого провел манипуляции .

Якушев Денис Сергеевич – травматолог-ортопед, но ещё и врач и человек с большой буквы. В 2016 году доктор Якушев Д.С. прооперировал тазобедренный сустав справа у моей мамы. Операция была экстренная .

Очень понравилось всё! Врач подробно рассказал обо всем, объяснил ситуацию. Понятно и доступно! Внимательность, профессионализм! Приятно было пообщаться. Специалиста рекомендую на все 100%!

Хочу сказать большое спасибо Якушеву Денису Сергеевичу! Обратился к нему с отрывом сухожилия бицепса. Диагноз был поставлен очень оперативно и сразу назначена плановая операция. Операцию сделали по .

Мне понравился весь мед персонал, а главное, мой лечащий врач – Якушев Денис Сергеевич. Этот человек на своем месте. Я живу в ростовской обл., хорошие люди дали номер телефона Денис Сергеевич, созвонились .

Хотим выразить огромную благодарность Якушеву Денису Сергеевичу! Спасибо Вам большое за Ваш профессионализм и внимательность, за теплое, доброжелательное отношение к нам и желание помочь! Пациенту .

С 2011 года у моей свекрови (сейчас ей 70 лет) появились сильнейшие боли в правой ноге в области бедра и колена. Мы с мужем неоднократно ее записывали к различным травматологам-ортопедам и неврологам .

Народ! Спешу сообщить, что наша медицина жива, пока у неё есть такие доктора, как Якушев Денис Сергеевич – Травматолог-ортопед, не ошиблась, именно с большой буквы. 28.01.2020 доктор Якушев Д.С.

В январе 2020 г. мужу сделали операцию по замене правого тазобедренного сустава в ФНКЦ МФБА России. Оперировал травматолог-ортопед Якушев Денис Сергеевич. Операция прошла прекрасно, всего за 1 ч. 10 .

Хотим выразить благодарность чудесному доктору и человеку, профессионалу своего дела – Якушеву Денису Сергеевичу. Немного нашей истории. Папе в 2008 году поставили диагноз коксартроз тазобедренного сустава .

Огромнейшее спасибо Денису Сергеевичу! Был на приёме в июле 2019 г. Очень душевно поговорили, я сразу проникся доверием к этому человеку, диагноз поставил только по снимкам, не читая записи (фотографов) .

Хочется сказать огромное спасибо Денису Сергеевичу. Я могу ходить без боли. Поверьте, это много значит. Попала я к этому врачу по рекомендации сестры. Приехала я из Норильска, кстати сказать, где не .

От всей души хочу сказать сердечное спасибо Якушеву Денису Сергеевичу, который провел мне две операции по тотальному эндопротезированию коленных суставов. Очень хороший доктор, всем рекомендую.

Ссылка на основную публикацию