11.02.2022

Причины запора у детей и взрослых, у беременных, пожилых людей

Запор у детей и взрослых

Запорам не всегда уделяется должное внимание. В основном их рассматривают как дополнительный симптом. Пациенты редко обращаются к врачу отдельно по данному поводу. Хотя при опросе подобные жалобы выявляются часто. По статистике до 50% жителей России страдают от этой проблемы.

Диагноз «запор» ставят, если опорожнение кишечника (дефекация) происходит менее трех раз в неделю или чаще, но с малым количеством кала, а также при длительном прохождении пищи по желудочно-кишечному тракту (от 5 дней и более). Состояние может быть острым и хроническим.

У детей понятие запора достаточно размытое в силу возрастных особенностей строения и функций пищеварительной системы. Так, для детей до 6 месяцев запором считается даже появление оформленного стула, а не просто редкие опорожнения.

Симптомы запора

Проявления запора зависят от его причин, продолжительности и состояния кишечника.

При остром запоре

Стул отсутствует несколько дней, что может быть связано с механической (при опухоли кишечника) или динамической непроходимостью (при воспалении, дивертикулите).

Запор при опухолевых процессах нарастает несколько недель и сопровождается интоксикацией. При воспалительных заболеваниях органов брюшной полости могут отмечаться боли в животе, повышение температуры.

При геморрое или анальной трещине возможны боль и кровотечение из прямой кишки.

При хроническом запоре

Хронический запор может быть диагностирован при выявлении 2-х и более его признаков на протяжении 12-ти недель за последние 6 месяцев:

самостоятельная дефекация меньше трех раз неделю,

плотный кал (формирование «овечьего» или «козьего» кала),

ощущение неполной дефекации,

необходимость принудительно очищать кишечник,

сильное натуживание в процессе дефекации.

Хронический запор также часто сопровождается вздутием живота, болями ноющего, распирающего или схваткообразного характера. Возможно появление отрыжки, неприятного привкуса во рту.

Постепенно развивается общая интоксикация с такими симптомами, как головная боль, нарушения сна, раздражительность, депрессивные состояния, утомляемость и другие.

Причины и механизмы развития запора

Множество причин запускают механизмы развития запора:

Расстройства двигательной активности толстой кишки. Причем сначала они развиваются по типу гипермоторики, после чего перистальтика и тонус толстой кишки ослабевают.

Ослабление позывов к опорожнению кишечника.

Нарушения анатомии толстой кишки или соседних органов, которые мешают нормальному движению кала.

Несовпадение объема кала и толстой кишки.

Рассмотрим причины запоров.

Врачи чаще сталкиваются с функциональными запорами, к которым могут приводить:

внешние факторы, угнетающие естественные позывы к дефекации: неблагоприятная обстановка (например, во время путешествия), нарушения режима сна и работы, особенности личности (затруднения при пользовании общественным туалетом, в гостях и т.д.).

Привычки в питании: недостаток растительных волокон в пище, отдельные виды продуктов (сыр и другие).

Сидячий образ жизни или постельный режим из-за болезни приводят к слабости мускулатуры, в том числе мышц пресса и гладкой мускулатуры кишечника, поэтому развиваются гиподинамические запоры.

Гормональные нарушения: гипофункция (недостаточная выработка гормонов) щитовидной железы, болезни гипофиза, сахарный диабет, усиленное продуцирование прогестерона при беременности.

Длительный прием некоторых лекарственных средств. Очистительные клизмы и слабительные также могут стать причиной запора.

Страх боли при геморрое или трещине также приводит к нарушению акта дефекации и запору.

Органические (механические) запоры могут быть вызваны следующими причинами:

новообразования в кишечнике;

рубцы и, как следствие, сужения просвета кишки;

врожденные аномалии (удлинение, резкие сужения, нарушения фиксации кишки и т.д.).

Осложнения хронического запора

Наиболее частое осложнение, которое влечет за собой остальные – это застой и уплотнение каловых масс в кишечнике, так называемый копростаз. Особенно страдают от него пожилые пациенты и те, кто длительно находится на постельном режиме.

Позже могут возникать:

интоксикация организма с появлением тошноты, рвоты;

воспаления толстого кишечника;

задержка мочи и нарушение работы почек из-за давления прямой кишки на мочевой пузырь;

атония или «ленивый» кишечник – невозможность самостоятельного опорожнения из-за частого использования клизм и слабительного;

кишечная непроходимость механического характера и перитонит – самые грозные осложнения, которые требуют немедленного хирургического вмешательства.

Очевидно, что запор – это состояние, которое требует серьезного отношения и своевременного обращения к врачу.

Когда и к кому обращаться при запоре

Если запор стал периодически повторяться, а слабительные уже появились в домашней аптечке, стоит запланировать визит к врачу. Своевременная диагностика позволит выявить причину болезни. Врач назначит адекватное лечение, которое облегчит состояние и позволит избежать осложнений.

Обратиться за помощью можно к проктологу, терапевту или гастроэнтерологу, который занимается диагностикой и лечением заболеваний пищеварительной системы. Не стоит откладывать посещение врача, если запор сопровождается болями в животе, интоксикацией и другими симптомами. Это состояние может требовать срочной медицинской помощи.

Диагностика запора

При первичном обращении врач проведет полный осмотр, расспросит об истории болезни, сопутствующих заболеваниях и выяснит наследственные факторы, проанализирует ваши пищевые и поведенческие привычки, а затем назначит дополнительное обследование.

Перечень диагностических процедур включает:

Пальцевое исследование прямой кишки; – осмотр с помощью прибора ректороманоскопа позволяет определить наличие геморроя, трещины, новообразования прямой кишки;
Лабораторные анализы: общий анализ крови и мочи, биохимия крови, анализы кала (копрограмма, анализ кала на скрытую кровь и бакпосев);
Дополнительные инструментальные исследования:УЗИ органов брюшной полости, ирригоскопия – рентгенологическое исследование кишечника с применением контрастного вещества для определения времени прохождения пищи по ЖКТ и других особенностей, колоноскопия – осмотр толстого кишечника с помощью эндоскопа, возможна также биопсия слизистой (забор кусочка ткани);
Специальные исследования для определения состояния сфинктеров и мышц тазового дна;
Консультации смежных специалистов – эндокринолога, гинеколога.

Если органических причин запора не обнаружено, врач ставит диагноз «функциональный запор» и выбирает соответствующую тактику лечения.

Лечение запора

Лечебные мероприятия начинаются с освобождения кишечника с помощью клизмы или препарата лактулозы. Схема терапии разрабатывается индивидуально в зависимости от причин, длительности запора, вашего возраста и состояния.

Врач может рекомендовать:

изменение диеты: употребление пищи с большим количеством волокон, увеличение суточного объема жидкости минимум до 2 литров в день, прием диетических отрубей;

– слабительные препараты (растительные или синтетические) с постепенным снижением дозы и отменой;

– пребиотики – для нормализации флоры кишечника;

меры по лечению заболевания, симптомом которого является запор.

Лечение направлено на восстановление нормальной дефекации и функций кишечника, улучшение качества жизни и предупреждение осложнений.

Запор у грудничков и детей раннего возраста

Развитие запора у детей возможно с первых дней жизни. Это одна из самых частых жалоб, которые мамы предъявляют педиатру. Дело в том, что кишечник после рождения еще продолжает формироваться, идет его заселение микрофлорой, возможности пищеварения очень ограничены.

С ростом проблема запора может усугубляться. Об этом говорят данные детских гастроэнтерологов: до 50% детей продолжают страдать запорами в следующие 5 лет жизни, а у 25% запоры сохраняются и во взрослом возрасте.

Понятие запора у грудных детей достаточно размыто, поэтому не всегда родители вовремя обращаются за помощью.

При грудном вскармливании частота стула может соответствовать количеству кормлений, а стул должен быть кашицеобразным. При искусственном вскармливании нормой считается стул 1 раз в сутки, с перерывом не больше 24 часов. Наличие комков или плотного стула также считается признаком запора.

Дополнительные симптомы запора у детей раннего возраста: боли в животе, нарушения сна и аппетита, беспокойство, плач, вздутие живота и боли. 95% запоров у детей носят функциональный характер.

Точный диагноз и лечение назначает педиатр или детский гастроэнтеролог. Своевременная помощь при запоре очень важна для полноценного роста и развития ребенка.

Профилактика запоров

Для профилактики запоров важное значение имеет качество и состав рациона (достаточное количество пищевых волокон и жидкости), режим питания, образ жизни и достаточная физическая активность.

Дополнительными мерами могут стать:

лечебная гимнастика для укрепления мышц тазового дна, пресса и ускорения прохождения пищевого комка по ЖКТ;

мероприятия, направленные на выработку гастрокишечного рефлекса: теплая жидкая пища на завтрак, сок натощак и т.д.;

курсы минеральной воды;

контроль за приемом слабительных.

Регулярные посещения врача и своевременное лечение хронических заболеваний – меры, которые помогут вам предупредить рецидивы хронического запора и его осложнения.

Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Запор

Запор — это болезнь, поражающая толстый кишечник. Причины возникновения могут быть разными, к ним относят и дисбаланс диеты, и малоподвижный образ жизни, побочные эффекты препаратов и другие. Редкая дефекация, реже 3-х раз в неделю, может говорить о наличии заболевания. К счастью, справиться с запором помогает диета и увеличение времени физической активности. Какие еще состояния могут привести к запору и как с ними справляются — читайте в нашем материале.

Что такое запор

О запоре говорят, когда у человека наблюдается редкая или затрудненная дефекация. В среднем считают, что количество дефекаций не должно быть меньше 3-х раз в неделю, хотя на самом деле нет никаких необходимых минимумов или максимумов. Также дефекация должна происходить без напряжения, частых и длительных натуживаний. А еще после дефекации у человека не должно появляться ощущение неполного опорожнения кишечника.

Запором называют замедленную или затрудненную дефекацию. В медицинской литературе такое состояние также называют констипацией или обстипацией. При этом сам термин «запор» не является лишь разговорным и фигурирует в Международной классификации болезней МКБ-10.

Важно! По статистике трудности с дефекацией испытывают до половины населения развитых стран. При этом запоры – проблема не только взрослого населения. Запоры также бывают у 5-20% детей. С возрастом вероятность запоров (равно как и других желудочно-кишечных расстройств) возрастает. Так, у пожилых людей старше 65 лет запоры встречаются в 4-5 раз чаще, чем у молодых.

У людей всех возрастов запоры возникают в силу разных причин. По этиологическому фактору запоры делятся на органические и функциональные.

Органические запоры

Запор считается органическим, если он вызван врожденными аномалиями развития, воспалительными или опухолевыми заболеваниями кишечника. Например, запоры возникают при врожденных инвагинациях кишечника, завороте кишок, воспалительном поражении сальника и ряда других патологий. Другими словами, такие запоры развиваются на фоне органических поражений кишечника.

Функциональные запоры

Функциональные запоры развиваются на фоне нарушения некоторых функций. Например, секреторной или всасывающей. Нередко запоры возникают из-за нарушения работы нервной системы, в том числе и при сильных стрессах.

При функциональных запорах (ФЗ) органические поражения кишечника отсутствуют. У детей и подростков ФЗ определяется критериями, среди которых: нечастый и твердый стул, недержание кала, болезненная дефекация — при условии, что эти симптомы не объясняются другим медицинским состоянием, согласно римским критериям IV (функциональных заболеваний ЖКТ). У взрослых критерии немного отличаются, среди них ощущение напряжения или непроходимости, чувство не до конца опорожненного кишечника и нечастый (меньше 3 раз в неделю) твердый стул по крайней мере в четверти всех дефекаций. При этом иногда у пациентов могут быть вздутие или боль в животе — но это не преобладающие симптомы при ФЗ.

По характеру течения, запоры разделяют на острые и хронические. Рассмотрим подробнее особенности острого и хронического запора.

Острый запор

Это эпизодические запоры, которые возникают внезапно и длятся не более 12 недель. Чаще всего острые запоры возникают на фоне неправильного питания и органических поражений кишечника, реже – при функциональных расстройствах.

Острые запоры могут возникать при непроходимости кишечника, воспалительных заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, нарушениях в работе нервной системы, эндокринных патологиях, гиподинамии и других заболеваниях и обстоятельствах. Иногда острые запоры возникают в качестве побочного эффекта от приема некоторых лекарственных препаратов.

Хронические запоры

При хроническом запоре затрудненная или редкая дефекация беспокоит на протяжении 12 и более недель. Люди, страдающие хроническим запором, на протяжении длительного периода времени опорожняют кишечник реже 3-х раз в неделю. Такое состояние заметно снижает качество жизни, а также чревато развитием ряда осложнений. В частности, хронические запоры могут привести к появлению анальной трещины, развитию геморроя, выпадению прямой кишки и другим осложнениям.

Причины запора

Запоры развиваются на фоне врожденных или приобретенных органических изменений кишечника. Как правило, это анатомические аномалии кишечника, замедляющие движение кала. К таким патологиям относятся:

Долихоколон – аномальное удлинение одного из отделов или всей ободочной кишки. Таким образом, замедляется и продвижение каловых масс по толстому кишечнику. Долихоколон бывает врожденным и приобретенным. Если врожденную патологию не лечить, то и в зрелом возрасте ободочная кишка будет удлиненной. Приобретенный долихоколон у взрослых развивается на фоне частого применения клизм и злоупотребления слабительными препаратами. Удлинение ободочной кишки также возможно и при нарушении обменных процессов в толстом кишечнике.
Мегаколон – патологическое увеличение толстого кишечника, возникающее из-за врожденных нарушений иннервации (снабжения органа нервами — обеспечивает связь с центральной нервной системой) толстой кишки. Как и долихоколон, мегаколон бывает врожденным и приобретенным. При врожденном мегаколоне уже с первых лет жизни у ребенка отмечают запоры из-за замедленного пассажа кала. Иногда запоры беспокоят и новорожденных, у которых диагностируют болезнь Гиршпрунга.
Долихосигма – увеличение размеров сигмовидной кишки. Данная патология также носит врожденный или приобретенный характер. Врожденная долихосигма – следствие нарушение внутриутробного развития плода. У взрослых сигмовидный отдел кишечника удлиняется при малоподвижном образе жизни на фоне процессов брожения и/или гниения в толстой кишке. При долихосигме частота дефекации составляет примерно 1 раз в 3 суток. В тяжелых случаях задержка стула достигает до 8-10 суток. При таком положении дел существует риск кишечной непроходимости и даже перитонита, который может развиться при кишечных перфорациях на фоне запора.

Замедленное прохождение каловых масс в сигмовидной кишке также возможно и при наличии дополнительных петель и перегибов этого отдела кишечника.

Колоноптоз – опущение ободочной кишки, связанное со слабостью связок брыжейки (благодаря ей кишечник прикреплен к задней стенке живота). Нередко ободочная кишка опускается у женщин после родов. На фоне колоноптоза ухудшается кишечная перистальтика, из-за чего и возникают запоры. Одним из вариантов колоноптоза является трансверзоптоз, при котором происходит опущение поперечного отдела ободочной кишки. Часто трансвертоптозы развиваются на фоне заболеваний позвоночника – сколиоза или лордоза.
Нарушение работы илеоцекального клапана. На границе между тонкой и толстой кишкой располагается илеоцекальный клапан (баугиниевая заслонка). Этот клапан предотвращает заброс содержимого толстой кишки в тонкую. Если работа баугиниевой заслонки нарушена, то в таком случае продвижение каловых масс по толстой кишке замедляется, что и приводит к запорам и/или поносам. Часто при такой патологии у человека чередуются периоды запоров и диареи.
Дивертикулез – это выпячивание одного из отделов толстого кишечника. Чаще всего встречаются выпячивания сигмовидной кишки. Как правило, дивертикулез носит приобретенный характер, и чаще всего встречается у пожилых людей. Появление таких дивертикулов приводит к замедлению пассажа кала, болевым ощущениям, вздутию живота и кишечному кровотечению.

Причины острых запоров

А теперь рассмотрим подробнее причины развития острых запоров у взрослых и детей. Острые запоры чаще всего развиваются при непроходимости кишечника – острого состояния, которое вызывается каловым завалом, грыжей, спайками, заворотом или опухолями в кишечнике.

Отдельно выделяют динамическую непроходимость кишечника (вызванную нарушением перистальтики), которая, например, возникает при перитонитах, тяжелых травмах головного и спинного мозга, а также при длительной гиподинамии (например, постельном режиме).

Острые запоры на фоне приема лекарств

У некоторых лекарств среди побочных эффектов встречают нарушения работы желудочно-кишечного тракта, в частности, запоры. К таким лекарствам относятся, например, препараты с антихолинергическим действием. Это лекарства от аллергии (антигистаминные препараты), спазмолитические и антипсихотические средства. К запорам также приводит прием препаратов, содержащих висмут, железо, барий, кальций и алюминий.

К изменениям в работе толстого кишечника приводит и прием антибиотиков. Точные причины развития запоров на фоне приема антибиотиков до сих пор неизвестны. По мнению большинства исследователей и врачей, запоры возникают из-за дисбактериоза, развивающегося при длительном приеме системных антибактериальных препаратов. Очевидно, при дисбактериозе снижается физиологическая активность толстого кишечника, из-за чего ухудшается перистальтика и замедляется продвижение кала по кишке.

Запоры при сидячем образе жизни

Почти у всех лежачих больных, а также у большинства людей, ведущих сидячий образ жизни, рано или поздно возникают запоры. Связано это с тем, что нижняя часть прямой кишки наиболее чувствительна к давлению, которое оказывает наполненная каловыми массами прямая кишка. Поэтому позывы к дефекации усиливаются в вертикальном положении.

Запоры после хирургических операций

Временные запоры часто возникают у пациентов, перенесших операции по удалению желчного пузыря или операции на кишечнике. При удалении желчного пузыря ведущей причиной запоров является постхолецистэктомический синдром, на фоне которого снижается тонус кишечника. Частичное удаление кишечника, накладывание анастомоза, подшивание кишечной раны и другие оперативные вмешательства на кишечнике также чреваты нарушением стула – запорами или диареей.

Причины хронических запоров

Что касается хронических запоров, то чаще всего вызываются они следующими заболеваниями и обстоятельствами:

Опухоли толстой кишки, чаще отделов сигмовидной кишки.
Эндокринные заболевания – сахарный диабет, гипотиреоз (недостаток тиреоидных гормонов), гипо- и гиперкальциемия (нехватка или переизбыток кальция в организме). Запоры также возникают на фоне изменений гормонального фона при беременности.
Заболевания нервной системы. Это различные патологии центральной и периферической нервной системы. Чаще всего запорами сопровождаются болезнь Паркинсона, нарушения кровообращения, патологии спинного мозга, рассеянный склероз, нейропатии, нейрофиброматоз, болезнь Гиршпрунга и другие.
Функциональные расстройства. Чаще всего это заболевания, объединенные в синдром раздраженного кишечника.
Особенности питания. В зависимости от пищевых привычек, запоры могут носить эпизодический или длительный характер. Недостаточное потребление пищевых волокон (клетчатки), а также недостаток жидкости – основные причины, способствующие задержке каловых масс в кишечнике. Пища которая, замедляет продвижение кала: рис, картофель, мясо и мясные продукты, а также макаронные изделия и хлеб.

Чем опасен запор

Источник: ru.freepik.com

Опасность запоров зависит от стадии – компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной.

Компенсированный запор – чаще всего наблюдается у людей до 45-50 лет. Такая форма запора не несет серьезной опасности организму. Как правило, коррекции питания и физической активности достаточно для устранения таких запоров.
Субкомпенсированный запор – более серьезная форма запоров, при которой уже отмечают некоторые патологические изменения в органах ЖКТ. На этой стадии у людей наблюдаются поражения печени, боли в животе, а также поражения других органов и систем.
Декомпенсированный запор – отмечается на фоне серьезных патологических изменений в организме. При декомпенсированном запоре дефекации может не быть до 7 дней и больше. К нежелательным последствиям запоров относятся воспалительные заболевания кишечника, кровоточивость при дефекации, геморрой, а также опасность появления опухолей.

Запор у беременных

Во время беременности запоры часто возникают по причине изменений гормонального фона. Ситуацию усугубляют нарушения в диете и прием препаратов железа и кальция. Уже на поздних сроках беременности запоры возникают из-за снижения физической активности, увеличения размеров и изменения положения плода (когда головка ребенка оказывает сильное давление на кишечник), а также эмоциональных переживаний.

К распространенным последствиям запоров у беременных относятся:

нарушения микрофлоры кишечника;
воспалительные заболевания женских половых органов;
интоксикация организма из-за гнилостных процессов в кишечнике;
преждевременные роды (из-за сильных натуживаний при дефекации).

Запор у ребенка

Запор у ребенка – достаточно распространенная проблема. Однако причины запоров у детей не такие, как у взрослых. Чаще всего причины запоров у детей это аллергии, неправильное кормление ребенка, а также врожденные аномалии развития кишечника.

Появлению запоров у ребенка также способствует раннее приучение к горшку и ненадлежащие санитарные условия в месте проживания или учебы.

Как и у взрослых, частые и длительные запоры у детей могут спровоцировать развитие воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Кроме того, запоры ослабляют иммунитет ребенка, и способствуют частым простудам и другим инфекционным заболеваниям.

Рентгенограмма запора у малолетнего ребенка. Фото: James Heilman, MD / Wikipedia (CC BY 3.0)

Когда нужно обращаться к врачу

Эпизодические запоры случаются с каждым. Скорее всего, причина в плохом питании или стрессе. Такие случаи не требуют медицинского вмешательства и проходят сами собой при нормализации питания. К врачу нужно обратиться, если запоры беспокоят часто и подолгу. Тот факт, что для нормального опорожнения необходимы слабительные, уже говорит о том, что пора к врачу.

Лечение

Лечение запоров предусматривает коррекцию питания и образа жизни, а также применения народных средств и лекарств. Если запоры развились на фоне иного заболевания, то лечение должно быть направлено на устранение причинной патологии. В тяжелых случаях лечение запоров включает в себя и хирургическую операцию (например, при острой непроходимости кишечника).

Что делать при запоре

Фото: pvproductions / freepik.com

При запорах врач, как правило, рекомендует пересмотреть свои пищевые привычки. Вот несколько рекомендаций, которые нужно соблюдать при лечении запоров:

Ешьте больше пищевых волокон (клетчатки). Они содержатся в овощах, фруктах, бобовых и цельнозерновом хлебе.
Больше двигайтесь. Старайтесь больше времени уделять физической активности. Полезной будет обычная ходьба в среднем или быстром темпе. Это ускоряет перистальтику кишечника, и способствует более свободному продвижению каловых масс.
Пейте больше жидкости.
Не терпите. Если возникает позыв к дефекации, сразу идите туалет. Если часто пренебрегать позывами к дефекации, со временем эти сигналы слабеют, что приводит к нарушению стула.
Меньше стрессов. Лучше избегать стрессов, поскольку часто запоры возникают на фоне эмоциональных переживаний.

Лекарственные средства

Если коррекции питания и образа жизни недостаточно для избавления от запоров, то в таком случае человеку назначают препараты, ускоряющие эвакуацию каловых масс и избавляющие от неприятных симптомов, которыми сопровождаются запоры. К таким лекарствам относятся:

Секреторные слабительные препараты – оказывают раздражающее действие на рецепторы кишечника.
Объемные слабительные средства – увеличивают объем кала за счет впитывания воды, тем самым ускоряют прохождение каловых масс.
Осмотические слабительные – препараты, повышающие осмотическое давление в кишечнике, что способствует притоку воды.
Смягчительные средства – размягчают кал, ускоряя его выведение из кишечника. В отличие от стимулирующих препаратов, смягчительные действуют медленнее.
Пробиотики – препараты, содержащие живые культуры полезных бактерий. Эти лекарства могут помочь при дисбактериозе.

Домашние средства

Облегчить состояние при запорах помогут следующие домашние средства:

Стакан воды натощак – оказывает стимулирующий эффект на кишечник.
Сухофрукты – обладают слабительным действием. Приготовьте пюре из предварительно размоченных сухофруктов (кураги, чернослива, изюма, инжира и фиников) и меда. Принимайте утром и вечером вместо десерта.
Огурцы, сливы и свекла – ешьте больше этих овощей и фруктов, поскольку они оказывают слабительное действие.
Утренний кофе – оказывает возбуждающее действие на слизистую кишечника, стимулируя перистальтику.

Народная медицина

С запорами человечество столкнулось задолго до появления фармакологических средств. Существует несколько более-менее эффективных средств, однако перед их применением лучше всего будет проконсультироваться с врачом. Выделяют четыре таких средства:

Травы со слабительным и стимулирующим эффектом – листья сенны, семена укропа, семена подорожника, тмин.
Растительные масла – льняное, оливковое, касторовое, тыквенное, облепиховое и кунжутное.
Отруби – пшеничные, гречневые, овсяные и другие.
Свежеприготовленные овощные соки – картофельный, огуречный, свекольный, морковный и сок из стеблей сельдерея.

Как быстро избавиться от запора

Все зависит от причины и стадии запоров. Если это эпизодические запоры, то быстрое избавление наступает при коррекции питания и физической активности. В более сложных случаях необходимо следовать всем рекомендациям врача. И помните, что при приеме лекарств от запоров необходима коррекция питания и образа жизни. Только комплексный подход позволит эффективно справиться с проблемой.

Профилактика запора

Для профилактики запоров врачи советуют придерживаться следующих рекомендаций:

Соблюдайте принципы здорового и сбалансированного питания.
Пейте достаточно воды.
Уделяйте физическим нагрузкам минимум 150 минут в неделю.
Своевременно обращайтесь к врачу при появлении симптомов заболеваний ЖКТ.

Заключение

При появлении запоров обратите внимание на характер питания. Если проблема повторилась или длится уже несколько дней, то обязательно нужно обратиться к врачу. Запор – достаточно распространенная проблема, но мало кто вовремя обращается с ней за медицинской помощью. Своевременное лечение позволяет избежать серьезных осложнений, к которым приводят затянувшиеся запоры.

Запор у пожилых

Запор у пожилых — это нарушение стула у пациентов 60 лет и старше, при котором частота дефекаций составляет менее 3-х раз в неделю или опорожнение кишечника требует дополнительных усилий. Симптом чаще обусловлен естественными возрастными изменениями кишечной стенки, но может вызываться и органическими заболеваниями пищеварительного тракта. Для выяснения причин запора проводят ультразвуковое, рентгенологическое и эндоскопическое обследование, лабораторные анализы. Для нормализации состояния пожилым людям назначают растительные отвары, осмотические слабительные, ректальные суппозитории.

Причины запора у пожилых

Физиологические особенности

Согласно статистическим данным, около 60% людей после 60 лет страдают из-за нарушений дефекации. Запоры значительно ухудшают качество жизни и способствуют возникновению органических патологий нижних отделов ЖКТ. У подавляющего большинства пожилых задержка стула обусловлена естественными изменениями нервной регуляции и возрастной дистрофией гладкой мускулатуры пищеварительного тракта. Основные физиологические причины нарушения нормальной частоты дефекаций:

Атония кишечника. Для людей пожилого возраста с ослабленным тонусом кишечной стенки характерно отсутствие кала в течение 3 дней и более, не сопровождающееся другими диспепсическими симптомами. Из-за расстройств иннервации пациенты не ощущают позывов к испражнению. Чтобы опорожнить кишечник, требуются усилия. Часто больные прибегают к различным манипуляциям — надавливают руками на промежность, разводят ягодицы в стороны, что способствует выделению кала.
Гиподинамия. Запоры возникают у пожилых людей, которым по медицинским показаниям необходимо придерживаться постельного режима. Как правило, самостоятельное отхождение кала затруднено или невозможно. На фоне длительной задержки каловых масс отмечается вздутие живота или боли в левой подвздошной области. Дефекация чаще наступает только после очистительной клизмы, масляных микроклизм или слабительных препаратов.
Слабость мышц пресса. Нормальное опорожнение нарушается из-за дистрофических и дегенеративных изменений мускулатуры брюшной стенки. Позывы ощущаются, но выделение кала затруднительно. В тяжелых случаях больные вынуждены прибегать к мануальной помощи. При дефекации приходится натуживаться, чрезмерное напряжение может сопровождаться резкой болезненностью в области заднего прохода.
Особенности диеты. Пожилые люди испытывают проблемы с опорожнением после приема большого количества сдобной выпечки, молочных каш, белого хлеба. Обычно кал отсутствует на протяжении 2-3 дней, после чего дефекация происходит самостоятельно с выделением сухих испражнений в виде комочков. Задержка стула также бывает обусловлена употреблением нескольких чашек крепкого чая в день, перееданием.
Расстройства эндокринной системы. У пожилых выделяют особую категорию нарушений — эндокринный запор, связанный с возрастной гипофункцией щитовидной, паращитовидной и половых желез. Самостоятельное опорожнение наблюдается крайне редко (1-2 раза в неделю), больные жалуются на тяжесть и дискомфорт слева в подвздошной области. При дефекации выделяются твердые комки кала, которые травмируют слизистую оболочку прямой кишки.
Стрессовые ситуации. Из-за нарушения скоординированной работы разных структур мозга и вегетативной нервной системы запоры у пожилых становятся реакцией на сильные эмоциональные потрясения. Многие пациенты жалуются на задержку кала после изменения привычных условий жизни: переезда, госпитализации в стационар. Эти расстройства кратковременны и хорошо поддаются лечению немедикаментозными методами.

Проктологические заболевания

Различные патологии прямой кишки сопровождаются запорами, которые вызваны не только механическими препятствиями к продвижению каловых масс, но и рефлекторным спазмом сфинктера в ответ на болевые ощущения. Из-за страха боли при опорожнении многие пожилые люди сдерживают позывы, что еще больше усугубляет ситуацию. При проктологических болезнях задержка стула может сочетаться с выделением слизи и крови из прямой кишки как при акте дефекации, так и в течение дня. К возникновению запора чаще приводят:

Геморрой. Пациенты испытывают трудности с испражнением, возможно появление субъективного ощущения неполного опорожнения кишечника. Иногда при сильном натуживании больные замечают выпадение красно-синюшных образований из анального отверстия (варикозных узлов). Со временем запоры становятся хроническими, стул отсутствует в течение 7 дней и дольше. Дефекация сопровождается интенсивными болями.
Проктит. Нарушение дефекации характеризуется кратковременными запорами, после чего всегда происходит самостоятельное выделение кала, требующее повышенных усилий. При выделении стула пожилые люди отмечают усиление болевого синдрома. В зависимости от степени воспаления задержка кала может чередоваться с частыми ложными позывами на дефекацию, при которых отделяются слизь и кровь.
Полипы прямой кишки. Запоры при опухолевых образованиях связаны с частичной кишечной непроходимостью. Типично постепенное урежение частоты опорожнения кишечника. Кал выделяется небольшими комками, при выраженном сужении просвета кишки формируется «карандашный» или лентовидный кал. Аналогичный вариант запора возникает у пожилых в случае приобретенных дивертикулов прямой кишки.

Болезни кишечника

Запоры у пожилых пациентов могут быть связаны с органическими поражениями кишечной стенки, которые способствуют задержке кала в кишках, его уплотнению и затруднениям при выделении. Толстокишечная патология развивается первично или в качестве осложнения других гастроэнтерологических заболеваний. Если нарушения вызваны поражением толстой кишки, они дополняются разлитой болью в животе, ухудшением общего состояния. Появление запоров провоцируют:

Хронический колит. Для воспаления толстого кишечника характерна задержка каловых масс в сочетании с периодическим выделением крови и слизи из ануса. Частота испражнений уменьшается, при опорожнении приходится прилагать дополнительные усилия, напрягать мышцы живота. Запоры сочетаются с мучительными безрезультатными позывами. Задержка стула усиливает боли, поэтому пациенты начинают самостоятельно принимать слабительные.
Приобретенный мегаколон. Пожилые люди жалуются на хронические запоры, длительность которых достигает недели и более. Позывы к стулу практически отсутствуют. Во время самостоятельной или обусловленной приемом слабительных препаратов дефекации беспокоят сильные боли в заднепроходном отверстии, связанные с выделением больших твердых комков кала. Расстройство всегда сопровождается сильным метеоризмом.
Пневматоз кишечника. Для патологии типичны длительные запоры с вздутием живота и приступообразными болями. Отсутствие кала на протяжении 4-5 дней сменяется водянистым поносом с большим количеством слизи. Пневматоз отличается периодической задержкой каловых масс, выраженность которой коррелирует со степенью морфологических изменений. Задержка стула не связана с погрешностями в диете.
Спаечная болезнь. У пожилых больных запоры могут вызываться передавливанием участка кишки соединительнотканными перемычками. Длительность задержки стула колеблется от нескольких дней до недели и больше. В случае самостоятельного опорожнения выделяется в небольшом количестве сухой кал. Испражнение сопровождается резями в заднем проходе из-за травматизации слизистой.

Опухоли

Злокачественные новообразования толстого кишечника являются частой причиной запора у пожилых, поскольку развиваются преимущественно после 55-60 лет. Пациентов беспокоит хроническая задержка стула, которая не устраняется даже после применения слабительных препаратов. Дефекация затруднена, для опорожнения необходимо сильно натуживаться. Выделение кала сопровождается сильными болями в анальной области, иногда больные замечают примеси темной крови в каловых массах. Нарастают общие изменения: ухудшение аппетита, снижение веса.

Кишечная непроходимость

Отсутствие каловых масс с резкими болями в животе и многократной рвотой — характерный признак острого нарушения кишечной проходимости. Возможно возникновение как механической формы болезни (при обтурации просвета кишки опухолью, каловым камнем, при ущемлении грыжи вместе с кишечной петлей или брыжейкой), так и динамической — кишечного пареза. В норме у пожилых стул может задерживаться на 2-3 дня, поэтому при хронической кишечной непроходимости пациенты обращают внимание на наличие проблем с ЖКТ только при отсутствии дефекации в течение 5 и более дней.

Осложнения фармакотерапии

Задержка кала является побочной реакцией на многие лекарственные средства, применяемые для лечения гипертонической болезни, анемических состояний, эмоциональных и когнитивных расстройств, других хронических заболеваний у пожилых. Медикаментозные запоры чаще всего развиваются при злоупотреблении секреторными слабительными и систематическом приёме фармацевтических препаратов следующих групп:

Антагонисты кальция: верапамил, финоптин, нифедипин, коринфар.
β-адреноблокаторы: атенолол, бисопролол, корвитол.
Холинолитики: атропин, пахикарпин, циклодол.
Диуретики: фуросемид, гипотиазид.
Нестероидные противовоспалительные средства: аспирин, ибупрофен, индометацин, напроксен.
Наркотические анальгетики: морфин, кодеин, их производные.
Антидепрессанты: ниаламид, транилципромин, пиразидол, бефол.
Нейролептики фенотиазинового ряда: аминазин, тиоридазин, пипотиазин.
Барбитураты: барбовал, корвалдин, корвалол, реладорм.
Противоэпилептические средства: дифенин.
Противоанемические препараты с железом: сульфат, фумарат, глюконат железа.
Антациды: гидроокись алюминия, карбонат кальция.
Противодиарейные средства: фталазол, активированный уголь, лоперамид.

Обследование

Выяснением причин запора у пожилых занимается врач-гастроэнтеролог. Диагностический поиск предполагает комплексное обследование органов ЖКТ, которое направлено на изучение морфологических особенностей и функциональных возможностей пищеварительной системы. При необходимости назначают консультации других специалистов. Наиболее информативными считаются:

Ректальный осмотр. Пальцевое исследование прямой кишки производится для изучения структуры слизистой оболочки, определения увеличенных геморроидальных узлов, трещин и объемных образований. По показаниям обследование дополняют проведением аноскопии или ректороманоскопии для визуализации нижних отделов толстого кишечника.
Эндоскопия. Колоноскопия назначается всем пожилым людям с жалобами на задержку дефекации для детального изучения структуры ободочной и сигмовидной кишки, выявления опухолевых новообразований. При обнаружении подозрительных участков осуществляется биопсия для дальнейшего гистологического анализа.
Рентгенологическое исследование. Выполнение рентгеновских снимков после перорального контрастирования ЖКТ сульфатом бария необходимо для обнаружения органических изменений кишечной стенки, признаков язвенных дефектов, воспалительных процессов. Отсроченные снимки делают для определения скорости пассажа химуса по кишечнику.
Сонография. При помощи УЗИ брюшной полости оцениваются структурно-функциональные особенности пищеварительного тракта, выявляются патологические изменения, способные спровоцировать запор. При необходимости производится УЗИ крупных сосудов брюшной полости для исключения окклюзии мезентериальных артерий.
Анализы кала. Запоры у пожилых сопровождаются изменением консистенции и состава каловых масс, что устанавливается с помощью копрограммы. Для изучения микрофлоры толстого кишечника осуществляют бактериологический анализ. Исключить хронические кровотечения из ЖКТ помогает реакция Грегерсена на скрытую кровь.

Для уточнения диагноза и детальной визуализации структур брюшной полости назначают компьютерную томографию. Всем пациентам проводят общий и биохимический анализы крови. При подозрении на поражение кишечной сосудистой сети выполняют ангиографию с контрастированием. Для исключения заболеваний гепатобилиарной системы используют дуоденальное зондирование с микроскопическим и бактериологическим исследованием желчи.

Симптоматическая терапия

Если запор связан с возрастными изменениями организма, для нормализации стула в первую очередь применяют немедикаментозные методы. Рекомендуется включить в рацион богатые клетчаткой продукты: цельнозерновой хлеб, свежие или тушеные овощи. Для восстановления естественной дефекации полезно выпивать около 2 литров жидкости в день. Чай лучше заменить кисломолочными напитками, компотами. Для стимуляции перистальтики пожилым людям нужно по утрам съедать кусочек хлеба со сливочным маслом или выпивать 1 ложку растительного масла.

Для укрепления мышц брюшного пресса и ускорения продвижения каловых масс рекомендовано выполнять специальный комплекс физических упражнений. Чтобы устранить запоры, можно использовать растительные препараты — отвары коры крушины, травы тысячелистника. С целью быстрого очищения кишечника назначают клизмы. При упорных запорах применяют пероральные слабительные средства, ректальные суппозитории. При задержке стула более 3-х дней, которая сопровождается интенсивной болью в полости живота, нарушением общего состояния, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу.

3. Актуальные проблемы геронтологии: материалы 7-й осенней конференции, посвященной Дню пожилых людей/ Макшанов И.Я. – 2002.

Хронический запор: причины и лечение

Наверное, большинство из нас в течение своей жизни хотя бы раз сталкивается с запором, вызванным погрешностями в питании и сбоем в работе кишечника. Однако для некоторых долгие «посиделки» в туалете становятся обычным явлением. Предположительно, хроническими запорами страдает до 50% россиян самого разного возраста: от младенцев до пожилых людей 1 . О причинах нарушения стула и способах его нормализации мы расскажем в данной статье.

Симптомы и признаки

Под хроническим запором (констипацией) понимают постоянно замедленное, затрудненное и систематически недостаточное опорожнение кишечника, сопровождающееся дискомфортом в животе и нарушением общего состояния 1,2 .

задержка стула более чем на 48 часов;
уменьшение объема кала до 35 г в сутки;
плотный, сухой, фрагментированный кал, травмирующий задний проход;
ощущение неполного опорожнения или «блокады» прямой кишки;
необходимость длительных потуг, занимающих более четверти времени от момента возникновения позыва на дефекацию до выделения кала.

Наличие двух признаков из шести перечисленных свидетельствует о задержке стула 1 . О хроническом запоре говорят в том случае, если затруднения возникают при каждом четвертом посещении туалета в общей сложности более 3 месяцев в течение полугода 2 .

Многие уверены, что стул должен быть ежедневным, и его отсутствие расценивают как проблему. Однако некоторые люди в силу особенностей организма ходят в туалет «по-большому» раз в 2 дня и не испытывают при этом никаких неудобств 1 .

Констипация всегда вызывает дискомфорт. Симптомы, которые могут сопровождать частые запоры 1 : :

вздутие и тяжесть в животе;
тошнота и отрыжка;
тусклость, бледность и желтовато-коричневый оттенок кожи;
сниженный тургор (дряблость) кожи;
появление дерматологических заболеваний: экземы, пиодермии, крапивницы, угревой сыпи.

Причины возникновения хронического запора

Систематически затрудненная дефекация может быть вызвана самыми разными причинами, нарушающими нормальную работу кишечника и сам процесс выведения каловых масс 1 .

Основную роль в нормальной работе кишечника играет перистальтика. Для ее активизации необходимо, чтобы кишечное содержимое было достаточным по объему 1 : уменьшение количества каловых масс приводит к замедлению моторики и запорам.
Уплотнение каловых масс, связанное с недостаточным поступлением воды в организм и ее активным всасыванием в кишечнике.
Затрудненное передвижение каловых масс по кишке также может быть связано с:

повреждением ее мышечного аппарата;
проблемами нервной системы, участвующей в формировании перистальтических волн;
сбоями в эндокринной регуляции работы желудочно-кишечного тракта;
«повреждением» рефлекса на дефекацию, возникающего при наполнении прямой кишки;
рассогласованием работы мышц тазового дна, в частности сфинктеров заднего прохода, регулирующих выделение кала 1 .

Вышеописанные нарушения возникают при различных видах хронических запоров.

В зависимости от причин запоры бывают 1 :

Алиментарные (простые), связанные с погрешностями питания, несоблюдением водного режима и малоподвижным образом жизни.
Привычные, возникающие из-за вредной привычки задерживать дефекацию или невозможности посещать туалет при возникновении позыва.
Метаболические и эндокринные, которые возникают на фоне гипотиреоза, сахарного диабета, беременности, феохромоцитомы, а также нарушений обмена калия и кальция и сопровождаются снижением уровня этих микроэлементов в крови.
Медикаментозные, развивающиеся как побочное действие лекарственных средств, например, спазмолитических, противосудорожных, антигистаминных, нестероидных противовоспалительных препаратов, антидепрессантов.
Неврогенные, вызванные заболеваниями центральной и периферической нервной системы: рассеянным склерозом, ухудшением мозгового кровообращения, болезнью Паркинсона и Альцгеймера, поражением позвоночника.
Психогенные обусловленные хроническим стрессом, ипохондрией и депрессией, шизофренией, нервной анорексией.
Связанные с системными заболеваниями (склеродермией), болезнями внутренних органов (холециститом, панкреатитом), «застойными» явлениями при сердечной, почечной и печеночной недостаточности.
Спровоцированные заболеваниями толстой кишки: воспалительными, невоспалительными, опухолевыми, в том числе онкологическими.
Обусловленные проблемами прямой кишки и тазового дна: опухолями, ослаблением мышц тазового дна, опущением тазовых органов и т.д. 1,4

Самые частые запоры

Чаще всего встречаются алиментарные простые и привычные варианты констипации, а также протекающий в форме констипации синдром раздраженного кишечника (СРК), развитие которого объясняют, прежде всего, психологическими причинами 1,2 .

Алиментарный

Этот вид констипации связан с замедленным продвижением пищи по желудочно-кишечному тракту в результате ряда факторов. К ним относятся:

Резкое уменьшение объема потребляемой пищи при соблюдении диеты, отсутствии аппетита, наличии противопоказаний и препятствий для полноценного питания, например, после хирургической операции, при отсутствии зубов 1 .
Недостаточное употребление жидкости, что вызывает обезвоживание и уменьшение объема кишечного содержимого 1 .
Чрезмерное увлечение продуктами, «закрепляющими» стул 3 в силу измельченного состава, низкого содержания клетчатки, наличия вяжущих и мочегонных веществ. К этой группе относятся крепкие бульоны, протертые супы и каши-«размазни», кисели, пудинги, компоты из груш, черники, айвы, крепкий чай и кофе 3 .

Развитию алиментарного запора также способствует малоактивный образ жизни 1 . Затруднение дефекации возникает из-за снижения моторики и не сопровождается структурными изменениями кишечника, характерными для заболеваний. Нормализация питания и увеличение физической активности, как правило, способствует нормализации стула 1,2 .

Привычный

Постоянные запоры у взрослых людей и у детей нередко являются результатом привычки сдерживать дефекацию.

Лучшим временем для посещения туалета «по-большому» считается утро 1,3 . Начало физической активности и прием пищи во время завтрака рефлекторно усиливают перистальтику кишечника и облегчают его опорожнение. Если в утренней спешке раз за разом откладывать посещение туалета, каловые массы растягивают прямую кишку, и ее рецепторы перестают реагировать на раздражение – рефлекс на дефекацию становится слабовыраженным. Как результат, возникает привычная констипация.

С привычными постоянными запорами сталкиваются люди, сознательно оттягивающие посещение туалета при возникновении позыва. Так случается, когда человек требователен к санитарным условиям мест общественного пользования и не может посещать туалет, находясь на работе или учебе 1 .

Часто проблемы с выведением кала бывают у людей, не имеющих возможности при необходимости сразу удовлетворить естественную потребность, например, у водителей общественного транспорта, преподавателей, работников конвейера, судей, хирургов 1 .

Зачастую причиной бессознательной задержки опорожнения кишечника становится страх перед дефекацией из-за регулярно возникающего болевого синдрома при наличии геморроя, хронической анальной трещины, воспалительных заболеваниях и рака прямой кишки 1 . Лечение этих заболеваний способствует решению проблемы запоров.

Психогенный

Одним из вариантов этой группы нарушений является синдром раздраженного кишечника (СРК) 1 . Считается, что основа для развития заболевания – проблемы в психоэмоциональной сфере 1 . Возникающий на фоне нервных перегрузок и хронического стресса дисбаланс гормонов ведет к изменению кишечной моторики, а проблемы питания и малоподвижный образ жизни усугубляют ситуацию 1 . Отличительная особенность констипации при СРК – появление боли в животе, которая проходит сразу после выделения кала; сочетание нарушений стула с мигренью, бессонницей ночью и сонливостью днем, внезапными приливами жара и учащенным сердцебиением, болезненными менструациями и другими симптомами, возникающими из-за сбоев в работе нервной системы. Эти проявления также позволяют отличить СРК от привычных запоров 1 .

Хронические запоры у детей

Хроническими задержками стула страдают не только взрослые, но и дети. Правда, понятие нормальной дефекации в этом случае нечеткое. У новорожденных детей и грудничков первых месяцев жизни кал может выделяться после каждого кормления, то есть до семи раз в сутки, а при искусственном вскармливании – один раз в день 3 . Отсутствие стула в течение 36 часов – уже можно считать констипацией 3 . Для детей старше 3 лет этот период составляет 48 часов 3 .

Запоры у детей в большинстве случаев ограничиваются функциональными нарушениями 3 . В настоящее время основной причиной нерегулярного опорожнения прямой кишки у детей первого года жизни считается незрелость пищеварительной и нервной системы ребенка 4 . Тяжелое течение беременности у мамы, преждевременные роды, кесарево сечение – все это иногда приводит к задержкам в развитии малыша 3 .

Среди алиментарных причин запора можно выделить отказ от грудного вскармливания, неправильный выбор смеси для искусственного питания и прикорма, недостаточное потребление жидкости 3 .

У детей постарше особенно распространены привычные запоры, связанные с игнорированием завтрака, подавлением утреннего естественного позыва из-за спешки, осознанной задержкой стула, вызванной стеснительностью и отказом посещать общественный туалет в детском саду и школе 3 .

«Детская» констипация преимущественно сопровождается усилением перистальтики и дискоординацией двигательной активности кишечника, приводящей к спазмам, поэтому лечение должно быть направлено на расслабление кишечной мускулатуры 3 .

При постоянных проблемах с опорожнением прямой кишки у детей, кроме рекомендаций по изменению питания, врачи назначают спазмолитические препараты и процедуры, а также лекарства, нормализующие работу нервной системы и пребиотики 3 . При этом не используются слабительные препараты, стимулирующие кишечную моторику и тормозящие всасывание воды и солей в желудочно-кишечном тракте 3 .

Хронические запоры у пожилых людей

Пожилые люди, как и дети, – особая категория больных, обращающихся к гастроэнтерологам с хронической констипацией. По статистике, у людей преклонного возраста задержки стула случаются в 5 раз чаще, чем у молодых 4 , причем связаны они преимущественно со сниженным тонусом кишечника и замедлением перистальтики 4 .

К регулярным проблемам со стулом предрасполагают следующие факторы 4 :

Особенности питания, в частности снижение объема пищи и редкое употребление грубых продуктов – из-за проблем с зубами и желудком в рационе начинают преобладать измельченные рафинированные продукты, бедные клетчаткой.
Снижение физической активности, обусловленное мышечной слабостью, заболеваниями опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы.
Ослабление мускулатуры передней брюшной стенки и тазового дна из-за общего возрастного снижения объема мускулатуры и потери мышечного тонуса 4 .
Снижение кишечной моторики, обусловленное возрастом.
Замедление пищеварения из-за снижения активности пищеварительных ферментов и изменение состава кишечной микрофлоры 4 .
Прием большого количества лекарственных препаратов, некоторые из которых вызывают проблемы со стулом 4 .
Злоупотребление слабительными средствами, вызывающими привыкание 4 .

Опасность хронических запоров у возрастных больных состоит в высоком риске образования каловых камней. Длительное нахождение каловых масс в кишечнике и их давление на кишечную стенку может вызывать образование каловых язв и развитие рака 4 . По статистике, риск колоректального рака при наличии запора в 1,48-2 раза выше, чем при у лиц без запоров 4 .

В пожилом возрасте особого внимания требуют так называемые «тревожные симптомы»:

изменения толщины и формы кала,
прогрессирование проблем со стулом
появление поноса после длительной задержки стула,
наличие крови в каловых массах,
бледность кожи, вызванная анемией,
общая слабость и похудение.

Появление вышеперечисленных симптомов в возрасте старше 50 лет является поводом для немедленного обращения врачу.

Что делать при постоянных запорах

Прежде всего, нужно обратиться к гастроэнтерологу и пройти обследование, которое позволит установить причины нарушений. С учетом результатов врач назначит лечение, которое в любом случае будет включать следующие мероприятия.

1. Коррекция питания.

При констипации, сопровождающейся ослаблением кишечной моторики, полезно включить в рацион питания продукты, богатые грубой клетчаткой: сырые овощи и фрукты (не менее 200 г в сутки), рассыпчатые каши (овсяную, гречневую, перловую, пшенную, булгур и другие) и цельнозерновой хлеб, льняное семя и отруби, чернослив и курагу, кисломолочные продукты, растительные жиры и мясо, содержащее связки и сухожилия 1,3,4 .

Если запор сопровождается снижением кишечной перистальтики, врачи советуют осторожно, в течение 5-7 дней увеличивать содержание клетчатки в рационе 1 .

Для профилактики обезвоживания и уплотнения каловых масс рекомендуется употреблять не менее 1,5-2 литров жидкости в сутки 1,4 .

Важно соблюдать режим питания: обязательно плотно завтракать и принимать пищу не реже 3-4 раз в сутки 3 .

2. Увеличение двигательной активности

С целью стимуляции работы кишечника показаны лечебная гимнастика, йога, плавание, длительные пешие прогулки, занятия физкультурой.

Механически усилить моторику помогут массаж живота 2 и специальные упражнения для мышц брюшного пресса 3 , подразумевающие их попеременное напряжение и расслабление. 3 .

Грудных детей при затрудненной дефекации рекомендуется после еды делать специальный массаж живота ,3,4 .

3. Выработка условного рефлекса

При привычных вариантах констипации важно выработать утренний рефлекс на дефекацию. Для этого рекомендуется вставать немного раньше, чтобы избежать утренней спешки, завтракать и затем в спокойной обстановке опорожнять прямую кишку. Традиционное утреннее посещение туалета способствует выработке полезной привычки.

В свою очередь, детей нужно высаживать на горшок в одно и то же время суток и обязательно утром после завтрака. При этом важно, чтобы горшок был теплым, удобным, а сам процесс не сопровождался просьбами «сделать все быстрее».

4. Слабительные средства

При хронических запорах для опорожнения кишечника используются различные слабительные средства:

осмотические, задерживают воду в просвете кишки, способствуя размягчению каловых масс 2 ;
стимулирующие, раздражают рецепторы слизистой оболочки кишечника и усиливают перистальтику;
местные, которые размягчают каловые массы в прямой кишке 2 .

Однако частое использование стимулирующих средств сопряжено с высоким риском развития побочных эффектов, в частности диареи и привыкания 2 .

МИКРОЛАКС ® – комбинированное слабительное средство на основе натрия цитрата, натрия лаурилсульфоацетата и сорбитола 5 . Действуя на уровне прямой кишки, компоненты препараты вытесняют связанную воду из кишечного содержимого, привлекают ее в просвет кишки, размягчают каловые массы и способствуют дефекации 5 .

Препарат МИКРОЛАКС ® выпускается в форме микроклизмы, снабженной специальным наконечником для удобства введения в прямую кишку 5 . Действие может наступить через 5-15 минут 5 . Высокий профиль безопасности позволяет использовать препарат для лечения запора у взрослых и детей 5 .

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Литература

И. В. Маев. Хронический запор. Лечащий врач.№7, 2001 год.
Ю. А. Кучерявый, Д. Н. Андреев, С. В. Черемушкин. Хронический запор: актуальность, проблемы и современные возможности лечения. Consilium Medicum. 2017; 8: С. 116-120.
А. И. Хавкин, Н. С. Жихарева, Н. С. Рачкова. Хронические запоры у детей. Лечащий врач. №5, 2003 год.
Е. В. Голованова. Хронический запор у пожилых. Клиническая геронтология, 1-2, 2018. С. 57-61.
Инструкция по медицинскому применению препарата МИКРОЛАКС ® П №011146/01.

Читайте также:

1 Согласно инструкции по медицинскому применению препарата МИКРОЛАКС ® П №011146/01

Лечение запоров у пожилых

Статья составлена под редакцией эксперта, профессора ВАК по специальности «Внутренние болезни», Плотниковой Екатерины Юрьевны. Для лечения состояний, описываемых в статье, необходимо обратиться к врачу; информация в статьях не является призывом к самолечению.

Запоры в пожилом возрасте: причины и лечение
Запоры у пожилых – лечение и причины | Фитомуцил Норм
Чем лечить запоры у пожилого человека – препараты, профилактика, диета. В статье – о том, что делать людям пожилого возраста чтобы избавиться от хронических старческих запоров. Фитомуцил Норм.
Фитомуцил Норм

Задержка дефекации является одним из самых частых недугов у людей старше 60 лет. От этого страдает более 50 % пожилых.

Запор — это затрудненное опорожнение кишечника, которое приводит к отсутствию ежедневного стула. Чаще всего это происходит из-за неправильного питания и малоподвижного образа жизни, который свойственен практически всем современным людям, особенно в пожилом возрасте.

Симптомы запора у пожилых

Запор у пожилого человека может быть эпизодической реакцией на изменения в образе жизни или рационе. Например, постельный режим нередко вызывает задержку стула, но по мере выздоровления и возвращения полного объема движений проблема проходит.

Однако зачастую после 60 лет наблюдаются хронические запоры, развивающиеся в силу естественных возрастных причин, а не изменений обстановки. Есть несколько симптомов, а именно — критериев определения проблемы:

натуживание более чем в ¼ всех случаев дефекации;

плотный, комковатый стул в ¼ эпизодов дефекации;

чувство неполного опорожнения кишечника или ощущение препятствия для прохождения каловых масс;

менее 3 эпизодов естественного опорожнения кишечника в неделю.

Стул может быть не только фрагментированным, иногда наблюдается колбасовидный комковатый кал, что тоже свидетельствует о запоре. Если такие симптомы наблюдаются в последние 3 месяца, речь идет о хроническом запоре.

Задержка стула может сопровождаться другими симптомами: болью в животе, чувством тяжести и распирания, вздутием. При длительном нарушении функции кишечника наблюдаются симптомы общей интоксикации: ухудшение состояния кожи, головокружение, потливость, тахикардия, тошнота, недомогание.

Важно отметить, что спутниками сильных запоров у пожилых часто являются раздражительность и подавленность. Так, исследователь Голованова в своей работе отмечает, что «у пожилых больных с запором существенно снижено качество жизни» (Голованова Е. В., 2018, с. 57). Это связано с общим ухудшением самочувствия человека и вынужденным снижением социальной активности.

Пожилые люди, страдающие от этой проблемы, зачастую не придают ей значения на приемах у врача и пытаются справиться с недугом собственными силами. Самолечение в виде самостоятельного выбора и приема слабительных средств может обернуться осложнениями и развитием нежелательных побочных эффектов, что усугубляет самочувствие человека. Поэтому при появлении симптомов важно обратиться к врачу для комплексного обследования и назначения эффективной терапии.

Причины запора у людей пожилого возраста

недостаточное содержание в рационе продуктов, богатых клетчаткой (пищевыми волокнами);

малое потребление жидкости;

снижение двигательной активности;

прием различных медикаментов.

Однако повлечь за собой нарушение дефекации могут и различные заболевания:

недостаток гормонов щитовидной железы;

Помимо перечисленных выше, существует еще масса причин: гормональные, возрастные, лекарственные, психологические.

Исследователи называют основной причиной старческих запоров так называемую полиморбидность — множество сердечно-сосудистых, неврологических, эндокринных заболеваний и патологий пищеварительной системы, которые в сочетании друг с другом приводят к стойким нарушениям эвакуаторной функции кишечника. Так, врачи Дасько и Петров отмечают, что эти заболевания «способствуют развитию вторичных (симптоматических) нарушений опорожнения кишечника» (Дасько Т. Г., Петров В. Н., 2012, с. 2).

Наиболее распространенными в пожилом возрасте являются заболевания пищеварительной системы: дивертикулез толстой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, желчнокаменная болезнь, спаечные процессы, геморрой и др.

Способствуют усугублению недуга и алиментарные, связанные с питанием факторы. Распространенная проблема в пожилом возрасте — отсутствие нескольких зубов и в результате этого невозможность тщательно пережевывать пищу, снижение аппетита, употребление в основном протертых, мягких продуктов.

С возрастом нарастает ослабление мышц брюшины, тазового дна и диафрагмы. В связи с этим развивается венозный застой, атония кишечника. Расслабленная мускулатура живота не может поддерживать необходимое внутрибрюшное давление, которое очень важно для корректной работы пищеварительной системы.

Наличие хронических заболеваний требует регулярной лекарственной поддержки и терапии, а многие лекарства имеют побочное действие в виде запора. Так, к задержке стула приводит прием антидепрессантов, препаратов для нормализации сердечного ритма и артериального давления, антибиотиков и пр.

При появлении любых нарушений, связанных с пищеварением, следует обратиться к врачу. Он назначит лечение, необходимое в пожилом возрасте.

Лечение запоров у пожилых

Лечение запоров в пожилом возрасте должно быть комплексным. Для нормальной работы кишечника необходимы:

терапия основной болезни;

здоровое питание, включающее достаточное количество пищевых волокон;

потребление суточной нормы воды;

увеличение двигательной активности;

слабительное для пожилых;

прекращение приема некоторых препаратов.

Важно отметить, что на фоне появившегося запора самостоятельная отмена или коррекция дозы постоянно принимаемых средств может быть опасна. Важно предупредить врача о таком побочном действии, чтобы он подобрал альтернативную схему лечения или скорректировал дозировку лекарств.

При лечении запоров у пожилых стоит учитывать возрастные особенности организма и помочь ему восстановить естественную работу кишечника. С этим справится специальный комплекс, созданный по стандартам GMP.

Для лечения может быть назначено сочетание нескольких методов в зависимости от самочувствия, активности, общего состояния здоровья человека. Обычно комбинация подходов позволяет получить наилучшие результаты.

Физическая активность

Восстановление нормальной физической активности — часть терапии для всех случаев, когда исключены органические причины запора. Упражнения усиливают кровообращение и лимфоток, снижают венозное давление, уменьшают застойные явления, стимулируют перистальтику кишечника.

Что может назначить врач:

упражнения на укрепление мышц брюшного пресса из положения стоя, сидя, лежа;

дыхательная гимнастика с глубоким вдохом.

Важно воздерживаться от видов активности, предусматривающих натуживание, задержку дыхания, чрезмерное напряжение. Если позволяет состояние здоровья, могут быть рекомендованы легкие прыжки, энергичная ходьба, плавание, упражнения со скакалкой.

Есть несколько популярных упражнений, которые способствуют улучшению пищеварительных процессов:

Наклоны из положения стоя вперед-назад, вправо-влево. Руки на талии, ноги на ширине плеч. Можно добавить круговые движения туловищем.

Наклоны с поворотом туловища из положения стоя. Ноги поставить шире плеч, руки развести в стороны, ладони вниз. На вдохе наклониться вперед и вниз, касаясь правой рукой левого носка, левая рука направлена вверх, выдох. Вернуться в исходное положение и повторить то же упражнение на другую сторону.

Поочередный подъем прямой ноги с одновременным вытягиванием вперед противоположной руки. Выполняется стоя или сидя.

Подъем прямых или согнутых ног, упражнение «велосипед». Выполняется лежа на спине.

Выполнять эти и другие упражнения можно в составе комплексной утренней зарядки.

Избавьтесь от проблем с кишечником

Натуральный британский препарат не вызывает привыкания и действует сразу

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение обычно назначают в случае неэффективности диеты и физических упражнений, а также когда требуется экстренная помощь.

Лечение запора у пожилых ориентировано на терапию основного заболевания или устранение уже имеющегося нарушения. Так, при болезни Крона или язвенном колите врач назначит специфические лекарственные средства. Неврологические нарушения требуют комплексного подхода с участием невролога и гастроэнтеролога. Контролировать сахарный диабет поможет эндокринолог.

При медикаментозной коррекции назначают слабительные препараты. Они бывают нескольких групп:

При выборе слабительного препарата важно учесть противопоказания и ограничения по возрасту и состоянию здоровья. Выписывая назначения, врач обратит внимание на то, принимались ли какие-либо меры коррекции пациентом самостоятельно, есть ли привыкание к стимулирующим препаратам.

Размягчающие средства в виде масел могут использоваться время от времени для размягчения и выведения каловых масс, но они запрещены для постоянного применения. Длительное их использование провоцирует недостаток жирорастворимых витаминов, что опасно в пожилом возрасте.

Учесть необходимо и то, что пожилым пациентам, ограниченным в движении или испытывающим трудности с посещением туалета, стоит назначать лекарственные средства только с мягким действием. Некоторые слабительные обладают так называемым драстическим эффектом — вызывают обильный и частый жидкий стул, сопровождающийся спазмами и резкими позывами к дефекации. Применение таких препаратов создает большие трудности как для пациента, так и для его родственников или ухаживающего персонала.

Высокую эффективность показывают объемные слабительные, особенно если говорить об алиментарных запорах, связанных с особенностями питания. Тем пожилым, кто не может употреблять достаточное количество пищевых волокон, стоит принимать клетчатку в виде добавок или препараты на основе семян подорожника. У таких средств минимум противопоказаний, они обладают сравнительно более мягким и предсказуемым действием.

Диета

Помощь при запоре у пожилых окажет сбалансированный рацион. Важно по возможности обогатить ежедневное меню продуктами с большим количеством растительной клетчатки, употреблять достаточно объемных блюд — каш, овощных и фруктовых салатов. Двигательную активность кишечника стимулируют растительные масла, их можно использовать в качестве заправок и употреблять как самостоятельный продукт в небольших объемах. В качестве десертов следует выбирать фруктовые желе, пастилу, муссы, кисломолочные продукты с фруктовыми добавками.

Лечение натуральными средствами

Натуральные средства в борьбе с запором предпочтительнее синтетических. Это связано с тем, что первые дают меньшую нагрузку на органы выделения. В пожилом возрасте применение множества лекарственных средств на постоянной основе — распространенное явление, поскольку важно корректировать состояние при хронических заболеваниях. Поэтому во всех случаях, когда можно обойтись эффективным и безопасным натуральным средством, его применяют в геронтологической практике.

Исследователь Голованова в своей научной работе указывает на то, что «эксперты при неэффективности естественной коррекции пищевого рациона рекомендуют применение пищевых волокон из оболочек семян подорожника» (Голованова Е. В., 2018, с. 59). Такие препараты демонстрируют высокую эффективность и безопасность, в том числе в пожилом возрасте.

У БАД на основе оболочки семян подорожника минимум противопоказаний. Они служат более удобной альтернативой сухой клетчатке, их разрешено использовать в течение длительного времени.

Для лечения запора в пожилом возрасте следует выбирать самые безопасные и в то же время самые действенные препараты. Оптимален в этом случае «Фитомуцил Норм» — полностью натуральный препарат, состав которого уникален. Средство содержит мякоть плодов сливы домашней и оболочку семян особого сорта подорожника (псиллиум). Эти природные компоненты не вызывают побочных эффектов и привыкания, поэтому «Фитомуцил Норм» при лечении запоров у пожилых можно принимать столько, сколько требуется.

Эффективное действие препарата обеспечивают растворимые и нерастворимые пищевые волокна. Первые, впитывая жидкость, разбухают и превращаются в гель, который способствует мягкому очищению толстого кишечника. Нерастворимые волокна, в свою очередь, оказывают воздействие на слизистую оболочку, приводя ее в действие.

«Фитомуцил Норм» действует предсказуемо и мягко — без внезапных позывов, боли, спазмов. Он восстанавливает естественный ритм кишечника и улучшает состояние организма.

Чтобы средство от запора хорошо работало, следует выпивать достаточно воды. Она необходима любому человеку для нормального функционирования организма. Взрослому человеку в сутки рекомендуется выпивать не менее полутора литров чистой воды.

Профилактика запора у пожилых

С возрастом функции желудочно-кишечного тракта ухудшаются. Это связано с гормональными и неврологическими изменениями, новым образом жизни, изменением рациона и другими факторами. По статистике, более половины людей старше 60 лет страдают от проблем с ЖКТ. Поэтому ждать нарушений со стороны пищеварительной системы не стоит, важно предупредить задержку стула и связанные с этим осложнения.

Борьба с запором у пожилых начинается с коррекции рациона. Не стоит отказываться от свежих фруктов и овощей. Если принимать их в пищу нет возможности из-за заболеваний зубочелюстной системы, стоит ввести в рацион дополнительный источник пищевых волокон.

Общие принципы питания в пожилом возрасте:

частое и дробное питание, перерыв не более 4 часов между приемами пищи;

ежедневное употребление первых блюд;

отказ от сдобы и белого хлеба в пользу изделий из муки грубого помола;

отказ от чересчур измельченной, пюреобразной пищи: крупная нарезка позволяет поддерживать функции желудочно-кишечного тракта;

частое употребление продуктов и блюд со слабящим действием: чернослива, молочных каш, кураги, кисломолочной продукции, блюд из кабачков и тыквы.

Важно придерживаться оптимального питьевого режима — пить не менее полутора литров жидкости в сутки. В качестве напитков лучше выбирать травяные чаи, минеральную воду без газа, чистую воду. Ограничить необходимо употребление крепкого чая и кофе. Людям с заболеваниями органов мочевыводящей системы важно получить консультацию врача.

Пожилым важно проконсультироваться с врачом по поводу запора. Могут существовать определенные ограничения, и только специалист подскажет, как справиться с проблемой.

Статья имеет ознакомительный характер. Авторы не несут ответственности за качество оказания услуг третьими лицами и за возможные осложнения.

Комиссаренко И. А., Левченко С. В. Запор в пожилом возрасте // Клиническая геронтология. — 2011. — №1–2. — С. 40−44.

Голованова Е. В. Хронический запор у пожилых // Клиническая геронтология. — 2018. — №1–2. — С. 57−61.

Дасько Т. Г., Петров В. Н. Запор в пожилом возрасте // Медицинская сестра. — 2012. — №6. — С. 1−5.

Комиссаренко И. А., Левченко С. В. Запор в пожилом возрасте // Клиническая геронтология. — 2011. — №1–2. — С. 40−44.
Голованова Е. В. Хронический запор у пожилых // Клиническая геронтология. — 2018. — №1–2. — С. 57−61.
Дасько Т. Г., Петров В. Н. Запор в пожилом возрасте // Медицинская сестра. — 2012. — №6. — С. 1−5.

Запоры у пожилых людей: причины, лечение и профилактика

Частота жалоб на запоры и другие проблемы с дефекацией значительно возрастает у людей преклонного возраста. Они могут сообщать родственникам, что их кал стал очень твердым, натуживание сопровождается болью или процесс происходит слишком медленно и с перерывами. Эти симптомы часто значительно ухудшают качество жизни и требуют периодического или постоянного приема слабительных средств.

Наиболее полная информация о частоте запоров у пожилых людей есть из США. Он встречается в 36-45% населения старше 65 лет. В более половины случаев симптомы требуют медикаментозного лечения. Обнаружено, что жалобы на запоры учащаются при наличии хронических болезней (сахарный диабет, депрессия и артериальная гипертензия).

Причины возникновения

Причины учащения запоров у пенсионеров старшего возраста хорошо изучены. В первую очередь – это особенности рациона. Установлено, что питание при запорах у престарелых часто неполноценное, поскольку уменьшается доля продуктов растительного происхождения. Одновременно снижается аппетит, из-за чего пожилые люди употребляют меньше еды.

Второй аспект проблемы – снижение физической активности. Хронические расстройства, проблемы с суставами, вынужденный постельный режим угнетают моторную активность ЖКТ, что провоцирует развитие запоров.

Физиологические изменения нижнего отдела прямого кишечника также играют важную роль. С возрастом происходит постепенное замещение мышечных волокон стенок соединительной тканью. Этому могут способствовать паталогии аноректальной области: проктит, геморрой, анальная трещина, язвенный колит.

Врачами отмечено, что вероятность появления недуга возрастает у граждан с сердечной недостаточностью, сахарным диабетом и нейродегенеративными расстройствами (болезнь Альцгеймера, синдром Пика). Прогрессирование этих заболеваний приводит к нарушению нейрональной регуляции работы системы пищеварения.

Также появление запоров может быть обусловлено приемом медикаментов различных групп:

антациды;
добавки железа при анемии;
антибактериальные лекарства (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны);
тиазидные и петлевые диуретики;
нейролептики;
транквилизаторы;
наркотические анальгетики.

Опасной предпосылкой к учащению запоров у людей старшего возраста является развитие колоректального рака. Это злокачественное новообразование является одной из наиболее частых причин смерти от онкологиии в мире. Кроме затруднения дефекации обычно прогрессирование рака сопровождается слабостью, снижением массы тела, появлением в стуле примесей крови и развитием анемии.

Провоцировать проблемы со стулом могут и воспалительные заболевания ЖКТ. В старшем возрасте возрастает вероятность обнаружения болезни Крона, язвенного колита и проктита. В таких случаях, кроме запоров можно найти и другие симптомы: боли в животе, снижение аппетита, повышение температуры тела, «воспалительные» изменения в крови.

Симптоматика и диагностика запоров

В медицинском понимании под словом «запор» объединяют различные симптомы, которые сопровождаются ухудшением качества дефекации. Многие люди их могут воспринимать иначе, что затрудняет процесс диагностики этого состояния.

Сейчас врачами используются критерии диагностики функциональных заболеваний кишечника «Римские критерии III ». Согласно этим рекомендациям, запором называют снижение частоты дефекации менее 4 раз в неделю. Одновременно пожилые люди могут жаловаться на:

частые, продолжительные и болезненные натуживания при испражнении;
твердую консистенцию кала;
регулярное ощущение неполного испражнения прямой кишки;
необходимость механического удаления кала с помощью клизм;
ощущение «пробки» в нижней части живота;
жидкий стул только после приема слабительных средств;
ощущение тяжести в нижних отделах живота.

Для постановки диагноза хронического функционального запора необходимо, чтобы симптомы беспокоили пациента минимум 3 месяца за последние полгода. Также врач должен исключить наличие органической патологии (например, воспаления или опухоли).

Указанные симптомы обычно развиваются постепенно. Их выраженность может значительно варьироваться в зависимости от рациона, наличия физической активности и приема определенных лекарств. Поэтому за помощью посторонних они обычно обращаются уже тогда, когда задержки стула серьезно влияют на повседневную жизнь.

Часто этот недуг является первым симптомом опасных расстройств пищеварительной системы (например, онкологической патологии или язвенного колита). Поэтому всем взрослым пациентам, которые обращаются за медицинской помощью, рекомендовано проведение эндоскопического обследования (колоноскопии) и/или компьютерной томографии с введением контраста. Это позволяет исключить опухоли и активный воспалительный процесс.

Современное лечение запоров

Лечение функционального запора всегда начинается с коррекции питания. Пациентам советуют увеличить долю продуктов с растительными волокнами в рационе, пить не менее 1,5 л жидкости в день (при отсутствии сердечной или почечной недостаточности) и увеличить физическую активность. Гимнастика или другие активные нагрузки при задержках стула должны длиться не менее 45 минут в день. Эти простые рекомендации позволяют избавиться от проблемы 30-40% людей.

Как избавиться от запоров в пожилом возрасте, которые возникли после назначения нового лекарства, подскажет лечащий врач. Во время повторной консультации специалист поменяет медикамент (если у него есть доступные аналоги) или полностью отменит.

Облегчают процесс дефекации также определенные физические упражнения. Например, советуют проводить массаж передней стенки живота за часовой стрелкой, повторяемое втягивание живота на вдохе или целенаправленное сжатие и расслабление отходника. Длительность упражнений должна составлять 5-7 минут.

Уделяется внимание также правильной позиции при дефекации. Чтобы ускорить процесс испражнения, советуют несколько наклонить вперед туловище. При этом ноги желательно максимально возможно согнуть в коленях и тазобедренных суставах.

Оценка статьи:

(пока оценок нет)

Загрузка...