Что такое реваскуляризация миокарда и какие ее методы?

Что такое реваскуляризация миокарда?

Реваскуляризация – это хирургическое вмешательство, направленное на восстановление кровотока в коронарных артериях, питающих сердце.

Его проводят при ишемической болезни сердца, если консервативная терапия не возымела необходимого эффекта.

Когда и зачем ее проводят?

Когда в коронарных сосудах образуются тромбы или атеросклеротические бляшки, то просвет в них сужается, ограничивая доступ крови к миокарду.

Без необходимого снабжения, начинается ишемия — опасное сердечно-сосудистое заболевание, вследствие которого может произойти инфаркт и последующая остановка сердца.

Характерные симптомы ишемической болезни — боль в груди, одышка, слабость, ощущение нарушения сердечного ритма.

Для ее лечения, если медикаментозных средств оказывается недостаточно, и проводят данную операцию.

Показания и противопоказания

Реваскуляризация миокарда назначается при ишемической болезни, осложненной:

  • Стенокардией, невосприимчивой к медикаментам.
  • Инфарктом миокарда в острой форме.
  • Сердечной недостаточностью.
  • Аритмией желудочков.
  • Ишемическим дефектом, почти полным сужением коронарных артерий.

Противопоказания к данному хирургическому вмешательству:

  • Почечная недостаточность.
  • Патология сердечных клапанов.
  • Аневризма левого желудочка сердца.
  • Неярко выраженная ишемия, при которой больной не получал медикаментозного лечения.
  • Общее тяжелое состояние пациента, не позволяющее провести хирургическое лечение.
  • Онкологические заболевания.

Проведение операции пожилым людям сопряжено с определенным риском, но сам по себе старческий возраст не является противопоказанием. Принимая решение, врачи руководствуются в первую очередь показаниями к хирургическому лечению.

Причина для реваскуляризации должна быть весомой, поскольку подобное вмешательство грозит высоким риском осложнений и возможного летального исхода после операции. Тип операции выбирает только врач.

Прямые методы

Хирургическая реваскуляризация проводится с помощью прямых и непрямых методов.

К прямым относятся:

  • Аортокоронарное шунтирование.
  • Коронарное стентирование.
  • Баллонная ангиопластика.

Все эти способы подразумевают восстановление кровотока искусственным путем: благодаря использованию шунтов, стентов или баллонов. Главная цель подобного вмешательства — восстановление кровоснабжения сердечной мышцы.

Шунтирование

Коронарное шунтирование — это очень непростая и дорогая по стоимости операция.

Для ее успешного проведения необходима предварительная подготовка пациента и наличие команды специалистов: хирургов, кардиологов, реаниматологов, анестезиологов.

Перед ее проведением пациенту необходимо:

  • Привести в норму артериальное давление.
  • Нормализовать уровень сахара в крови.
  • Стабилизировать количество сердечных сокращений.

А также, чтобы выявить противопоказания, пациента полностью обследуют.

Помимо общих запретов к проведению вмешательства этим методом, коронарное шунтирование не проводится при:

  • Некоторых видах стенозов, когда просвет артерии почти полностью сужен.
  • Недавно перенесенном инсульте.

Суть операции состоит в установке шунтов — искусственных проходов, соединяющих пораженную артерию с сердцем. Для восстановления кровообращения кровь пускают в обход пораженного участка.

В качестве материала для шунта используют подкожные вены пациента с плеч или бедер.

  1. Врач-анестезиолог вводит пациента в общий наркоз.
  2. На грудине делают продольный разрез.
  3. С помощью данных ангиографии выбирают донорскую вену.
  4. Через небольшой прокол забирают сосуд для шунта.
  5. Чтобы у пациента не образовались тромбы, ему вводят гепарин.
  6. Подключают аппарат искусственного кровообращения.
  7. Накладывают шунт. За одну операцию их не ставят больше чем пять штук.
  8. Восстанавливают работу сердца и зашивают разрез.

Как правило, срок службы шунтов составляет примерно 5 лет. После операции высок риск осложнений, таких как инфицирование раны или неконтролируемое кровотечение. Цена подобной операции в клиниках довольна высока.

Стентирование

Метод коронарного стентирования заключается в установке специального стента в месте сужения артерии, питающей сердце. Он представляет собой металлический конус, изготовленный из мелкоячеистой сетки.

Используя катетер, сложенный стент вводят в артерию через прокол, наблюдая за операцией с помощью рентгенотелевидения.

Затем его устанавливают в месте сужения и расправляют. После этого он расширяет собой стенки артерии, восстанавливая кровоток.

В отличие от аортокоронарного шунтирования, стентирование — малоинвазивная процедура.

Ангиопластика

Баллонная ангиопластика по принципу действия схожа с коронарным стентированием: в суженную артерию с помощью катетера вводят баллончик и надувают, тем самым расширяя просвет сосуда.

Перед этим, с помощью ангиографии, специального рентгена с контрастом, выясняется точное расположение места сужения артерий.

Сама операция проводится следующим образом:

  1. Используя местную анестезию на бедре делают небольшой прокол в бедренную артерию.
  2. Через него в кровеносную систему вводят катетер с баллоном на конце.
  3. Под рентгеновским наблюдением баллон доставляют в суженное место и надувают его, расширяя просвет сосуда.
  4. После того, как сосуд достигнет необходимых размеров, баллон сдувают и катетер вместе с ним вынимают, а место прокола зашивают.
Читайте также:
Средство от черных точек на лице: выбираем лучшее и эффективное

У этого вида лечения ишемии меньше всего противопоказаний, поскольку операция эндоваскулярная, миниинвазивная и низкотравматичная.

По сравнению с другими способами оперативного вмешательства у ангиопластики самый короткий период реабилитации.

Непрямые методы

Непрямая реваскуляризация проводятся с помощью лазерного и ударно-волнового метода.

К ним прибегают если оперативное вмешательство по каким-то причинам невозможно, а медикаментозной терапии недостаточно.

С использованием лазера

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда является новым, экспериментальным методом лечения ишемии сердца, но несмотря на этот факт, ее начинают применять все чаще.

Суть ТМЛР заключается в воздействии лазера на миокард. Лазерным лучом в его толще делают отверстия и создают каналы, по которым идет кровоток. Через несколько месяцев они закрываются, но миокард остается реваскуляризирован.

К этому способу прибегают в основном если по каким-либо причинам шунтирование пациенту противопоказано.

Ударно-волновой метод

Также экспериментальный метод, который редко используется из-за отсутствия доказательств его эффективности.

При таком лечении на сердце направляют акустические волны, частота которых лежит в инфразвуковом диапазоне. Их воздействие стимулирует рост артерий и капилляров в пораженной зоне миокарда.

Процедура абсолютно безболезненна.

Возможные осложнения и реабилитация

Самый высокий риск осложнений и долгий период реабилитации наблюдается у коронарного шунтирования, поскольку это серьезное вмешательство, для проведения которого необходимо сделать большой разрез. Операция проводится на открытом, работающем сердце.

На риск возникновения осложнений влияет возраст пациента. Считается, что легче всего оперативное вмешательство переносится в возрасте от 30 до 55 лет. Осложнениями могут выступать — кровотечение, сердечная недостаточность и воспаление из-за инфицирования раны.

А вот после аортокоронарного стентирования период реабилитации составляет всего несколько дней. Осложнений, как правило, не возникает.

Период восстановления после проведения баллонной ангиопластики также небольшой. Осложнения могут возникнуть в течение шести месяцев: обратное сужение артерии, закупорка венечной артерии тромбом, в редких случаях – разрыв артерии. При сужении сосудов, после этой процедуры назначают блокирующие кальций лекарственные средства.

Лазерная реваскуляризация имеет короткий период реабилитации и редко приводит к негативным последствиям.

Ударно-волновая терапия, помимо недоказанности ее эффективности, имеет ряд осложнений, выражающихся в росте холестериновых бляшек, замещении отмершей ткани соединительной. Как итог – результат такого лечения непредсказуем.

Если не соблюдать правильный рацион, не вести здоровый образ жизни и не придерживаться рекомендаций лечащего врача, то только от одной операции проблемы с сердцем не исчезнут, они лишь временно не будут беспокоить.

Автор статьи: Дмитриева Юлия (Сыч) – В 2014 году с отличием окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. В настоящее время работает врачом-кардиологом 8 СГКБ в 1 к/о.

Процедура реваскуляризации миокарда

Сердечно-сосудистая патология занимает первое место в структуре смертности от неинфекционных заболеваний. Наибольшее распространение получила ишемическая болезнь сердца, которая связана с нарушением адекватной поставки кислорода к мышечным волокнам сердца. Во время развития острой ишемии или некроза ткани при инфаркте миокарда используют фармакологические и хирургические методы. Однако золотым стандартом лечения ишемической болезни сердца с повреждением проходимости коронарных сосудов считаются кардиохирургические методы реваскуляризации миокарда.

Что такое реваскуляризация миокарда: описание и способы

Коронарная реваскуляризация («re» – восстановить, повторить; «vas» – сосуд) – метод возобновления кровотока в пораженном участке миокарда, при котором восстанавливают проходимость венечных сосудов или обходных вариантов для кровоснабжения.

Чаще всего развитие инфаркта миокарда связано с закупоркой просвета венечной артерии атеросклеротической бляшкой, образующейся в течение нескольких лет у людей с нарушенным жировым обменом. Повреждение стенки сосуда с накоплением свободных и связанных липидов, активация воспаления и запуск свертывающей системы крови способствуют нарушению проходимости артерий.

Появление характерных симптомов (боли за грудиной, одышки) развивается при уменьшении просвета сосуда на 90%.

В современной кардиологической практике используют два основных варианта восстановления кровотока:

  • фармакологический с использованием препаратов для тромболизиса («Метализе», «Актелизе»);
  • хирургическая реваскуляризация миокарда.
Читайте также:
Подготовка к УЗИ мочевого пузыря у мужчин. УЗИ мочевого пузыря у женщин - как подготовиться?

Коронарый поток

Проведение фармакологического тромболизиса (расщепления кровяного сгустка) имеет существенные ограничения в применении: необходимость выполнения в первые два часа после регистрации нарушений на электрокардиограмме и наличие таких противопоказаний:

  • применение антикоагулянтов;
  • кровотечения в последние шесть месяцев;
  • большие оперативные вмешательства в предыдущие полгода;
  • перенесенный геморрагический инсульт;
  • беременность;
  • хроническая болезнь почек, печени и другие.

Хирургические методы реваскуляризации не подразумевают узкого терапевтического окна (их проводят и экстренно, и в плановом порядке), разрешены при приеме антикоагулянтов.

Кроме того, способ позволяет провести локальное воздействие на очаг поражения без развития системных нежелательных последствий. Возможно проведение повторного вмешательства через короткий промежуток, что запрещается после тромболизиса. Поэтому хирургические способы реваскуляризации считаются методом выбора при нарушении кровотока в венечных сосудах

Показания

Восстанавливающие вмешательства на сосудах сердца – сложные хирургические процедуры, которые проводят по определенным показаниям:

  • стенокардия напряжения I-IV функционального класса при дефекте одной стволовой или двух и больше коронарных артерий, доказанной области ишемии более 10% массы миокарда;
  • нестабильная стенокардия – острое состояние с нарушением кровообращения в одном из участков миокарда без развития некроза (инфаркта);
  • ранняя фаза инфаркта миокарда (с элевацией сегмента ST – неотложное показание, без элевации – после оценки по шкале GRACE);
  • выраженный стеноз единственно оставшейся коронарной артерии (более 50%);
  • низкая толерантность к физической нагрузке с развитием одышки на фоне снижения просвета одной из артерий на более чем 50%.

В зависимости от клинической картины и особенностей течения заболевания у каждого конкретного больного необходимость проведения реваскуляризации определяет лечащий врач.

Основные техники восстановления кровообращения в сердце

Существует два варианта методик хирургической реваскуляризации миокарда. Первый подразумевает мини-инвазивное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), направленное на устранение основной причины нарушенного кровотока. Второй способ нацелен на создание дополнительных сосудистых соединений (шунтов) в обход пораженной зоны.

Методы

В случае с ЧКВ выполняют доступ непосредственно к венечным сосудам через введение тонкого катетера с проводником (диаметр до 6 мм) в бедренную или лучевую артерию. Контролируют перемещение провода с помощью рентгеновского метода визуализации с контрастным веществом.

  1. Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики. При попадании в область стенозированного просвета тонкий катетер проводят через толщу атеросклеротической бляшки. В этот момент на конце электрода надувается специальный баллон под давлением до 20 атмосфер. Применение высокой силы расширяет просвет сосуда, после чего с баллона выпускается воздух, а катетер выводят.
  2. Стентирование подразумевает повторение предыдущей методики с одним отличием – на раздувающемся баллоне расположена цилиндрическая сетка – «стент» из специальных металлических сплавов, что препятствует тромбообразованию. После проведения баллонной ангиопластики развиваются рецидивы, частота которых снижается при использовании стентов.

Менее распространенные варианты внутрисосудистого вмешательства: лазерное выжигание или срезание атеросклеротической бляшки специальными инструментами.

Второй вариант реваскуляризации подразумевает проведение открытой операции на сердце с применением аппарата искусственного кровообращения. В зависимости от используемого сосуда для создания «обходного» пути кровоснабжения различают такие варианты методики:

  • аортокоронарное шунтирование (АКШ) – кровеносное русло пораженной венечной артерии соединяют с просветом аорты через дополнительный сосуд (чаще всего используют большую или малую подкожную вену нижней конечности);
  • маммарокоронарное шунтирование – как источник кровоснабжения используют внутреннюю грудную артерию.

Выводы

Широкое распространение ишемической болезни сердца и высокий риск развития осложнений и смерти пациентов способствует применению радикальных методов лечения. Методы реваскуляризации венечных сосудов разрешают восстановить нормальное кровоснабжение миокарда. «Золотой стандарт» оказания помощи при остром коронарном синдроме с ишемией сердечной мышцы – постановка стента в просвет пораженного участка. Все вмешательства проводят исключительно кардиохирурги с учетом показаний и противопоказаний со стороны пациента.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Реваскуляризация миокарда: цель, способы – традиционные и современные, как проводится

Реваскуляризация миокарда — группа операций, позволяющих восстановить коронарное кровообращение при ишемии сердечной мышцы. Основными причинами ишемической болезни сердца в любом ее проявлении являются нарушение проходимости коронарных артерий и сужение их просвета из-за атеросклероза. К оперативному вмешательству прибегают в тех случаях, когда консервативная терапия не дает положительного эффекта и не устраняет имеющиеся нарушения.

Читайте также:
Таблетки Рексетин: инструкция по применению, отзывы, цена

Реваскуляризация осуществляется путем установки расширяющего сосуд стента, удаления атеросклеротической бляшки путем воздействия на неё, либо формирования шунта – пути обхода пораженного участка артерии.

Реваскуляризация миокарда бывает двух видов — прямая и непрямая.

Прямая реваскуляризация в свою очередь подразделяется на:

  • Коронарное шунтирование – наиболее распространенный метод, который в официальной медицине называется прямая реваскуляризация. Аорту соединяют с венечными артериями с помощью специальных шунтов, по которым начинает циркулировать кровь. Так врачи-хирурги восстанавливают коронарное кровообращение.
  • Балонная ангиопластика и коронарное стентирование — малоболезненные и практически бескровные методики. Подобные малоинвазивные процедуры показаны пациентам с тяжелой сопутствующей патологией. Эти операции значительно снижают послеоперационную летальность.

Это традиционные методы реваскуляризации миокарда.

Непрямая реваскуляризация миокарда — особый хирургический метод, предназначенный для восстановления кровообращения в мелких артериях сердца, пораженных атеросклерозом. В этих случаях аортокоронарное шунтирование и ангиопластика неэффективны и не могут улучшить состояние больных. Проводится лазерная реваскуляризация – в толще миокарда создают каналы с помощью лазера, по которым кровь проникает из левого желудочка в мелкие сосуды сердца.

Аортокоронарное шунтирование

Коронарное шунтирование — сложная и дорогостоящая операция, которую выполняют высококвалифицированные специалисты для лечения ИБС. Во время операции хирурги-кардиологи накладывают обходные анастомозы между аортой и пораженной коронарной артерией, по которым осуществляется коронарное кровообращение.

448754745

К операции больного необходимо подготовить. Чтобы стабилизировать состояние больных, следует нормализовать уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений и дыхательных движений, показатели сахара в крови. Это позволит улучшить прогноз и самочувствие пациента после хирургического вмешательства. Чтобы выявить противопоказания к операции, специалисты полностью обследуют больного. Лучше всего переносят коронарную реваскуляризацию лица в возрасте 30-55 лет. У них редко регистрируются осложнения.

Во время подготовки к аортокоронарному шунтированию необходимо соблюдать рекомендации врачей. Последний раз принимать пищу следует накануне вечером, желательно до 18 часов. Утром пациенту необходимо принять душ и сбрить волосы на груди.

Шунты выполняют из подкожной вены, которую берут из бедра или преплечья. Обычно за одну процедуру устанавливают не более 5-6 шунтов.

Аортокоронарное шунтирование — оперативное вмешательство на сердце, предотвращающее необратимые изменения миокарда, улучшающее его сократимость и повышающее качество и продолжительность жизни пациентов. Операцию проводит бригада специалистов, в которую входя хирурги-кардиологи, анестезиологи, реаниматологи. Длится операция три-четыре часа и проводится под аппаратом искусственного кровообращения.

  1. Продольный разрез по средней линии грудины.
  2. Определение места установки шунта по данным ангиографии.
  3. Забор шунта с руки или ноги.
  4. Введение «Гепарина» для предупреждения образования тромбов.
  5. Подключение аппарата искусственного кровообращения.
  6. Наложение шунта.
  7. Восстановление самостоятельной работы сердца.
  8. Введение «Протамина».
  9. Дренирование операционной раны и ее ушивание.

Результаты коронарного шунтирования не всегда долговечны. В большинстве случаев установленные шунты служат около пяти лет. Риск развития послеоперационных осложнений крайне высок. У больных развивается сердечная недостаточность, открывается кровотечение, происходит инфицирование операционной раны.

Противопоказаниями к проведению коронарного шунтирования являются:

  • Тяжелое состояние больных,
  • Онкологические заболевания,
  • Артериальная гипертензия,
  • Состояние после инсульта,
  • Дистальные и диффузные стенозы.

Балонная ангиопластика

Одним из способов хирургической реваскуляризации миокарда является баллонная агниопластика. Операцию проводят с целью расширения закупоренных или суженых венечных артерий. Для ее проведения используют специальный катетер, с помощью которого пациенту вводят баллон, расширяющий просвет стенозированной артерии. Операция позволяет восстановить коронарный кровоток и улучшить кровоснабжение миокарда.

48948894

Балонная ангиоплатика – это малоинвазивный метод, предназначенный для восстановления просвета артерий. Операции с применением ангиопластики расширяют сосуды, питающие кровью сердечную мышцу. Чтобы определить место сужения сосуда, специалисты направляют больного на ангиографическое исследование. Больному внутривенно вводят контрастное вещество и делают серию рентгеновских снимков, на которых отображается патологический процесс, происходящий в артериях.

Операцию проводят под местной анестезией. Через прокол на бедре в пораженную артерию вводят длинный и тонкий катетер, на конце которого имеется баллончик. Подводят его к суженному участку артерии и надувают. Этот метод позволяет растянуть просвет артерии на 50–80%. Ангиопластика проводится под ангиографическим контролем.

Балонная ангиопластика является высокоэффективной и малотравматичной операцией, которая не оставляет на коже заметных шрамов и отличается коротким реабилитационным периодом.

Читайте также:
Шизофрения у детей и подростков: признаки и лечение. Шизофрения у подростков: причины, диагностика, лечение

Коронарное стентирование

Стентирование — оперативное вмешательство, позволяющее избежать повторного сужения артерии. Эта операция избавляет больных от стенокардии и уменьшает количество принимаемых лекарств. Спустя 3 или 4 суток после стентирования пациенты возвращаются к нормальной жизни. Коронарное стентирование назначают лицам, у которых имеется стеноз коронарных артерий.

46884648468

Стент представляет собой эндопротез, имеющий сетчатый каркас из металла цилиндрической формы. Он удерживает стенки сосуда в определенном положении. Некоторые стенты покрываются лекарством, препятствующим появлению рубцов на стенках артерий, но они являются более дорогостоящими. Стент подводят в сложенном виде к сосуду с атеросклеротической бляшкой, а затем раскрывают его путем раздувания баллона изнутри. Но существуют и самораскрывающиеся конструкции без баллона. Они практически не травмируют стенки сосуда, способствуют сокращению времени операции и снижению лучевой нагрузки на организм. Весь процесс происходит под контролем рентгена.

Лазерная реваскуляризация миокарда

Это новый экспериментальный метод хирургического лечения ишемии сердца, выполняемый с помощью лазера. Через разрез на груди к сердцу подводят специальный проводник. Лазером делают отверстия в миокарде и создают каналы, через которые поступает кровь, насыщенная кислородом и питательными веществами. Спустя пару-тройку месяцев эти каналы закроются, а результат операции сохранится на несколько лет. Этот метод обычно применяют для лечения пациентов, которым невозможно провести аортокоронарное шунтирование.

5468844468

Лазерная реваскуляризация коронарных артерий показана пациентам, имеющим атеросклеротическое поражение мелких сосудов. Таким лицам коронарное шунтирование не подходит.

В настоящее время эта методика все еще считается экспериментальной. Но несмотря на это, лазерная технология очень популярна. Данная процедура малотравматична, проводится на бьющемся сердце, редко приводит к развитию осложнений, имеет относительно короткий восстановительный период.

Модернизация оборудования и дополнительные исследования в области лечения пациентов с коронарной недостаточностью способствуют тому, что трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда в ближайшем будущем может стать основным методом оперативного лечения ИБС.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, мед. анимация

Ударно-волновая терапия

Этот метод хирургического вмешательства является также экспериментальным. Так называемая «акустическая волна», направленная на сердце, стимулирует в миокарде рост новых артерий и капилляров в плохо кровоснабженной зоне миокарда.

54686844848

Ударно-волновая терапия является абсолютно безболезненной и бескровной. В настоящее время данная методика практически не применяется. Это связано с отсутствием конкретной информации о результатах лечения и отзывов пациентов.

Коронарная реваскуляризация миокарда устраняет лишь последствия болезни, но не ее причину. Если пренебречь правильным питанием и продолжать употреблять в пищу жирные и сладкие блюда, разовьются новые осложнения атеросклероза, еще более тяжелые и опасные для жизни.

Что такое реваскуляризация миокарда и какие ее методы?

Современные методы реваскуляризации миокарда

Операция АКШ в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии остается на сегодняшний день «золотым стандартом» лечения ИБС. Тем не менее, существует целый ряд современных методов, которые используются для реваскуляризации миокарда в настоящее время.

1. Множественное реваскуляризация миокарда с использованием обеих ВГА

2.1. Операции без ИК через минидоступ (MIDCAB)

2.2. Операции без ИК через стернотомию (OPCAB)

2.3. Операции по методу port access

2.4. Операции с видеоэндоскопической поддержкой

2.5. Полностью эндоскопическая реваскуляризация миокарда (TECAB)

Миниинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ) – операция аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК).

Операция получила распространение с середины 80-х годов России, США и странах Западной Европы. Большиство хирургов, оперирующих на бьющемся сердце (без ИК), проводят реваскуляризацию миокарда через стернотомию (OPCAB – Off-pump coronary artery bypass).

Для работы на бьющемся сердце были созданы специальные устройства, позволяющие стабилизировать ограниченный участок миокарда в той области, где накладывают анастомоз с коронарной артерией. В настоящее время используются два основных типа стабилизатора, один из которых стабилизирует миокард путем локального давления, другой – с помощью вакуума. Наибольшее распространение получила система “Octopus”, основанная на вакуумном принципе.

Разработаны специальные анестезиологические приемы для успешного проведения таких операций. Современные достижения хирургии и анестезиологии позволяют выполнять без ИК шунтирование до 6-ти коронарных артерий.

Преимуществами операций коронарного шунтирования без ИК являются:

Читайте также:
Хорошая ранозаживляющая мазь от трофических язв на ноге – какие лучше, цены, как сделать самому

1. отсутствие травматических повреждений клеток крови,

2. меньшая длительность операции,

3. более быстрая послеоперационная реабилитация,

4. отсутствие осложнений, связанных с ИК.

Показания к МИРМ такие же как и для реваскуляризации миокарда с ИК. В тоже время существуют и противопоказания, которые не позволяют делать операции без ИК: например, постинфарктная аневризма левого желудочка, врожденный или приобретенного порок сердца, требующего хирургической коррекции.

Транмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР)

ТМЛР предназначена для больных с диффузным поражением коронарных артерий, которым невозможно выполнить прямую реваскуляризацию миокарда. В процессе такой операции в толще сердечной мышцы левого желудочка с помощью лазерного излучения формируются каналы, открывающиеся в полость сердца. Такое воздействие на миокард стимулирует формирование новой сосудистой сети, за счет которой компенсируется перфузия миокарда и устраняются явления ишемии, не смотря на имеющееся сужение коронарных артерий.

Положительный клинический эффект объясняют также механизмом симпатической денервации сердца, поскольку лазерное воздействие приводит к разрушению миокардиальных аксонов и к устранению болевого импульса. В последнее время положительный механизм воздействия ТМЛР связывают со стимуляцией ангиогенеза. В нашей стране пионером клинического использования ТМЛР является академик РАМН Л.А.Бокерия. В НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева ТМЛР используется в двух вариантах: изолированно и в сочетании с АКШ (при диффузном поражении одного из коронарных сосудов).

Терапевтический ангиогенез и клеточная терапия

Миниинвазивная реваскуляризация миокарда (операция аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения) с введением ангиогенных факторов

В действительности речь идет о хирургических процедурах. Сущность этого новейшего метода лечения ИБС заключается в генетическом воздействии на эндотелий, приводящем к его пролиферации и образованию новых сосудов. Воздействие производят путем переноса генетической информации в клетку с помощью переносчиков, в качестве которых используют некоторые вирусы и плазмидные комплексы. В клетке происходит считывание генетической информации и синтез белка, так называемых ангиогенных факторов, важнейшими из которых являются васкулоэндотелиальный фактор роста (VEGF) и фибробластный фактор роста (FGF). В 1998 году они были впервые использованы в клинической практике для стимуляции ангиогенеза у больных с диффузным поражением коронарных артерий. Ангиогенные факторы вводят непосредственно в миокард с помощью шприца при выполнении операции АКШ или ТМЛР. Существуют и катетерные методы введения этих факторов (эндокардиальный и интракоронарный).

Другой новый подход к лечению коронарной болезни заключается в использовании клеточных технологий, то есть во введении в миокард стволовых клеток, а точнее, мононуклеаров – предшественников эндотелиоцитов. Считается, что это может привести к формированию новых сосудов, которые позволят компенсировать дефицит коронарного кровотока при диффузном поражении коронарных артерий. Результаты использования этих методов нуждаются в дальнейшем изучении.

Ангиопластика и стентирование коронарных артерий

Стентирование коронарных артерий

Ангиопластика и стентирование артерий сердца – метод лечения ишемической болезни сердца (ИБС), который проводится без разрезов под рентгеновским контролем и заключается в восстановлении проходимости закупоренных коронарных сосудов. Суть коронарной ангиопластики заключается в установке специального катетера с маленьким баллончиком в зоне сужения. После раздувания баллона просвет коронарной артерии восстанавливается. Для поддержания просвета коронарной артерии необходимо установить металлический каркас – стент.

Ангиопластика коронарных артерий является методом лечения, который спасает тысячи жизней у пациентов с острым инфарктом миокарда. Появление этой технологии позволило снизить летальность при инфаркте в 10 раз и улучшить качество жизни у большинства пациентов с патологией коронарных артерий.

Отдаленные результаты коронарной ангиопластики и стентирования зависят от динамического наблюдения и используемых стентов. Современные стенты значительно улучшают прогноз дальнейшего течения заболевания.

В эндоваскулярной клинике Инновационного сосудистого центра достигнуты отличные результаты экстренных и плановых операций при ишемической болезни сердца. Для коррекции стенозов и окклюзий коронарных артерий у нас применяются самые современные эндоваскулярные инструменты (баллоны и стенты). Ежемесячно в клинике выполняются около 100 вмешательств на коронарных артериях у больных с острым коронарным синдромом и плановой стенокардией.

  • Нашим хирургам удалось добиться минимального количества неблагоприятных исходов у больных с инфарктом миокарда и этот показатель остается самым низким в Московской области на протяжении последних лет.
  • Коронарная ангиопластика проводится на новейшей ангиографической установке Philips Allura Xper FD20.
  • Наши эндоваскулярные хирурги используют самый безопасный лучевой доступ на руке.
  • Наша технология стентирования сердца часто позволяет отказаться от аорто-коронарного шунтирования.
  • Мы используем лучшие стенты для достижения оптимального результата.
  • У нас самые понятные и доступные цены на стентирование сердца.
Читайте также:
Формагель - инструкция по применению, отзывы, показания

Анестезиологическая поддержка необходима при коронарографииПодготовка к коронарографии

Для планирования операции необходимо получить информацию о состоянии коронарных артерий и функции сердца. Для этого проводятся диагностические тесты, которые в экстренном случае включают в себя ЭКГ и лабораторную диагностику, а в плановом случае необходимо более детальное обследование.

Обследование перед плановой операцией включает в себя:

  • ЭКГ( в том числе холтеровское мониторирование)
  • ЭХОКГ (в том числе и с нагрузкой)
  • МСКТ коронарографию или предварительную коронарографию
  • Гастроскопию (ЭГДС)
  • Рентгенографию легких

Перед операцией вам могут дать нагрузочную дозу антитромботических препаратов, чтобы избежать ранних тромботических осложнений.

Обезболивание и поддержка во время операции

Коронарная ангиопластика проводится без разрезов, поэтому не требует общего обезболивания. Достаточно местной анестезии места прокола артерии. С целью контроля за жизненно-важными функциями используется следящая аппаратура. Каждому пациенту подключается монитор, отображающий артериальное давление, ЭКГ и насыщение крови кислородом. Операция проводится под наблюдением анестезиолога-реаниматолога.

Коронарография проводится через прокол сосуда на рукеКак проходит коронарная ангиопластика и стентирование

Коронарная ангиопластика выполняется без разрезов через маленький прокол в артерии. Основные доступы к артерии для коронарного стентирования – это бедренный (в паховой области) и радиальный (на запястье). Эта область обрабатывается антисептиком. После прокола артерии в нее устанавливается тонкая трубочка – интрадюссер. Через него проводится основная работа по ангиопластике и стентированию.

Внутрь артерии проводится тонкий проводник, который идет до коронарных сосудов и должен преодолеть закупорку. Вместе с ним к сердцу проводится катетер, через который вводится контрастное вещество для ориентирования внутри сосуда. Выполняется серия коронарограмм и уточняется место закупорки артерий.Для выполнения ангиопластики проводник необходимо провести за место закупорки коронарной артерии. После проведения приступаем к самой процедуре ангиопластики.

Для этого по проводнику проводится специальный баллон в свернутом состоянии и устанавливается в месте сужения. С помощью специального устройства этот баллон раздувается и раскрывает просвет артерии. Процедура длится несколько секунд, чтобы не вызвать резкой боли в груди из-за блокирования кровотока в коронарной артерии.

Стентирование – установка специальной металлической сеточки для поддержания стенки артерии в раздутом состоянии. Стентирование позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярной операции. В настоящее время стентирование проводится в большинстве случаев эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях.

Стент находится в артерии постоянно и со временем может зарастать, поэтому желательно использовать стенты покрытые лекарством, которые зарастают значительно медленнее и служат намного дольше.

В нашей клинике с успехом используется рассасывающийся стент Absorb, который сделан из материала, подвергающегося самораспаду с течением времени. При использовании такого стента через 2 года в коронарной артерии уже не остается инородного тела. Использование Absorb позволяет значительно улучшить отдаленные результаты коронарного стентирования.

После стентирования хирург проводит контрольное ангиографическое исследование убедившись в хорошем результате удаляет весь инструмент. На место доступа накладывается давящая повязка или используется специальное устройство для закрытия прокола.

Возможные риски при коронарной ангиопластике

Хотя ангиопластика является менее инвазивным способом, чем шунтирование это процедура по-прежнему сопряжена с некоторыми рисками. Риски могут быть связаны с самой процедурой и ее отдаленными исходами.

Ранние риски:

  • Кровотечение. Возможно кровотечение в ноге или руке, где был проведен доступ к сосуду. Обычно просто развивается синяк, но иногда бывает серьезное кровотечение, что может потребовать переливания крови или хирургической операции.
  • Сердечный приступ. Нарушения коронарного кровообращения в процессе операции развиваются очень редко, однако иногда из-за технических причин может развиться разрыв или расслоение коронарной артерии. Эти осложнения могут потребовать экстренной операции коронарного шунтирования.
  • Проблемы с почками. Контрастное вещество, используемые при ангиопластике и установке стента может привести к повреждению почек, особенно у людей, которые уже имеют проблемы с почками. Если вы находитесь в группе повышенного риска, ваш врач может предпринять шаги, чтобы защитить ваши почки, такие как ограничение количества контрастного вещества и увеличенную водную нагрузку для разбавления контраста.
  • Ишемический инсульт. Во время ангиопластики, инсульт может произойти, если при проведении катетера через аорту отрываются кусочки бляшки. Инсульт-крайне редкое осложнение коронарной ангиопластики. Для его предупреждения назначаются препараты снижающие свертываемость крови.
  • Аритмия сердца. Во время процедуры, сердце может биться слишком быстро или слишком медленно. Такие аритмии обычно непродолжительны, но иногда требуется установка временного кардиостимулятора.
Читайте также:
Серно салициловая мазь: подробная инструкция по применению, состав, аналоги и отзывы

Поздние осложнения

  • Повторное сужение артерии (рестеноз). При ангиопластике без стентирования частота рестеноза составляет примерно 30% случаев. Стенты были разработаны для уменьшения рестеноза. Использование простых металлических стентов уменьшает вероятность рестеноза до 15%, и использование стентов с лекарственным покрытием снижает риск до менее 10%.
  • Тромбоз стента. Сгустки крови (тромбы) могут закрыть артерию, вызывая сердечный приступ. Для уменьшения риска тромбоза важно принимать аспирин, клопидогрель (Плавикс), что помогает уменьшить риск образования тромбов в стенте. Никогда не прекращайте прием этих лекарств без обсуждения с врачом.

Современные стенты выдерживают перегибыПрогноз после лечения

Коронарная ангиопластика значительно увеличивает поток крови через ранее суженную или закупоренную коронарную артерию. При этом боль в груди (стенокардия) обычно должна уменьшится, а физические возможности организма наоборот должны возрастать.

Нужно понимать, что ангиопластика и стентирование не излечивает ишемическую болезнь сердца, а лишь устраняет конкретные нарушения кровобращения сердечной мышцы. Для достижения стабильного результата необходимо вести здоровый образ жизни и принимать лекарства, предписанные врачом.

Если симптомы стенокардии возвращаются, то необходимо еще раз обратиться к своему врачу, а если появились боли в груди в покое, которые не реагируют на нитроглицерин, то вызывайте скорую помощь.

После коронарной ангиопластики и стентирования качество жизни улучшается у 95% пациентов, при этом у многих из них эффект сохраняется более 5 лет.

Послеоперационное наблюдение и лечение

Если проводится плановая операция, то срок госпитализации будет скорее всего не больше 2-х суток. После выполнения контрольной диагностики назначаются препараты и пациент выписывается домой. На работу можно выходить спустя неделю после операции. Однако, если операция проводилась по поводу инфаркта, то лечение будет продолжено примерно около месяца.

Немедленно свяжитесь с врачом в следующих случаях:

  • Гематома, боль или кровотечение из места прокола артерии
  • Покраснение, отек, гнойные выделения из места пункции или повышение температуры
  • Боль и похолодание руки или ноги через которую проводили катетер
  • Боль в грудной клетке или резкая слабость

Необходимо проявлять внимательность в выполнении назначений врача и никогда самостоятельно не отменять назначенные препараты.

Стратегии хирургической реваскуляризации коронарного русла при многососудистом поражении

Обложка

В обзоре представлены основные методы хирургической реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым поражением коронарного русла. Рассматриваются методы аортокоронарного шунтирования, баллонной ангиопластики, стентирования с использованием голометаллических каркасов и конструкций с лекарственным покрытием; приведены результаты основных исследований, сравнивающих вышеназванные методики между собой, а также с оптимальной медикаментозной терапией; раскрыты понятия полной и неполной реваскуляризации коронарного русла.

Ключевые слова

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Самым распространенным заболеванием в экономически благополучных странах является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. Более 17 млн человек ежегодно умирают от заболеваний системы кровообращения, преимущественно от осложнений ИБС [2]. Обострение течения проявляется острым коронарным синдромом (ОКС), который представляет собой совокупность патологических процессов, возникающих в организме при развитии острого инфаркта миокарда с/без подъема сегмента ST, а также нестабильной стенокардии. В большинстве случаев причиной возникновения острого коронарного синдрома является тромбоз или гемодинамически значимое ограничение объемной скорости кровотока в клинико-зависимой артерии. Раннее восстановление кровотока в клинико-зависимой артерии значительно улучшает непосредственный и отдаленный прогнозы пациентов с острым коронарным синдромом: сохраняется насосная функция миокарда, снижаются смертность и частота возникновения значимых сердечно-сосудистых событий [3]. Большинство интервенционных кардиологов в настоящее время поддерживают концепцию «открытого сосуда» [4, 5]. Более чем в половине случаев пациенты с острым коронарным синдромом имеют поражение нескольких сосудистых бассейнов коронарного русла. Так, многососудистое поражение коронарного русла по данным диагностической коронарографии выявляется почти у 70% пациентов [6, 7]. Многососудистое поражение само по себе ассоциировано с высокой вероятностью возникновения острого коронарного синдрома. Наиболее эффективным методом лечения ИБС является хирургическая реваскуляризация коронарного русла [8]. В настоящее время существуют 2 основных метода хирургического восстановления проходимости коронарного русла — аортокоронарное шунтирование (АКШ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), или стентирование коронарных артерий.

Читайте также:
Простатит и геморрой: связь между заболеваниями, лечение

ХИРУРГИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ ПРИ МНОГОСОСУДИСТОМ ПОРАЖЕНИИ

До настоящего времени остается нерешенным вопрос определения достаточности реваскуляризации миокарда. С одной стороны, многие кардиохирурги убеждены в абсолютном преимуществе полной реваскуляризации перед другими ее видами. С другой — наличие множества факторов, таких как дистальный тип поражения коронарного русла, малые диаметры венечных артерий, морфология атеросклеротических бляшек, низкая сократительная способность миокарда, тяжелое состояние пациента, ограничивают возможность выполнения полной реваскуляризации.

В настоящее время точного определения понятия «неполная реваскуляризация» нет. Так, согласно современной терминологии, под неполной реваскуляризацией понимают отсутствие кровотока в артериях диаметром >1,5 мм, стенозированных более чем на 50% нативного диаметра [9] или более чем на 70% диаметра артерий, или артерий диаметром 1,5–2 мм с сужением просвета на ≥50%. [10]. Термин «целесообразная неполная реваскуляризация» подразумевает безопасное неполное восстановление кровоснабжения сердечной мышцы без увеличения риска возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [11, 12], для которого требуется соблюдение следующих критериев:

1) анатомического — отсутствие кровоснабжения в артерии диаметром менее 2,5 мм; допускается отсутствие кровоснабжения одной эпикардиальной венечной артерии, а также ветвей второго порядка при малосимптомном течении заболевания;

2) функционального — не подлежат реваскуляризации артерии, питающие нежизнеспособный миокард или жизнеспособный миокард с малым объемом;

3) физиологического — фракционный резерв кровотока более 0,8 [13].

По данным рандомизированных исследований со сроками наблюдения от 1 года до 8 лет, ангиопластика превосходила метод АКШ в частоте повторных реваскуляризаций из-за развития рестеноза, при этом различий по смертности не было [14–16]. Несмотря на то, что стентирование коронарных артерий на сегодняшний день практически вытеснило транслюминальную баллонную ангиопластику, она сохраняет свои позиции при реваскуляризации венечных артерий малого диаметра (менее 2 мм), у больных с противопоказаниями к приему антиагрегантных препаратов, а также при лечении рестенозов, где хорошо зарекомендовали себя баллонные катетеры с лекарственным покрытием.

Для решения проблемы развития рестенозов после баллонной ангиопластики были созданы коронарные стентирующие каркасы, основой которых в большинстве случаев были сталь марки 316L или кобальт-хромовый сплав [17].

Результаты применения голометаллических (без лекарственного покрытия) стентов (bare-metal stents, BMS) были достаточно хорошими: продемонстрированы высокая доставляемость в место стеноза и низкий риск развития, в том числе в отдаленном периоде, таких интраоперационных осложнений, как диссекции и разрыв артерии [18–20]. Тем не менее представляют интерес отдаленные результаты крупных исследований по изучению эффективности стентирования с применением BMS и АКШ у больных с многососудистым поражением коронарного русла.

Первой такой работой стало аргентинское рандомизированное исследование чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в сравнении с аортокоронарным шунтированием при многососудистой болезни (Argentine randomized trial of percutaneous transluminal coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery in multivessel disease, ERACI II): пятилетние результаты наблюдения показали отсутствие достоверных различий по выживаемости и частоте развития острого инфаркта миокарда между группами, при этом в группе стентирования BMS в 3,75 раз чаще требовалась повторная реваскуляризация, однако показатель свободы от стенокардии между группами не различался [21].

В рандомизированном исследовании, проведенном в Бразилии, с участием пациентов с многососудистым поражением (Medicine, angioplasty, or surgery study, MASS II) сравнивалась эффективность АКШ, ЧКВ BMS и медикаментозной терапии. Данные 10-летнего наблюдения не обнаружили разницы по критерию выживаемости между группами, но достоверно чаще острый инфаркт миокарда развивался в группе медикаментозной терапии, а частота повторных реваскуляризаций была значительно ниже в группе АКШ по сравнению с остальными группами [22].

В самом крупном рандомизированном исследовании, выполненном в Англии (Analysis of the arterial revascularization therapies study, ARTS), не только сравнивались показатели эффективности и безопасности ЧКВ BMS и АКШ, но и был проведен анализ экономических затрат. Пятилетние результаты так же, как и предыдущие исследования, не выявили статистически значимой разницы по смертности и суммарному показателю больших сердечно-сосудистых событий (MACCE); повторные реваскуляризации в 3,5 раза чаще встречались в группе ЧКВ BMS. Относительно экономических затрат была показана следующая тенденция: несмотря на существенно меньшие затраты при использовании метода ЧКВ BMS в первый год наблюдения (разница составила 4212 долларов США), в последующие годы эта разница нивелировалась за счет затрат на повторные реваскуляризации в группе ЧКВ [23].

Читайте также:
Тут атласный фото противопоказания, рецепты

Согласно результатам трехлетнего наблюдения в похожем исследовании AWESOME (Angina with extremely serious operative mortality evaluation), проведенном среди пациентов с высоким риском возникновения осложнений при выполнении АКШ и нестабильной стенокардией, рефрактерной к лекарственной терапии, не было различий между группами по показателям выживаемости и частоте возникновения инфаркта миокарда, однако свобода от стенокардии и частота повторных реваскуляризаций были достоверно ниже в группе АКШ. Анализ экономических затрат показал меньшие (на 20%) расходы в группе ЧКВ BMS [24].

Обобщая все вышесказанное, можно сделать вывод, что ЧКВ BMS и АКШ обладают сравнимыми показателями по летальности и частоте больших сердечно-сосудистых событий. АКШ имеет достоверно худшие показатели по частоте рецидивов стенокардии и повторных реваскуляризаций, а также сопоставимо по экономическим затратам в отдаленном периоде с ЧКВ. Высокая частота повторных реваскуляризаций вследствие рестеноза являлась основным фактором, ограничивающим применение голометаллических стентов.

В конце XX в. на смену голометаллическим стентам пришли конструкции с лекарственным (чаще всего препараты группы цитостатиков) покрытием. Цитостатики уменьшают интенсивность деления клеток, а несущие лекарственное средство полимеры обеспечивают длительное дозированное локальное выделение лекарственного препарата в участок артериальной стенки, покрытый стентом. Такой подход позволил достаточно успешно решить проблему рестеноза, что подтверждается результатами ряда исследований.

Исследование ERACI III сравнило отдаленные результаты ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием (drug eluting stents, DES) c результатами ЧКВ BMS и АКШ, полученными в исследовании ERACI II. Согласно данным трехлетнего наблюдения, между группами отсутствовали различия по смертности и частоте возникновения инфаркта миокарда; частота возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий была достоверно выше в группе ЧКВ BMS, в основном из-за повторных реваскуляризаций. Следует отметить отсутствие достоверной разницы между группами ЧКВ DES и АКШ по всем показателям, в том числе и по повторным реваскуляризациям [25].

Самым значимым и крупным исследованием, сравнивающим эффективность и безопасность АКШ и ЧКВ DES, явилось рандомизированное исследование SYNTAX (The synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery) [13, 26]. Глубина наблюдения групп в данном исследовании составила 10 лет. Основными выводами SYNTAX были следующие: отсутствие достоверных различий в выживаемости, развитии инфаркта миокарда и частоте тромбоза стентов или шунтов в группах АКШ и ЧКВ DES; достоверно более высокая летальность пациентов с трехсосудистым поражением и Syntax Score >33 баллов в группе ЧКВ DES; отсутствие достоверных различий между АКШ и ЧКВ DES в группе больных сахарным диабетом и среди пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии и Syntax Score

Представляют интерес также результаты норвежского рандомизированного исследования NORSTENT (Norwegian coronary stent trial) [28], сравнивающего ЧКВ BMS с ЧКВ с использованием DES 2 поколения у пациентов с преимущественно острым коронарным синдромом. По итогам 6-летнего наблюдения не было выявлено достоверной разности в частоте летальных исходов и развития инфаркта миокарда, свободе от стенокардии, качестве жизни, но были доказаны статистически значимые различия по показателям повторной реваскуляризации и подтвержденного тромбоза стентов в группе ЧКВ DES.

Нельзя обойти вниманием широко обсуждаемые сегодня рандомизированные исследования, которые сравнивают эффективность ЧКВ DES с медикаментозной терапией или имитацией ЧКВ у больных со стабильной стенокардией. Этот новый виток истории в сравнении ЧКВ с лекарственной терапией у вышеназванной категории больных, вероятно, связан с изменением системного патофизиологического представления об ИБС, которая в настоящий момент времени рассматривается с позиции системного патологического процесса, а не местных стенотических изменений коронарного русла.

Первым подобным исследованием, сравнивающим ЧКВ BMS с последующей оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ) и ОМТ у больных со стабильным течением ИБС, явилось исследование COURAGE (Clinical outcomes utilizing revascularization and aggressive drug evaluation) [29, 30]: срок наблюдения — 5 лет, по параметрам выживаемости — 12 лет. В исследование вошли пациенты с поражением не менее одной коронарной артерии более 70% и клиническими симптомами стенокардии с доказанной ишемией по данным нагрузочных тестов или без нее. ОМТ включала аспирин и/или клопидогрел, метопролол длительного действия, амлодипин и/или изосорбида мононитрат, лизиноприл или лозартан, симвастатин, фибраты. Результаты исследования показали отсутствие достоверных различий по выживаемости, частоте возникновения острого инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения, и только показатель дополнительной реваскуляризации миокарда статистически значимо чаще встречался в группе ОМТ. Выводы данного исследования достаточно противоречивы: с одной стороны, интервенционное лечение не улучшает отдаленных результатов по сравнению с ОМТ у больных со стабильной ИБС, т.е. с безопасностью можно отсрочить выполнение ЧКВ при многососудистом поражении коронарного русла при условии возможности выполнения полноценной ОМТ, однако почти 30% пациентов в будущем придется выполнить ЧКВ для уменьшения симптомов стенокардии и предупреждения острого коронарного синдрома. С другой стороны, вышеназванная группа пациентов, в конечном итоге, все равно будет нуждаться в выполнении ЧКВ, поэтому наиболее рационально выполнить его заранее, не дожидаясь возникновения острого коронарного синдрома.

Читайте также:
Что делать если после синяка осталось уплотнение

В рандомизированном исследовании с оригинальным дизайном ORBITA сравнивалась эффективность снижения симптомов стенокардии у больных с гемодинамическим стенозом одной коронарной артерии при ЧКВ и ее имитации при одинаковой оптимальной медикаментозной терапии в группах [31]. Однако из-за неудачно выбранной первичной конечной точки, малой мощности исследования, необоснованной идеи замены ЧКВ ее имитацией, включения пациентов с низким риском возникновения инфаркта миокарда и летального исхода, а также короткого времени наблюдения результаты исследования оказались тоже противоречивыми: между группами отсутствовали достоверные различия в толерантности к физическим нагрузкам и симптомам стенокардии, т.е. пациенты с гемодинамически значимым однососудистым поражением и стабильной стенокардией не имели преимуществ при выполнении ЧКВ.

Исследование ISCHEMIA (International study of comparative health effectiveness with medical and invasive approaches) должно было поставить окончательную точку в определении наиболее выигрышной стратегии у больных со стабильной ИБС и подтвержденной ишемией при нагрузочных тестах, а именно: сравнить стратегии первоначальной коронарной реваскуляризации, выполненной методами ЧКВ или АКШ, в дополнение к ОМТ со стратегией ОМТ и реваскуляризацией миокарда только при неэффективности консервативной терапии. С целью избежать преувеличения эффективности хирургической реваскуляризации была выбрана первичная «жесткая» точка — сердечно-сосудистая смерть или нефатальный инфаркт миокарда — вместо имитации ЧКВ. Однако в ходе исследования первичная конечная точка была подкорректирована на совокупность событий — сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, реанимация при остановке сердца, госпитализация из-за нестабильной стенокардии или сердечной недостаточности [32]. Данная конечная точка, особенно по факту госпитализации, является достаточно субъективной, т.к. имеется выраженная зависимость в необходимости госпитализации от ментальной интерпретации симптомов пациентом и/или медицинским работником.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итог, хочется обратить внимание читателей на поступательное, подобно пружине, развитие системы оказания медицинской помощи пациентам с многососудистым поражением коронарных артерий. Так, вначале взгляды исследователей были обращены на сравнение АКШ и лекарственной терапии, затем, с появлением внутрисосудистых катетерных методов реваскуляризации коронарных артерий, фокус внимания сместился на сравнение эффективности ЧКВ и АКШ.

Таким образом, «эволюция» представления о патогенезе ИБС (концепция локального сосудистого поражения была перенаправлена на концепцию системного патологического процесса), а также современные достижения фармакологии вновь вернули интерес к проблеме эффективности комбинированной ОМТ с АКШ/ЧКВ. Появление новых генераций коронарных стентов, внедрение магниевой матрицы, бесполимерных конструкций с лекарственным покрытием, разработка биорезорбируемых сосудистых каркасов и усовершенствование методики искусственного кровообращения, несомненно, вызовет новые витки исследований сравнения эффективности этих методов.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Исследование проведено без спонсорской поддержки.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

УЧАСТИЕ АВТОРОВ

А.В. Бочаров — концепция, сбор материала, написание статьи, литературная правка; Л.В. Попов — концепция, сбор материала, написание статьи, литературная правка.

Ссылка на основную публикацию