Эмболия: виды и причины острого заболевания сосудов, его симптомы и признаки, лечение

Тромбоэмболия: симптомы и признаки

Тромбоэмболия – опасное для жизни состояние, вызванное острым нарушением кровотока в тканях вследствие закупоривания сосуда сгустком тромбоцитов с волокнами фибрина. Не является самостоятельным заболеванием, однако несет высокие риски инвалидности или смерти.

Механизм развития

Состояние тромбоэмболии развивается стремительно, однако моменту закупоривания сосуда предшествует довольно длительный период формирования тромба. Сама эмболия начинается в момент отделения тромба от места формирования и его попадания в кровоток.

Начальная фаза

К формированию тромба приводит целый ряд факторов:

  • снижение реологических свойств крови – уменьшается ее текучесть, из-за застоя повышается свертываемость. Возникает гиперкоагуляция – когда тромбы образуются даже не на стенках сосудов, а прямо в кровяном русле. Встречается у пациентов с гематологическими заболеваниями, эндокринными нарушениями, при сильном обезвоживании, нарушении солевого баланса.
  • снижение скорости кровотока – из-за густоты жидкость двигается медленнее, что приводит к артериальной гиперэкстензии, инсульту, ишемии внутренних органов.
  • повышение ломкости стенок сосудов.

Сочетание факторов приводит к образованию множества тромбов разного размера, сужающих просвет сосудов. На начальной стадии угрожающие здоровью тромбы прикреплены к стенке сосуда.

Главная фаза

К началу эмболии приводит отрыв тромба от стенки сосуда и его попадание в кровоток. Перемещаясь по крупным сосудам, сгусток тромбоцитов. скрепленных фибриновыми нитями, доходит до точки сужения – и закупоривает более узкие артерии, вены или капилляры. Тяжесть последствий зависит как от размера тромба, так и от локализации поражения. Наибольшую опасность представляет закупоривание крупных сосудов, питающих главные органы: сердце, легкие, почки, печень и головной мозг.

Локализация и симптомы тромбоэмболии

Симптоматика тромбоэмболии значительно различается в зависимости от локализации тромба. С медицинской точки зрения происходит одинаковый процесс – нарушение кровообращения в тканях, гипоксия и некроз, однако ощущения пациента и внешние признаки эмболии помогают определить, какие именно органы пострадали.

Сосуды головного мозга

Тромбоэмболия сосудов головного мозга может считаться возрастной патологией, связанной с атеросклерозом и гипертонией. Факторами риска выступают также:

  • хроническая сердечная недостаточность;
  • варикозное расширение вен;
  • развитие злокачественных новообразований;
  • инсульты в прошлом.

Как правило, отрыв тромба происходит во сне или сразу по пробуждении, и в первые часы симптомы или отсутствуют, или настолько слабо выражены, что заметит их только врач. Нарастание неврологических нарушений происходит в течение нескольких часов или даже дней и настораживают не сразу. Механизм развития одинаков для всех:

Сначала нарастает менингеальный синдром, с характерной плаксивостью, снижением эластичности мышц шеи, проблемами с чувствительностью, звуко- и светобоязнью, небольшими областями паралича. Дополнительно могут возникать:

  • ощущение оглушенности, “ватности”;
  • боль при движении глазных яблок;
  • тошнота и рвота;
  • головная боль;
  • нарушения координации, дезориентация;
  • сонливость.

Легочная артерия

Одна из самых опасных вариаций состояния – тромбоэмболия легочной артерии, или ТЭЛА, характеризуется высочайшим уровнем летальности. Встречается чаще других видов тромбоэмболии, может быть связана с перегрузками в спорте, кашлем, травмами. Попадание тромба в легкие возможно из сердца, верхней или нижней полых вен.

ТЭЛА развивается стремительно, что часто приводит к летальному исходу до приезда скорой помощи. Опознать патологию крупных артерий легкого можно по следующим симптомам:

  • гипертензия;
  • гипоксия и дыхательная недостаточность;
  • нарушение сознания;
  • учащенный пульс, бледность кожи, холодный пот
  • кровохарканье;
  • боль в груди по типу стенокардии;
  • аритмия;
  • повышение температуры;
  • сбитое дыхание.

Поражение мелких артерий при ТЭЛА имеет меньший риск смерти пациента, но и симптоматика будет более смазанной. Характерны:

  • тахикардия и тахиапноэ – остановка дыхания;
  • одышка;
  • падение артериального давления с характерными симптомами – головокружением, предобморочным состоянием;
  • кровавая мокрота при кашле.

Технически тромбоэмболический симптом проходит несколько этапов и есть шанс спасти пациента, если врачи окажутся рядом.

Читайте также:
Причины образования камней в почках: из-за чего и откуда образуют камни в почках

Мезентеральные артерии и вены

Поражение сосудов, отвечающих за кровоснабжение брюшины и всех органов брюшной полости представляет серьезную угрозу жизни пациента. Обычно тромбоэмболия затрагивает мезентеральную артерию в верхней части брюшины. Причиной тромбоэмболии в данной области выступают мерцательная аритмия, инфаркт миокарда или сепсис.

Опознать патологию можно по характерным симптомам:

  • вздутию живота и сильным болям;
  • учащенному пульсу;
  • кровянистому поносу;
  • рвоте желчью, часто с кровью;
  • посинению губ и ногтей;
  • развитию острого перитонита.

Вены брюшины страдают от тромбоэмболии в основном у возрастных пациентов. Состояние отличается меньшей выраженностью и скоротечностью, приводя к инфакрту кишечника. Характерная черта патологии – острый живот без напряжения в брюшной стенке.

Почечные артерии

Почки страдают от тромбоэмболии довольно часто – второе место по частоте случаев после ТЭЛА. К поражению почечной артерии ведут:

  • системный васкулит;
  • панартериит;
  • гиперплазия артерий;
  • инфаркт миокарда;
  • атеросклероз.

Характерные симптомы тромбоэмболии почечных артерий:

  1. Гипертонический синдром с внезапным повышением артериального давления.
  2. Болевой синдром, локализованный в пояснице и похожий на почечную колику. Сопровождается тошнотой, рвотой, запорами и повышением температуры.
  3. Мочевой. В моче резко появляются белок и эритроциты, через 1-2 дня могут появиться сгустки крови или цвет изменится на темно-розовый. красный.

Сосуды нижних конечностей

Вены и артерии ног могут страдать от тромбоэмболии, вызванной застоем крови. К патологии приводит передавливание сосудов тесной обувью и одеждой, тромбоангинит и хроническая венозная недостаточность, атеросклероз и эндокардит.

Заболевание занимает 4 место по распространенности, причем тромбы закупоривают в основном просветы периферических сосудов. Характерные симптомы:

  • отсутствие пульса на поверхности ноги до места закупоривания;
  • боли в пораженной ноге;
  • бледность кожи;
  • при отсутствии лечения появляются некроз тканей, гангрена. цианоз.

Ноги пронизаны сосудами, потому возможно явление компенсации, когда соседние сосуды максимально заменяют функционал пораженных – восстанавливается подвижность, снижается болезненность.

Опасности тромбоэмболии

Самое опасное осложнение патологии – внезапная остановка сердца и летальный исход. В остальных случаях у пациента есть шансы выжить, однако не стоит исключать:

  • гипоксию;
  • абсцесс легкого;
  • наружное воспаление легкого;
  • пневмонию инфарктного типа;
  • инсульт;
  • ишемию кишечника или почки;
  • гангрену.

Факторы риска тромбоэмболии

Вероятность развития тромбоэмболии выше в следующих случаях:

  • при тромбозах сосудов в возрасте до 30 лет;
  • при наличии инсульта или инфаркта миокарда в анамнезе;
  • при ранее случавшейся тромбоэмболии легочной артерии;
  • при рецидивах тромбообразования;
  • при посттравматических и послеоперационных осложнения, связанных с закупоркой сосудов;
  • при наличии наследственной склонности;
  • при беременности и во время приема гормональных контрацептивов;
  • при отсутствии эффекта от стандартной терапии тромбоза;
  • при курении и злоупотребление алкоголем;
  • артериальной гипертензии;
  • при избыточном потреблении соли;

Наличие одного или нескольких факторов риска требует более тщательного контроля за здоровьем пациента.

Диагностика

Постановка диагноза требует тщательного осмотра пациента. Врач выявляет выраженные симптомы и примерную локализацию тромба, и для уточнения назначает:

  • УЗИ вен;
  • Допплерографию для оценки интенсивности кровотока;
  • Флебографию для исследования глубоких вен;
  • МРТ для установки точного расположения тромба;
  • Ангиографию(при ТЭЛА);
  • Перфузионную сцинтиграфию легких для определения участков легкого, куда поступает воздух, но нарушен приток крови;

Для дифференциальной диагностики применяются также:

  1. Рентгенография, исключающая травмы, пневматораксы, плевриты, новообразования.
  2. Анализ уровня d-димеров, уровень которых повышается при ТЭЛА в 90% случаев.
  3. УЗИ сердца для дифференциации тромбоэмболии от инфаркта, перикардита, острой сердечной недостаточности.

Лечение

Тромбоэмболия сопровождается множеством рисков, потому лечение проводится строго в условиях стационара. Госпитализированного в отделение реанимации пациента наблюдает врач, который определяет и корректирует адекватную схему лечения.

  1. Соблюдать строго постельный режим.
  2. Принимать антикоагулянты для разжижения крови, фибринолитики для растворения тромбов и спазмолитики.
  3. Выполнять все рекомендации.
Читайте также:
Рентген желудка. Как производится обследование, как подготовиться, что показывает рентген желудка?

Если состояние больного критическое, либо на консервативную терапию нет ответа, возможно хирургическое вмешательство с целью восстановления кровоснабжения и удаления тромба.

После восстановления кровоснабжения начинается второй этап лечения, который связан с определением и лечением причины, вызвавшей состояние тромбоэмболии. Пациент получает назначение для пожизненного приема противотромбических препаратов на основе ацетилсалициловой кислоты. Часто назначают Фазостабил, который не раздражает слизистую желудочно-кишечного тракта и почти не имеет противопоказаний, но замечательно снижает вязкость крови.

Пациенту может потребоваться снизить вес, нормализовать стул и решить проблемы с нарушением процесса дефекации, а также укрепить стенки сосудов.

Профилактика тромбоэмболии

Среди наиболее популярных противоэмболических мер самым известным методом выступает ношение противоэмболического компрессионного трикотажа в послеоперационный период. Стабилизация давления в сосудах снижает риск отрыва тромба и действительно уменьшает вероятность эмболии.

К менее популярным, но гораздо более эффективным мерам относятся:

  • питание с минимизацией в рационе соли и животных жиров;
  • избегание стрессов и освоение успокаивающих методик;
  • качественный 7-9 часовой сон;
  • умеренная физическая активность без перегрузок;
  • регулярная диспансеризация, сдача анализов. осмотр терапевта, кардиолога и других специалистов;
  • своевременное лечение всех обнаруженных заболеваний;
  • потребление нормального объема жидкости в виде травяных чаев, морсов, чистой воды;
  • отказ от курения и алкоголя;
  • подбор удобной обуви и одежды;
  • организация комфортного рабочего места.

И конечно, имея в анамнезе предрасположенность к образованию тромбов, стоит более тщательно следить за самочувствием и здоровьем, регулярно наблюдаться у лечащего врача, принимать антикоагулянты по предписанию специалиста.

Эмболия причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Эмболия — патологическое состояние, при котором происходит перекрытие просвета кровеносного сосуда. Возникает из-за травм, кессонной болезни, инфаркта миокарда и других причин. Для лечения эмболии обратитесь к кардиологу.

изображение

Причины эмболии

  • Травмы мягких тканей, верхних и нижних конечностей;
  • чрезмерное или неправильное введение внутривенных препаратов с содержанием жировых элементов;
  • врожденные аномалии функционирования лёгких;
  • кессонная болезнь;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы: мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, гиперкоагуляция крови и другие;
  • заболевания дыхательных путей, в частности — лёгких: например, туберкулёз;
  • разнообразные патологии свертываемости крови;
  • метаболические и эндокринные нарушения, например — сахарный диабет;
  • ампутации конечностей и осложнения после проведенных хирургических операций;
  • неграмотно проведенное кесарево сечение и другие осложнения при родах;
  • злокачественные образования;
  • биопсия костного мозга, ревматизм, остеомиелит, газовая гангрена и многие другие причины.
Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 10 Февраля 2022 года

Содержание статьи

Виды и симптомы эмболии

Общие признаки для всех типов эмболии

  • Затрудненное дыхание и одышка;
  • боль в области грудной клетки;
  • ускоренное сердцебиение и перебои в сердечном ритме;
  • понижение артериального давление;
  • чрезмерная потливость;
  • кашель с кровью.
  • Кровоизлияния на слизистой оболочке рта и глаз;
  • нарушения функций ЦНС;
  • высыпания в подмышечной области, в области щёк, шеи, спины и груди.

Воздушная и газовая эмболия

  • Заметное набухание шейных вен;
  • повышение центрального венозного давления;
  • страх смерти и другие нарушения сознания;
  • двигательное возбуждение.

Методы диагностики

Чтобы поставить точный диагноз, врач направляет пациента на дополнительные исследования — например, на пульсоксиметрию или компьютерную томографию. В сети клиник ЦМРТ используют современные методы диагностики, в числе которых:

mrt-card

МРТ (магнитно-резонансная томография)

mrt-card

УЗИ (ультразвуковое исследование)

mrt-card

Дуплексное сканирование

mrt-card

Компьютерная топография позвоночника Diers

mrt-card

Компьютерная электроэнцефалография

mrt-card

Чек-ап (комплексное обследование организма)

К какому врачу обратиться

При первых проявлениях симптома болезни обратитесь к кардиологу. Он поставит диагноз и назначит грамотное лечение. При необходимости направит к другому узкому специалисту, чтобы устранить первопричину болезни.

Как лечить эмболию

Для лечения заболевания врачи используют лекарственные препараты разных групп или медицинские процедуры.

Читайте также:
Чем опасно обострение панкреатита и холецистита: причины, симптомы и лечение. Признаки холецистита и панкреатита, и их лечение

mrt-card

Мануальная терапия

mrt-card

Кинезиотейпирование

mrt-card

Физиотерапия

mrt-card

Лечебный массаж

mrt-card

Изготовление индивидуальных ортопедических стелек Формтотикс

mrt-card

Рефлексотерапия

mrt-card

Озонотерапия

mrt-card

Плазмотерапия

mrt-card

SVF-терапия суставов

mrt-card

Комплексная реабилитация на многофункциональном тренажере Aidflex MFTR

mrt-card

Лечебная физкультура (ЛФК)

mrt-card

Внутривенное лазерное облучение крови

mrt-card

Внутритканевая электростимуляция

mrt-card

Ударно-волновая терапия (УВТ)

Последствия

Осложнения заболевания зависят от локализации эмбола. Самые серьёзные последствия — это:

  • острая лёгочная недостаточность с угрозой остановки сердца;
  • пневмония;
  • нарушения кровообращения головного мозга;
  • другие осложнения вплоть до летального исхода.

Профилактика

  • Избегайте стрессов, чрезмерных физических нагрузок и травм;
  • перед операцией выполняйте все назначения врача;
  • своевременно лечите заболевания кровеносной и других систем организма;
  • проходите диспансеризацию минимум раз в год.
Статью проверил

img

Публикуем только проверенную информацию

Размещенные на сайте материалы написаны авторами с медицинским образованием и специалистами компании ЦМРТ

Комментарии 0

Комментариев пока нет

круглосуточная запись по тел.

Записаться в ЦМРТ

Нужна предварительная консультация? Оставьте свои данные, мы вам перезвоним и ответим на все вопросы

изображение

Информация на сайте является ознакомительной, проконсультируйтесь с лечащим врачом

Наши клиники
Направления
Популярные услуги
О компании
Пациентам
Связаться с нами

24/7 – работаем круглосуточно

Версия для слабовидящих

©2016-2022 Официальный сайт сети клиник ЦМРТ в Москве
ООО “ЦМРТ Новослободская” Лицензия № ЛО-77-01-010510 ИНН 7707832119 ОГРН 1147746434527 Политика конфиденциальности Пользовательское соглашение

Сайт носит информационный характер и не является публичной офертой.
Стоимость услуг, их наличие и подробные характеристики уточняйте у представителей ЦМРТ, используя средства связи, указанные на Сайте

Записаться

Запишем на услугу или на приём к врачу. Оператор свяжется с вами в течение двух минут.

Заявка на обратный звонок

Мы вам перезвоним и ответим на все вопросы

Записаться

Запишем на услугу или на приём к врачу. Оператор свяжется с вами в течение двух минут.

Воздушная эмболия

Воздушная эмболия – это закупорка кровеносного русла пузырьками воздуха, попавшими в кровоток из внешней среды. Клинические проявления зависят от типа и величины пораженного сосуда. Наиболее опасна обтурация коронарных и легочных артерий, системы кровоснабжения головного мозга. При поражении ЛА возникают признаки острой дыхательной и сердечной недостаточности. Церебральная форма болезни протекает с развитием симптоматики ишемического инсульта. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных доплерографии, капнограммы, измерения ЦВД. Специфическое лечение – аспирация газа через катетер, восстановление целостности сосудистого русла.

МКБ-10

Воздушная эмболия

Общие сведения

Воздушная эмболия (ВЭ) – острое патологическое состояние, возникающее при попадании в кровеносный сосуд воздуха извне. Количество одномоментно введенного газа должно составлять не менее 10-20 мл, в противном случае он растворится в крови, не нанося вреда. Патология считается достаточно редкой, на ее долю приходится не более 2% от всех возможных видов сосудистой окклюзии. С одинаковой частотой определяется у мужчин и женщин, не имеет привязки к возрасту. Смертность при своевременной диагностике и оказании квалифицированной помощи колеблется от 10 до 40%. Отсутствие медицинского пособия при эмболизации легочных и церебральных сосудов приводит к гибели больного в 90% случаев.

Воздушная эмболия

Причины

Самопроизвольное попадание воздуха в кровеносную систему здорового человека практически исключено. Давление в большинстве сосудов избыточно по отношению к атмосфере, поэтому засасывания газов при повреждении сосудистой стенки не наблюдается. Исключение – внутренняя яремная вена, давление в которой при вдохе ниже атмосферного. Иначе выглядит ситуация с обезвоженными пациентами. За счет уменьшения ОЦК давление в центральных сосудах становится отрицательным, нарушение целостности стенки сосуда может привести к попаданию внутрь газов из окружающей среды. К распространенным причинам воздушной окклюзии относятся:

  • Травматизация. Атмосферные газы проникают в кровь при баротравме легких (резкое всплытие с глубины, неправильно подобранный режим аппарата ИВЛ), повреждениях грудной клетки, сопровождающихся разрывом кровеносных сосудов. ВЭ также выявляется на фоне травм других анатомических зон при отсутствии своевременной остановки профузного кровотечения.
  • Роды. Проникновение газов становится возможным при разрыве плацентарных венозных синусов. Воздух в поврежденные сосуды нагнетается под давлением во время маточных сокращений. Заболевание развивается независимо от величины центрального венозного давления. Симптоматика может возникать не только непосредственно в родах, но и спустя 1-2 суток.
  • Медицинские процедуры. К манипуляциям с высоким риском формирования ВЭ относят операции на сосудах, органах грудной клетки, головном мозге, если в ходе вмешательства производится вскрытие венозного синуса. Кроме того, воздух систему кровоснабжения может попадать при неплотном соединении инфузионной системы с центральным венозным катетером или в процессе инфузионной терапии. Подобное происходит при отрицательном ЦВД.
Читайте также:
Фракционный термолиз рубцов: эффективное и безопасное устранение дефектов кожи

Патогенез

Крупные пузыри воздуха в кровеносном русле могут приводить к окклюзии любых сосудов. Чаще всего блокируются легочные вены, сосуды сердца, артериальные стволы, питающие мозг. При поражении легочной артерии отмечается региональная внутрисосудистая гипертензия, перегрузка ПЖ и острая правожелудочковая недостаточность. Далее в процесс вовлекается левый желудочек, снижается сердечный выброс, нарушается периферическое кровообращение, развивается шок. Воздушная эмболия ЛА сопровождается возникновением бронхоспазма, вентиляционно-перфузионного дисбаланса, инфаркта легкого и дыхательной недостаточности.

При нарушении кровотока в мозговых сосудах формирование патологии происходит по типу ишемического инсульта. На определенном участке мозга нарушается кровоснабжение, нейроткань испытывает кислородное голодание и отмирает. Образуется участок некроза, происходят множественные мелкие кровоизлияния в мозговую ткань. Дальнейшее течение болезни зависит от локализации пораженного участка. Могут обнаруживаться парезы, параличи, нарушение когнитивных функций, сбои в деятельности внутренних органов.

Классификация

Существует несколько критериев систематизации ВЭ. Воздушная эмболия классифицируется по характеру течения (молниеносная, острая и подострая), пути проникновения воздуха в кровоток (ятрогенная, травматическая), направлению движения эмбола (ортоградная, ретроградная, парадоксальная). В клинической практике используют разделение форм болезни по виду пораженного сосуда, включающее следующие варианты патологии:

  1. Артериальная. Наблюдается закупорка крупных артериальных стволов (коронарных, легочных, церебральных). Встречается в 30-35% случаев, развивается молниеносно, протекает тяжело, с выраженной клинической симптоматикой. Пациент погибает в течение нескольких часов, иногда – минут. Для формирования АВЭ необходимо более 40-50 см 3 газа, одномоментно попавшего в кровоток.
  2. Венозная. Обнаруживается в 65-70% случаев. Приводит к нарушению венозного оттока. Симптоматика прогрессирует сравнительно медленно, жизнеугрожающие состояния выявляются редко. Склонна к подострому течению. При закупорке мелких вен и венул может протекать бессимптомно, кровоток при этом обеспечивается за счет системы коллатералей. Исключение – воздушная окклюзия легочных вен, по которым насыщенная кислородом кровь поступает от легких к сердцу.

Симптомы воздушной эмболии

Клиническая картина различается в зависимости от вида и размера пораженного сосуда. При нарушении оттока крови по крупным периферическим венам возникают типичные признаки тромбоза. Пораженный участок отекает, увеличивается в размерах. При сдавливании определяется сильная болезненность. Кожа в зоне патологии цианотична, имеет место локальная гипертермия. Системной реакцией является умеренная тахикардия, вызванная депонированием определенного объема жидкости и уменьшением ОЦК.

Воздушная эмболия мелких ветвей легочной артерии вызывает кашель, кровохарканье, эпизоды синкопэ, одышку более 20 вдохов, тахикардию в пределах 100-120 ударов в минуту. Нарушения гемодинамики отсутствуют. При закупорке крупных стволов развивается картина острого легочного сердца. У больного выявляется резкая гипотония, набухание шейных вен, увеличение размеров печени, рост ЦВД, психомоторное возбуждение, усиление сердечного толчка. Кожа бледная, холодная, покрыта липким потом.

Поражение коронарных артерий приводит к возникновению острого инфаркта миокарда. Отмечаются типичные боли за грудиной сжимающего характера. Применение нитратов не дает ожидаемого эффекта. АД снижается вплоть до шоковых цифр. Возможен отек легких сердечного происхождения. Типичная картина ОИМ наблюдается не всегда. В 40% случаев болезнь протекает в атипичном варианте, проявляется болями в животе, горле, левой руке и т. д.

Читайте также:
Трещат колени при приседании. Скрипят и хрустят колени

Эмболизация структур кровоснабжения мозга становится причиной инсульта. В тканях мозга образуется очаг некроза, от локализации которого зависит клиническая симптоматика. К наиболее распространенным признакам ишемического инсульта относят парезы и параличи, локальное снижение мышечного тонуса, парестезии, расстройства речи, нечеткость зрения, головокружение, головную боль, нарушения устойчивости, дроп-атаки, ослабление кожной чувствительности.

Осложнения

При эмболизации периферических артерий образуются трофические язвы, возникают зоны некроза. Нарушение венозного оттока в конечностях приводит к отекам. Изменения со стороны системы кровоснабжения внутренних органов становятся причиной ослабления или полного прекращения их деятельности. Может развиваться острая почечная или печеночная недостаточность, парез кишечника, недостаточность функции сердца и легких. Поражение церебральных кровеносных структур провоцирует необратимые нарушения в работе организма. Наблюдаются параличи, нарушения в психоэмоциональной сфере, изменения в работе внутренних органов, иннервируемых поврежденным участком мозга.

Диагностика

Диагностику ВЭ осуществляет анестезиолог-реаниматолог в тандеме с непосредственным лечащим врачом пациента. Данные клинического обследования в сочетании с информацией, полученной при использовании аппаратных диагностических методик, обычно не оставляют сомнений в диагнозе. Сложности возникают при определении вида эмболии. Следует дифференцировать окклюзию сосудов, вызванную воздухом, пузырьками газа, образующимися эндогенно при резком изменении давления окружающей среды (кессонная болезнь, газовая эмболия), тромбом, опухолью, инородным телом, конгломератом бактериальных клеток. К числу диагностических мероприятий относятся:

  • Физикальные. Проводятся в отделении реанимации или по месту нахождения пациента. В ходе осмотра выявляют косвенные признаки тромбоза и ставят предварительный диагноз. Нужно учитывать, что болезнь далеко не всегда протекает с полным набором симптомов, частота встречаемости некоторых из них не превышает 50-60%.
  • Лабораторные. На начальных этапах развития ВЭ лабораторное обследование не слишком информативно. Отмечаются изменения состава газов крови, кислотно-щелочного равновесия, баланса электролитов. При поражении внутренних органов и развитии полиорганной недостаточности происходит увеличение активности печеночных ферментов, рост концентрации креатинина и мочевины в крови. Деструктивные процессы в мышечной ткани становятся причиной повышения уровня миоглобина.
  • Инструментальные. При проведении прекардиальной, трансэзофагальной или транскраниальной допплерографии удается установить факт наличия воздуха в сосудах. Исследование является качественным, определить объем газа с его помощью невозможно. Капнограмма свидетельствует об увеличении концентрации углекислого газа в конце выдоха, при измерении ЦВД выявляется неадекватный рост показателей. На ЭКГ обнаруживаются желудочковые экстрасистолы, изменения зубца P, депрессия сегмента ST.

Лечение воздушной эмболии

Устранение последствий попадания воздуха в сосуды производят с использованием медикаментозных и аппаратных способов лечения. Объем необходимой помощи зависит от состояния пациента, выраженности нарушения жизненно важных функций, наличия в клинике необходимого оборудования. Обычно схема восстановительных мероприятий включает в себя следующие методы воздействия:

  • Неспецифические медикаментозные. Лечение направлено на минимизацию клинических признаков болезни и предотвращение осложнений. Пациенту назначают стероидные гормоны, кардиотоники, петлевые диуретики, сосудорасширяющие средства, антиоксиданты. На этапе восстановления используют поливитаминные комплексы, ноотропные препараты. При выраженной дыхательной недостаточности больного переводят на ИВЛ в режиме принудительной вентиляции.
  • Аппаратные. Воздушная эмболия лечится с помощью гипербарической оксигенации и управляемой гипотермии. ГБО осуществляется под давлением 2-3 атмосферы, количество сеансов варьируется от 5 до 12. Продолжительность каждого из них – 45 минут. При использовании гипотермии тело больного охлаждают до 34°C. Как баролечение, так и холод способствуют увеличению растворимости газов в крови, что позволяет уничтожить тромб, недоступный для удаления оперативным путем.
  • Оперативные. Оптимальным методом извлечения эмбола при внутрисердечной ВЭ является его аспирация через подключичный катетер. При этом происходит удаление нескольких сотен миллилитров крови, что может потребовать проведения массивной инфузионной терапии или гемотрансфузии. При точном определении локализации эмбола возможно вскрытие сосуда или венозного синуса.
Читайте также:
Отвар из скорлупы грецких орехов — как приготовить и пить

Прогноз и профилактика

Исход благоприятный в тех случаях, когда воздух удается удалить с помощью малотравматичного подключичного доступа. При внутричерепной или легочной локализации эмбола прогноз ухудшается, поскольку извлечь его хирургическими методами практически невозможно. Применение ГБО и гипотермии не позволяет быстро нормализовать кровоток, следовательно, повышается вероятность необратимых последствий. При поражении периферических вен и артерий угроза для жизни обычно отсутствует, но восстановление пораженных тканей протекает длительно, полной регенерации удается добиться не всегда.

Воздушная эмболизация наиболее часто возникает в ходе медицинских манипуляций, поэтому мероприятия по ее профилактике полностью ложатся на сотрудников лечебного учреждения. При вмешательствах на верхней полой вене больной должен находиться в положении Транделенбурга, катетеризация подключичной вены в момент, когда игла остается с открытым торцом (отсоединение шприца, извлечение проводника), проводится на глубоком выдохе больного. При низком ЦВД следует своевременно перекрывать окончившиеся инфузионные системы.

1. Роль артериальной воздушной эмболии в патогенезе минно-взрывной травмы: Автореферат диссертации/ Найденов А.А. – 1997.

2. Парадоксальная воздушная эмболия, приведшая к развитию острого инфаркта миокарда и массивному ишемическому поражению головного мозга у пациента, оперированного в положении сидя/ Ананьев Е.П., Полупан А.А. и соавт.// Вопросы нейрохирургии. – 2016 – №2.

3. Интраоперационная ультразвуковая диагностика в профилактике воздушной эмболии при операциях на открытом сердце: Автореферат диссертации/ Родионова Л.В. – 2007.

4. Воздушная эмболия в судебно-медицинской и прозекторской практике/ Монастырская Б.И., Бляхман С.Д. – 1963.

Тромбоэмболия симптомы и факторы риска

При некоторых заболеваниях и состояниях на стенках магистральных вен могут образовываться тромбы. Отрываясь, они вместе с током крови устремляются к сердцу, а далее в легочные артерии, вызывая тромбоэмболию (ТЭЛА). Это опасное состояние, уносящее больше жизней, чем автокатастрофы и криминальные случаи. По данным 25-летнего исследования, ТЭЛА выявляется у 1 из 1000 человек. Без лечения в трети случаев закупорка артерий заканчивается гибелью. В зоне риска больные с терапевтическими заболеваниями — более 80 % летальных исходов приходится именно на эту группу.

Что такое тромбоэмболия легочной артерии

Мигрирующий эмбол может образоваться не только в сосудах, но и на стенке правого предсердия. Двигаясь по сосудам, тромб рано или поздно вызывает окклюзию. Степень поражения влияет на дальнейший прогноз:

  • Массивная — окклюзия минимум одной артерии, поражается 50 % артериального русла. Наступает шок, резкое снижение артериального давления, удушье, боль в миокарде, который переполняется кровью. Заметен цианоз верхней части тела. Весьма вероятен стремительный летальный исход.
  • Субмассивная — 40 % поражения. Симптомы схожи с проявлениями инфаркта. Боли усиливаются при вдохе. Появляется кашель с кровью. Увеличивается температура. Наблюдается повреждение поджелудочной железы.
  • Немассивная — затрагивается 30 % сосудистого русла. Может не иметь клинических симптомов и выявляется при дальнейших поражениях легких.

У больных с факторами риска ТЭЛА возникает стремительно, вызывая угрожающие жизни состояния. Однако известны случаи, когда тромбоэмболия протекала бессимптомно. Поэтому людям с предрасположенностью к тромбам необходимы регулярные обследования. Предотвращение ТЭЛА и своевременная профилактика нередко оказываются даже эффективнее, чем диагностика и лечение. Известно, что эмболия в 50-70 % случаев не была выявлена прижизненно, если опираться на мировые данные. По данным РФ эмболия не обнаруживается у каждого 10 больного.

Тромбоэмболия: факторы риска

ТЭЛА обычно возникает на фоне тромбоза глубоких вен нижних конечностей, обычно выявляется у недавно оперированных больных, беременных и только что родивших из-за повышенной свертываемости крови. При ряде заболеваний и вредных привычек кровоток замедляется, повреждаются стенки сосудов и изменяется вязкость крови. Даже одного фактора достаточно для образования тромба.

Читайте также:
Средства дулучшения мозгового кровообращения MATERIA MEDICA Диваза — отзывы

Также в группу риска входят:

  • Люди старше 65 лет.
  • Перенесшие протезирование, пациенты с переломами костей.
  • Больные с онкологическими заболеваниями и доброкачественными опухолями.
  • Лежачие больные и любые пациенты с малой подвижностью.
  • Имеющие генетическую предрасположенность.
  • Пациенты с варикозом.
  • Люди с лишним весом.
  • Курильщики.
  • Женщины, принимающие гормональные контрацептивы.

Таким образом, венозный тромбоз, а, следовательно, и ТЭЛА, может возникнуть из-за недостаточности кровообращения и высокой свертываемости крови. От такого состояния не застрахован даже житель страны с развитой медициной, поэтому основная задача врачей — ранняя диагностика и профилактика.

Как выявить тромбоэмболию

Поскольку эмболия не всегда имеет характерные симптомы, важно обратить внимание на предшествующие ТЭЛА обстоятельства. Нередко больными игнорируются отечность и посинение конечностей после травмы или во время беременности. Тем не менее эти признаки нередко свидетельствуют о процессе венозного тромбоза. К счастью, не все тромбы отрываются и ведут к эмболии. Наиболее опасны флотирующие тромбы, прикрепляющиеся к стенке одной ножкой. Они колышутся при движении крови и легко отрываются при травме, кашле, увеличении давления.

При внезапно возникшей боли за грудиной, напоминающей сердечный приступ, следует немедленно обратиться за неотложной помощью. Больные могут заподозрить у себя ТЭЛА по кровавому кашлю, но наиболее точно установить диагноз помогает инструментальная диагностика. Наибольшую популярность благодаря безопасности, информативности и неинвазивности завоевало дуплексное или триплексное ангиосканирование. Этот ультразвуковой метод применяется даже для обследования беременных, поскольку не требует введения контрастного вещества.

С целью предотвращения ТЭЛА применяется имплантация кава-фильтра и пликация вены, т.е. создание нескольких узких каналов вместо широкого просвета. Благодаря небольшому диаметру кровь свободно течет по руслу, но создается помеха для миграции тромба.

Профилактика и лечение

Внимание пациента к собственному здоровью — важный шаг, помогающий в ряде случаев сохранить жизнь. Не стоит игнорировать симптомы ТЭЛА, особенно если вы из группы риска:

  • Беременным с отеком ног необходимо обращаться к лечащему врачу и настаивать на полноценном обследовании.
  • Пациентам, кому показано хирургическое лечение, лучше по возможности выбирать малотравматичные эндоскопические операции. После хирургического вмешательства во избежание тромбоза нужно больше двигаться.
  • Людям с лишним весом рекомендуется корректировка массы тела, поскольку из-за сдавливания в первую очередь страдают вены брюшины.

Для снижения свертываемости крови широко применяются гепарины. Уже образовавшийся тромб устраняется при помощи тромболитиков. Часто неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии требуется незамедлительно. Дальнейший прогноз зависит от качества лечения. Если вы хотите получить квалифицированную помощь, обращайтесь в специализированные медучреждения, к которым относится «Чеховский сосудистый центр». В ЧСЦ работает отделение неотложной хирургии, где принимают пациентов 24 часа в сутки.

Тромбоэмболия: причины, симптоматика, обследования и лечение

Тромбоэмболия: причины, симптоматика, обследования и лечение

Некоторые болезни и состояния приводят к образованию сгустков крови. При ухудшении самочувствия, понять, что это тромбоэмболия, можно по ряду симптомов. Чтобы избежать патологии, важно знать причины и факторы риска.

Что такое тромбоэмболия, как она развивается

Тромбоэмболией называют угрожающее жизни состояние, при котором попавшие в кровеносные сосуды сгустки крови – тромбы, перекрывают их просвет.

Главное участие в процессе появления тромбов принадлежит тромбоцитам. Их образование предусмотрено природой для защиты организма от кровопотери.

При травмировании или кровоизлиянии именно тромбоциты в сочетании с фибрином дают сгусток крови, который останавливает кровотечение. Когда ткани восстанавливаются тромб бесследно рассасывается и не проникает в кровяное русло.

Под влиянием определенных отрицательных факторов состав крови может меняться, в результате сгустки крови, образовавшиеся на сосудистых стенках, отсоединяются и начинают свободное движение по кровеносной системе. Возникает риск полного перекрытия кровотока, способного вызвать серьезные осложнения и даже летальный исход.

Читайте также:
Процедуры при гайморите: методика применения процедур, эффективность и противопоказания

Тромбы различаются размерами и могут образовываться в разных сосудах. Тромбоэмболия лёгочной артериистоит на втором месте в списке причин внезапной смерти.

Механизм развития патологического состояния включает три компонента:

плохое состояние сосудов;

повышенную вязкость крови;

Поврежденная внутренняя оболочка стенок сосудов не способна предупреждать спазмы и формирование сгустков крови, тромбоциты прилипают к участку с нарушенной целостностью. Постепенно нарост увеличивается и на сосудистой стенке образуется тромб.

Почему возникает тромбоэмболия

Главные причины тромбоэмболии – это сердечно-сосудистые заболевания и изменения показателя свертываемости крови.

Наличие некоторых заболеваний благоприятствует тромбообразованию, среди них:

гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, ишемия сердечной мышцы, воспалительные процессы в миокарде, обострение ревматизма;

онкологические заболевания органов пищеварения или легких;

тромбофлебит, при котором тромбы формируются в глубоких и поверхностных венах ног в сочетании с воспалительным процессом внутри сосудов;

синдром антифосфолипидных антител, при котором организм начинает вырабатывать антитела к клеткам, необходимым для регенерации тканей;

венозная непроходимость, возникшая на фоне закупорки нижней полой вены;

тромбофилия – состояние, при котором процесс свертываемости крови нарушается, повышается ее вязкость, возникает высокий риск тромбообразования.

К факторам риска развития патологии относят наследственность:

Лейденовская мутацию, представляет собой врожденные изменения в гене, оказывающие влияние на способность крови сворачиваться;

изменения в свойствах протромбина, отвечающего за свертываемость крови;

дефицит белков, вырабатываемых в печени с участием витамина К;

недостаточность антитромбина III – особого белка, предупреждающего чрезмерное образование тромбов.

Из приобретенных причин спровоцировать тромбоэмболию могут:

травмы, в том числе ушибы, переломы ног и протезирование, повреждения спинного мозга;

масштабные хирургические вмешательства;

онкология и прохождение химиотерапии;

избыточная масса тела;

вынашивание ребенка и роды;

нарушения кровообращения мозга;

малая подвижность, длительное нахождение за рулем;

опыт катетеризации вен.

Симптомы тромбоэмболии

Для состояния не свойственны специфические симптомы. Признаки тромбоэмболии присущи и другим заболеваниям. Опасность патологии в том, что человек может погибнуть даже при отсутствии жалоб, внезапно.

К общим симптомам относят:

проблемы с дыханием, одышку;

периодическую потерю сознания;

выделение холодного и липкого пота;

кашель с обильной мокротой.

В зависимости от места сосуда, перекрытого тромбом, можно выделить дополнительные признаки. Симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА):

болезненность в грудной клетке, усиливающаяся на вдохе;

приступы кашля с кровяными включениями;

слабый пульс на фоне учащенного сердцебиения.

В половине случаев эмболия лёгочной артерии сопровождается одышкой, симптомы схожи с инфарктом и воспалением легких.

Если тромбом перекрыта брюшная артерия, то больной будет испытывать онемение ног и рук, покалывание и мурашки, озноб, бледность кожи будет наиболее выражена на нижних конечностях. Для острой формы характерны: резкая боль в области живота, невозможность привести в напряжение мышцы пресса, невозможность контролировать дефекацию.

При закупорке артерии в головном мозге симптоматика будет включать:

нарушение координации, невозможность удерживать равновесие;

затуманенность зрения, нечеткость видения;

вялость или наоборот, нервное перевозбуждение;

обмороки и кому;

парализацию одной из половин тела или лица.

Как диагностируется тромбоэмболия

Для постановки диагноза проводится обследование, которое включает:

опрос по жалобам и осмотр;

анализ крови на биохимию с проведением теста на D-димер;

ангиографию сосудов – рентген с применением контраста;

Своевременность обращения к врачу и адекватная интерпретация результатов позволят определиться с необходимой терапией.

Лечение

Подход к лечению зависит от места расположения тромба, сопутствующих заболеваний, самочувствия пациента.

При реальной угрозе жизни проводится операция. Основные методы включают:

радикальное удаление вен с варикозом;

частичное удаление в области голени;

кроссэктомию, то есть перевязку вен, расположенных под кожей;

изъятие тромба из пораженной вены.

Читайте также:
Эффективные позы и другие секреты ускорения зачатия при ретрофлексии. Успешное зачатие при загибе матки: лечение, упражнения, позы

Классическая терапия предполагает:

наложение эластичных бинтов на нижние конечности;

применение лекарств, разжижающих кровь;

местные компрессы, использование мазей и гелей с НПВС.

Пациент должен находиться под врачебным контролем в сочетании с мониторингом ОАК.

Перспективы выздоровления благоприятные при быстром обращении за медпомощью и выполнении рекомендаций врача.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Авторизуйтесьчтобы оставлять комментарии

Возрастные ограничения 18+

© 2022. Интернет-аптека AptStore. Все права защищены
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности ЛО-77-02-011246 от 17.11.2020 Скачать.

Эмболия: виды и причины острого заболевания сосудов, его симптомы и признаки, лечение

В статье рассматривается распространенное в клинической практике заболевание – эмболия. Настоящая работа содержит в себе подробное описание основных классификаций данной болезни. Рассматриваются причины развития эмболии, а также ее последствия для человеческого организма. Приведенные данные могут оказать существенный вклад в развитии представлений рядового обывателя о развитии, механизмах, а также о патогенезе такого распространенного сегодня заболевания, как эмболия!

1. Нормальная физиология: Учебник для студентов медицинских вузов. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2018. – 520 с.: ил.

2. Патологическая анатомия: учебник / А.И. Струков, В.В. Серов. – 5-е изд., стер. – М.: Литтера, 2010. – 880 с.: ил.

3. Патофизиология: учебник: в 2 т. / под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. – 4-е изд., перераб. и доп. – ГЭОТАР-Медиа, 2009 – Т. 1 – 848 с.: ил.

4. Физиология человека. В 3-х томах. Т. 3. Пер. с англ./Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса. – М.: Мир, 2016. – 313с., ил.

5. Физиология. Основы и функциональные системы: Курс лекций/Под ред. К.В. Судакова. – М.: Медицина, 2017. – 784с.: ил.

Введение.

Эмболия – закупорка артерий принесенными током крови частиц, не встречающихся там в норме, которые называются эмболами. Такие частицы способны закупоривать сосуды, происходит окклюзия, приводя к нарушениям кровообращения.

Результаты.

По происхождению эмболии бывают эндогенные и экзогенные.

  • Тромбоэмболия- при отрыве тромба или его части. При возникновении в венах большого руга кровообращения ведет к тромбоэмболии системы легочной артерии. В основном это тромбы, образованные на стенках клапанов левой половины сердца, между мышцами левого желудочка, в ушке левого предсердия или в аневризме сердца. Часто тромбоэмболия может переходить в эмболотромбоз – наслоение тромба на тромбоэмбол.
  • Тканевая эмболия (Клеточная эмболия) – вызвана тканями (клетками) злокачественных опухолей, которые попадают в кровоток и лимфоток. Например, эмболия амниотической жидкости у рожениц.
  • Жировая эмболия – капли жира при травматическом размозжении подкожной клетчатки, костного мозга или при травмах трубчатых костей. Редко вызывает пневмонию, но главную опасность представляет жировая эмболия капилляров мозга, так как ведет к многочисленным кровоизлияниям в мозговую ткань и смертельному исходу.
  • Околоплоные воды, попадающие в поврежденные участки сосудов в месте отделившейся плаценты, вызывают эмболию околоплодными водами.

Эмболии могут быть также экзогенными:

  • Пузырьки воздуха, попадающие из окружающей атмосферы в крупные вены, в которых кровяное давление может быть ниже атмосферного вызывают воздушную эмболию. Редкий вид эмболии, встречается при повреждении вен шеи. Попавший в кровь воздух вызывает эмболию сосудов малого круга кровообращения, что приводит к внезапной смерти.
  • Газовая эмболия – возникает, когда пузырьки газа, формирующиеся в крови при быстром понижении барометрического давления. Сопровождается появлением в органах очагов ишемии и некроза, развитием множественных кровоизлияний и тромбов.
  • Микробная эмболия – попадание в сосудистое русло большого количества микроорганизмов (комочков склеившихся бактерий или грибов, животными паразитами, простейшими)
  • Паразитарная эмболия – проникновение гельминтов в сосудистое русло.
  • Эмболия плотными инородными телами – мелкие частицы инородных тел в сосудистом русле. К таким эмболиям относится эмболия известью и кристаллами холестерина атеросклеротических бляшек.
Читайте также:
Что означает если в крови обнаружены антитела? Что означает наличие антител в крови

Локализация эмболии зависит от места возникновения и размера эмбола:

1) в артериях малого круга кровообращения (эмболы заносятся из венозной системы большого круга кровообращения и правого сердца);

2) в артериях большого круга кровообращения (эмболы заносятся сюда из левого сердца или из легочных вен);

3) в системе воротной вены печени (эмболы приносятся сюда из многочисленных ветвей воротной вены брюшной полости).

4) лимфатической системы

Так же выделяют ортоградную (по току крови), ретроградную эмболию (движение против тока крови), и парадоксальную эмболию, когда эмболы из левой половины сердца могут попадать в правую и наоборот (микроэмболия сосудов через артериовенозные анастомозы).

Характерным отличием тромбоэмбола от троба является наличие фрагментов эндотелия, в то время как целостность эндотелия сосуда, в котором находится тромбоэмбол, не нарушена.

Стоит отметить, что в происхождении эмболии принимает участие не только механическое закрытие просвета сосуда, но и огромное значение имеет рефлекторный спазм основного сосуда и его коллатералей. Он вызывает тяжелые дисциркуляторные нарушение. Такой спазм может распространяться на сосуды различных органов, в том числе и парных. Например, при тромбоэмболии легочной артерии играет роль пульмокоронарный рефлекс.

Тромбоэмболия мелких артериальных ветвей может протекать без клинических проявлений, за исключением эмболий почечных артерий, что сопровождается повышением АД.

Но в большинстве случаев все эмболии, кроме газовой осложняются различными заболеваниями.

Газовая эмболия сама по себе – кессонная болезнь. Чаще всего заканчивается смертью больного из-за нарушения кровообращения в тканях головного мозга.

Большое клиническое значение имеет тромбоэмболия легочной артерии. Она может сопровождаться рефлекторной остановкой сердца, отеком легких и летальным исходом от дыхательной недостаточности, развитием геморрагических инфарктов легких с дальнейшим их воспалением. Она плохо поддается лечению и ведет к внезапной смерти пациента. Большую роль в определении степени клинических проявлений эмболии легочных артерий играет размер эмбола. Массивные эмболы -останавливаются на выходе из правого желудочка или в стволе легочной артерии, создавая нарушения циркуляции крови и внезапную смерть. Эмболы среднего размера- локализуясь в ветвях легочной артерии, нарушает кровоток в легких и приводит к расстройствам газообмена. Маленькие эмболы – находятся в мелких ветвях легочной артерии и протекают без клинических проявлений, в большинстве случаев распадаются под влиянием фибринолиза.

Тромбоэмболия сосудов большого круга кровообращения определяется размером пораженного сосуда, развитием коллатерального кровообращения и чувствительности ткани к ишемии. Может привести к инфаркту мозга, сердца, почек, селезенки.

Стоит отметить, что не менее важное значение имеет бактериальная эмболия в качестве механизма распространения гнойной инфекции и проявления сепсиса.

Наряду со всеми эмболиями можно выделить и эмболию клетками злокачественной опухоли из-за ее метастазирования. Так же тканевая эмболия приводит к возникновению инфарктов.

Значение воздушной и жировой эмболий невелико, но в некоторых случаях приводят к летальному исходу. Жировая приводит к расстройствам микроциркуляции. Опасность воздушной эмболии преувеличена и недостаточно изучена.

Выводы.

Однако значение эмболии как осложнения не однозначно и определяется видом эмбола, распространенностью эмболий и их локализацией.

В настоящее время в клинической практике проводится лечение эмболии с помощью восстановления функций пораженных органов и устранения причин и источников эмболов. Не мало важное значение имеет и профилактика данных заболеваний с помощью инвазивных мероприятий (операций, инъекций). Диагностика проводится с помощью ЭКГ, УЗИ, ангиографии.

Ссылка на основную публикацию