Цефтриаксон при гонорее и хламидиозе: принцип действия

Цефтриаксон в лечении заболеваний мочеполовой системы

На сегодняшний день инфекционные заболевания мочеполовой сферы являются одними из самых часто встречающихся недугов как в стационаре, так и амбулаторной практике. С возрастом частота возникновения таких инфекций существенно увеличивается, в связи с имеющимися хроническими заболеваниями, такими как аденома простаты, сахарный диабет или мочекаменная болезнь.
Стоит отметить, что женщины в среднем и молодом возрасте страдают урогенитальными инфекциями чаще, чем мужчины, что обусловлено анатомическими особенностями строения мочеполовой системы (короткая уретра, близость расположения анального отверстия, уретры и влагалища у женщин, где находится огромное количество условно патогенной и патогенной микрофлоры). Поэтому у женщин чаще всего инфекция мочевыводящих путей возникает восходящим путем, когда возбудители инфекции попадают в уретру, мочевой пузырь и по мочеточникам в почки. У женщин чаще развиваются циститы, уретриты и пиелонефриты, при этом возникающие заболевания чаще приобретают хроническую форму течения.

У мужчин урогенитальные инфекции чаще всего возникают уже вторично, то есть на фоне имеющейся структурной патологии органов мочеполовой системы (например, предстательной железы), чаще всего у мужчин встречаются простатиты и уретриты. При этом обычно страдают нижние отделы мочеполового тракта, что обусловлено относительно длинной уретрой.
Инфекционные заболевания мочеполовой системы делят на специфические (такие как трихомониаз, гонорея, сифилис или смешанная инфекция) и неспецифические (например, кандидомикозная, хламидийная, бактериальная или вирусная). Инфекция передается тремя путями: половым путем вследствие незащищенного секса, гематогенным или лимфогенным путем из других очагов воспаления, или по типу восходящей инфекции при нарушении правил гигиены.
Клиническими проявлениями урогенитальной инфекции являются: боль, зуд, неприятные ощущения в мочеиспускательном канале, выделения, высыпания или новообразования на половых органах. При специфических инфекциях клиническая картина всегда более выражена.
Урогенитальные инфекции, которые развиваются при сочетанном одновременном воздействии нескольких микроорганизмов, называют смешанными инфекциями. Женщины и мужчины в равной степени страдают такими инфекциями, но у женщин в результате таких заболеваний часто страдает репродуктивная система: может развиваться негормональное бесплодие, невынашивание беременности и пороки развития плода.

Чаще всего возбудителями инфекций мочеполовой системы являются гонококки, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы и трихомонады. Среди возбудителей смешанной инфекции часто встречаются ассоциации трихомониаз с хламидиозом или с микоплазмозом и т.д. Именно трихомонады чаще всего являются тем резервуаром, в котором накапливаются патогенные микроорганизмы. Основной причиной возникновения сочетанной инфекции урогенитального тракта является малоэффективная терапия антибиотиками. Неправильно подобранная дозировка препарата или неподходящий вид антибиотика могут привести к хронизации процесса и создать почву для развития резистентной флоры других микроорганизмов.
При лечении урогенитальных инфекций терапию обязательно получают оба половых партнеров. Недопустимо самолечение, так как острая инфекция может принять хронический характер, а также привести к серьезным осложнениям.
В терапии урогенитальных инфекций ведущее место занимает антибактериальная терапия. При подборе адекватного лечения необходимо определить возбудитель и его устойчивость к антибиотикам. Наибольшее распространение в нефроурологии получили антибиотики широкого спектра действия, такие как, например, цефалоспорины ІІІ поколения, способные воздействовать как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы.

Представитель цефалоспоринов третей генерации – Цефтриаксон – полностью отвечает всем требованиям, предъявляемым к препаратам, необходимым для лечения специфических и неспецифических урогенитальных инфекций (в том числе острого и хронического пиелонефрита, пиелита, простатита, цистита и эпидидимита). Благодаря широкому спектру действия Цефтриаксон эффективен в отношении инфекций, вызываемых грамположительными – Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, , грамотрицательными – Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, а также анаэробными бактериями – Clostridium spp., Bacteroides fragilis и др. Цефалоспорин активен и в отношении тех штаммов микроорганизмов, которые остаются резистентными к терапии пенициллинами или аминогликозидами.

Читайте также:
Чем лечить ОРВИ и вирусную инфекцию у взрослых - сколько лечится

Удобный в режиме приема – Цефтриаксон можно вводить внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки или делить суточную дозу на 2 приема – он практически не имеет противопоказаний (только в случаях индивидуальной непереносимости цефалоспоринов) и может назначаться беременным женщинам (при наличии серьезных показаний), пожилым и ослабленным больным или детям. Побочные эффекты от приема Цефтриаксона встречаются нечасто и не требуют отмены препарата.
В зависимости от вида воспалительного процесса и локализации инфекции Цефтриаксон вводят внутримышечно или внутривенно (струйно или капельно) в следующих дозировках: детям после 12 лет и взрослым – 1-2 г однократно в сутки, при тяжелых воспалительных процессах суточная доза может быть увеличена до 4 г. Продолжительность лечения в среднем составляет от 7 до 14 дней.

Цефтриаксон при гонорее

Основа лечения гонококковой инфекции — это антибиотики. Именно от правильного выбора этиотропной терапии зависит результат.

Цефтриаксон при гонорее в последнее время используется широко, поскольку препарат хорошо переносится, а процент резистентных возбудителей минимален.

Преимущества цефтриаксона

Препарат обладает мощным бактерицидным эффектом.

При соблюдении дозировки и схемы лечения удается гарантировано избавиться от возбудителя.

Цефтриаксон для лечения гоноре

Цефтриаксон безопасен для групп пациентов, у которых регистрируется почечная либо печеночная недостаточность.

Это доказано многочисленными клиническими исследованиями.

Препарат разрешено использовать при беременности.

Но при этом нужен индивидуальный подход и обязательная консультация специалиста.

Если пациент не переносит пенициллин, цефтриаксон является отличной альтернативой.

Препарат является антибактериальным препаратом 3-го поколения, поэтому сочетает в себе максимальную эффективность и безопасность.

Схема назначения цефтриаксона при гонорее

Лечение осуществляется в стационаре.

Лечение в стационаре гонореи

Препарат выпускается в форме порошка для приготовления раствора и вводится внутримышечно.

Дозировка цефтриаксона при гонорее для всех одинакова и составляет 250 мг.

В большинстве случаев этого количества действующего вещества достаточно для того, чтобы удалить возбудителя из организма.

Препарат разводят с лидокаином, поэтому инъекция практически безболезненна.

Многих пациентов волнует вопрос: сколько уколов цефтриаксона при гонорее потребуется.

О лечении гонореи
Цефтриаксоном рассказывает
подполковник медицинской службы,
врач Ленкин Сергей Геннадьевич

Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским
стандартам врачем дерматовенерологом, урологом, к.м.н.

Ленкиным Сергеем Геннадьевичем

НаименованиеСрокЦена
Прием венеролога900.00 руб.

В большинстве случаев всего один.

Препарат хорошо проникает во все ткани организма и в течение необходимого времени сохраняется в крови в концентрации, достаточной для успешной эрадикации гонококка.

Вышеуказанная схема актуальна при простой неосложненной гонорее.

В некоторых случаях может использоваться другая схема и кратность введения препарата.

При гонорейном конъюнктивите применяется дозировка цефтриаксона 1 г.

Самым сложным и продолжительным является лечение осложненной гонореи.

В этом случае не только используется дозировка цефтриаксона 1 г, но и необходим продолжительный курс приема препарата.

Антибиотик вводится внутримышечно раз в сутки в течение двух недель.

Универсальной схемы лечения не существует.

Дозировка препарата и длительность курса в каждом случае определяется индивидуально.

Специалист перед назначением препарата должен произвести осмотр, ознакомиться с данными обследований.

Это позволит ему представить полную клиническую картину и подобрать оптимальную схему лечения.

Не стоит пытаться вылечить гонорею самостоятельно.

Ошибка в выборе дозы и схемы лечения приведет к переходу заболевания в хроническую форму, а также формированию антибиотикорезистентных форм гонококка.

Превышение дозировки препарата приводит к возникновению выраженных побочных эффектов.

Не стоит рисковать своим здоровьем, доверьте лечение специалисту.

Нельзя сказать однозначно, сколько дней принимать цефтриаксон при гонорее.

Одним уколом можно обойтись, если пациент вовремя обратился за медицинской помощью и заболевание не осложнилось поражением других органов.

Если драгоценное время упущено, то лечиться придется долго.

Пациенты, которым назначен двухнедельный курс, уже на 2-3 день чувствуют улучшение.

Читайте также:
Передозировка глицина – опасная доза, симптомы и последствия

Многие не хотят продолжать прием антибиотика, поскольку волновавшие их симптомы отступили.

Но прерывать курс нельзя, поскольку возбудитель всего лишь ослаблен, но еще не погиб полностью.

После досрочного прекращения приема антибиотика гонококк с большой вероятностью снова вернется в активную фазу и вызовет клинические проявления.

Если вы хотите узнать, как лечить гонорею цефтриаксоном – записывайтесь на консультацию в нашу клинику.

Цефтриаксон при гонорее

Гонорея — это довольно распространенное заболевание, передающееся при интимной близости. Его возбудителем является гонококк.

В лечении этой инфекции обязательно используются антибиотики.

Другим путем удалить возбудителя из организма невозможно.

Отсутствие правильного лечения приводит к серьезным последствиям вплоть до бесплодия. Именно поэтому своевременное обращение к врачу и правильный выбор антибиотика и его дозировки играет решающую роль.

Цефтриаксон при гонорее используется довольно часто.

Цефтриаксон при гонорее

Проблема антибиотикорезистентности гонококков

Если раньше для лечения гонореи использовали пенициллины, то сегодня это не единственный препарат выбора.

Проблема в том, что появилось большое количество пенициллинорезистентных штаммов гонококков. Это связано с бесконтрольным приемом антибиотиков, несоблюдением пациентами дозировки препарата и длительности лечения, мутацией возбудителя.

Бесконтрольный прием антибиотиков

Все чаще возникают ситуации, когда пациент, пролеченный пенициллином, не выздоравливает.

Гонококк в небольших количествах остается в организме и при ослаблении иммунитета может вызвать рецидив заболевания.

Альтернативой пенициллинов являются цефалоспорины III поколения.

Преимущества цефтриаксона

Цефтриаксон является антибиотиком широкого спектра и активен по отношению к нессериям, которые являются возбудителями гонореи. Он выпускается в инъекционной форме, поэтому лечащий врач может контролировать дозу и кратность применения.

Дозировка цефтриаксона при гонорее для каждого больного рассчитывается индивидуально и зависит от массы тела и тяжести заболевания.

Препарат обладает бактерицидным действием в устойчив к воздействию цефалоспориназ и пенициллиназ.

Которые вырабатывают микроорганизмы с целью сопротивления действию противомикробных препаратов.

Благодаря этому он оказывает губительное воздействие даже на те штаммы гонококка, которые устойчивы к препаратам пенициллинового ряда и другим цефалоспоринам. Это позволяет использовать препарат для лечения больных, зараженным возбудителем, устойчивым к другим препаратам.

Фармакокинетика препарата позволяет широко использовать цефтриаксон при гонорее.

Схема введения — 1 раз в сутки, что очень удобно для пациента.

Шприц с антибиотиком от гонореи

Препарат не метаболизируется в печени, что позволяет назначать его больным с сопутствующей печеночной недостаточностью.

Цефтриаксон широко используется для лечения гонореи в европейских странах и входит в список препаратов, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения при этом заболевании. Его эффективность и безопасность доказана многочисленными клиническими исследованиями.

Суточная дозировка цефтриаксона может колебаться в широких пределах: от 100 мг до 2 г. При неосложненных случаях средняя доза составляет 250 мг.

Грамотно рассчитать ее может только опытный врач.

Консультация у врача по поводу гонореи

Именно поэтому пациентам с гонореей не рекомендуется заниматься самолечением.

Маленькая дозировка препарата не приведет к полному выздоровлению и может привести к формированию резистентных форм возбудителя.

Слишком большая обладает токсическим эффектом.

Препарат вводится внутримышечно с интервалом 24 часа. Кратность введения зависит от формы заболевания.

Сколько дней принимать цефтриаксон при гонорее?

При ранней диагностике заболевания и отсутствии осложнений для полного выздоровления достаточно одного укола.

Если заболевание запущено, возбудитель успел проникнуть в верхние отделы мочевыводящих путей и органы малого таза, то лечение длится 7 дней.

Многие пациенты на 3-5 день терапии отмечают улучшение состояния и исчезновение клинических симптомов, поэтому досрочно прекращают лечение. Делать этого нельзя, поскольку для полной эрадикации возбудителя нужно не менее недели.

При досрочном прекращении лечения цефтриаксономмикроорганизм ослабляется, но не погибает.

При снижении концентрации антибиотика в крови гонококк возобновляет активную жизнедеятельность и размножение.

В процессе лечения следует избегать сексуальных контактов и исключить употребление спиртных напитков.

Читайте также:
Цитомегаловирус: лечение препаратами и народными средствами

Запрет на алкоголь при лечении гонореи

Только соблюдение всех рекомендаций врача обеспечит положительный результат лечения.

Выбор антибиотика производится на основании определения чувствительности штаммов гонококка, выделенных из организма, к противомикробным препаратам, включенным в протокол лечения гонореи.

При наличии смешанной инфекции необходимо учесть чувствительность всех возбудителей.

Сколько нужно уколов цефтриаксона при гонорее, определяет лечащий врач после оценки состояния больного и результатов анализов.

Правильный выбор схемы лечения и соблюдение рекомендаций врача — это залог успешной борьбы с заболеванием.

Если вы хотите проконсультироваться, по поводу цефтриаксона при гонорее – обращайтесь в нашу клинику.

Применение цефтриаксона при гонорее

Цефтриаксон

Гонорея — острое инфекционное заболевание половой системы, распространённое во всех слоях населения. Рост устойчивости возбудителя гонореи к используемым фармакотерапевтическим препаратам может приводить к значительным трудностям в лечении. Это венерологическое заболевание представляет большую опасность из-за высокой контагиозности и имеет тенденцию к быстрому распространению при отсутствии адекватного лечения. Фармацевтика предлагает огромный спектр медикаментов для терапии болезни. Венерологи чаще всего назначают азитромицин (Сумамед), ципрофлоксацин и цефтриаксон при гонорее, но могут использовать ещё более 10 лекарств в зависимости от конкретного клинического случая. Европейское общество венерологов рекомендует использовать цефтриаксон как препарат выбора в случае гонококковой инфекции. По данным множества клинических исследований, его эффективность составляет не менее 95%.

Характеристика Цефтриаксона

Цефтриаксон — антибактериальное средство широкого спектра действия, относящийся к группе цефалоспоринов III поколения, проявляет активность в отношении многих патогенов: стрептококки, стафилококки, пневмококки, кишечная палочка.

Цефтриаксон при гонорее успешно используется как в острой стадии, так и в хронической.

Принцип действия препарата

Цефтриаксон обладает бактерицидным действием. Механизм действия основан на угнетении ферментов, которые участвуют в синтезе клеточной стенки бактерий. Нарушение целостности клеточной стенки приводит к быстрой гибели микроорганизма.

В гинекологии интерес к цефтриаксону вызван тем фактом, что он убивает возбудителя гонореи (нейссерия гонорея) и высокоактивен против хламидий, уреаплазм и микоплазм. Следовательно, при микст-инфекциях урогенитального тракта цефтриаксон может использоваться от хламидиоза/микоплазмоза/уреаплазмоза и гонореи одновременно.

Цефтриаксон при гонорее

Этот фармпрепарат используется во всех областях медицины из-за его высокой эффективности

Показания и противопоказания

Этот фармпрепарат используется во всех областях медицины из-за его высокой эффективности. В урогинекологии его используют при инфекционно-воспалительных заболеваниях мочеполового тракта: циститы, уретриты, баланопоститы, вагиниты, цервициты. В венерологии лекарство можно применять от гонореи, сифилиса, хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, трихомониаза. При гонококковой инфекции активно используется как при локальной форме (воспаление наружных половых органов), так и при распространении на другие органы.

Абсолютными противопоказаниями к применению являются аллергические реакции на цефтриаксон. С осторожностью назначают пациентам с аллергией на другие цефалоспорины или пенициллины, потому что для этих групп характерна перекрёстная аллергенность.

При значительной недостаточности детоксикационной функции печени и выделительной функции почек также не рекомендуется пить медикамент.

Как применять и схемы лечения

Схема лечения венерологического заболевания назначается лечащим врачом. Доза цефтриаксона и курс терапии зависят от возраста, стадии прогрессирования болезни (острая или хроническая) и индивидуальных особенностей организма. Для лечения гонореи, как правило, используются пероральные формы препарата (таблетки), реже — инъекционные.

Укол

Схема лечения венерологического заболевания назначается лечащим врачом

Принимать цефтриаксон следует после еды, примерно через 1.5-2 часа. Это позволяет свести к минимуму риск развития диспептических явлений (тошнота, рвота, метеоризм). Медикаментозное средство запивают только большим количеством чистой питьевой воды.

Суточная дозировка таблетированной формы лекарства обычно составляет 250 миллиграмм. Таблетки принимаются в случае неосложнённой формы гонококковой инфекции, когда нет проявлений поражения других органов и систем. Если же болезнь была запущена или быстро прогрессировала, поразив смежные органы, то лечащий врач назначает инъекционные формы. Препарат одинаково успешно вводится в вену и мышцу. Среднесуточная дозировка колеблется от 250 мг до 1 грамма. Лекарство представляет собой желтовато-белый порошок во флаконе, который нужно развести водой для инъекций. Эффективность фармпрепарата не зависит от того, был ли цефтриаксон введён внутримышечно или внутривенно.

Продолжительность терапии индивидуальна. В большинстве случаев однократного введения цефтриаксона достаточно, чтобы элиминировать возбудителя из организма. При осложнённых и распространённых формах гонококковой инфекции курс может затянуться до 7-10 дней. Врач определяет индивидуально для каждого пациента, сколько дней ему следует принимать препарат.

Побочные действия

Цефтриаксон — безопасное фармакологическое средство. Суммарная частота всех осложнений составляет менее 5%. Количество побочных эффектов увеличивается у людей с почечно-печёночной недостаточностью и у недоношенных детей. У лиц, нарушающих режим приёма препарата (приём на голодный желудок, параллельное употребление спиртных напитков), выше риск возникновения нежелательных явлений.

Читайте также:
Эреспал: при каком кашле принимать? Отзывы. Руководство

Побочный эффект

Тошнота и рвота – побочные эффекты цефтриаксона

Основные побочные действия:

  • тоншота, рвота, извращение вкуса, расстройства стула;
  • качественные нарушения состава крови (изменение количества форменных элементов);
  • кандидоз и неспецифический вагинит.

Для предупреждения кандидозной инфекции принимают противогрибковые медикаменты (Флуконазол).

Длительный приём препарата проводится под строгим контролем показателей крови и печёночных ферментов.

Видео

Лечение гонореи цефтриаксоном.

Хламидиоз у женщин и у мужчин: признаки, симптомы и лечение

Заболевание хламидиоз — наиболее распространенная в мире бактериальная инфекция, передаваемая половым путем. По данным ВОЗ, в год выявляется 101 миллион новых случаев. Урогенитальный хламидиоз считается ведущей причиной воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин и женского бесплодия. Хроническая хламидийная инфекция у мужчин может привести к развитию эпидидимита и проктита. Для тех и других инфекция чревата развитием реактивного ­артрита.

Этиология и патогенез и причины возникновения хламидиоза

Заражение обычно происходит половым путем. Неонатальная инфекция (конъюнктивит или пневмония) может возникать вторично вследствие прохождения через родовые пути инфицированной ­матери.

Согласно исследованию шведских ученых (2009) под руководством Ганса Охмана (Hans Öhman), тяжелое течение заболевания и повышенный риск бесплодия вследствие трубного фактора характерны для женщин с определенными полиморфизмами генов цитокинов. Кроме того, к инфицированию предрасполагает точечная мутация генов TOLL-подобных рецепторов TLR1 и TLR4 (исследование американских ученых, руководитель Бренди Тейлор (Brandie D. Taylor), опубликовано в The Journal of Infectious в 2012 ­году).

Рисунок 1. A. Элементарные тельца хламидий. n — эксцентрично расположенная область ДНК, с — гранулированная цитоплазма с 70S рибосомами.

Патофизиологический механизм хламидийной инфекции изучен не до конца. Тем не мене, известно, что хламидии поражают цилиндрический эпителий, и это особенно опасно для подростков и молодых женщин, поскольку в молодом возрасте стык между сквамозным и цилиндрическим эпителием располагается в районе эндоцервикса. Первая реакция эпителиальных клеток на инфицирование — нейтрофильная инфильтрация с последующим ростом числа лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток и эозинофилов. Воспалительный каскад инициирует высвобождение цитокинов и интерферонов инфицированной ­клеткой.Заражение вызывает гуморальный ответ, в ходе которого вырабатываются иммуноглобулины класса A, M и G. В иммунный ответ вовлекаются также основной белок наружной оболочки мембраны (MOMP) и белок теплового шока хламидий ­(cHSPs).

Хламидии имеют уникальный жизненный цикл, который приспособлен к внутриклеточной и внеклеточной среде. Во внеклеточной среде бактерии находятся в виде элементарных телец — метаболически неактивных инфекционных частиц, функционально близких к спорам (рис. 1А). Попав внутрь клетки, элементарное тельце предотвращает слияние фагосомы и лизоцима, после чего подвергается реорганизации с последующим формированием сетчатого (ретикулярного) тельца (рис. 1B).

Рисунок 1. B. Ретикулярные тельца (R) в клетке-хозяине. em — мембрана эндосомы, mb — участки мембраны, вероятно, наружной клеточной.Источник: http://chlamydiae.com

Читайте также:
Эмфизема легких рецепт.

Сетчатые тельца синтезируют собственные ДНК, РНК и белки, потребляя большое количество энергии в виде АТФ клетки-хозяина. После формирования достаточного количества сетчатых телец часть из них преобразуется в элементарные тельца, которые выходят во внеклеточное пространство и инфицируют здоровые ­клетки.

Специфические факторы риска хламидиоза

  • наличие нескольких сексуальных партнеров или появление нового ­партнера;
  • возраст 15–24 года (особенно младше 19 ­лет);
  • неблагоприятные социально-экономические ­условия;
  • пренебрежение ­презервативами;
  • другое ЗППП в анамнезе или текущая коинфекция другим ­ЗППП.

Как лечить хламидиоз у женщин и у мужчин. Рекомендации по ведению больных с урогенитальным хламидиозом (Американское общество семейных врачей, 2012 год)

РекомендацииУровень доказательности
Диагностика проводится методом амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) на основании образца мочи, мазка из уретры, цервикального канала, прямой кишки, влагалищапоследовательные доказательства хорошего качества
Все беременные женщины, прошедшие курс лечения, проходят повторный анализ через 3–4 недели после окончания терапии
Повторный скрининг небеременных женщин и мужчин рекомендуется проводить спустя три месяца по окончании терапиимнение экспертов, данные практических врачей
Сексуальные партнеры больного хламидиозом должны пройти диагностику, если они вступали в половой контакт с инфицированным в течение 60 дней до момента установки диагноза или появления симптомов заболевания
Пациентам, проходящим курс лечения, рекомендуется воздерживаться от сексуальных контактов в течение всего курса терапии и еще семь дней по его окончаниипоследовательные доказательства хорошего качества

Схема лечения неосложненного урогенитального хламидиоза (лечение и препараты)

CDC, 2010 годЕвропейские рекомендации, 2010 год
Препараты первой линииэритромицин 500 мг 4 раза в день 7 дней,
или
левофлоксацин 500 мг 1 раз в день 7 дней,
или
офлоксацин 300 мг 2 раза в день (600 мг однократно) 7 дней
джозамицин 500–1000 мг 2 раза в день 7 дней
или
курс другого макролида в соответствующей дозировке

Симптомы и первые признаки хламидиоза у женщин и у мужчин

Среди инфицированных 50 % мужчин и 80 % женщин даже не подозревают о заболевании, поскольку у них хламидиоз протекает бессимптомно. Однако некоторые проявления могут быть обнаружены во время осмотра, в частности, уретрит у мужчин и уретрит и/или вагинит и /или цервицит у ­женщин.

У представителей обоих полов хламидиозу может ­сопутствовать:

  • расстройство ­мочеиспускания;
  • желтое слизисто-гнойное отделяемое из ­уретры.

Признаки хламидиоза у женщин (в 20 % ­случаев):

  • выделениями из ­влагалища;
  • аномальными вагинальными кровотечениями, в том числе после полового ­акта;
  • диспареунией (болью во время полового ­акта);
  • проктитом и/или выделениями из прямой кишки (при практикуемом анальном ­сексе);
  • болью внизу живота (характеризуется небольшой интенсивностью с постепенным нарастанием по мере хронизации ­инфекции);
  • лихорадкой (в случае развития ­ВЗОМТ).

У мужчин в 50 % случаев отмечаются следующие ­проявления:

  • выделения из ­уретры;
  • проктит и/или выделения из прямой кишки (при практикуемом анальном ­сексе);
  • боли внизу ­живота;
  • отек ­мошонки; ­
  • лихорадка.

Подробные рекомендации по лечению хламидийной инфекции при ВЗОМТ (CDC, 2002 год)

Пероральная терапияПарентеральная терапия (при непереносимости или неэффективности пероральных препаратов)*
Препараты первой линииофлоксацин 400 мг 2 раза в день 14 дней
илилевофлоксацин 500 мг один раз в день 14 дней
без или с метронидазолом 500 мг два раза в день 14 дней
цефокситин 2 г в/в каждые 6 часов
плюсдоксициклин 100 мг перорально или в/в каждые 12 часов**
Альтернативная терапия (при неэффективности или непереносимости препаратов первой линии)цефтриаксон 250 мг в/м однократно
или цефалоспорин 3‑го поколения
плюс
доксициклин 100 мг 2 раза в день 14 дней без или с метронидазолом 500 мг один раз в день 14 дней
клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов
плюс
гентамицин в/в или в/м 2 мг/кг веса (ударная доза), а затем поддерживающая доза 1,5 мг/кг каждые 8 часов,
или
офлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов,
или левофлоксацин 500 мг в/в один раз в день без или с метронидазолом 500 мг в/в каждые 8 часов,
или
ампициллин/сульбактам 3 г каждые 6 часов
плюс
доксициклин 100 мг перорально или внутривенно каждые 12 часов
Читайте также:
Фенкарол: инструкция по применению, цена и отзывы. Показания к применению детьми

Культуральный метод

Выявление культур хламидий — самый точный и окончательный показатель хламидийной инфекции (специфичность 100 %). Но из‑за того, что хламидия — облигатный внутриклеточный патоген, культивирование его технически очень трудоемко, громоздко и дорого. Чувствительность методики колеблется от 52 до 92 % в зависимости от корректности забора материала и его состояния, и, как следствие, высок процент ложноотрицательных результатов. Неудивительно, что культуральный метод для диагностики хламидиоза используется ­редко.

Молекулярно-биологический метод (метод амплификации нуклеиновых кислот — МАНК)

МАНК — высокочувствительный тест для скрининга и диагностики хламидийной инфекции полового тракта со специфичностью более 99 %. Типичный пример метода — полимеразная цепная реакция (ПЦР), обнаруживающая ДНК и РНК бактериальных ­клеток. Анализ может быть выполнен на посеве с шейки матки, уретры, влагалища, глотки, прямой кишки, а также образце мочи и ­др.

Несмотря на высокую чувствительность, МАНК все‑таки имеет недостатки. И прежде всего, к ним относится достаточно высокая стоимость анализа. Кроме того, МАНК выявляет хламидийную ДНК и РНК независимо от жизнеспособности бактерии. Поэтому при проведении теста спустя три недели после успешного лечения существует вероятность получения ложноположительных ­результатов.

МАНК одобрен FDA (Американской ассоциацией по контролю за лекарственными препаратами и биодобавками) в качестве теста для обнаружения бессимптомной инфекции половых путей, вызванной C. trachomatis and N. gonorrhoeae.

Иммунологический метод (прямая иммунофлюоресценция — ПИФ)

Чувствительность ПИФ при диагностике C. trachomatis колеблется между 50 и 80 %, а специ-фичность достигает 99 %. ПИФ в основном используют для подтверждения результатов других тестов. Основной недостаток методики — невысокая чувствительность при незначительном количестве элементарных телец в материале. Кроме того, ПИФ проводится только на мазках из уретры или цервикального ­канала.

Серологические методы

Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность серологических исследований для диагностики C. trachomatis недостаточно высока. IgM у взрослых пациентов с текущей хламидийной инфекцией вырабатываются довольно редко. Иммуноглобулины класса G продуцируются у большинства инфицированных, однако антитела надолго сохраняются в крови тех, кто перенес инфекцию в прошлом. Поэтому проводить тест на IgG к C. trachomatis также не имеет смысла. Статистически значимая корреляция существует лишь между активным хламидиозом и обнаружением в сыворотке IgA к C. trachomatis. Но несмотря на это серологические методы считаются в целом непригодными для диагностики активного ­хламидиоза.

Лекарственные препараты для лечения хламидийной инфекции, международные и торговые названия, формы выпуска

Фармакологическая группаМеждународное названиеТорговое названиеФорма выпуска
макролидыазитромицинАзитралкапс. 250 мг, 500 мг
Зи-факторкапс. 250 мг, табл. 500 мг
Сумамед
Хемомицин
эритромицинЭритромицинтабл., покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 100 мг
джозамицинВильпрафентабл., покр. оболочкой, 500 мг
Вильпрафен солютабтабл. диспергируемые 1000 мг
тетрациклиныдоксициклинДоксициклина гидрохлоридапсулы 100 мг; лиоф. д/пригот. р-ра для в/в введения 100 мг
Юнидокс Солютабтабл. диспергируемые 100 мг
фторхинолоныофлоксацинЗаноцинтабл. 200 мг; р-р д/инф. 2 мг/мл
Заноцин ОДтабл. пролонгиров. действия 400 мг
Офлоксацин Зентиватабл. 200 мг; р-р д/инф. 2 мг/мл
Офлоксинабл. 200 мг, 400 мг; р-р д/инф. 2 мг/мл
левофлоксацинГлевотабл. 250 мг, 500 мг; р-р д/инф. 5 мг/мл
Левофлоксацин-Теватабл. 500 мг; р-р д/инф. 5 мг/мл
Таваниктабл. 250 мг, 500 мг; р-р д/инф. 5 мг/мл
цефалоспорины 2-го поколенияцефокситинЦефокситинпор. д/пригот. р-ра д/ин. 500 мг, 1000 мг
цефалоспорины 3-го поколенияцефтриаксонМедаксонпор. д/пригот. р-ра д/ин. 500 мг, 1000 мг
Роцефинпор. д/пригот. р-ра д/ин. 250 мг, 500 мг, 1000 мг
Терцефпор. д/пригот. р-ра д/ин. 500 мг
синтетические антибактериальные средстваметронидазолКлионтабл. 250 мг; р-р д/инф. 5 мг/мл
Метрогилтабл. 200 мг, 400 мг; р-р д/инф. 5 мг/мл
Трихополтабл. 250 мг; р-р д/инф. 5 мг/мл
Эфлорантабл. 400 мг; р-р д/инф. 5 мг/мл
Читайте также:
Свечи для восстановления микрофлоры влагалища в гинекологии. Вагинальные с лактобактериями, после молочницы, антибиотиков, лечения

Как лечить хламидиоз? Терапия неосложненной инфекции

Тогда препаратами выбора являются азитромицин в дозировке 1 г однократно или доксициклин (по 100 г дважды в день на протяжении семи ­дней).

Эффективность препаратов первой линии при лечении неосложненного урогенитального хламидиоза составляет 97–98 %.Азитромицин эффективен для лечения негонококкового уретрита, ассоциированного с C. trachomatis, микоплазмами и другими возбудителями. Двойная терапия азитромицином и доксициклином рекомендуется при одновременном инфицировании хламидиозом и ­гонореей.

NB! Точность ПЦР, полученных на образцах мочи, очень высока и сравнима с результатами мазков с шейки матки или ­уретры.

Cook RL et al.Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med. 2005; 142 (11):914–925

Альтернативная схема лечения хламидийной инфекции, которая показана при непереносимости или неэффективности препаратов первой линии, включает эритромицин, или левофлоксацин, или офлоксацин на протяжении семи дней (рекомендации 2010 года Centers for Disease Control and Prevention — CDC). Европейские рекомендации 2010 года предлагают в качестве альтернативного препарата ­джозамицин.

В шести рандомизированных клинических исследованиях показано, что азитромицин и доксициклин для лечения хламидиоза одинаково ­­эффективны.

Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis. 2002;29 (9):497–502

Широкая доступность дженериков азитромицина, невысокая стоимость и высокий комплаенс (добровольное следование пациента предписанной схеме лечения) стали основанием для их массового применения. Для лечения хламидийной инфекции азитромицин считается экономически более выгодным, чем альтернативные препараты от хламидиоза, а также дает возможность полного контроля над применением однократной дозы. Эритромицин менее эффективен, чем азитромицин и доксициклин, главным образом, из‑за частых желудочно-кишечных побочных эффектов, которые приводят к снижению комплаенса. Левофлоксацин и офлоксацин обладают сравнимой с азитромицином эффективностью, но более высокой стоимостью. Другие фторхинолоны либо были признаны неэффективными при хламидийной инфекции, либо их применение пока недостаточно ­изучено.

NB! В период беременности применение фторхинолонов противопоказано. Препараты выбора — азитромицин 1 г однократно или амоксициллин по 500 мг три раза в день в течение 7 дней. Последнему отдается предпочтение как более безопасному. Согласно Европейским рекомендациям 2010 года, эритромицин во время беременности для лечения хламидийной инфекции не ­применяется.

Терапия при наличии ВЗОМТ

Хламидийная инфекция на фоне воспалительных заболеваний верхних половых путей (ВЗМОТ), в частности, сальпингита и эндометрита, особенно опасна из‑за потенциальных осложнений. Некорректная терапия в таких случаях может стать причиной сепсиса, бесплодия и хронической тазовой ­боли.

ВЗОМТ можно лечить в амбулаторных условиях, за исключением случаев тяжелого течения. Согласно рекомендациям CDC от 2010 года, препаратами выбора являются пероральный офлоксацин или левофлоксацин как в качестве монотерапии, так и в комбинации с метронидазолом. Курс лечения составляет две ­недели.

Альтернативная схема лечения включает парентеральное однократное введение цефалоспоринов второго или третьего поколения, после чего следует курс двухнедельной терапии доксициклином в комбинации с метронидазолом (или без ­него).

Антибиотики при хламидиозе у женщин и мужчин

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Читайте также:
ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА при псориазе - особенности применение

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Самая распространенная венерическая инфекция, вызываемая мельчайшими микроорганизмами – хламидиями, трудно поддается лечению. В подавляющем большинстве случаев ее течение бессимптомно, пациенты попадают в поле зрения врача, уже имея запущенную форму заболевания. Последствия хламидиоза впечатляют. Это не только воспалительные процессы мочеполовых органов и, как следствие, нарушение репродуктивной функции у лиц обоего пола, а и серьезные заболевания глаз, суставов, лимфатических узлов. Антибиотики при хламидиозе назначаются для уничтожения возбудителя и устранения воспалительного процесса, а также предотвращения опасных осложнений. Их необходимо принимать в строгом соответствии с врачебными рекомендациями. Выбор препарата зависит от формы и стадии заболевания.

trusted-source

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Показания к применению антибиотиков при хламидиозе

Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов: негонококковые уретриты у лиц обоего пола; цервицит, сальпингит, эндометрит – у женщин, простатит и орхоэпидидимит – у мужчин, комбинированные поражения мочеполовых органов, глаз и суставов (синдром Рейтера).

Антибиотики назначаются лицам с позитивными результатами лабораторных исследований на наличие хламидий, их сексуальным партнерам, новорожденным от матерей с хламидиозом.

Для эрадикации хламидий применяются антибактериальные препараты трех групп: тетрациклиновые (обычно назначаются при острой форме заболевания без осложнений лицам, ранее не проходившим курс противохламидийной терапии); макролиды (препараты выбора для беременных и кормящих женщин); фторхинолоны (антибиотики при хроническом хламидиозе или для пациентов с резистентными формами), часто применяются комбинации из двух антибактериальных препаратов.

Препараты этих групп способны проникать внутрь клетки и нарушать жизненный цикл хламидий. Лекарства, разрушающе действующие на клеточные стенки и с низкой способностью проникновения внутрь клетки (пенициллиновой, цефалоспориновой, нитроимидазольной групп), в борьбе с этими микроорганизмами бесполезны.

trusted-source

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Форма выпуска

Для лечения хламидиоза обычно назначают пероральный прием антибиотиков. Препараты выпускаются в различных формах: таблетках, капсулах, порошках для приготовления суспензии, сиропах.

Поскольку основной контингент больных составляют взрослые молодые пациенты, то предпочтительной формой лечения является прием таблеток (капсул).

При резистентных осложненных формах хламидиоза может быть назначен курс внутривенных инъекций в стационаре.

Названия препаратов от хламидиоза

Хламидиоз практически всегда лечится макролидами. К препаратам этой группы возбудитель очень чувствителен, кроме того, это натуральные антибиотики, более эффективные, чем препараты тетрациклинового ряда. В основном назначается антибиотик с действующим веществом:

  • Азитромицином (одноименный препарат, Азитрал, Азитрокс, ЗИ-Фактор, Сумазид и прочие);
  • Джозамицином (одноименный препарат, Вильпрафен, Вильпрафен Солютаб).

Как препараты второй очереди (для пациентов с непереносимостью предпочтительных препаратов) применяются и другие макролиды: Эритромицин, Кларитромицин, Ровамицин.

Пациентам с легкими формами хламидиоза без осложнений назначается Доксициклин (Вибрамицин, Доксибене, Супрациклин, Юнидокс солютаб и прочие синонимы).

Фторхинолоны (Офлоксацин, L-флоксацин, Ломефлоксацин, Ципрофлоксацин, Норфлоксацин) назначаются пациентам в случае хронических форм заболевания, когда инфекция не поддается лечению препаратами первой очереди.

На практике гораздо чаще, чем моноинфекция, встречаются сочетанные формы инфицирования. В этих случаях препарат подбирается таким образом, чтобы он был активен ко всем инфекционным агентам, обнаруженным у больного.

Доксициклин, Азитромицин, Джозамицин и фторхинолоны, принадлежащие к третьему и четвертому поколению, активны помимо хламидий еще и к гонококкам, хотя к препаратам тетрациклинового ряда многие возбудители в настоящее время проявляют устойчивость. Поэтому препараты выбора – макролиды, фторхинолоны применяют в крайних случаях. Антибиотики при гонорее и хламидиозе являются основными препаратами для эрадикации возбудителей инфекции.

Читайте также:
Ощущения женщины на четвертом месяце беременности, размер живота и развитие плода, возможные осложнения

Эффективны упомянутые выше антибиотики при уреаплазме и хламидиозе, микоплазма также чувствительна к ним.

К сожалению, один антибиотик при трихомониазе и хламидиозе не сможет справиться с данной микст-инфекцией. В этом случае в терапевтическую схему вводят противопаразитарные средства (производные 5-нитроимидазола) – Тинидазол, Орнидазол, Метронидазол. Антибиотик выбора при этом не должен принадлежать к группе фторхинолонов, поскольку в таком сочетании повышается токсичность обоих лекарственных препаратов.

trusted-source

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Фармакодинамика

Хламидии – внутриклеточные микроорганизмы, поэтому все препараты, назначаемые для их эрадикации, обладают способностью проникать внутрь клетки.

Полусинтетический макролид Азитромицин является предпочтительным препаратом при лечении хламидиоза. Это объясняется несколькими причинами, во-первых, возможностью вылечить инфекцию однократным приемом (несложно соблюсти все правила), во-вторых, он активен к многим сочетанным инфекционным агентам, в частности, уреаплазме и гонококкам, хотя и не является препаратом первой линии при лечении гонореи. Оказывает в терапевтических дозах бактериостатическое действие, как и все представители данной группы, проникая через клеточную стенку и связываясь с фрагментарным участочком рибосомы бактерии, препятствует нормальному синтезу ее белка, тормозя перенос пептидов с акцепторного участка к донорскому. Помимо бактериостатической, антибиотики данной группы обладают способностью несколько стимулировать иммунитет и подавлять активность провоспалительных медиаторов.

Эритромицин – первый антибиотик данного класса, считается самым нетоксичным, имеет натуральное происхождение. Считается альтернативным, применяется при лечении беременных женщин, подростков и новорожденных. Спектр действия аналогичен предыдущему, однако, многие микроорганизмы уже приобрели устойчивость к данному лекарственному средству и его эффективность считается более низкой, чем у более поздних макролидов.

Джозамицин, представитель этого же класса антибиотиков, имеет натуральное происхождение и более высокую активность, чем два предыдущих. В отличие от других, практически не угнетает полезную микрофлору желудочно-кишечного тракта. Устойчивость к нему развивается реже, чем к другим представителям этой группы.

Из макролидов при лечении хламидиоза как альтернативные препараты могут использоваться также Кларитромицин и Рокситромицин.

Тетрациклиновый антибиотик Доксициклин назначается также достаточно часто при хламидиозе. Поскольку к лекарствам данного ряда у многих патогенов уже развилась устойчивость, то его рекомендовано применять у первичных пациентов с неосложненным заболеванием. Оказывает фармакологическое действие, угнетая выработку протеинов в клетках бактерий, вмешиваясь в процесс передачи ее генетического кода. Обладает широким диапазоном активности, в частности, к хламидиям и гонококкам. Его недостатком также является широко распространенная устойчивость патогенов к антибиотикам тетрациклинового ряда.

Фторированные хинолоны считаются резервными препаратами и применяются в случаях, когда предыдущие не эффективны. Проявляют бактерицидное действие – угнетают ферментативную активность сразу двух микробных топоизомераз второго типа, необходимых для жизнедеятельности бактерий – процесса реализации их генетической информации (биосинтеза ДНК). Для эрадикации хламидий могут быть назначены препараты второго поколения Норфлоксацин, Офлоксацин или Ципрофлоксацин, проявляющие также противогонококковую активность. Уреаплазма, в большинстве случаев, нечувствительна к данным лекарственным средствам. Если микст-инфекция включает этого возбудителя, то применяются Левофлоксацин или Спарфлоксацин, принадлежащие к третьему поколению данной группы антибиотиков.

trusted-source

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Фармакокинетика

Азитромицин абсорбируется из желудочно-кишечного канала с хорошей скоростью, поскольку данный препарат отличается кислотоустойчивосью и сродством к жирам. Наибольшая плазменная концентрация определяется по истечении промежутка времени от 2,5 до трех часов. В кровоток в неизменном виде попадает около 37% введенной дозы. Хорошо распределяется во всех тканях. Для всех антибиотиков этой группы характерна высокая тканевая, а не плазменная концентрация, что обусловлено низким сродством к протеинам, а также способностью проникать в клетки патогенных микроорганизмов и накапливаться в лизосомах. Азитромицин транспортируется к очагам инфекции клетками-фагоцитами, где в процессе их деятельности происходит его высвобождение. Определяется более высокая концентрация препарата в инфицированных тканях по сравнению с здоровыми, сопоставимая со степенью воспалительного отека. Функция клеток-фагоцитов при этом не нарушается. Лечебная концентрация лекарственного средства сохраняется в местах локализации воспалительного процесса в течение пяти-семи суток с момента его последнего приема. Именно эта способность позволяет принимать Азитромицин однократно или короткими курсами. Элиминация из сыворотки продолжительная и двухэтапная, чем и объясняется его назначение один раз в сутки.

Читайте также:
Эреспал: при каком кашле принимать? Отзывы. Руководство

Скорость абсорбции Эритромицина в пищеварительном канале определяется особенностями организма пациента. Наибольшая плазменная концентрация регистрируется спустя два часа от приема препарата, связывается с альбуминами плазмы от 70 до 90% принятой дозы. Распределение происходит преимущественно в тканях и жидкостях организма, способен усваиваться на 30-65%. Малотоксичен, преодолевает плацентарный барьер и определяется в грудном молоке.

Расщепляется в печени, продукты метаболизма выводятся практически полностью с желчью, незначительная часть – в неизменном виде через мочевыводящие пути. Нормально работающие почки обеспечивают выведение половины принятой дозы эритромицина уже через два часа после приема.

Джозамицин практически полностью с хорошей скоростью абсорбируется из пищеварительного тракта. В отличие от других макролидов, его биодоступность не зависит от приема пищи. Наибольшая сывороточная концентрация определяется уже спустя час, с альбуминами плазмы связывается порядка 15% принятого активного вещества. Хорошо распределяется в тканях, преодолевает плаценту и определяется в грудном молоке. Расщепляется в печени. Метаболиты медленно покидают организм через желчевыводящие пути, менее 15% – через органы мочевыделения.

Доксициклин абсорбируется быстро, независимо от наличия пищи в желудочно-кишечном тракте, а его элиминация происходит медленно. Лечебная концентрация в сыворотке крови определяется в течение 18 и более часов после приема, связь с плазменными альбуминами составляет примерно 90%. Действующее вещество быстро распределяется в жидких субстанциях и тканях организма. Элиминация происходит через желудочно-кишечный тракт (около 60%), с мочой – остальная часть. Период полувыведения составляет от 12 часов до суток.

Фторированные хинолоны хорошо, быстро и повсеместно распределяются в тканях и органах различных систем, создавая значительные концентрации действующего вещества. Кроме Норфлоксацина, максимально концентрирующегося в кишечнике, мочевыводящих путях и предстательной железе, где чаще локализуется инфекция у пациентов мужского пола.

Наибольший уровень тканевой насыщенности разнообразных локализаций наблюдается при терапии Офлоксацином, Левофлоксацином, Ломефлоксацином, Спарфлоксацином.

Обладают средней среди антибиотиков способностью проникать сквозь клеточные оболочки внутрь клетки.

Скорость биотрансформации и элиминации зависит от физико-химических свойств действующего вещества. В целом, для препаратов данной группы характерно быстрое всасывание и распределение. Наиболее активно метаболизируется Пефлоксацин, наименее – Офлоксацин, Левофлоксацин, биодоступность которых почти стопроцентная. Биологическая доступность Ципрофлоксацина также высока, на уровне 70-80%.

Колебания периода элиминации половины принятой дозы у фторированных хинолонов составляют широкий временной диапазон от трех-четырех часов у Норфлоксацина до 18-20 часов у Спарфлоксацина. Большая часть выводится через мочевыводящие органы, и от трех до 28% (в зависимости от препарата) – кишечником.

Почечная дисфункция у пациента удлиняет интервал полувыведения у всех препаратов данной группы, особенно, у Офлоксацина и Левофлоксацина. В случаях серьезных нарушений функции почек требуется скорректировать дозу любого фторированного хинолона.

Антибиотики при хламидиозе у мужчин назначаются индивидуально в зависимости от формы и стадии заболевания, локализации инфекции, наличия осложнений и сочетанных инфекций. При выборе препарата учитывается также переносимость пациентом определенной группы антибактериальных средств, необходимость сочетать их с приемом каких-либо других препаратов при наличии у пациента хронических заболеваний, чувствительность инфекционных агентов к определенным лекарственным средствам.

Теми же принципами руководствуются врачи, когда подбирают антибиотики при хламидиозе у женщин. Особую категорию больных составляют будущие матери.

trusted-source

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Ссылка на основную публикацию