Хрустальная болезнь, или 8 генетических типов несовершенного остеогенеза

Несовершенный остеогенез

Несовершенный остеогенез – это генетически обусловленная патология с характерными нарушениями образования костной ткани. Болезнь проявляется высокой хрупкостью костной системы, нарушением роста, ослабленным тонусом мышц и недостаточностью связочного аппарата. Оперативное вмешательство при хрустальной болезни направлено на укрепление костей и/или коррекцию костных деформаций. В центре хирургии GMS Hospital подобные операции выполняют опытные врачи с многолетней практикой.

Кратко о болезни

Несовершенный остеогенез (НО) – это группа генетически обусловленных заболеваний, для которых характерна повышенная ломкость костей вследствие нарушения выработки коллагена.

• Группа – означает, что это несколько различных заболеваний, объединенных общими чертами. Сегодня известно не менее 15 генов, изменения которых приводят к разным типам болезни.
• Генетически обусловленных – значит, что причиной болезни стала мутация в генах, возникшая спонтанно или переданная через одного или обоих родителей. При этом исключается влияние других факторов, таких как вредные привычки родителей или болезни матери во время беременности, так что никакой их ответственности за возникновение мутации быть не может. В настоящее время ученые пока не могут предложить безопасного способа внедриться в геном живого человека, что, впрочем, не означает, что больному с НО никак нельзя помочь или что он не сможет вести нормальный образ жизни.
• Повышенная ломкость костей – означает, что, в зависимости от типа болезни, у людей с НО есть риски получить от 10 до 100 переломов в течение всей жизни.
• Нарушение выработки коллагена – значит, что болезнь развивается из-за недостаточности и нарушения структуры белка — строительного материала костей. Никакого отношения к обмену кальция в организме НО не имеет, поэтому бессмысленно лечить его кальцием, равно как и препаратами коллагена, который переваривается в желудке, не успевая дойти до костей.

Несовершенный остеогенез — одна из самых часто встречающихся редких болезней, поражающая одного из 12–15 тысяч новорожденных. Множество больных страдает легкой формой патологии, при которой они о ней даже не подозревают. В зависимости от типа НО, правильности и своевременности назначения лечения, качество жизни может разительно отличаться, от нормального состояния здоровья до тяжелой инвалидности.

Помимо ломкости костей, при НО в разных сочетаниях встречаются и другие признаки: низкорослость, деформация костей, снижение слуха, поражение внутренних органов из-за деформаций скелета или особенностей соединительной ткани (могут страдать легкие, сердечно-сосудистая система, глаза, зубы и пр.). Болезнь не оказывает влияния на продолжительность жизни и репродуктивную функцию.

Диагноз НО ставится клинически на основании симптомов, определяемых при осмотре и расспросе, а подтверждает его генетическое исследование. Косвенно постановке диагноза способствуют обнаруженные на рентгенограммах характерные признаки НО и отсутствие изменений в лабораторных анализах крови.

Среди пациентов с НО часто встречаются люди с высоким уровнем интеллекта, творческим даром и сильным характером — это известные актеры, музыканты, писатели и философы, врачи и историки.

Почему мы рекомендуем лечить несовершенный остеогенез в ЦВП

1. Уникальный опыт

Руководитель ЦВП генетик-эндокринолог Наталия Белова занимается лечением детей с НО больше 30 лет, ортопед-травматолог Владимир Котов – больше 25 лет, педиатр Федор Катасонов – больше 5 лет. Наталия Белова первой начала заниматься исследованием этой патологии в СССР, писала о ней статьи для энциклопедии, составляла рекомендации по лечению НО и протокол лечения детей с НО для Минздрава. В настоящее время она является главным внештатным сотрудником МЗ РФ по этому заболеванию. По инициативе Наталии Беловой была создана пациентская организация больных НО. Через доктора Белову прошли тысячи детей с диагнозом «несовершенный остеогенез». За пятилетнюю историю ЦВП здесь наблюдались более 350 пациентов с НО, получали систематическое лечение около 200 детей из России, Казахстана, Украины, Беларуси, Молдавии, Киргизии и Таджикистана. ЦВП — крупнейший в Европе центр по лечению врожденной хрупкости костей.

2. Комплексное лечение

Несовершенный остеогенез оказывает влияние на все сферы жизни человека. Залог успешного лечения – исключительно в мультидисциплинарном подходе, при котором объединяются усилия многих специалистов. При исключении хотя бы одного направления лечения шансы на успех значительно снижаются.

• Педиатры центра занимаются медикаментозным лечением, назначая больным препараты из группы бисфосфонатов, укрепляющих костную ткань. В обязанности этих специалистов входят координирование всех направлений лечения и непрерывное педиатрическое наблюдение.
• Ортопеды-травматологи обеспечивают адекватное лечение переломов и своевременную хирургическую коррекцию. В центре выполняются практически все виды операций, необходимые при НО, за исключением операций на позвоночнике.
• Реабилитологи занимаются физической активизацией больных. Известно, что повышение качества жизни и сокращение количества переломов возможно лишь при условии определенной физической активности. Специалисты подбирают особые упражнения и обучают родителей, как заниматься с детьми дома.

• Задачи психолога заключаются в том, чтобы помочь пациенту принять свой диагноз без внутреннего конфликта, снять тревожность (страх переломов зачастую может быть единственным препятствием, замедляющим лечение), мотивировать на физическую активность и решить многие другие психологические проблемы.
• Специалисты по подбору технических средств помогают выбрать необходимые вспомогательные средства (костыли, ходунки, кресла), наиболее подходящие по уровню физической активности и размерам, а также получить материальную компенсацию от государства для их приобретения.
• Сопутствующие проблемы со здоровьем решают квалифицированные врачи: окулисты, ЛОРы, неврологи и др. Необходимые пациентам исследования, даже не входящие в стандарт лечения НО, проводятся в GMS Hospital или клиниках-партнерах.

Такой всеобъемлющий подход делает ЦВП уникальным. Критериями отбора специалистов для работы в центре Наталия Белова считает их высокий профессионализм, личную вовлеченность в процесс, способность к коллегиальной работе, а также особую врачебную культуру, направленную в первую очередь именно на служение интересам пациента и оказание ему помощи. Команде ЦВП пять лет назад посчастливилось найти частную клинику GMS, которая взяла на себя ответственность за продвижение этого социально важного, хотя на тот момент и сомнительного с финансовой точки зрения направления. Сегодня же в результате этого плодотворного сотрудничества в клинике могут одновременно проходить лечение как минимум вдвое больше маленьких пациентов с НО.

с ведущими российскими и зарубежными медицинскими учреждениями

и передовые методики диагностики и лечения

3. Правильное целеполагание

Целью нашего лечения является не снижение количества переломов или повышение показателей костной плотности (это происходит само собой в процессе работы), а улучшение качества жизни пациента. Мы работаем для того, чтобы вырастить каждого хрупкого ребенка полноценным членом общества, минимально ограниченного своим заболеванием. Мы стремимся к тому, чтобы наши пациенты получили хорошее образование, создали семью и стали счастливыми людьми.

4. Современный подход

Центр врожденной патологии GMS Hospital является единственной организацией на территории бывшего СССР, где обеспечивается самый актуальный подход к лечению НО. Многие врачи и организации, пытающиеся лечить НО, все еще руководствуются составленными Наталией Беловой более 20 лет назад рекомендациями, которые в наши дни уже потеряли свою актуальность.

• Современная диагностика стала возможна в результате сотрудничества с лабораторией «Геномед», единственной в России выполняющей полноценное исследование на НО. Генетическое исследование позволяет уточнить тип заболевания и подобрать точные и действенные именно для каждого конкретного случая рекомендации. Кроме того, информация о генной мутации у родителей дает им возможность дальнейшего планирования семьи. В случае возникновения риска рождения ребенка с патологией клиенты могут прибегнуть к новейшим репродуктивным технологиям в клинике GMSЭКО.
• Современное медикаментозное лечение включает назначение препаратов из группы бисфосфонатов (памидронат, золендронат), причем схема лечения (дозы, кратность введения, продолжительность лечения) постоянно корректируется с учетом новейших разработок. В ближайшее время ЦВП первым в нашей стране планирует начать пробное лечение препаратом деносумаб, более эффективным при некоторых редких типах НО. Врачи центра не применяют устаревшие и вредные методы лечения на основе препаратов кальция, коллагена, остеогенона, соматотропина и пр., как это делают в других медучреждениях.

• Современное хирургическое лечение подразумевает использование исключительно внутрикостных конструкций для фиксации костей после коррекции деформаций или переломов. Накостные конструкции (пластины, болты), приемлемые для здоровых людей, но разрушающие кости наших пациентов, у нас в стране применяют в медучреждениях, работающих по старинке, хотя во всем мире от них уже давно отказались. Кроме того, ЦВП стал первым центром в России, где начали устанавливать телескопические стержни, удлиняющиеся по мере роста ребёнка. Этот мировой «золотой стандарт» хирургии при НО долгое время был недоступен в нашей стране, так что раньше пациентов с таким назначением мы отправляли лечиться за границу.
• Современный подход к физической терапии заключается в интенсивных нагрузках и формировании активного образа жизни. К сожалению, уровень реабилитологии в нашей стране довольно низок, а под словами «лечебная физкультура» подразумеваются бессмысленные занятия, толком не нагружающие ни одну группу мышц. За физическую терапию в ЦВП отвечает доктор Андреас Штромбергер, обучавшийся и многие годы практиковавший в Германии. Цель реабилитации не в развитии мышц, а в развитии навыков. В ЦВП дети учатся ползать, ходить и бегать, максимально расширяя свои бытовые возможности. Реабилитационный зал GMS Hospital оснащен спортивными снарядами, тренажерами и новым эффективным средством реабилитации — вибрационной платформой Galileo.
• Современный подход к госпитализации означает максимально комфортное пребывание в стационаре GMS Hospital. Пациент находится в палате с одним из близких взрослых (мама, папа, бабушка, сестра). Оборудованные на уровне европейских клиник палаты рассчитаны на одну или две семьи. Вежливые высококвалифицированные медсестры, многие из которых обучались за границей, имеют большой опыт работы с НО, при котором, например, из-за особенностей сосудов бывает непросто поставить венозный катетер. В палатах есть телевизоры и кондиционеры, питание разносят горничные. Круглосуточно в стационаре свободный доступ для посетителей, а сами пациенты вольны гулять по городу, когда у них в плане нет процедур.

5. Непрерывное обучение

Международные конференции по несовершенному остеогенезу, которые проходят раз в три года, – главное профильное мероприятие, на которое собираются все ведущие специалисты по хрупким костям: генетики, хирурги, педиатры, реабилитологи, представители пациентских организаций и пр. Именно здесь можно узнать о новейших технологиях и тенденциях развития исследований по НО. Специалисты ЦВП – единственные постоянные участники конференции из России. В последней конференции в Осло в 2017 году, ставшей для нас четвертой, приняли участие Наталия Белова, Федор Катасонов, хирург-ортопед Алексей Рыкунов и генетик лаборатории «Геномед» Федор Коновалов, совместно с которым сотрудники ЦВП подготовили три стендовых доклада. Помимо постоянного обучения, участие в конференциях позволяет врачам ЦВП поддерживать отношения с мировым врачебным сообществом, благодаря чему, в частности, наших пациентов раньше удавалось отправлять на лечение за границу.

6. Небезразличие

Мы остаемся на связи с нашими пациентами всегда – и после того, как они возвращаются домой между госпитализациями или перерастают детский возраст. Мы знаем, как сложно получить адекватную медпомощь по месту жительства, когда любую проблему списывают на редкий диагноз и не хотят ею заниматься или предлагают неадекватные методы лечения и охранительный образ жизни. Мы также понимаем необходимость нормального обучения, способствуем поступлению наших пациентов в школы и детские сады и боремся с их дискриминацией, иногда даже с привлечением журналистов и юристов. Мы не оставляем без внимания ни один аспект жизни детей, будь то сложные обстоятельства в семье или трудности с получением образования, и делаем все от нас зависящее, чтобы помочь.

7. Доступность

Лечение в Центре врожденной патологии для пациентов бесплатно (им нужно оплатить только дорогу). Это стало возможным благодаря вкладу благотворительных фондов по программе, организованной Наталией Беловой. Фонды (в первую очередь Русфонд) оплачивают курсовое лечение и операции, в том числе за границей, а также мы по возможности ищем средства на специальную технику (ходунки, кресла) и даже на юридическую помощь. Дорогостоящее генетическое исследование тоже проводится за счет благотворителей.

Есть ли перспективы?

Мы, врачи Центра врожденной патологии GMS Hospital, очень хотели бы, чтобы несовершенный остеогенез эффективно лечили с использованием современных технологий по всей стране. Уже сейчас очевидно, что в ближайшей перспективе у нас будет пациентов больше, чем мы можем качественно вести, поэтому придется вновь расширять штат. Мы бы хотели обучать специалистов из других городов и отправлять к ним часть пациентов. Но, к сожалению, сегодня наш центр является в этом направлении безальтернативным. В других учреждениях, которые пытаются заниматься этим заболеванием, отмечается сильный дефицит тех или иных ресурсов, и направлять туда больных означает действовать им во вред. Мы постоянно принимаем пациентов, ранее получавших помощь в госучреждениях, и сталкиваемся с тем, что приходится исправлять чужие ошибки и жалеть о потерянном времени и упущенных возможностях.

Если вам известны врачи, заинтересованные в том, чтобы перенимать наш опыт, учиться по зарубежной литературе, небезразличные к глобальному результату своего лечения, готовые внедрять новые методы терапии, хирургии, реабилитации, смело давайте им наши координаты. Мы хотим, чтобы таких центров, как наш, было больше. К нам летают пациенты с Дальнего Востока и из Якутии. Было бы куда лучше, если бы они, вместо того чтобы тратить деньги, время и силы на перелет через всю страну, могли обратиться в центр, например, в Новосибирске или Екатеринбурге.

Если вам известны люди или организации, готовые оплачивать нашим пациентам дорогу, технические средства или проживание в Москве, пока они проходят курс реабилитации в нашем центре (фонды оплачивают лечение, но не курсы реабилитации после переломов или операций), поделитесь с ними информацией о нас. Мы подскажем им, как оказать помощь адресно: у нас есть списки детей, которым их благотворительность нужна больше остальных.

Если вы знаете детей с хрупкими костями, чьи родители, возможно, даже не подозревают о том, что эту болезнь можно успешно лечить, расскажите им про нас. Мы с радостью пригласим их на консилиум и при необходимости примем в нашу программу лечения.

Мы хотим, чтобы осведомленность о несовершенном остеогенезе росла, чтобы врачи перестали бояться этого диагноза, а родители поняли, что болезнь не должна быть препятствием для долгой и счастливой жизни.

Хрустальная болезнь, или 8 генетических типов несовершенного остеогенеза

Несовершенный остеогенез — группа наследственных заболеваний, предрасполагающих к переломам костей, даже вследствие небольшой травмы, и к скелетным нарушениям. Обнаружен значительный размах степени клинических проявлений, от летальной перинатальной формы до легкого увеличения частоты переломов.

Около 90% больных имеют мутации в двух генах, COL1A1 и COL1A2, кодирующих цепи коллагена I типа, основного белка костей. Клиническая гетерогенность, по крайней мере частично, может объясняться локусной и аллельной гетерогенностью; фенотипы изменяются в зависимости от того, какая цепь проколлагена I типа затронута, а также от типа и положения мутации в локусе.

Кроме того, при некоторых формах имеется другая область локусов первичных мутаций. Общая встречаемость всех форм болезни почти 1 на 15 000.

Нормальная структура коллагена в связи с несовершенным остеогенезом

Чтобы понимать патогенез несовершенного остеогенеза, нужно знать основные характеристики коллагена I типа в норме. Коллаген I типа — основной структурный белок костных и других волокнистых тканей. Молекула проколлагена I типа формируется из двух proаl(I) цепей (кодируемых в хромосоме 17 геном COL1A1) и одной аналогичной, но отличающейся цепи proа2(1) (кодируемой в хромосоме 7 геном COL1A2).

Белки, формирующиеся из субъединиц, подобные коллагену, часто подвергаются мутациям, которые повреждают связывание субъединиц, изменяя их точки взаимодействия. Тройная спираль коллагена формируется 338 последовательно расположенными повторами Gly-X-Y; в позиции X часто оказывается пролин, а в позиции Y — гидроксипро-лин или гидроксилизин.

Глицин, самая маленькая из аминокислот, — единственный достаточно компактный остаток, способный занять осевое положение внутри спирали, поэтому мутации, заменяющие какие-либо остатки на глицин, разрушительно действуют на третичную структуру белка.

Несколько особенностей созревания проколлагена играют особую роль в патофизиологии несовершенного остеогенеза. Во-первых, сборка отдельных proa цепей в тример начинается с карбоксильного конца, и образование тройной спирали продолжается по направлению к аминовому концу.

Следовательно, мутации, изменяющие остатки в карбоксильном конце тримера, более разрушительные, поскольку они создают помехи на более ранних этапах формирования тройной спирали. Во-вторых, посттрансляционная модификация (например, гидроксилирование пролина или лизина; гликозилирование) проколлагена продолжается в частях цепи, не собравшихся в тройную спираль.

Таким образом, если сборка спирали снижается вследствие мутаций, несобранные части дефектных цепей избыточно модифицируются, что замедляет их переход во внеклеточное пространство.

Избыточная модификация также может создавать помехи образованию коллагеновых фибрилл. В результате всех этих аномалий число молекул коллагена уменьшается, при этом многие из них аномальны. В костях аномальные цепи и их уменьшенное количество приводят к нарушению минерализации фибрилл коллагена.

Молекулярные аномалии коллагена при несовершенном остеогенезе

У больных с несовершенным остеогенезом обнаружено более 800 различных мутаций, влияющих на синтез или структуру коллагена I типа. Клиническая гетерогенность болезни отражает даже большую гетерогенность на молекулярном уровне. Мутации входят в два общих класса, уменьшающих синтез проколлагена I типа и изменяющих структуру собранных молекул. Теперь стало возможным в известной мере предсказывать фенотип, вызываемый специфическим типом молекулярного дефекта.

Тип I несовершенного остеогенеза: снижение синтеза коллагена I типа. Большинство индивидуумов с несовершенным остеогенезом I типа имеют мутации, приводящие к синтезу клетками примерно половины нормального количества проколлагена I типа. Наиболее часто это результат мутаций, образующих преждевременный стоп-кодон в одном аллеле COL1A1, которые делают мРНК этого аллеля очень неустойчивой.

Поскольку молекулы проколлагена I типа для формирования должны иметь две pro-альфа-l(I) цепи, недостаток половины количества мРНК приводит к синтезу половины нормального количества молекул проколлагена I типа, хотя эти молекулы нормальны. Миссенс-мутации вызывают более легкую форму несовершенного остеогенеза, если заменяемая аминокислота располагается в аминовом конце молекулы, поскольку замены в этой позиции менее разрушительны для сборки цепи коллагена.

Тип II, III и IV несовершенного остеогенеза: структурно дефектные коллагены. Фенотипы несовершенного остеогенеза II, III и IV типов вызваны мутациями, приводящими к структурно аномальной pro-альфа-l цепи; замены в pro-альфа-2 цепи оказывают сравнимый эффект. Чаще всего эти пациенты имеют в тройной спирали замены глицина более крупным остатком.

Специфика повреждения коллагена, позиция замены, природа заменяющего остатка — все это крайне важные фенотипические детерминанты, тем не менее возможно сделать некоторые обобщения о влиянии на фенотип специфических аминокислотных замен. Например, замены в pro-альфа-l (I) цепи более распространены у пациентов с несовершенным остеогенезом III и IV типа и чаще летальны. В обеих цепях замена глицина (нейтральный остаток) на аспартат (кислый остаток) обычно очень разрушительна и гораздо чаще связана с тяжелым фенотипом (типа II).

Иногда специфическая замена оказывается связанной с более чем одним фенотипом, что, вероятно, отражает влияние мощных генов-модификаторов данного моногенного заболевания.

Новые формы несовершенного остеогенеза, не вызванные мутациями коллагена. В течение последних нескольких лет выделены три дополнительных формы несовершенного остеогенеза (тип V, VI и VII), не связанных с мутациями в гене коллагена I типа. Мутантные гены не найдены, хотя локус несовершенного остеогенеза VII типа картирован на коротком плече хромосомы 3 и наследуется как рецессивный признак. Другие формы наследуются доминантно и имеют отличающиеся клинические характеристики или патологию костей, но все они похожи на несовершенный остеогенез IV типа.

Генетика несовершенного остеогенеза

Большинство мутаций в гене коллагена I типа, вызывающих несовершенный остеогенез, действуют доминантно, но есть и несколько рецессивных. По крайней мере некоторые механизмы возникновения различных типов наследования при разных мутациях в одной молекуле обнаружены при изучении биохимических дефектов. В целом эта болезнь иллюстрирует генетические сложности, возникающие, когда мутации изменяют структурные белки, особенно сформированные из многочисленных различных субъединиц.

Сравнительно мягкий фенотип и доминантное наследование несовершенного остеогенеза I типа объясняется тем, что хотя синтезируется только половина необходимого количества молекул, они нормального строения. Более серьезные последствия синтеза структурно дефектных pro-альфа-l (I) цепей (по сравнению с отсутствием синтеза любых цепей) частично отражают стехиометрию коллагена I типа, содержащего две proal цепи и одну pro-альфа-2 цепь.

Соответственно если половина pro-альфа-1 (I) цепей аномальна, три из четырех молекул содержат по крайней мере одну аномальную цепь; в отличие от этого, если дефектна половина pro-альфа-2(I) цепей, будет затронута только одна из двух молекул. Таким образом, мутации типа миссенс-аллеля proal (I) (pro-альфа-lM) — доминантные отрицательные аллели, поскольку они нарушают как pro-альфа-l, так и pro-альфа-2 цепи.

Другими словами, эффект мутантного аллеля увеличивается из-за полимерной природы молекулы коллагена. Следовательно, при доминантно наследуемых болезнях типа несовершенного остеогенеза лучше иметь мутацию, приводящую к полному отсутствию продукта гена, чем к синтезу аномального продукта.

Хотя мутации, приводящие к структурным аномалиям pro-альфа-2 цепей, лишь вдвое уменьшают число нормальных молекул коллагена I типа (против трех четвертей при структурно аномальных цепях pro-альфа-l), это уменьшение, тем не менее, достаточно, в случае некоторых мутаций, чтобы вызвать тяжелый перинатальный летальный фенотип.

Большинство младенцев со II типом несовершенного остеогенеза, перинатальной летальной формой, имеют новую доминантную мутацию, и, следовательно, вероятность повторения в семье очень низкая. В отдельных случаях, тем не менее, несовершенным остеогенезом II поражается более одного сибса. Такие повторения обычно вызваны родительским мозаицизмом. Достоверно документированных случаев аутосомно-рецессивных форм несовершенного остеогенеза II типа не представлено, но описано несколько примеров рецессивного наследования несовершенного остеогенеза III типа.

Лечение и пренатальная диагностика несовершенного остеогенеза

Если молекулярный дефект у пациента может быть определен, возрастающие знания соответствия между генотипом и фенотипом несовершенного остеогенеза дают возможность в известной мере предсказывать течение болезни.

Кроме того, установление факта, что дефект наследуется от больного родителя (аутосомно-доминантного), здорового родителя (с половым мозаицизмом), двух здоровых гетерозиготных родителей (аутосомно-рецессивных) или как новая мутация, позволяет рассчитать точный риск повторения.

Пренатальная диагностика при несовершенном остеогенезе II типа (перинатальная летальная форма) может выполняться обследованием черепа и длины конечностей при УЗИ во II триместре беременности. При беременности с высоким риском для пренатальной диагностики необходим анализ коллагена, который синтезируют клетки, культивированные из биоптатов ворсин хориона, или прямой анализ мутации, заранее идентифицированной в семье.

Хотя лечение несовершенного остеогенеза ограничено общими медицинскими и хирургическими мерами, эта ситуация изменяется из-за открытия, что лекарства класса бифосфонатов, уменьшая резорбцию костной ткани, могут увеличивать костную плотность у некоторых больных. Более существенный вопрос, уменьшают ли бифосфонаты частоту и тяжесть переломов при несовершенном остеогенезе, исследуется, но такая перспектива выглядит многообещающей.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Несовершенный остеогенез

Несовершенный остеогенез – генетически обусловленная патология опорно-двигательного аппарата, характеризующаяся хрупкостью костной ткани и подверженностью ребенка частым переломам при минимальном воздействии или в отсутствие травмы. Кроме патологических переломов, при несовершенном остеогенезе у детей отмечаются деформации костей, аномалии зубов, атрофия мышц, гипермобильность суставов, прогрессирующая тугоухость. Диагноз несовершенного остеогенеза устанавливается с учетом анамнестических, клинических, рентгенологических данных, генетического тестирования. Лечение несовершенного остеогенеза включает профилактику переломов, бальнеотерапию, массаж, гимнастику, УФО, прием витамина D, препаратов кальция, фосфора, применение бисфосфонатов; при переломах – репозицию и гипсовую фиксацию отломков.

Общие сведения

Несовершенный остеогенез – наследственная патология, в основе которой лежит нарушение костеобразования (остеогенеза), приводящее к генерализованному остеопорозу и повышенной ломкости костей. Несовершенный остеогенез известен в литературе под различными названиями: врожденная хрупкость костей, внутриутробный рахит, периостальная дистрофия, болезнь Лобштейна (Фролика), врожденная остеомаляция и др. Из-за повышенной хрупкости костей и склонности к множественным переломам детей, страдающих несовершенным остеогенезом, часто называют «хрустальными детьми». Несовершенный остеогенез встречается с частотой 1 случай на 10 000-20 000 новорожденных. Несмотря на то, что как любое генетическое заболевание, несовершенный остеогенез неизлечим, сегодня существует возможность значительно облегчить и даже нормализовать жизнь «хрупких детей».

Причины несовершенного остеогенеза

Развитие несовершенного остеогенеза связано с врожденным нарушением обмена белка соединительной ткани коллагена 1-го ти­па, обусловленным мутациями генов, кодирующих коллагеновые цепи. В зависимости от формы заболевание может наследоваться по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу (менее 5%). Примерно в половине случаев патология возникает вследствие спон­тан­ных мутаций. При несовершенном остеогенезе нарушается структура коллагена, входящего в состав костей и других соединительных тканей, либо синтезируется его недостаточное количество.

Нарушение синтеза коллагена остеобластами приводит к тому, что, несмотря на нормальный эпифизарный рост кости, нарушается периостальное и эндостальное окостенение. Костная ткань имеет пористое строение, состоит из костных островков и многочисленных пазух, заполненных рыхлой соединительной тканью; кортикальный слой истончен. Это обусловливает снижение механических свойств и патологическую ломкость костей при несовершенном остеогенезе.

Классификация несовершенного остеогенеза

Согласно классификации Д.О. Сайлленса, 1979 г., выделяют 4 генетических типа несовершенного остеогенеза:

I тип – имеет аутосомно-доминантное наследование, легкое или среднетяжелое течение. Характерны переломы умеренной тяжести, остеопороз, голубые склеры, ранняя тугоухость; несовершенный дентиногенез (подтип IA), без него – подтип IB.

II тип – предполагает аутосомно-рецессивное наследование, тяжелую перинатально-летальную форму. Оссификация черепа отсутствует, ребра имеют четкообразную форму, длинные трубчатые кости деформированы, емкость грудной клетки уменьшена. Множественные переломы костей возникают внутриутробно.

III тип – имеет аутосомно-рецессивное наследование. Протекает с тяжелой прогрессирующей деформацией костей, несовершенным дентиногенезом, переломами, развивающимися в первый год жизни.

IV тип – наследуется аутосомно-доминантным путем. Характеризуется маленьким ростом, деформацией скелета, часто переломами костей, несовершенным дентиногенезом, нормальными склерами.

В течении несовершенного остеогенеза выделяют четыре стадии: латентную стадию, стадию патологических переломов, стадию глухоты и стадию остеопороза.

Как составная часть различных наследственных синдромов, несовершенный остеогенез может сочетаться с микроцефалией и катарактой; врожденными контрактурами суставов (синдром Брука) и др.

Симптомы несовершенного остеогенеза

Манифестация и тяжесть клинических проявлений несовершенного остеогенеза зависит от генетического типа заболевания.

При внутриутробной форме несовершенного остеогенеза в большинстве случаев дети появляются на свет мертворожденными. Более 80% живых новорожденных умирает на первом месяце жизни, из них более 60% – в первые дни. У детей с фетальной формой несовершенного остеогенеза отмечаются несовместимые с жизнью внутричерепные родовые травмы, синдром дыхательных расстройств, респираторные инфекции. Характерно наличие тонкой бледной кожи, истонченной подкожной клетчатки, общей гипотонии, переломов бедренной кости, костей голени, костей предплечья, плечевой кости, реже – переломов ключицы, грудины, тел позвонков, которые могут возникать внутриутробно или в процессе родовой деятельности. Все дети с внутриутробной формой несовершенного остеогенеза обычно умирают в течение первых 2-х лет жизни.

Поздняя форма несовершенного остеогенеза характеризуется типичной триадой симптомов: повышенной ломкостью костей, главным образом, нижних конечностей, синевой склер и прогрессирующей тугоухостью (глухотой). В раннем возрасте отмечается позднее закрытие родничков, отставание ребенка в физическом развитии, разболтанность суставов, атрофия мышц, подвывихи или вывихи. Переломы костей у ребенка с несовершенным остеогенезом могут возникать во время пеленания, купания, одевания ребенка, во время игр. Неправильное сращение патологических переломов часто приводит к деформации и укорочению костей конечностей. Переломы костей таза и позвоночника случаются реже. В старшем возрасте развиваются деформации грудной клетки и искривление позвоночника.

Несовершенный дентиногенез проявляется поздним прорезыванием зубов (после 1,5 лет), аномалиями прикуса; желтой окраской зубов («янтарные зубы»), их патологическим стиранием и легким разрушением, множественным кариесом. Вследствие выраженного отосклероза к 20-30 годам развиваются тугоухость и глухота. В постпубертатном периоде склонность к переломам костей уменьшается.

Сопутствующие проявления несовершенного остеогенеза могут включать пролапс митрального клапана, митральную недостаточность, чрезмерную потливость, камни в почках, пупочные и паховые грыжи, носовые кровотечения и др. Умственное и половое развитие детей при несовершенном остеогенезе не страдает.

Диагностика

Пренатальная диагностика позволяет выявить тяжелые формы несовершенного остеогенеза у плода с помощью акушерского УЗИ, начиная с 16 недели беременности. Иногда для подтверждения предположений проводится биопсия ворсин хориона и ДНК-диагностика.

В типичных случаях диагноз несовершенного остеогенеза ставится на основании клинико-анамнестических и рентгенологических данных. Обычно грубые морфологические и функциональные изменения выявляются на рентгенограммах трубчатых костей: выраженный остеопороз, истончение кортикального слоя, множественные патологические переломы с образованием костных мозолей и т. д.

Достоверность диагноза подтверждается гистоморфометрическим исследованием костной ткани, полученной во время пункции подвздошной кости, и структуры коллагена 1 типа в биоптате кожи. С целью выявления характерных для несовершенного остеогенеза мутаций выполняется молекулярно-генетический анализ.

В рамках дифференциальной диагностики несовершенного остеогенеза необходимо исключение рахита, хондродистрофии, синдрома Элерса-Данлоса.

Больные с несовершенным остеогенезом нуждаются в наблюдении детского травматолога-ортопеда, педиатра, стоматолога, детского отоларинголога, генетика.

Лечение несовершенного остеогенеза

Терапия несовершенного остеогенеза, главным образом, паллиативная, направленная на улучшение минерализации костной ткани; предотвращение переломов; физическую, психологическую и социальную реабилитацию.

Ребенку с несовершенным остеогенезом показан щадящий режим, курсы лечебной гимнастики, массажа, гидротерапии, физиотерапии (УФО, электрофорез солей кальция, индуктотермия, магнитотерапия). Из медикаментозных средств применяются поливитамины, витамин D, препараты кальция и фосфора. Для стимуляции синтеза коллагена назначается соматотропин, по завершении курса лечения которым показан прием стимуляторов минерализации костной ткани ( экстракта щитовидных желез скота, холекальциферола). Хорошие результаты при комплексной терапии несовершенного остеогенеза получены от применения бисфосфонатов, тормозящих разрушение костной ткани (памидроновой и золедроновой кислоты , ризедроната).

При переломах необходима тщательная репозиция костных отломков и гипсовая иммобилизация. При выраженных деформациях костей показано проведение хирургического лечения – корригирующей остеотомии с интрамедуллярным или накостным остеосинтезом.

Реабилитация детей, страдающих несовершенным остеогенезом, проводится группой специалистов: педиатром, детским ортопедом, физиотерапевтом, специалистом ЛФК, детским психологом и др. Детям может потребоваться ношение специальной ортопедической обуви, ортезов, стелек, корсетов.

Прогноз и профилактика

Дети с врожденной формой несовершенного остеогенеза погибают в первые месяцы и годы жизни от последствий множественных переломов и септических осложнений (пневмонии, отита, сепсиса). Поздняя форма несовершенного остеогенеза протекает более благоприятно, хотя и ограничивает качество жизни.

Профилактика сводится в основном к правильному уходу за ребенком, проведению лечебно-реабилитационных курсов, предупреждению бытовых травм. Наличие в семье больных с несовершенным остеогенезом служит прямым показанием к медико-генетическому консультированию.

Несовершенный остеогенез

Несовершенный остеогенез является самым частым генетическим заболеванием костей – один случай на 10-20 тысяч новорожденных. При врожденном НО первые переломы ребенок получает в утробе матери или во время родов. По данным Минздрава на 2014 год, в России живут 556 “хрустальных” взрослых и детей.

Несовершенный остеогенез (osteogenesis imperfecta, fragilitas ossium) – врожденное заболевание, при котором кости человека отличаются повышенной хрупкостью.

При врожденном несовершенном остеогенезе первые переломы ребенок получает еще в утробе матери или во время родов. Остальные типы болезни характеризуются частыми переломами костей в первые годы жизни. Детей с такой патологией нередко называют “стеклянными” или “хрустальными”.

Несовершенный остеогенез (несовершенное костеобразование, болезнь Лобштейна-Вролика) в 2012 году включен правительством РФ в список редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности.

Несовершенный остеогенез является самым частым генетическим заболеванием костей – один случай на 10-20 тысяч новорожденных.

По данным Минздрава на 2014 год, в России живут 12,3 тысячи человек с редкими заболеваниями, из них 556 взрослых и детей с несовершенным остеогенезом.

В основе несовершенного остеогенеза лежат генетические нарушения, приводящие к недостаточной выработке или нарушению структуры коллагена I типа — основного белка костной ткани. Вследствие недостаточности этого белка плотность костей оказывается резко сниженной, что приводит к частым переломам, нарушению роста и осанки, развитию характерных инвалидизирующих деформаций и сопутствующим проблемам, включающим дыхательные, неврологические, сердечные, почечные нарушения, потерю слуха и прочее. При некоторых типах и подтипах отмечается также несовершенный дентиногенез — нарушение формирования зубов. Кроме того, часто наблюдается обесцвечивание белков глаз, так называемые “голубые склеры”.

Дети с несовершенным остеогенезом в целом отличаются цепким умом, эмоциональной лабильностью, креативностью и целеустремленностью, но психологическое состояние и развитие отдельного ребенка зависит от обстановки в семье. Примерно в половине семей, где растут дети с заболеванием, наблюдаются психологические проблемы разной степени выраженности, что серьезно влияет на успешность лечения.

В настоящий момент описано больше десяти типов несовершенного остеогенеза, первые пять из которых распространены значительно чаще и передаются по аутосомно-доминантному типу.

Наиболее благополучным течением отличается несовершенный остеогенез (НО) I типа. Он обусловлен количественным недостатком формирующего кости белка, тогда как при всех остальных типах возникают качественные нарушения. Даже при отсутствии лечения люди с I типом НО часто вырастают относительно здоровыми, заводят семьи и рожают детей, каждый из которых имеет 50-процентный шанс родиться с таким же заболеванием. При адекватном лечении дети с НО I типа практически ничем не отличаются от здоровых, и даже могут превосходить их в спорте.

Второй тип, напротив, самый тяжелый и называется “летальным перинатальным НО”. Он обусловлен как нехваткой коллагена I типа, так и нарушением его структуры. Более 60% детей с НО II типа умирают в первые 24 часа жизни и более 80% – на первом месяце жизни. В клинической практике всех таких детей, выживших на первом году жизни, причисляют к III типу НО.

Остальные типы формируют группу прогрессивно деформирующих среднетяжелых НО. В их основе лежит нарушение структуры коллагена I типа, обусловленное повреждением различных генов. Эти типы характеризуются разной степенью тяжести – от относительно умеренных IV, V и VI типов до более тяжелых III, VII и VIII типов – и разной частотой встречаемости.

Диагноз ставится на основании скелетных и экстраскелетных клинических проявлений. Радиологические исследования выявляют остеопороз. Денситометрия (исследование плотности костной ткани) подтверждает низкую костную массу.

Лечение таких пациентов должно быть междисциплинарным с участием опытных ортопедов, физиотерапевтов и специалистов по реабилитации.

Существует пять основных элементов системы помощи пациенту с НО: консервативное лечение и ДНК-диагностика, которая способствует выбору адекватной терапии; хирургическое лечение; медицинская реабилитация и абилитация; психологическая реабилитация и поддержка; социальная помощь. Каждый из этих элементов, в отрыве от других, не может принести существенного изменения в жизненной ситуации пациента.

Золотым стандартом консервативного лечения являются бифосфонаты, которые укрепляют костную ткань, в три раза сокращая переломы. На фоне лечения и реабилитации возможно значительное увеличение двигательной активности: те из детей, кто лежал – садятся, те, кто сидел – встают и затем начинают ходить. При лечении взрослых снижаются болевые ощущения в костях и мышцах, повышается плотность костей и позвонков, увеличивается подвижность.

Впервые бифосфонаты для лечения пациентов с несовершенным остеогенезом начали применяться в России в 2005 году в отделении гематологии Российской детской клинической больницы (РДКБ) в Москве. С 2013 года курсовое лечение и операции детей с несовершенным остеогенезом проводятся в клинике Глобал Медикал Систем (GMS Clinic, Москва). Лечение пациентов с НО в клинике GMS осуществляется за счет средств благотворительных фондов. Еженедельно лечение по международному протоколу получают до 10 детей со всей России и стран СНГ. Курс лечения включает не только медикаментозную терапию, но и мероприятия, направленные на активизацию больных детей, организацию общения со сверстниками, возвращение семьи к нормальному образу жизни. При GMS действует Центр врожденной патологии, который осуществляет полный цикл мероприятий от диагностики до реабилитации пациентов с различными врожденными и генетическими заболеваниями.

С сентября 2012 года дети с несовершенным остеогенезом получают лечение бифосфонатами по международному протоколу в Научном центре здоровья детей (НЦЗД) в Москве в отделении восстановительного лечения детей с нефро-урологическими заболеваниями, ожирением и метаболическими болезнями. Возможна помощь благотворительных организаций.

В Научно-исследовательском детском ортопедическом институте им. Г.И. Турнера в Санкт-Петербурге пациенты детского возраста могут получать терапию бифосфонатами по квоте на высокотехнологичную медицинскую помощь, которая выдается два раза в год по месту жительства.

Также консервативное лечение оказывается в таких клиниках, как клиника Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета;Республиканская детская клиническая больница (Уфа); клиника Казанского государственного медицинского университета.

Для хирургического лечения детей с НО наиболее эффективным считается использование методов внутрикостного остеосинтеза. Более десяти лет для лечения детей в мире применяются телескопические штифты, которые “растут” вместе с костями ребенка, удлиняясь внутри кости, как телескопическая антенна. Это сокращает количество операций по замене штифта, когда кость вырастает. В РФ телескопические штифты пока не зарегистрированы и детей за счет благотворительных фондов отправляют на оперативное лечение за границу.

Комплексным лечением детей с несовершенным остеогенезом занимается Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO) в Москве.

Среди клиник за рубежом помощь людям с несовершенным остеогенезом оказывают в клинике при Алабамском университете (University of Alabama Hospital) в США; американских детских больницах Shriners (Shriners Hospitals For Children);Институте Кеннеди Кригера, США (Kennedy Krieger Institute); Клинике Мейо, США (Mayo Clinic); детской больнице и медицинском центре в Омахе, США (Children’s Hospital & Medical Center); детской больнице Nationwide, США (Nationwide Children’s Hospital); больнице Shriners в Канаде (Shriners Hospital for Children – Canada); детской больнице Сиднея, Австралия (Sydney Children’s Hospitals Network).

Для оказания помощи детям с несовершенным отеогенезом в 2008 году была создана региональная общественная организация “Хрупкие дети”. Впоследствии организация образовала фонд “Хрупкие люди”, учрежденный в 2014 году. В России детям с НО помогает благотворительный фонд “Созидание”. В 2009 году программа помощи детям с несовершенным остеогенезом стартовала в Русфонде.

За рубежом с 1993 года существует Европейская федерация людей с несовершенным остеогенезом (Osteogenesis Imperfecta Federation Europe, OIFE), состоящая из 25 организаций-членов.

Международный день осведомленности о несовершенном остеогенезе отмечается в мире ежегодно 6 мая.

Памятка о несовершенном остеогенезе

Если в семье рождается «хрупкий» ребёнок, родителям приходится непросто, и сразу возникает огромное количество вопросов. Что делать? Как помочь малышу? Как сделать так, чтобы он рос как можно более самостоятельным и подвижным? Ответы на эти вопросы дали мамы наших подопечных Ольга Коршунова и Светлана Акбарова, которые собрали полезную информацию и написали памятку для тех, кто впервые столкнулся с врождённой хрупкостью костей.

Инструкция для тех, кто впервые столкнулся с несовершенным остеогенезом (НО)

Самое главное:

1. НО не мешает детям и взрослым быть счастливыми, развивать карьеру и заводить семью, но вначале родителям нужно помочь своему ребёнку.
2. Ответить на вопрос, как ухаживать за «хрупкими» детьми, поможет полезная статья.
3. Необходимо понимать, что детям с НО обязательно нужна физическая реабилитация, качество которой полностью зависит от родителей. Без упражнений кости и мышцы «хрупкого» ребёнка укрепиться не могут. Этому аспекту нужно уделить внимание в первую очередь.
4. Своевременно начатое лечение очень важно для «хрупких». Лучше не откладывать выбор места лечения, чтобы была возможность начать терапию как можно раньше.
5. Для начала лечения и реабилитации ждать результатов теста ДНК не нужно.
6. Если возникают проблемы и вопросы, смело пишите в фонд «Хрупкие люди» и чат. Чтобы добавиться в родительский чат, отправьте письмо Александре Казариной: sk@hrupkie.ru.

Разделы памятки

I. Общая информация

Несовершенный остеогенез (НО) — наследственная дисплазия соединительной ткани, для которой характерны хрупкость костей и деформации конечностей. В 85% случаев мутации возникают в генах COL1A1 и COL1A2, что приводит к количественным и качественным изменениям синтеза коллагена первого типа. Несовершенный остеогенез нельзя вылечить полностью. Лечение может быть только симптоматическим, и это очень непростая задача, требующая комплексного мультидисциплинарного подхода. Основное направление лекарственной терапии — применение бисфосфонатов, которые повышают минеральную плотность костей. Хирургическое лечение переломов и деформаций конечностей улучшает качество жизни, хотя и сопровождается частыми осложнениями. Реабилитационная терапия играет огромную роль в восстановлении двигательной активности «хрупких» людей после переломов и операций.

Типы несовершенного остеогенеза

Течение болезни может сильно различаться. Она может протекать легко, а может привести к летальному исходу ещё до рождения ребёнка или сразу после него. Типы заболевания в зависимости от тяжести его течения распределены так: I < IV < III < II, и всё-таки существуют данные о том, что симптомы и тяжесть НО могут сильно различаться даже в пределах одного типа и одной семьи. На данный момент в клинической практике чаще всего используется классификация заболевания по Sillence:

I тип — самая лёгкая форма, для неё характерны частые переломы, голубые склеры и нарушение слуха. Переломы проявляются в раннем возрасте, когда ребёнок начинает ходить, их частота снижается после завершения роста. Деформации конечностей возникают редко, часто у пациентов нормальный рост. Несовершенный дентиногенез (так называемые опаловые зубы) встречается редко.

II тип — перинатально летальная форма с наиболее тяжёлыми проявлениями, если ребенку удается выжить в родах. Множественные переломы выявляют уже на внутриутробном этапе. Конечности ребёнка обычно короткие и имеют дугообразные деформации. Цвет склер (белков глаз) голубой или сероватый.

III тип — характерны прогрессирующие деформации конечностей. Форма лица часто треугольная, с выступающими лобными буграми, склеры голубого или сероватого цвета. Иногда встречаются осложнения, требующие консультации и лечения у нейрохирургов.

IV тип — средней степени тяжести. Для типа характерны несовершенный дентиногенез (так называемые опаловые зубы), нарушение слуха, вариабельность роста. Иногда встречаются осложнения, требующие консультации и лечения у нейрохирургов.

V тип — особенность заключается в формировании гипертрофической костной мозоли и оссификации (окостенении) межкостной мембраны на предплечье.

По мере развития генетики были обнаружены другие гены, отвечающие за развитие НО. Каждому новому гену был присвоен новый тип (см. Таблицы 1–3 ).

Генетическая классификация несовершенного остеогенеза (1)

Модифицированная классификация несовершенного остеогенеза [5]

Протокол внутреннего введения памидроната Montreal [7]

Наследование

Если хотя бы у одного из родителей есть генетически обусловленная болезнь, то с вероятностью 50% это заболевание передастся ребёнку. У детей, которым не передался мутировавший ген, этого заболевания нет, и они не передают его дальше.

В подавляющем большинстве случаев наследованное нарушение вызвано новой мутацией. Это означает, что генетическая мутация происходит у человека впервые, а не передаётся по наследству. Следовательно, в семье, где есть ребёнок с новой мутацией, как правило, нет повышенного риска рождения другого ребёнка с этим заболеванием.

Если же два человека с НО решат завести малыша, то вероятность рождения ребёнка без врождённой хрупкости костей составит 25%.

В настоящее время для пациентов с НО существует возможность провести ЭКО.

II. Лечение и мониторинг

Общие положения о лечении

Лечение НО симптоматическое и зависит от тяжести течения. Цель лечения — снизить частоту переломов, помочь «хрупкому» человеку стать более подвижным и независимым, уменьшить болевой синдром. Кроме того, важно своевременно выявлять и контролировать внескелетные проявления и помогать пациенту избавиться от побочных эффектов лекарственной терапии.

Вести пациента с НО должна команда специалистов, состоящая из педиатра, эндокринолога, физического терапевта, травматолога-ортопеда, генетика, стоматолога, сурдолога, психолога, социального работника и т. д. Мультидисциплинарный подход — сочетание медикаментозного лечения, хирургии, ортопедии и реабилитации — значительно улучшает результат лечения.

На данный момент никакого лекарства от НО не существует. Кроме того, не существует и медикаментозной терапии, разработанной специально для лечения этого заболевания, — ни для детей, ни для взрослых. Лекарственная терапия, которая сейчас проводится, основана на препаратах, разработанных для лечения возрастного остеопороза или предотвращения потери костной массы у взрослых при онкологических заболеваниях и применяемых off-label — не по назначению в инструкции.

Укрепление костей в попытке уменьшить частоту и серьёзность переломов — ключевой вопрос лечения «хрупких» детей и взрослых. Именно поэтому лечение направлено на уменьшение влияния симптомов заболевания на организм человека и на предотвращение осложнений в будущем.

Часто требуется междисциплинарный план управления, который может включать в себя:

• Визиты к генетику (консультации и тестирование ДНК);
• Ортопедическое лечение переломов и деформаций;
• Проверку слуха;
• Обследование на наличие стоматологических проблем;
• Скрининг на наличие сердечно-сосудистых заболеваний (УЗИ сердца);
• Скрининг на респираторные проблемы (лёгочный тест);
• Физическую терапию;
• Эрготерапию с адаптацией приспособлений и окружающей среды;
• Психологическую помощь;
• Диетический совет — консультацию по питанию;
• Социальную помощь.

Для людей с НО очень важно полноценное питание, позволяющее поддерживать уровень уровень витамина D и кальция на необходимом уровне и полезное для здоровья костей. Следить за питанием важно ещё и потому, что люди с ограниченной подвижности склонны к набору веса, а лишний вес — это лишняя нагрузка на кости.

Следует уделить внимание профилактике остеопороза. Для людей с НО дополнительное воздействие остеопороза на скелет может иметь более серьёзные последствия, чем для остальных. Обратите внимание, что некоторые распространенные лекарства в списке возможных побочных эффектов имеют риск развития остеопороза.

Медикаментозное лечение

Несколько типов бисфосфонатов были использованы в качестве лечения для детей. По двум препаратам — памидроновой и золедроновой кислотам — есть международные протоколы .

Эффективность препаратов одинаковая, разница состоит в длительности введения:

• памидроновая кислота: три дня, три часа в день, раз в два-три месяца;
• золедроновая кислота: один день в течение часа, раз в три месяца.

В некоторых клиниках применяются и другие бисфосфонаты, например, препараты на основе ибандроновой кислоты. Лечение можно получить в государственных и частных клиниках.

Физическая реабилитация

Реабилитация — важнейший компонент комплексного подхода в лечении НО. Реабилитацию необходимо начинать с раннего возраста, чтобы помочь ребёнку адаптироваться к условиям окружающей среды и преодолеть страх переломов при освоении новых двигательных навыков.

Для людей с НО реабилитация — важнейший этап в восстановлении после травм, переломов, операций, а также в профилактике повторных переломов и деформаций. А если говорить о новорождённых, она направлена в первую очередь на обучение родителей безопасному обращению с «хрупким» малышом, которое необходимо для профилактики осложнений и для того, чтобы помочь ребёнку развивать двигательные навыки. Отмечено, что у пациентов с НО форма головы может быть треугольной и уплощённой, швы между костями черепа могут быть несросшимися и раскрытыми, а родничок — очень большим. Это изменится со временем. Часто встречаются и нарушения в тазобедренных суставах, которые обусловлены использованием мягких поверхностей для укладки ребёнка, сильно ограничивающих его в движении. Для профилактики нужно часто менять положение малыша. Когда ребёнок лежит на животе, распрямляются верхние конечности и шейный отдел позвоночника, а также растягиваются сгибатели бедра. Это помогает научиться переворачиваться и дальнейшем сидеть.

Самые первые шаги в лечебной физкультуре — контроль положения головы, укрепление мышц шеи, мышц, отвечающих за положение тела в пространстве и положение сидя с опорой на ноги. Физическая активность очень важна для «хрупких» детей, и начинать занятия нужно как можно раньше. К развитию двигательных навыков и активному плаванию в ванной можно приступать с рождения, в бассейн лучше тоже начать ходить, как только появится такая возможность. В старшем возрасте основное внимание уделяют увеличению мышечной силы, функциональному развитию и развитию самостоятельности.

Консультацию физических терапевтов и ответы на вопросы о двигательной активности можно получить в бесплатном проекте фонда «Хрупкие люди» «Служба мобильной реабилитации» . Записаться на онлайн-консультацию к физическому терапевту Надежде Епишиной можно по электронной почте. Адрес: ne@hrupkie.ru

Клиники, где лечат «хрупких»

Полный список российских клиник, в которых занимаются диагностикой и лечением несовершенного остеогенеза, представлен здесь .

III. Прогнозы

Из-за огромной индивидуальной изменчивости заболевания невозможно сделать общие заявления о том, какие методы лечения и реабилитации будут правильными в каждом конкретном случае. Могут быть высказаны лишь некоторые прогнозы, основанные на статистике для каждого типа НО, но нельзя дать никаких гарантий относительно количества переломов, роста «хрупкого» человека или его подвижности.

Даже у «хрупких» людей в пределах одной семьи различия могут быть весьма значительными, и в каждом конкретном случае рекомендуется обращаться за индивидуальной консультацией к специалисту.

Во многих случаях хрупкость костей уменьшается после полового созревания, но может снова увеличиться после сорока лет, поэтому физическая активность важна на протяжении всей жизни человека с НО.

Хрустальная болезнь, или 8 генетических типов несовершенного остеогенеза

Несовершенный остеогенез в медицине называется по-разному: дистрофией периостальной, болезнью Вролика-Лобштейна, несовершенным костеобразованием, врождённой хрупкостью костей, остеомаляцией и рахитом. Практически во всех этих названиях отображаются процессы, возникающие в костной структуре.

Чрезмерная ломкость и хрупкость костей у таких детей способствует постоянным и/или множественным переломам, возникающим при минимальных воздействиях на них, которые не вызвали бы у здоровых малышей никаких последствий. Из-за этого о таких крохах зачастую говорят «хрустальный ребёнок».

Определение понятия

Несовершенный остеогенез (с лат. osteogenesis imperfecta) является генетической патологией опорно-двигательного аппарата человека. Он характеризуется тем, что костные структуры малыша становятся чрезвычайно хрупкими и подверженными к появлению переломов при малейших воздействиях на них.

Данное генетическое заболевание встречается достаточно редко. Его основная особенность – это то, что оно является неизлечимым.

«Хрустальная болезнь» возникает как у мужского, так и у женского пола. Она встречается у одного новорождённого малыша из 11000 – 20000 рождённых детей.

У малыша с этим диагнозом также может нарушаться рост, возникать поражение кожного покрова, а также иногда поражается мышечная ткань, кровеносные сосуды, зубы, сухожилия и органы слуха.

Хотя эта генетическая болезнь является неизлечимой, есть методы, которые облегчают и нормализуют жизнь малышей с синдромом Вролика.

Причины появления периостальной дистрофии

Генетические мутации способствуют нарушению процессов синтезирования коллагена или изменению его структуры (кости становятся пористыми и происходит истончение кортикального слоя). Это способствует тому, что кости становятся патологически хрупкими. А эти изменения обуславливают частые переломы у детей.

Есть два механизма его передачи.

1. Доминантный (малыш наследует это заболевание, если им больны или мама или папа). Такой вариант наследования считается более благоприятным. Возникновение переломов костей происходит, когда ребёнок начинает учиться ходить или после годовалого возраста.
2. Рецессивный (ребёнок наследует его от обоих родителей, так они оба имеют патологические гены, являющиеся рецессивными). Такой вариант этой болезни более тяжёлый. Появление переломов происходит, когда малыш ещё находится в утробе, при родах или после них.

В результате того, что появление переломов может происходить ещё внутриутробно, часто возникают мёртворождения, а 75 – 80 % малышей не доживают даже до месяца.

Классификация «хрустальной болезни» у детей

В мире используется усовершенствованная классификация Сайленса, пересмотренная и дополненная в 2008 году.

Для того чтобы определить стадию, течение, прогноз несовершенного остеогенеза, врачи прибегают к использованию дополнительной классификации.

Стадии «хрустальной болезни» протекают:

• латентно;
• в виде фазы множественных переломов;
• в виде развития тугоухости и последующей глухоты;
• в виде тотального остеопороза.

Смотря с какого момента появился синдром Вролика, он бывает:

• раним (переломы обнаруживаются в первые часы после родов);
• поздним (первые переломы возникают в момент, когда малыш учится ходить).

Типы костных трансформаций у ребёнка:

• первый – возникновение родовых переломов;
• второй – патологии формирования скелета;
• третий – возникновение переломов с того момента как малыш родился и до пубертатного периода;
• четвёртый – возникновение раннего остеопороза с небольшим числом переломов;
• пятый – появление сетчатости костных структур;
• шестой – кости становятся как «рыбья чешуя»;
• седьмой – возникновение мутаций хрящей;
• восьмой – появляются выраженные белковые нарушения, которые ведут к летальному исходу.

Есть врачи, которые выделяют ещё и девятый тип этого заболевания. Его характеризует крайне тяжёлое течение, сильная задержка роста, выраженная деформация и частые смертельные случаи.

Симптомы хрустальной болезни

Клинические проявления синдрома Лобштейна-Вролика зависят от того, к какому генетическому типу он относится.

• I тип лёгкий и часто встречающийся. Он характеризуется тем, что у малыша появляются симптомы тугоухости, кифосколиоза, происходят незначительные изменения костной структуры, возникают пожизненные переломы, а также характеризуется склерами голубого или серого оттенка.

• II тип. Его называют перинатальным или смертельным. Он является чрезвычайно опасным и тяжёлым, характеризуется внутриутробной задержкой роста, возникновением множественных переломов, склеры приобретают голубой оттенок, деформируются ноги и укорачивается их длина. Смерть наступает сразу после родов (очень редко малыши живут один – два месяца).
• III тип – прогрессивно-деформирующий. При нём постоянно прогрессирует и нарастает деформация. Для него патогномоничным является то, что переломы обнаруживаются у ребёнка сразу после рождения, у них голубая окраска склер, а в пубертатном возрасте белая; ручки и ножки у таких малышей становятся О-образными; грудная клетка имеет бочкообразную, а в дальнейшем килевидную форму; прогрессирует кифосколиоз. Случается такое, что грудная клетка опускается на тазовые кости. Такие дети не способны обслужить себя сами.
• IV тип имеет много симптомов схожих с первым типом, но при этом цвет склер изменяется, а также характерно появление патологического дентиногенеза и деформации позвоночника.
• V тип. У него много схожих симптомов с четвёртым типом. Его особенностью является то, что часто формируются деформирующие мозоли, костные мембраны крупных костей окостеневают, движения в суставах становятся ограниченными.
• VI тип. Он является схожим со вторым и четвёртым типом. Его особенностью является то, что образовываются большие очаги остеоидов в связи с тем, что нарушается минерализация и иммунитет при приёме медикаментов.
• VII тип. В том случае, когда у малыша полностью отсутствует ген, может произойти перинатальная его гибель или у него будет тяжёлая форма болезни. Может возникнуть формирование килевидной грудной клетки. Ручки и ножки у таких детей укорачиваются в проксимальных отделах.
• VIII тип. Для него характерно замедление роста, возникновение сильной деминерализации, платиспондилии, сколиоза, расширение метафизов костей и то, что фаланги пальцев удлиняются.

Сопутствующие болезни, возникающие при несовершенном остеогенезе

Сопутствующей патологией при «хрустальной болезни» является наличие у ребёнка пролапса и/или недостаточности митрального клапана; почечнокаменной болезни; гипергидроза; грыжевых выпячиваний; склонности к геморрагиям.

Сильным изменениям подвергаются зубы, потому что их прорезывание возникает в полтора-двухлетнем возрасте. Они имеют прозрачный либо жёлтый цвет. Эти зубы часто поражены кариесом. Их истончение и разрушение происходит очень быстро. Такие дети часто имеют нарушенный прикус.

Диагностика синдрома Вролика

Диагностирование этой патологии осуществляется путём:

• сбора анамнеза болезни;
• ультразвукового исследования плода (в 16 недель);
• проведения хорионбиопсии;
• исследования ДНК;
• рентгенографического исследования костных структур;
• денситометрии (с её помощью определяют минеральную плотность кости);
• компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии;
• консультации у специалистов (выявление этой патологии осуществляется педиатром, генетиком, стоматологом, травматолог-ортопедом, оториноларингологом).

Лечение «хрустальных детей»

Вследствие того, что синдром Вролика является генетической патологией, терапия будет только симптоматической. То есть будет нацелена на то, чтобы улучшить минерализацию костей, предотвратить возникновение переломов и на реабилитационные мероприятия.

Малышу с «хрустальной болезнью» нужен щадящий режим, а также необходимо проведение лечебно- гимнастических упражнений, массажей, гидротерапии, физиотерапевтических процедур. Из лекарств ребёнку с данной патологией производится назначение поливитаминов, витамина D, гормональных препаратов (содержащих соматотропный гормон).

Улучшения клинической картины можно достичь путём назначения биофосфатов, так как они тормозят деструкцию костных структур.

При переломах нужна тщательная репозиция костей и гипсовая иммобилизация. Если у ребёнка выраженная деформация костных структур, то он нуждается в хирургическом лечении. Таким детям проводится корригирующая остеотомия и интрамедуллярный или надкостный остеосинтез.

Заключение

Генетические мутации способствуют возникновению несовершенного остеогенеза, поэтому специфическая профилактика и терапия этой патологии отсутствует. Единственной мерой предупреждения данной болезни является своевременная генетическая консультация и ДНК-тестирование, которое должны пройти родители будущего малыша.

Синдром Вролика имеет неоднозначное прогнозирование заболевания. В случае ранних форм такие малыши часто умирают до двух лет. В поздних же вариантах болезни он является более благоприятным, но такие крохи имеют изменённое качество жизни и её продолжительности. Поэтому очень важно своевременно диагностировать данную патологию и назначить правильное лечение, чтобы, насколько это возможно, облегчить жизнь маленькому человечку.

Берегите себя! Планируйте беременность и не пропускайте скрининги.

Анатолий 03.05.2019 в 19:59

Спасибо за интересную статью. Хрустальная болезнь – это страшная болезнь. Это всю жизнь надо думать, чт бы не делать лишних движений и не сломать кости. А как вот детей удержать. Плохо, что она неизлечима, и хорошо, что редко встречается.