Ретинобластома глаза у детей и взрослых: что это такое, причины развития, симптомы и признаки начальной стадии, прогноз

Ретинобластома глаза у детей – причины, симптомы и лечение

Ретинобластома – злокачественная опухоль сетчатой оболочки глаза (рак сетчатки). Заболевание является врожденным и чаще всего диагностируется у детей, однако выявить его сразу после рождения ребенка достаточно сложно. Обычно опухоль сетчатки обнаруживается в два года, когда происходит пик заболевания. Практически 98% случаев ретинобластомы диагностируется до пяти лет.

Данный вид рака распространен по всему миру. С этим заболеванием рождается примерно один из 20 тыс. детей. При этом, мальчики и девочки болеют одинаково часто. В 20-30% случаев болезнь носит билатеральный характер, поражая оба глаза. Характерно, что подобные случаи, выявляются значительно раньше.

Причины ретинобластомы

Среди причин развития ретинобластомы, принято выделять наследственные и внешние факторы. При этом, в соответствии с причиной, определяют 2 формы заболевания:

  • Наследственная ретинобластома составляет примерно 60-70% случаев и носит генетический характер. У родителей, в детстве болевших ретинобластомой, дети тоже рождаются с этим недугом. Данная форма заболевания развивается достаточно быстро, как правило, поражая оба глаза, и со временем, проникая в ближайшие ткани. Наследственную ретинобластому, обычно сопровождает «букет» других пороков развития, таких как кортикальный детский гиперостоз, расщелина нёба, пороки сердца и предрасположенность к возникновению опухолей в остальных тканях и органах.
  • Спорадическая ретнобластома возникает случайно, как результат неблагоприятного воздействия экологической среды и генномодифицированных продуктов. В случае этой формы заболевания, поражается обычно только один глаз. Проявляется спорадическая опухоль намного позже наследственной и лечится проще.

Симптомы заболевания

В своем развитии ретинобластома глаза проходит 4 стадии заболевания:

Стадия покоя. Симптоматика заболевания на данной стадии определяется лишь при тщательном офтальмологическом осмотре, когда можно выявить «кошачий глаз» или лейкокорию (белый зрачковый рефлекс, обусловленный просвечиванием опухоли через зрачок) и потерю бокового и центрального зрения, иногда сопровождающихся косоглазием.

Стадия глаукомы. Ретинобластома на этой стадии проявляется: слезотечением, светобоязнью, гиперемией глаза, уевитом, иридоциклитом. Кроме того, возникает местный болевой синдром, отток жидкости затрудняется, увеличивается уровень ВГД. Как правило, эта стадия характеризуется формированием вторичной глаукомы.

Стадия прорастания. Эта стадия сопровождается экзофтальмом, или выпячиванием (смещением глаза). При этом, наблюдается прорастание опухоли в придаточные пазухи, а также полости между оболочками головного мозга ребенка.

Стадия метастазирования. Проникновение метастазов в печень, кости и головной мозг, приводит к ухудшению общего состояния больного: появляется общая слабость, возникает интоксикация, головные боли.

Диагностика

В связи с тем, что симптом «кошачьего глаза», потеря зрения и косоглазие – проявления довольно заметные, рак сетчатки глаза достаточно легко диагностируется на первых стадиях развития. Квалифицированный офтальмолог выявляет опухоль даже весьма маленького размера.

Диагностика ретинобластомы глаза у детей

Для оценки распространенности опухоли, назначаются следующие диагностические исследования:

  • Магнитно-резонансная и компьютерная томография пораженного глаза (глаз).
  • Пункция головного мозга (с целью выявления степени поражения);
  • Рентген легких;
  • УЗИ брюшной полости (с целью выявления очагов метастаз);
  • Анализ мочи и крови (с целью оценки работы внутренних органов).

У детей ретинобластома нередко сопровождается сбоями функций других органов, поэтому в комплекс диагностических мероприятий включают консультации с неврологом и ЛОР-врачом.

Дети, чьи родители перенесли в детстве рак сетчатки, должны браться с рождения под особый контроль, ввиду того, что заболевание передается по наследству.

Лечение ретинобластомы

Раковая опухоль сетчатки лечится сообразно стадии заболевания, с применением следующих методов:

  • Лучевой терапии;
  • Оперативного вмешательства;
  • Лекарственной химиотерапии;
  • Криотерапии;
  • Лазерной коагуляции сетчатки;
  • Термотерапии.

При верном сочетании всех вышеуказанных методов, зачастую удается достичь успеха и сохранить зрение глаза. При поражении опухолью обоих глаз, то для каждого из них подбирается отдельный метод лечение в соответствии с показаниями.

Очень часто, ретинобластому у детей лечат посредством лучевой терапии. Подобный вид опухоли весьма чувствителен к воздействию радиолучей. В этой связи, метод считается достаточно эффективным, правда, высокие дозы излучения могут привести к возникновению катаракты и вторичных опухолей костей. Локализованная лучевая терапия делает риск подобных осложнений значительно ниже.

Специалисты отдают предпочтение консервативному лечению ретинобластомы. Так опухоли, локализованные в передней области сетчатки, размер которых не превышает 7мм, лечат криотерапией. Поражения задних отделов, величиной до 4мм – фотокоагуляцией. Возможно также применение термотерапии – воздействия на пораженный участок ультразвуковым и инфракрасным излучениями.

В случае обширного поражения опухолью, присоединившейся глаукомы и невозможности восстановления зрения, как правило прибегают к хирургическому удалению глаза, с последующим протезированием.

Наличие массивного поражения и региональных метастаз, с инвазией зрительного нерва, требует назначения химиотерапии с сочетанием цитостатиков.

Профилактика и прогнозы

При своевременной диагностике ретинобластомы на ее ранней стадии, существует возможность излечения заболевания при помощи лучевой терапии, фоокоагуляции, криотерапии (органосохраняющие методы). Хирургическое удаление глаза, также обеспечивает излечение, правда оставляет косметический дефект, сопровождающийся дискомфортом.

При таких осложнениях ретинобластомы у детей, как: инвазия хориоидальной оболочки, прорастание опухоли в ЗН и экстрасклеральное распространение новообразования, прогноз заболевания неутешительный.

В качестве эффективной профилактики рака сетчатки глаза необходимо проводить обязательные офтальмологические обследования с начала жизни ребенка, особенно, если в семье встречалось данное заболевание.

Диагностика и лечение болезней глаз у детей и взрослых в МГК отзывы

Обратившись в Московскую Глазную Клинику, каждый пациент может быть уверен, что за результаты хирургического вмешательства будут ответственны высококвалифицированные рефракционные хирурги – одни из лучших российских специалистов в данной области. Уверенности в правильном выборе, безусловно, прибавит высокая репутация клиники и тысячи благодарных пациентов. Самое современное оборудование для диагностики и лечения заболеваний глаз, одни из лучших специалистов и индивидуальный подход к проблемам каждого пациента – гарантия высоких результатов лечения в Московской Глазной Клинике.

Читайте также:
Проктонис крем - инструкция по применению, цена, аналоги

Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в “Московскую Глазную Клинику” Вы можете по телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.

Ретинобластома глаза у детей и взрослых: что это такое, причины развития, симптомы и признаки начальной стадии, прогноз

Ретинобластома – наиболее часто встречающаяся внутриглазная злокачественная опухоль детского возраста (1-45), развивающаяся приблизительно у 1 из 15000 живых новорожденных. Эта злокачественная опухоль развивается скрыто, проявляется лишь безболезненной лейкокорией и приводит к гибели пациента (1,2). При отсутствии лечения летальный исход наступает в течение 1-2 лет. Массивные опухоли, прорастающие окружающие ткани, характеризуются наибольшим риском метастазирования. Во всем мире выживаемость при ретинобластоме коррелирует с уровнем экономического развития: в Африке она составляет приблизительно 30%, 60% – в Азии, 80% – Латинской Америке, и от 95% до 97% в Европе и Северной Америке (1).

а) Генетика. Причиной ретинобластомы является соматическая или зародышевая мутация 13 хромосомы (3-8). При всех двусторонних и семейных формах ретинобластомы имеются зародышевые мутации. При односторонней ретинобластоме зародышевая мутация выявляется в 15% случаев и соматическая мутация – в 85% случаев. У пациентов с зародышевой мутацией может присутствовать видимые клинические проявления синдрома 13q хромосомы; также у них отмечается высокий риск развития пинеа-лобластомы и других злокачественных опухолей.

Пинеалобластома и другие параселлярные опухоли с точки зрения анатомии, эмбриологии и иммунологии идентичны ретинобластоме (9-16). У пациентов с зародышевой мутацией отмечена тенденция к развитию этих злокачественных опухолей, обычно они возникают в течение года после диагностики ретинобластомы и почти всегда в возрасте моложе пяти лет (14). Сочетание двусторонней ретинобластомы и пинеалобластомы получило название трилатеральной ретинобластомы. Но этот термин не совсем точен, поскольку у некоторых пациентов с пинеалобластомой ретинобластома развивается только с одной стороны или не развивается вовсе.

С другой стороны, другие злокачественные опухоли у таких больных могут развиваться в течение всей жизни (17-21), наиболее часто это остеосаркома длинных костей, саркома мягких тканей и меланома кожи. Если пациенты с зародышевой мутацией выживают после второй злокачественной опухоли, у них также сохраняется риск развития третьей, четвертой и пятой опухолей. У детей, получавших системную химиотерапию по поводу ретинобластомы, отмечается снижение риска развития других злокачественных опухолей в отдаленном периоде (21).

б) Клиническая картина. Клинические признаки ретинобластомы варьируют в зависимости от распространенности опухоли (22-45). В большинстве случаев опухоль выявляется у детей в возрасте младше трех лет. Однако эта опухоль может диагностироваться и в более старшем возрасте, у подростков или даже у взрослых (29, 30). В Соединенных Штатах первыми симптомами опухоли чаще всего являются лейкокория (56%), косоглазие (24%) и низкие зрительные функции (8%) (22). В более позднем исследовании другой группы пациентов, проведенном в США и включавшем в себя около 1200 глаз, средний возраст на момент манифестации заболевания составил 15 месяцев, 51% составили пациенты мужского пола, 49% – женского, одностороннее поражение наблюдалось в 53% случаев, в 47% диагностирована двусторонняя опухоль (23). Другие крайние цифры были получены в некоторых областях Африки, где опухоль чаще всего манифестирует буфтальмом (56%) и лейкокорией (32%), при этом отмечается высокий риск двусторонней энуклеации и летального исхода (24).

Клинически ретинобластома возникает в виде мелкого прозрачного новообразования сенсорной сетчатки, которое можно легко не заметить при офтальмоскопии. По мере увеличения опухоли она становится матово-белой, появляются расширенные ретинальные питающая артерия и дренирующая вена, может развиваться вторичная отслойка сетчатки. Среди первых симптомов наиболее известен белый зрачковый рефлекс, получивший название лейкокория. По мере роста опухоли она перестает быть исключительно интраретинальным новообразованием и демонстрирует экзофитный рост, эндофитный рост, или комбинацию этих двух типов роста. Экзофитный рост характеризуется увеличением опухоли кнаружи, в субретинальное пространство, что вызывает отслойку вышележащей сетчатки. Эндофитный рост характеризуется появлением в стекловидном теле отсевов опухолевых клеток, иногда препятствующих визуализации сетчатки. Изредка в ткани ретинобластомы может формироваться внутренняя полость, что указывает на высокую дифференцировку опухоли (36).

Реже наблюдается диффузный инфильтративный рост, характеризуемый развитием плоской или минимально проминирующей опухоли (31); хотя диффузная ретинобластома обычно локализуется в задних отделах сетчатки, изредка она развивается вблизи ora serrata и над цилиарным телом и не прорастает расположенные сзади структуры (32). Ретинобластома становится причиной вторичной глаукомы приблизительно в 17% случаев, обычно вследствие неоваскуляризации радужки и вторичного закрытия угла передней камеры (33). Неоваскуляризация радужки может сопровождаться спонтанными гифемами, которые изредка являются первым симптомом опухоли. Воспаление, вызванное некротической внутриглазной ре-тинобластомой, может симулировать или провоцировать целлюлит глазницы (34). Хотя обычно сохраняются прозрачность и правильное положение хрусталика, в редких случаях развиваются катаракта и подвывих хрусталика. В далекозашедших случаях наблюдается экстрасклераль-ное распространение опухоли, которая выглядит как объемная эрозивная масса.

РЕТИНОБЛАСТОМА: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

На ранних стадиях ретинобластома представляет собой мелкое прозрачное новообразование сетчатки. Несколько увеличившись, она становится матовой и более заметной, со временем появляются расширенные сосуды – питающая ретинальная артерия и дренирующая вена. Иногда при офтальмоскопии в ткани опухоли визуализируются очаги кальциноза «мелового» белого цвета. Опухоли фовеолярной области вызывают нарушение фиксации взора и развитие косоглазия, как эзотропии, так и экзотропии. Со временем развивается характерный белый зрачковый рефлекс (лейкокория). В большинстве случаев опухоль диагностируется уже после развития лейкокории.

Читайте также:
Причины храпа, опасные признаки и лечение народными средствами

Мелкая ретинобластома снизу от центральной ямки правого глаза. Несколько более крупная ретинобластома сверху от диска зрительного нерва. Обратите внимание на расширенные сосуды – питающую артерию и дренирующую вену. Более крупная ретинобластома в верхней части макулярной зоны. Обратите внимание на расширение сосудов верхней аркады, идущих от диска зрительного нерва, при этом сосуды нижней аркады не расширены. Две ретинобластомы, прилегающие к диску зрительного нерва. Верхняя опухоль диссеминирует в вышележащее стекловидное тело (эндофитный рост), нижняя опухоль все еще лежит в плоскости сетчатки. Массивная ретинобластома эндофитного типа. Массивная ретинобластома экзофитного типа.

в) Спонтанный регресс. Приблизительно в 3% случаев отмечается тенденция к спонтанному регрессу ретинобластомы (37-40). Первоначально была описана спонтанно регрессировавшая ретинобластома, имевшая достаточно типичные клинические признаки. Впоследствии был описан доброкачественный вариант ретинобластомы, названный рети-ноцитомой или ретиномой. Для обозначения сначала увеличивавшейся до определенного размера, а затем самостоятельно регрессировавшей опухоли мы предпочитаем пользоваться термином спонтанно регрессировавшая ретинобластома. Доброкачественный вариант опухоли, увеличивавшейся до определенного размера, а затем стабилизировавшейся, мы называем спонтанно стабилизировавшаяся ретинобластома (1).

г) Международная классификация ретинобластомы. В настоящее время в крупных лечебных центрах, занимающихся лечением таких пациентов используется Международная классификация ретинобластомы (41-43) (табл. 15.1). Нюансы этой классификации и их использование для прогнозирования и оценки перспектив сохранения глаза после проведения хеморедукции и интраартериальной химиотерапии обсуждаются в соответствующих публикациях (44, 45). Классификация сведена в таблицу, которую мы приводим ниже.

Ниже описаны и проиллюстрированы клинические варианты, диагностика, лечение и дифференциальная диагностика ретинобластомы.

Ретинобластома

Клинические примеры ретинобластомы:

д) Список использованной литературы:
1. Kivela Т. The epidemiological challenge of the most frequent eye cancer: retinoblastoma, an issue of birth and death. Br J Ophthalmol 2009;93:1129-1131.
2. Wong JR, Tucker MA, Kleinerman RA, et al. Retinoblastoma incidence patterns in the US Surveillance, Epidemiology, and End Results program. JAMA Ophthalmol 2014;132:478-483.
3. Sparkes RS, Murphree AL, Lingua RW, et al. Gene for hereditary retinoblastoma assigned to human chromosome 13 by linkage to esterase D. Science 1983;219:971-973.
4. Shields CL, Shields JA, Donoso I,A. Clinical genetics of retinoblastoma. In: Shields (A, ed. Update on Malignant Ocidar Tumors. Boston: Little, International Ophthalmology Clinics, Brown; 1993;33:67-76.
5. Ganguly A, Nichols K, Grant G, et al. Molecular karyotype of sporadic unilateral retinoblastoma tumors. Retina. 2009;29:1002-1012.
6. Ganguly A, Shields CL. Differential gene expression profile of retinoblastoma compared to normal retina. Mol Vis 2010;16:1292-1303.
7. Nichols KE, Walther S, Chao E, et al. Recent advances in retinoblastoma genetic research. Curr Opin Ophthalmol 2010;20:351-355.
8. Chen A, Moran K, Richard-Yutz J, et al. Enhanced sensitivity for detection of lowlevel germline mosaic RBI mutations in sporadic retinoblastoma cases using deep semiconductor sequencing. Hum Mutat 2013;35(3):384-391.
9. Donoso LA, Shields JA, Felberg NT, et al. Intracranial malignancy in patients with bilateral retinoblastoma. Retina 1981;1:67-74.
10. Bader JL, Meadows AT, Zimmerman LE, et al. Bilateral retinoblastoma with ectopic intracranial retinoblastoma: trilateral retinoblastoma. Cancer Genet Cytogenet 1982;5: 203-213.
11. De Potter P, Shields CL, Shields JA. Clinical variations of trilateral retinoblastoma. A report of 13 cases. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1994;31:26-31.
12. Marcus DM, Brooks SE, Leff G, et al. Trilateral retinoblastoma: insights into histogenesis and management. Surv Ophthalmol 1998;43:59-70.
13. Pesin SR, Shields JA. Seven cases of trilateral retinoblastoma. Am J Ophthalmol 1989;107:121-126.
14. Kivela T. Trilateral retinoblastoma: a meta-analysis of hereditary retinoblastoma associated with primary ectopic intracranial retinoblastoma .J Clin Oncol 1999;17: 1829-1837.
15. Singh AD, Shields CL, Shields JA. New insights into trilateral retinoblastoma. Cancer 1999;86:3-5.
16. Ramasubramanian A, Kytasty C, Meadows AT, et al. Incidence of pineal gland cyst and pineoblastoma in children with retinoblastoma during the chemoreduction era. Am J Ophthalmol 2013; 156(4):825—829.
17. Abramson DH, Ellsworth RM, Zimmerman LE. Nonocular cancer in retinoblastoma survivors. Trans Am Acad Ophthalmol 1976;81:454-456.
18. Roarty JD, McLean IW, Zimmerman LE. Incidence of second neoplasms in patients with bilateral retinoblastoma. Ophthalmology 1988;95:1583-1587.
19. Turaka K, Shields CL, Leahey A, et al. Second malignant neoplasms following chemoreduction with carboplatin, etoposide, and vincristine in 245 patients with intraocular retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 2012;59:121-125.
20. Abramson DH, Melson MR, Dunkel IJ, et al. Third (fourth and fifth) nonocular tumors in survivors of retinoblastoma. Ophthalmology 2001;108:1868-1876.
21. Moll AC, Imhof SM, Bouter LM, et al. Second primary tumors in patients with hereditary retinoblastoma: a register-based follow-up study, 1945— 1994. lnt J Cancer 1996;67:515-519.
22. Abramson DH, Frank CM, Susman M, et al. Presenting signs of retinoblastoma. J Pediatr 1998;132:505-508.
23. Epstein I, Shields CL, Shields JA. Trends in the management of retinoblastoma; Evaluation of 1,196 consecutive eyes during 1974-2001. I Ped Ophthalmol Strabismus 2003;40:196-203.
24. Boubacar Т, Fatou S, Fousseyni Т, et al. A 30-month prospective study on the treatment of retinoblastoma in the Gabriel Toure Teaching Hospital, Bamako, Mali. Br J Ophthalmol 2010;94:467-469.
25. Shields CL, Shields JA. Basic understanding of current classification and management of retinoblastoma. Curr Opin Ophthalmol 2006;17:228-234.
26. Shields CL, Fulco EM, Arias JD, et al. Retinoblastoma frontiers with intravenous, intra-arterial, periocular, and intravitreal chemotherapy. Eye (Lond) 2013;27(2): 253-264.
27. Shields CL, Shields JA. Pearls in the management of children with retinoblastoma. Saudi J Ophthalmol 2009;23:43-50.
28. Shields CL, Schwendeman R, Lally SE, et al. Targeted retinoblastoma management. When to use intravenous, intra-arterial, subTenons, and intravitreal chemotherapy. Curr Opin 2014;25(5):374-385.
29. Shields CL, Shields JA, Shah P. Retinoblastoma in older children. Ophthalmology 1991;98:395-399.
30. Kaliki S, Shields CL, Gupta A, et al. Newly-diagnosed active retinoblastoma in adults. A study of 8 cases. Retina 2015; in press.
31. Shields CL, Ghassemi F, Tuncer S, et al. Clinical spectrum of diffuse infiltrating retinoblastoma in 34 consecutive eyes. Ophthalmology 2008;115:2253-2258.
32. Grossniklaus HE, Dhaliwal RS, Martin DF. Diffuse anterior retinoblastoma. Retina 1998;18:238-241.
33. Shields CL, Shields JA, Shields MB, et al. Prevalence and mechanisms of secondary intraocular pressure elevation in eyes with intraocular tumors. Ophthalmology 1987;94:839-846.
34. Shields JA, Shields CL, Suvarnamani C, et al. Retinoblastoma manifesting as orbital cellulitis. Tenth Annual David and Mary Seslen Endowment Lecture. Am J Ophthalmol 1991; 112:442-449.
35. Shields CL, Piccone MR, Shields JA, et al. Mushroom-shaped choroidal recurrence of retinoblastoma 25 years after therapy. Arch Ophthalmol 2002;120:844-846.
36. Palamar M, Pirondini C, Shields CL, et al. Cavitary retinoblastoma. Ultrasonography and fluorescein angiographic findings in 3 cases. Arch Ophthalmol 2008; 126(11): 1598-1600.
37. Gallie BL, Ellsworth RM, Abramson DH, et al. Retinoma: spontaneous regression of retinoblastoma or benign manifestation of the mutation? Br J Cancer 1982;45: 513-521.
38. Margo C, Hidayat A, Kopelman J, et al. Retinocytoma. A benign variant of retinoblastoma. Arch Ophthalmol 1983; 101;1519-1531.
39. Eagle RC, Shields JA, Donoso LA, et al. Malignant transformation of spontaneously regressed retinoblastoma, retinoma/retinocytoma variant. Ophthalmology 1989;96:1389-1395.
40. Singh AD, Santos MC, Shields CL, et al. Observations on 17 patients with retinocytoma. Arch Ophthalmol 2000; 118:199-205.
41. Shields CL, Shields JA. Basic understanding of current classification and management of retinoblastoma. Curr Opin Ophthalmol 2006;113:2080-2086.
42. Shields CL. The International Classification of Retinoblastoma is practical and predictable. In: Rapuano C, ed, Yearbook of Ophthalmology. St Louis, MO: Mosby; 2008; 227-230.
43. Chantada GL, Sampor C, Bosaleh A, et al. Comparison of staging systems for extraocular retinoblastoma: analysis of 533 patients. JAMA Ophthalmol 2013; 131 (9): 1127-1134.
44. Shields CL, Au A, Czyz C, et al. The International Classification of Retinoblastoma (ICRB) predicts chemoreduction success. Ophthalmology 2006;113:2276-2280.
45. Shields CL, Manjandavida FP, Pieretti G, et al. Intra-arterial chemotherapy for retinoblastoma in 70 eyes: Outcomes based on the International Classification of Retinoblastoma. Ophthalmology 2014;121(7):1453-1460.

Читайте также:
Радикулит грудной: причины, симптомы и методы лечения патологии

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.6.2020

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ретинобластома

Ретинобластома – злокачественное внутриглазное новообразование, развивающееся из нейроэктодермы сетчатки и встречающееся преимущественно у детей раннего возраста. Для клиники ретинобластомы характерна потеря центрального и бинокулярного зрения, боль, лейкокория, развитие косоглазия, экзофтальма, вторичного воспаления и глаукомы. Обследование при подозрении на ретинобластому включает исследование зрения, измерение внутриглазного давления, осмотр глазного дна, проведение УЗИ глаза, рентгенографии орбиты и придаточных пазух носа, КТ головного мозга, люмбальной пункции. Пациентам с ретинобластомой выполняется фотокоагуляция, криотерапия опухоли; при невозможности сохранения органа зрения – энуклеация пораженного глаза с последующим глазопротезированием.

Ретинобластома

Общие сведения

Ретинобластома – злокачественное новообразование детского возраста, поражающее сетчатку, сосудистую оболочку глаза, орбиту и часто дающее отдаленные метастазы. На долю ретинобластомы приходится 2,5-4,5% случаев всех злокачественных новообразований у детей до 15 лет. В большинстве случаев ретинобластома развивается в возрасте до 5 лет, пик заболеваемости приходится на 2-3 года. В офтальмологии опухоль с одинаковой частотой встречается у девочек и мальчиков.

Ретинобластома

Причины ретинобластомы

В 50-60% случаев ретинобластомы имеют генетическое (врожденное) происхождение. Более половины детей с ретинобластомой рождается от родителей, имевших в детстве аналогичное заболевание. Врожденная ретинобластома обычно выявляется у детей в возрасте до 30 месяцев. В этом случае ретинобластома, как правило, сочетается с другими врожденными аномалиями – пороками сердца, расщелинами неба («волчьей пастью»), кортикальным детским гиперостозом и др. У больных с генетической формой ретинобластомы имеется повышенный риск развития злокачественных новообразований другой локализации.

Спорадические случаи ретинобластомы встречаются реже и возникают по неизвестным причинам. К числу факторов риска негенетической формы ретинобластомы принято относить высокий возраст родителей, их занятость на металлургических производствах, неблагоприятные экологические и алиментарные факторы, вызывающие аберрации в хромосомах ретинальных и половых клеток. Данная форма опухоли проявляется у детей более старшего возраста и крайне редко – у взрослых.

Современные воззрения на гистогенез ретинобластомы позволяют ее отнести к опухолям нейроэктодермального происхождения. Ретинобластома может исходить из клеток любого ядерного (зернистого) слоя сетчатки. При микроскопическом исследовании определяются отсутствие стромы, очаги некроза и кальцификаты, разная степень дифференцировки опухолевых клеток.

Для ретинобластомы характерен быстрый рост, метастазирование по зрительному нерву в головной мозг, а также гематогенное распространение в костный мозг и трубчатые кости.

Читайте также:
Учим плавать наших грудничков? как научить грудничка плавать и нырять

Классификация ретинобластомы

По происхождению ретинобластомы делятся на наследственные и спорадические. Наследственные ретинобластомы обычно поражают одновременно оба глаза. Спорадические ретинобластомы, как правило, поражают один глаз и развиваются локально, с образованием единичного (унилатерального) опухолевого узла.

По степени диф­ференцировки опухолевых клеток различают дифференцированную форму опухоли – ретиноцитому и недифференцированную форму – ретинобластому, которая встречается чаще и является более злокачественной.

Ретинобластома может иметь эндофитный тип роста в направлении центра глазного яблока: при этом происходит разрушение слоев сетчатки и стекловидного тела. При другом варианте роста – экзофитном, ретинобластома инфильтрирует сетчатку, распространяясь в субретинальное пространство. Экзофитные опухоли могут вызывать отслойку сетчатки и скопление транссудата в субретинальном пространстве. В редких случаях (1-2%) встречается инфильтративная форма ретинобластомы, которая ведет к диффузному истончению сетчатки, накоплению экссудата в передних отделах глаза, развитию передних спаек и псевдогипопиона.

Согласно клинической классификации ретинобластомы по системе TNM, выделяют степени развития первичной опухоли:

  • Т1 – ретинобластома занимает до 25% глазного дна
  • Т2 – ретинобластома распространяется на площадь более 25%, но менее 50% поверхности сетчатки
  • ТЗ – ретинобластома распространяется более чем на половину сетчатки или выходит за ее пределы, но сохраняет интраокулярное расположение
  • Т4 – ретинобластома выходит за пределы орбиты.
  • N1 – имеются метастазы в регионарных (околоушных, подчелюстных, шейных) лимфоузлах.
  • Ml – определяются отдаленные метастазы ретинобластомы в головном мозге, костном мозге, костях, печени и др. органах.

Симптомы ретинобластомы

В клиническом течении ретинобластомы различают четыре последовательные стадии.

I – стадия покоя. В этом периоде субъективные симптомы отсутствуют. При осмотре пораженного глаза выявляется лейкокория (симптом «кошачьего глаза») – белый зрачковый рефлекс, обусловленный просвечиванием опухолевой массы через зрачок. К ранним признакам ретинобластомы относят потерю центрального и бинокулярного зрения, вследствие чего может развиваться косоглазие.

II – стадия глаукомы. Сопровождается воспалительными явлениями в глазу – гиперемией, светобоязнью, слезотечением, развитием иридоциклита и увеита. На фоне опухолевой инвазии отмечается локальный болевой синдром. Разрушение ретинобластомой трабекулярного аппарата приводит к затруднению оттока ВГЖ, увеличению внутриглазного давления и возникновению вторичной глаукомы.

III – стадия прорастания. Характеризуется развитием экзофтальма различной степени выраженности, инвазией мягких тканей орбиты и разрушением ее стенок, прорастанием ретинобластомы в придаточные пазухи и субарахноидальное пространство.

IV – стадия метастазирования. Протекает с выявлением отдаленных диссеминированных очагов в костном мозге, печени, трубчатых костях, головном мозге, костях черепа. Распространение ретинобластомы происходит по мягкой мозговой оболочке, зрительному нерву, лимфогенным и гематогенным путем. На этой стадии страдает общее состояние пациента: развивается интоксикация, слабость, мозговые симптомы (тошнота, рвота, головная боль).

Диагностика ретинобластомы

Дети с семейным анамнезом ретинобластомы должны находиться под постоянным наблюдением офтальмолога. На развитие ретинобластомы обычно указывает триада симптомов: лейкокория, косоглазие, расширение зрачка с ослаблением его реакции на свет. При появлении данных признаков проводится тщательное офтальмологическое обследование ребенка, включающее биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, визометрию, тонометрию, гониоскопию, исследование бинокулярного зрения, экзофтальмометрию, измерение угла косоглазия. При помутнении оптических сред важная роль в выявлении ретинобластомы принадлежит УЗИ глаза.

Интраокулярная биопсия может привести к диссеминации злокачественных клеток внутри глаза, поэтому к ее проведению прибегают только при наличии абсолютных показаний. Для оценки распространенности ретинобластомы используются рентгенография орбиты, рентгенография околоносовых пазух, КТ и МРТ головного мозга, сцинтиграфия печени, остеосцинтиграфия. Для оценки возможного отдаленного метастазирования прибегают к выполнению люмбальной пункции с исследованием цереброспинальной жидкости; пункции костного мозга и исследованию миелограммы.

В процессе диагностики ретинобластому следует дифференцировать от рубцовой ретинопатии, дисплазии сетчатки, гамартом, мягкотканных сарком, метастазов нейробластомы, поражений орбиты при лимфоме и лейкемии.

Дети с ретинобластомой должны быть проконсультированы неврологом и отоларингологом.

Лечение ретинобластомы

Лечение ретинобластомы проводится с учетом стадии опухолевого поражения. При этом может использоваться хирургическое вмешательство, лучевая и лекарственная химиотерапия, лазеркоагуляция, криотерапия, термотерапия. Правильное сочетание этих методов во многих случаях позволяет сохранить глаз и зрение. В случает двусторонней ретинобластомы, в отношении каждого глаза определяется дифференцированная тактика в зависимости от степени его поражения опухолью.

В настоящее время офтальмохирурги и офтальмоонкологи стремятся придерживаться максимально консервативного ведения ретинобластомы. При поражениях переднего участка сетчатки и диаметре опухоли до 7 мм прибегают к криодеструкции ретинобластомы; при поражении задних отделов и размерах опухоли до 4 мм показана фотокоагуляция. Возможно проведение термотерапии – комплексного воздействия на опухоль с помощью микроволновой терапии, ультразвукового и инфракрасного излучения.

При массивном внутриглазном поражении, развитии глаукомы, утрате и невозможности восстановления зрения прибегают к энуклеации глаза с последующим глазопротезированием. При экстраокулярном распространении ретинобластомы показана экзентерация глазницы.

Ретинобластома чрезвычайно чувствительна к лучевому лечению. Лучевая терапия при ретинобластоме позволяет добиться хороших результатов в сочетании с органосохраняющими и хирургическими методами лечения. При этом возможно как наружное дистанционное, так и контактное облучение с помощью аппликаций радиоактивных веществ. Осложнением лучевой терапии может являться развитие постлучевой катаракты, лучевого кератита, ксероза.

Химиотерапия в лечении ретинобластомы используется при массивном внутриглазном поражении, опухолевой инвазии зрительного нерва, региональных метастазах. Наиболее эффективным признано сочетание нескольких цитостатиков (винкристина, этопозида, карбоплатина).

Прогноз и профилактика ретинобластомы

При своевременной диагностике и выявлении ретинобластомы на ранней стадии возможно стойкое излечение пациента с помощью органосохраняющих методов – фотокоагуляции, криотерапии, лучевой терапии. При энуклеации глаза также наблюдается высокая выживаемость, однако данная операция сопровождается потерей глаза как органа зрения и образованием косметического дефекта. Факторами неблагоприятного прогноза ретинобластомы служат прорастание опухоли в зрительный нерв, инвазия хориоидальной оболочки, экстрасклеральное распространение опухоли, двустороннее поражение.

Читайте также:
Особенности проведения ЭКГ и расшифровка при инфаркте миокарда

Для профилактики ретинобластомы необходимо медико-генетическое консультирование семей с наследственными случаями рака сетчатки, обследование детей раннего возраста из групп риска.

Ретинобластома: клиника, диагностика и лечение

Ретинобластома – эмбриональная детская опухоль сетчатки глаза. Среди всех детских злокачественных новообразований, поражающих глазное яблоко, ретинобластома имеет наибольшее распространение.

На протяжении последнего десятилетия частота выявления данной патологии увеличивается. В настоящее время встречаемость ретинобластомы составляет 1 случай на 10-20 тысяч живых новорожденных.

Шестьдесят процентов выявленных опухолей являются ненаследственными (спорадическими); остальные 40% составляют наследственно-обусловленные формы.

Около 90% случаев ретинобластомы диагностируются до 3 лет. Пик заболевания – 2 года. Заболевание одинаково часто выявляется среди мальчиков и девочек.

Билатеральное (двухстороннее) поражение встречается у четверти больных наследственно-обусловленной формой. У 25% больных с наследственной формой заболевания встречается двухсторонняя (мед. – «билатеральная») локализация.

Причины. Роль наследственности в заболеваемости ретинобластомой.

Ген этого заболевания называется «ген Rb». Это один из первых открытых и более всего изученных генов, отвечающих за развитие онкологических заболеваний. Его характеристики:

  • располагается в срединном отделе длинного плеча хромосомы 13q14.1;
  • состоит из 27 экзонов;
  • занимает 180000 пар нуклеотидов геномной ДНК;
  • в норме экспрессируется в клетках всего организма.

Большая часть наследственных и спорадических фактов заболевания обуславливаются делецией в срединном участке длинного плеча хромосомы 13.

В 1971 году Knudson выдвинул гипотезу, согласно которой есть единый механизм формирования ретинобластомы – как наследственной, так и нет, – связанный с инактивацией или утратой двух аллелей гена Rb.

Когда происходит герминальная мутация, все ретинобласты гетерозиготного носителя уже обладают инактивированным аллелем Rb. Чтобы сформировалась ретинобластома, будет достаточно лишь одной телесной мутации, которая затронет оставшуюся копию гена. Переход Rb из гетерозиготного состояния в гомозиготное и является причиной инактивации двух аллелей Rb. Этим и инициируется злокачественное перерождение клетки.

Ненаследственная форма чаще всего проявляется односторонним новообразованием. Ее обнаруживают в 60% случаев. Возникает такая патология в первые 3 года жизни. Данная форма объясняется мутацией в двух аллелях RB1 гена, однако лишь в клетках сетчатки.

Двустороннее поражение может объясняться тем, что в половых клетках родителей присутствует непроявившаяся мутация. Ее они передали ребенку, и возникла болезнь. Также объяснить возникновение такой ретинобластомы можно мутацией de novo, происходящей на ранних стадиях развития эмбриона.

То есть, билатеральные формы патологии при спорадическом типе следует относить к врожденным формам.

Особенности клиники наследственных форм – это:

  • ранний возраст заболевающих;
  • многофокусность;
  • двухстороннее расположение;
  • мультицентрический рост новообразования с преобладанием смешанных и экзофитных форм;
  • наличие у кого-то в семье такой же опухоли;
  • молекулярные и хромосомные аномалии Rb гена.

Если в поколениях не было такого заболевания, характер опухоли односторонний и однофокусный, то можно предполагать, что мутация возникла в родословной впервые.

Симптомы ретинобластомы

  • сниженная острота зрения;
  • лейкокория (вы можете увидеть на рис. 1 этот симптом, называемый также «кошачий глаз»), то есть свечение зрачка бело-желтым цветом, когда от поверхности опухоли отражается свет, это нередко заметно на фотографиях;
  • косоглазие;
  • ослабление прямой реакции зрачка на свет;
  • расширение зрачка.

Симптом «кошачьего глаза»

Рис. 1. Симптом «кошачьего глаза»

По мере того, как новообразование растет и распространяется, формируются: вторичная (на фоне основного заболевания) глаукома, буфтальм (у маленьких детей – увеличение глазного яблока), воспалительные изменения (иридоциклит, увеит). Когда возникает отек орбитальной клетчатки, есть вероятность выпячивания глаза (экзофтальма).

Классификация ретинобластомы

АВС (Амстердам)

В Амстердаме в 2001-м году предложили международную классификацию интраокулярной (внутриглазной) ретинобластомы. Главная цель этой классификации – определить четкие показания к тому, чтобы проводить органосохраняющую терапию. Если поражение двухстороннее, то классификация применяется отдельно к каждому глазу.

Клинические группы, в соответствии с классификацией:

  • А – интраретинальные новообразования до 3 мм в размере, располагающиеся в 1,5 мм от диска зрительного нерва и более 3 мм от центральной ямки.
  • В – остальные опухоли, располагающиеся отдельно, ограниченные сетчаткой с вероятным наличие субретинальной жидкости в не более чем 3 мм от основы опухоли, не сопровождающееся субретинальным обсеменением (рис. 2).
  • С – раздельные опухоли с местным обсеменением стекловидного тела над новообразованием и субретинальным обсеменением в не более чем 3 мм от образования с вероятностью наличия жидкости в субретинальном пространстве в 3-6 мм от основания опухоли.
  • D – рассеянные опухоли с крупными опухолевыми массами, разнокалиберными отсевами в стекловидном теле и/или субретинальном пространстве в более чем 3 мм от новообразования с субретинальной жидкостью более 6 мм от образования, включая полную отслойку сетчатки (рис. 3 и 4).
  • Е – определяется одним из перечисленных ниже факторов неблагоприятного прогноза:
    • новообразование прилегает к хрусталику;
    • неоваскулярная глаукома;
    • высыхание, утрата функции глаза (фтизис);
    • кровоизлияние, ввиду которого утрачена прозрачность стекловидного тела;
    • опухоль, располагающаяся кпереди от передней поверхности стекловидного тела и также захватывающая цилиарное тело и переднюю часть глаза;
    • некротизированная опухоль с асептическим целлюлитом орбиты;
    • ретинобластома в диффузной инфильтративной форме.

    Диагностика ретинобластомы

    Применяются следующие клинические методы:

    • сбор анамнеза;
    • оценка жалоб ребенка;
    • физикальный осмотр;
    • инструментальные обследования.

    Особое внимание врач обращает на наличие наследственного фактора.

    Проводится окулистом с медикаментозным расширением зрачка. Врач осматривает глаз с боковым освещением, делает биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию. Если обследуется совсем маленький ребенок, то применяется наркотический сон.

    Является обязательным исследованием, в соответствии со стандартом обследования при таком заболевании. Одной из самых информативных методик признана УЗ-биолокация. Благодаря ей, выявляются плюс-ткани, и это позволяет отличить ретинобластому от отслойки сетчатки, эндофтальмита, фиброза стекловидного тела, ретролентальной фиброплазии.

    Чтобы определить величину затухания УЗ в опухоли используют квантитативную эхографию. Для получения информации о динамике злокачественного процесса важное значение имеет УЗ-эхобиометрия. С ее помощью определяют степень проминенции (т. е. то, насколько оно выступающее) новообразования.

    МРТ головного мозга и орбит

    Магнитно-резонансная томография дает возможность в деталях увидеть распространение процесса за пределы глазного яблока и точно определить стадию болезни. Такое исследование нужно проводить всем пациентам, у которых ретинобластома диагностирована впервые. Контраст при МРТ повышает информативность.

    Визуализация ретинобластомы с помощью МРТ. Клиническая группа В

    Рис. 2. Визуализация ретинобластомы с помощью МРТ. Клиническая группа В

    Визуализация ретинобластомы с помощью МРТ. Размеры образования соответствуют клинической группе D

    Рис. 3. Визуализация ретинобластомы с помощью МРТ. Размеры образования соответствуют клинической группе D

    Визуализация ретинобластомы с помощью МРТ. Фронтальное изображение орбит. Клиническая группа D

    Рис. 4. Визуализация ретинобластомы с помощью МРТ. Фронтальное изображение орбит. Клиническая группа D

    Исследование спинномозговой жидкости, костного мозга

    Проводится больным, у которых процесс достаточно сильно распространен, чтобы уточнить, есть ли дистантные (удаленные от очага) метастазы.

    Цитология цереброспинальной жидкости при прорастании новообразований в субарахноидальное пространство позволяет обнаружить клетки опухоли.

    Методы лечения


    Сегодня самое пристальное внимание уделяется органосохраняющим методикам. Кроме местной и системной химиотерапии, лучевой терапии, если есть показания, применяются:

    • фотокоагуляция (удаление новообразования путем воздействия на него мощным световым потоком);
    • криодеструкция (разрушение опухоли холодом);
    • лазерная деструкция (удаление опухоли лазером).

    Принципы органосохраняющей терапии при лечении ретинобластомы

    1. Больным из группы А проводят только местное лечение (лазерную коагуляцию, криодеструкцию, диатермокоагуляцию).
    2. Больным из группы В показано 6 курсов двухкомпонентной ПХТ (полихимиотерапии), а также дополнительно – одна из методик местного лечения (лазерная деструкция, криодеструкция, брахитерапия).
    3. Тем, кто относится к группам С и D, назначаются 6 курсов ПХТ, состоящей из трех компонентов. Лечение дополняют местной химиотерапией и, если существует необходимость, физическими способами деструкции опухоли.

    Пациентам из группы Е показана энуклеация (то есть удаление глазного яблока, предполагающее также пересечение наружных глазных мышц и зрительного нерва). В течение 5-7 дней после хирургического вмешательства выполняют глазное протезирование. Подбор постоянного протеза осуществляется в течение 1,5 месяцев после операции.

    Энуклеация глаза имеет четкие показания:

    • пациент должен относиться к группе Е по амстердамской классификации АВС;
    • двусторонняя форма заболевания, необратимая утрата функции одного глаза;
    • отсутствие возможности после консервативного лечения оценить степень поражения глаза ввиду катаракты или кровоизлияния в стекловидное тело;
    • если поражение обоих глаз зашло слишком далеко и нет шанса восстановить зрение, проводится двусторонняя энуклеация (удаляются оба глаза).

    Хирургическое лечение сочетается с ПХТ, облучением, лазерной деструкцией и др.

    ПХТ (консервативная терапия) после энуклеации

    Показана в следующих случаях:

    • прорастание опухоли в зрительный нерв и экстрабульбарное распространение;
    • большие или множественные узлы новообразования, локализация опухоли в перипапиллярной зоне, интраокулярная диссеминация (распространение) процесса в радужку, стекловидное тело и др., вовлечение в злокачественный процесс хориоидеи и зрительного нерва.

    Если имеет место ретроламинарное распространение образования, то ПХТ дополняется лучевым лечением.
    Если опухоль прорастает до линии резекции зрительного нерва и/или имеет место экстрасклеральное распространение, то таких пациентов относят к группе высокого риска. Им показана дистанционная лучевая терапия в сочетании с ПХТ, а затем – высокодозная ПХТ с последующей аутотрансплантацией (пересадкой собственных) периферических стволовых клеток крови.

    Предлагаем ознакомиться с несколькими наиболее часто применяемыми схемами ПХТ, которые показаны при данном заболевании:

      «Циклофосфан» в дозировке 400 мг/м2 в день. Если вес ребенка – менее 12 кг, то дозировка рассчитывается как 13 мг на кг веса в сутки. Дни 1-5, внутривенно, капельно.«Карбоплатин» в дозировке 500 мг/м2. Если вес ребенка – до 12 кг, то рассчитывается как 12 мг на кг веса в сутки. 5-й день, внутривенно, капельно.

    Локальная (местная) химиотерапия

    Данная химиотерапия показана пациентам из групп С и D в сочетании с системной ПХТ. Методика заключается в том, что с помощью супертонкого катетера через внутреннюю сонную и бедренную артерию прямо в устье глазной артерии вводится цитостатический препарат под названием «Мелфалан». Перед этим проводится каротидная ангиография внутренней сонной артерии, чтобы визуализировать строение сосудов.

    Химиотерапия «Мелфаланом» (селективная внутриартериальная) проводится через 3-4 недели после 1-го курса системной химиотерапии. Дозировка составляет 5-7,5 мг/м2:

    • дозировка 5 мг/м2 показана, когда одновременно лечатся оба глаза;
    • если поражен только один, то нужно вводить 7,5 мг/м2.

    В стекловидное тело (мед. – «интравитреально») вводится 16 мкг «Мелфалана» (это 0,05 мл). Эта концентрация эффективна по отношению к опухолевым отсевам и безопасна.

    Физические методы лечения

    К ним относятся:

    • лазерная деструкция;
    • фотокоагуляция;
    • криодеструкция;
    • транссклеральная диатермокоагуляция.

    Рассмотрим данные методики подробно.

    Выполняется на аргоне, может применяться для терапии заболевания в 1-й стадии и при небольших опухолевых узлах. При двусторонних ретинобластомах для терапии оставшегося глаза данную методику применяют в комплексе с другими. Наиболее часто ее сочетают с облучением, химиотерапией. Обычно – на последних этапах лечения.

    Преимущество такой технологии – выраженная реакция тканей, находящихся вблизи очага поражения. Это позволяет проводить лазерную деструкцию, когда опухоли располагаются рядом со зрительным нервом.

    Сочетается с другими методиками (ПХТ, лучевым лечением и др.) на последних этапах терапии. Рекомендуется применять данный метод при 1-й стадии болезни и небольших опухолях: выстояние узла – до 8 мм, поражение глазного дна – до 25% площади.

    Вначале формируют двойной вал коагулянтов вокруг образования, чтобы нарушить его кровоснабжение и создать хориоретинальный барьер. Когда пройдет 3-4 недели, начинают разрушающую коагуляцию («выпаривание») опухолевой ткани. Для этого нужно 2-7 сеансов с перерывом в 3-4 недели. В течение всего курса рассасываются кровоизлияния и отечность.

    Методика противопоказана, когда:

    • новообразование расположено близко к диску зрительного нерва и макулярной зоне;
    • опухоль большая.

    Показано применение этой методики в сочетании с фотокоагуляцией. Охлаждающими веществами выступают углекислый газ и жидкий азот.

    • размер опухоли от 0,5 до 7 диаметра диска зрительного нерва, образование «вдается, вминается» (то есть «проминирует») на 3-3,5 мм.

    Преимущество перед диатермокоагуляцией – меньшее повреждение склеры.

    Данная методика направлена на то, чтобы разрушить сосуды, которые питают опухоль, а также коагулировать («выпарить») опухолевую ткань. Применяется в сочетании с фотокоагуляцией.
    Показания ограничены только случаями неэффективности других методов. Это связано с малой эффективностью и выраженной послеоперационной реакцией у пациентов.

    Может проводиться в качестве профилактического воздействия после операции. Делается каждый день со 2-3-го послеоперационных дней. Разовая экспозиционная доза – 1,8 Гр, суммарная очаговая – 35-50 Гр. Курс терапии составляет 1-2 серии облучения с интервалом 1,5-2 месяца.

    Чтобы профилактировать появление катаракты в зоне воздействия и лучевой кератит, при двусторонней форме заболевания по каплям вливают 2%-й только что приготовленный раствор «Цистеина» или 1%-й р-р «Тауфона» перед каждым сеансом. Дозировка – 2 капли 6 раз с интервалом 15 минут.

    Наблюдение, объем и сроки обследования

    При обнаружении болезни на ранних стадиях выживаемость достигает 100%.

    После окончания лечения за детьми с этим заболеванием обеспечивается диспансерное наблюдение у окулиста в поликлинике и в онкодиспансере по месту жительства. Специалист (врач-окулист) должен осматривать ребенка 1 раз в 2 месяца в 1-й год после окончания терапии, а затем:

    • во 2-й год – 1 раз в 3 месяца;
    • в следующие 2 года – 1 раз в 6 месяцев;
    • далее – 1 раз в год.

    С такой же периодичностью должны проводиться и осмотры онкологом.

    Офтальмологическое исследование проводится с медикаментозным расширением зрачка. Детей младшего возраста обследуют в состоянии наркотического сна.

    Если в семье были случаи ретинобластомы, то впервые офтальмолог должен осмотреть ребенка еще в роддоме.

    Больные постоянно состоят на учете.

    Также под диспансерным наблюдением должны находиться маленькие дети, появившиеся на свет в семьях, в которых есть больные ретинобластомой.

    Ретинобластома: клиника, диагностика и лечение

    Авторская публикация:
    Иванова Светлана Вячеславовна
    Врач-детский онколог, научный сотрудник, кандидат наук
    НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова

    Под научной редакцией:
    Кулева Светлана Александровна
    Заведующий отделением, врач- детский онколог, ведущий научный сотрудник, профессор
    НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

    Диагностика ретинобластомы: увидеть, чтобы видеть

    Ретинобластома (РБ) — это агрессивная интраокулярная (внутриглазная) злокачественная опухоль сетчатки преимущественно детского возраста. Выживаемость пациентов и их шансы сохранить зрение напрямую зависят от ранней диагностики заболевания.
    РБ имеет нейроэктодермальное происхождение и возникает в результате злокачественной трансформации клеток эмбриональной ретины [1].

    Постулат «опухоль — болезнь генома» во многом обязан своим возникновением РБ. Она стала опухолью-пионером на заре генетической революции в изучении канцерогенеза. Печальный каскад событий внутри клеток в ходе злокачественной трансформации ассоциирован с мутациями в одноименном гене ретинобластомы Rb1, расположенном в 13 хромосоме. Он стал первым идентифицированным геном-онкосупрессором, функция которого — удержать в здоровых клетках неконтролируемый рост. Характер изменений (аберраций) в гене Rb1 определяет фенотип заболевания, то есть биологические свойства опухолевых клеток, и, соответственно, клиническую картину онкологического процесса [2].

    Врожденная (наследственная) ретинобластома

    Для инициации роста опухоли необходимо двуаллельное повреждение генов согласно модели «двойного удара» инактивации гена-онкосупрессора опухоли (A. Кнудсон, 1971 год). Врожденные мутации этого гена присутствуют во всех клетках организма (и в опухолевой, и в здоровых тканях). Тип наследования мутаций — аутосомно-доминантный, при этом фенотипическое проявление повреждения аллеля варьируется в популяции, что называют неполной пенетрантностью. Такие аберрации характеризуются как мутации зародышевой линии или герминальные и являются «первым ударом» по гену Rb1. «Добивает» его функцию приобретенная соматическая мутация («второй удар») [3].

    При наследственной форме чаще наблюдается двусторонний (бинокулярный) характер поражения, а также мультифокальный рост с возникновением множества очагов.
    Поскольку все клетки в организме имеют измененный ген Rb1, его функция в них также нарушена. Это увеличивает риск возникновения опухолей других локализаций и гистогенеза, (рак легких, мочевого пузыря, кожи, саркомы костей, мягких тканей, опухоли головного мозга). Вероятность развития второй злокачественной опухоли сохраняется на протяжении всей жизни, особенно при проведении лучевой терапии [2].

    Спорадическая (ненаследственная) ретинобластома

    Спорадическая форма РБ представлена односторонней (монокулярной) одноочаговой опухолью. Развивается позже наследственных форм и диагностируется в течение первых 3 лет жизни. Эта форма обусловлена мутацией в обеих аллелях гена Rb1 только в клетках сетчатки (то есть оба аллеля гена повреждены соматическими мутациями) [2].

    Возможен вариант трехсторонней РБ. Это сочетание двусторонней РБ с опухолью в области шишковидной железы (эпифиза), которая также может занимать и срединные структуры мозга. Симптомы распространения опухоли диагностируются через 2–3 года после выявления двусторонней РБ. Признаки внутричерепного поражения могут предшествовать симптомам опухоли глаз. У детей возникает головная боль, рвота, головокружение [4].

    РБ встречается с частотой 1:15000 новорожденных во всем мире. Случаи РБ составляют 14 % от числа всех случаев злокачественных опухолей у детей до 1 года и 3 % — у детей до 15 лет. Метастазирование и возникновение второго типа опухолей (главным образом, сарком) — основные факторы, влияющие на смертность пациентов с РБ [5].

    РБ развивается бессимптомно, манифестирует появлением лейкокории («свечение» или белое отражение от зрачка, кошачий глаз) или косоглазия [5].
    Свечение возникает при отражении света от поверхности белых опухолевых масс (рис.1) [6].

    Рис.1 | Лейкокория — наиболее распространенный начальный симптом ретинобластомы [6]

    Данный феномен возможен при распространении роста до передних отделов глаза, что, к сожалению, указывает на длительное течение заболевания. Получение белого отражения от зрачка отмечается также при фотографировании ребенка со вспышкой. Такой способ «скрининга» доступен родителям, задача педиатра — проинформировать о многогранной важности регулярного пополнения семейного архива.
    Появление белого рефлекса вместо обычного красного рефлекса при офтальмоскопии — самый часто обнаруживаемый признак (рис. 2.1–2.5) [7]. Стратегия «know the glow» (узнать свечение) подразумевает акцент на раннюю доофтальмологическую диагностику РБ. Поэтому педиатрам и врачам общей практики также важно владеть элементарными навыками оценки состояния органа зрения. Начинать осмотры необходимо с возраста 1 месяца и продолжать в течение всего периода детства [5].

    Рис. 2.1 | Нормальный красный рефлекс

    Рис. 2.2 | Правый глаз: нормальный красный рефлекс. Левый глаз: отсутствие красного рефлекса — показание для консультации офтальмолога.

    Рис. 2.3 | Правый глаз: нормальный красный рефлекс. Левый глаз: изменение цвета при оценке красного рефлекса (белый), в данном случае — левосторонняя катаракта.

    Рис. 2.4 | Правый глаз: нормальный красный рефлекс. Левый глаз: изменение цвета при оценке красного рефлекса (желто-белый), в данном случае — левосторонняя ретинобластома.
    Обнаружение «неправильного» цвета — показание для консультации офтальмолога.

    Рис. 2.5 | Правый глаз: нормальный красный рефлекс. Левый глаз: красный рефлекс менее яркий, а отражение роговицы (белое пятно на роговице) не отцентрировано. Это указывает на вторичное косоглазие, для обнаружения причин которого требуется консультация офтальмолога.

    Второй характерный симптом РБ — косоглазие — обнаруживается при вовлечении центральной области сетчатки — макулы (рис.3) [8].

    Рис. 3 | Косоглазие — второй по частоте симптом ретинобластомы [8].

    К более редким симптомам РБ относятся:

    • гетерохромия радужки при развитии увеита;
    • мидриаз с отсутствием реакции зрачка на свет;
    • рубеоз радужки при ишемии значительной площади сетчатки;
    • гифема (кровь в передней камере глаза);
    • гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело);
    • помутнение стекловидного тела при его обсеменении;
    • псевдогипопион — узелки опухоли при распространении опухолевых отсевов в переднюю камеру глаза;

    Оценка характеристик интраокулярной РБ проводится отдельно для каждого глаза. В настоящее время используется Международная классификация интраокулярной ретинобластомы (International Classification for Intraocular Retinoblastoma, ICRB) (табл. 1 [10] и рис. 4 [11]), определяющая возможности и виды органосохраняющего лечения, особенно актуальна эта система стадирования для выбора химиотерапии.
    .

    Рис. 4 | Международная классификация интраокулярной ретинобластомы: стадии А-Е [11]. Характеристика стадий представлена в таблице 1.

    Классификация Reese–Ellsworth (R–E; 1963) была разработана для определения возможности сохранения глаза с применением наружного облучения, что является неоднозначным вопросом в современной практике. Подходы к использованию дистанционной лучевой терапия (ДЛТ) изменяются ввиду высокого риска вторых злокачественных опухолей. Самые частые варианты новообразований в зоне облучения — это фибросаркомы, остео- и веретеноклеточные саркомы, вне зоны облучения — мягкотканные саркомы, остеосаркома, рак щитовидной железы, меланома [5].

    Табл. 1 | Международная классификация интраокулярной ретинобластомы (2005) [10].

    Важность верной маршрутизации пациента обусловлена ограниченным числом медицинских организаций в Российской Федерации, которые способны обеспечить терапию РБ (НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца», ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова») [12].

    Основные этапы диагностического пути:

    1. Онкологическая настороженность родителей и ближайшего окружения ребенка, педиатров.
    2. Консультация офтальмолога каждые 3 месяца в течение 1-го года жизни, включающая офтальмоскопию с медикаментозным мидриазом, далее не реже 1 раза в 6 месяцев.
    3. Раннее направление в онкологический диспансер при подозрении на патологию.
    4. При подтверждении диагноза — направление в федеральные медицинские учреждения, способные оказать высокотехнологичную медицинскую помощь по форме 057/у-04.
    5. Молекулярно-генетический‎ анализ пациента и его семьи (братьев, сестер и родителей).

    Краткий алгоритм диагностического поиска представлен на схеме:

    При офтальмоскопии классический вид РБ — это ​​единичные или множественные узелки белого или кремового цвета, часто с выраженными внутрипозиционными кровеносными сосудами. Существует три основных паттерна роста: эндофитный (в полость стекловидного тела), экзофитный (в субретинальное пространство), смешанный (наличие клонов опухолевых клеток в стекловидном теле и в передней камере на фоне куполообразной отслойки сетчатки) и диффузный инфильтрирующий. Последний вариант — самый редкий, но и самый коварный. При диагностике не обнаруживается однозначно интерпретируемая опухолевая масса, вместо этого выявляется диффузное утолщение без классической кальцификации. Клинические симптомы при таком типе роста включают хемоз (отек конъюнктивы), псевдогипопион (клеточная инфильтрация передней камеры глаза, имитирующая скопление гноя в передней камере глаза, то есть гипопион) и псевдовитреит (клеточная инфильтрация, напоминающая промежуточный увеит, локализованный в стекловидном теле, то есть витреит или гиалит) [5].

    Инструментальные исследования помогают провести дифференциальную диагностику и уточнить характеристики опухоли. Как и при многих других нозологиях, первое место ввиду простоты использования и быстроты получения информации занимает ультразвуковое исследование (УЗИ). РБ имеет характерные ультразвуковые признаки. Она представлена округлым или неправильной формы внутриглазным образованием с отложениями кальция. Кровоток в опухолевой ткани не определяется. Дополнить УЗИ может флюоресцентная ангиография, которая особенно информативна при множественных внутриглазных опухолях.

    Среди методов визуализации особое место занимает магнитно-резонансная томография (МРТ), которая используется для оценки инвазии зрительного нерва и наличия трехстороннего поражения (опухоль шишковидной железы (пинеобластома) и примитивные нейроэктодермальные внутричерепные опухоли, ассоциированные с мутациями Rb1). Компьютерная томография в настоящее время не рекомендована, так как лучевая нагрузка может явиться триггером второй опухоли при герминальных мутациях Rb1 [13].

    В аспекте гистологической верификации онкологического диагноза РБ — настоящий «бунтарь». Биопсия этой опухоли сопряжена с высоким риском метастазирования, что упраздняет первичную патоморфологическую оценку. Однако гистологическое исследование РБ обязательно после энуклеации. Необходимо проверить все удаленные ткани. Это единственный способ установить патоморфологическое стадирование, определяющее риски метастазирования и смертности. К признакам высокого риска относят наличие опухолевых клеток по линии резекции зрительного нерва и/или выход опухоли за пределы склеры (рис.6) [14].
    .

    Рис. 5 | Ретинобластома с тяжелой степенью анаплазии и патоморфологическими признаками высокого риска. Слева вверху: клиническая картина ретинобластомы группы Е; справа вверху: макроскопическая картина энуклеированного глаза — белесоватые массы, заполняющие весь задний отдел склеры; слева внизу: гистологическая картина тяжелой анаплазии; справа внизу: постлиминарный зрительный нерв и массивная хориоидальная инвазия (окраска гематоксилин и эозин) [14].

    РБ становится высококурабельной опухолью со значительно возросшими возможностями проведения органосохраняющего лечения. Логичным условием применения таких методов является ранняя диагностика и точная характеристика опухолевого процесса. «Ораторы восхваляли глаз, певцы воспевали его, но действительная оценка глаза покоится в безмолвной тоске тех, кто имел глаз и лишился его», — А. Грефе. Хотим ли мы подвергнуть детей осознанию этой истины на собственном опыте? Возможно, лучшая мультидисциплинарная команда в детской онкологии — это родители, ближайшее окружение и врачи неонкологического профиля, которые смогли бы заподозрить болезнь на максимально раннем этапе. Только тогда передача эстафеты команде клинических специалистов онкологического центра может обернуться счастливой победой [15].

    Ретинобластома — рак сетчатки глаза

    Ретинобластома - рак сетчатки глаза

    Ретинобластома является злокачественной опухолью в глазу, возникающей из незрелых клеток сетчатки.

    Встречается редко, ежегодно фиксируется до 40 случаев.

    Большинство раковых образований проходит на протяжении первого года жизни ребенка.

    Диагноз ставит педиатр или офтальмолог. Ретинобластома наследуется от родителей с дефектными генами. Если заболевание обнаруживается на ранней стадии, есть высокие шансы на выздоровление.

    Причины ретинобластомы

    Злокачественное образование возникает через определенные постоянные изменения (так называемые мутации) в генетическом материале (ДНК) . Изменения приводят к тому, что незрелые клетки сетчатки бесконтрольно размножаются и приводят к образованию раковой опухоли в оптической системе. Причинные изменения влияют на все клетки тела либо на отдельные клетки ретины.

    У некоторых пациентов— около 60 % – это не наследственная форма рака сетчатки, мутация возникает изолированно и находится исключительно в опухолевых клетках. 40% ретинобластомы наследственны.

    Каждый десятый ребенок страдает от наследственной формы рака . При таком виде часто поражаются оба глаза и несколько мест сетчатки.

    Девять из десяти пациентов страдают от не наследственной формы . Здесь один орган зрения страдает, и болезнь не может быть унаследована дальше. Это так называемые соматические, то есть отдельные мутации, находящиеся в одной и той же клетке.

    Часто развивается несколько образований одновременно в различных местах сетчатки одного или обоих глаз . Пострадавшие наследуют врожденную предрасположенность к раку с примерно 50% вероятностью передачи болезни потомкам.

    Группа риска

    Риск развития заболевания повышен у детей, если у одного из родителей в анамнезе имеются сведения о данном состоянии. В группу риска входят кровные родственники.

    Классификация ретинобластомы

    Злокачественная опухоль бывает наследственной и спорадической. В первом случае поражаются оба органа зрения, во втором — затрагивается один глаз.

    Ретинобластома - рак сетчатки глаза

    Заболевание одностороннее или двустороннее (эту форму называют билатеральной опухолью). Существует классификация согласно системе TNM. Выделяют следующие степени первичного злокачественного рака сетчатки:

    • Т1 — опухоль распространилась на 25%;
    • Т2 — злокачественное новообразование занимает более 25%, но менее 50% ретины;
    • Т3 — заболевание выходит за пределы сетчатки, но находится в пределах интраокулярного пространства;
    • Т4 — злокачественные клетки вышли за пределы глазницы;
    • N1 — образуются метастазы в лимфоузлах;
    • Ml — распространение клеток обнаруживаются в отдаленных органах;

    Симптомы ретинобластомы

    Клиническая картина злокачественного образования появляется не сразу. Очень маленькие раковые образования не вызывают дискомфорта.

    Заболевание часто протекает длительное время без признаков. Жалобы возникают только тогда, когда опухоль становится больше или врастает в другие части органов зрения.

    Обычно родители первые замечают изменения у ребенка. Типичными симптомами злокачественного образования являются:

    • Амавротический кошачий глаз или лейкокория . Это свечение зрачка желто-белым цветом при попадании на поверхность света.
    • Косоглазие является самым заметным внешним признаком заболевания. Данный дефект имеет множество причин. Рассматриваемое злокачественное образование относится к редким факторам. Косоглазие развивается у 25–30% пациентов.
    • Длительное воспаление глаза свидетельствует о наличии злокачественной опухоли. В таких случаях увеличивается внутриглазное давление. К воспалению присоединяется отечность и болезненные ощущения, светочувствительность. По причине длительно повышенного ВГД развивается глаукома.

    Если ретинобластома проникает в зрительный нерв или приводит к отслоению сетчатки, зрение пораженного глаза ухудшается вплоть до полной утраты зрительного восприятия . Если один глаз поражен раком, эти симптомы у маленьких детей часто остаются незамеченными родителями.

    Появление одного или нескольких из указанных признаков не всегда означает наличие злокачественного образования или других заболеваний . Некоторые из признаков могут иметь относительно безвредные причины, не имеющие ничего общего со злокачественными образованиями.

    Ретинобластома - рак сетчатки глаза

    Диагностика ретинобластомы

    Диагноз ставят в первый год жизни малыша. Первое подозрение на наличие болезни возникает из-за изменения зрачка . Ребенка переводят в офтальмологический центр на стационар или в детское онкологическое отделение для диагностики и дальнейшей терапии.

    Это необходимо, чтобы быстро провести различные исследования, чтобы определить, какая форма раковой болезни у ребенка и как далеко распространилось заболевание.

    Основное обследование для обнаружения ракового образования — офтальмоскопическое. С помощью зеркал и сильного источника света рассматривается глазное дно. При обнаружении ретинобластомы, проводят дополнительные тесты для точного определения степени распространения.

    К основным методам обследования относят:

    • сонографию;
    • МРТ.

    В редких случаях, при поздней стадии заболевания и/или до химиотерапии, обследование дополняют рентгеном грудной клетки, проводят исследование жидкости головного или спинного мозга, сцинтиграфию костей.

    Диагностика не ограничивается больным ребенком, если форма заболевания наследственная . Если в семье несколько детей, их тоже требуется обследовать, чтобы предотвратить болезни быстрее, чем начнутся осложнения.

    Проводят молекулярно-генетический анализ крови. После завершения лабораторных тестов, команда врачей расскажет о способах терапии, которые лучше и быстрее помогут избавиться от заболевания.

    Лечение ретинобластомы

    Для лечения пациентов с раком сетчатки доступны операции, облучение, лазерная терапия, криотерапия и воздействие на больные участки химическими препаратами.

    Ретинобластома - рак сетчатки глаза

    То, какие методы применяются, зависит, прежде всего, от того, поражен ли один или оба глаза, насколько заболевание прогрессировало на момент постановки диагноза. При планировании методов терапии учитывается и возраст ребенка.

    Целью является полное уничтожение или удаление опухоли. При этом важно сохранить зрительное восприятие и повысить качество жизни.

    Лечение больных с односторонней ретинобластомой

    Если имеется одностороннее злокачественное образование, то энуклеация является лучшим и самым безопасным методом терапии, так как при функционирующем втором глазе получится избежать распространения болезни . При не наследственных формах онкологии эта процедура позволяет достичь полного выздоровления.

    Если опухоль небольшая, проводится поддерживающее лечение. Выполняют лазерную коагуляцию, криотерапию или лучевую терапию.

    Пациентов с большими опухолями лечат с помощью системной или внутриартериальной химиотерапии. Вызывает побочные эффекты:

    • тошноту;
    • головокружение;
    • головные боли;
    • плохое общее самочувствие;
    • рвоту;
    • плохой аппетит;
    • нарушение координации движений.

    Односторонние образования обнаруживаются на поздних этапах развития заболевания. Пораженный глаз практически не видит. В таком случае рекомендуется хирургическое иссечение.

    Если опухоль метастазировала, проводят химиотерапию после операции, чтобы убить оставшиеся в теле злокачественные клетки. Редко дополнительно требуется чрескожная лучевая терапия.

    Лечение пациентов с двусторонней ретинобластомой

    Если обнаружилось раковое образование обоих глаз, лечение направляется на контроль злокачественного образования с помощью комбинаций некоторых методов лечения для сохранения зрительных функций.

    Сначала проводят местное лечение. Небольшие ретинобластомы удаляют с помощью лазерной коагуляции, криотерапии или брахитерапии. Иногда требуется повторное применение данных способов.

    Если злокачественные образования слишком велики, проводят химиотерапию с целью уменьшения размеров опухоли . В дальнейшем проводится удаление вышеперечисленными способами.

    Часто в одном из глаз заболевание сильно прогрессировало, сохранение глазного яблока не представляется целесообразным, и, следовательно, проводится энуклеация. Оперативное вмешательство подразумевает полное удаление глазного яблока, при этом другие структуры, расположенные в орбите не затрагиваются.

    Удаление опухоли выполняется с пересечением наружных мышц глаза и зрительного нерва. Противопоказана операция при черепно-мозговой травме или тяжелых формах системных заболеваний. Проводится под общим наркозом.

    Если есть опухоль зрительного нерва или стекловидного тела, врачи рекомендуют чрескожное облучение. Проводят при условии, что есть надежда сохранить зрительное восприятие. Если нет, глазное яблоко удаляется, чтобы не подвергать жизнь ребенка опасности.

    Осложнения

    Невылеченная болезнь в дальнейшем вызывает различные осложнения. Она является относительно быстрорастущей опухолью.

    • постоянное воспаление;
    • отслоение сетчатки; в глазу.

    Зрение пораженного глаза все больше ухудшается вплоть до полной слепоты.

    Ретинобластома в течение своего роста распространяется преимущественно вдоль зрительного нерва, причем могут быть затронуты и части мозга. Если попадает в сеть кровеносных сосудов глаза, то в других органах образовываются метастазы.

    В первую очередь это касается костного мозга, костей и печени. Опасные для жизни осложнения, такие как изменения кроветворения или ограничения функции печени, являются следствием болезни . Кроме того, опухолевые клетки могут распространяться и на окружающие лимфатические узлы.

    Прогноз

    Ретинобластома - рак сетчатки глаза

    Если удается вовремя обнаружить и вылечить опухоль, то излечение возможно, а зрение пораженного глаза получится сохранить. При раннем обнаружении и соответствующем лечении в 95% прогноз благоприятный. Если патология уже на продвинутой стадии, и обнаружились метастазы, прогноз неблагоприятен.

    В данном случае соответствующая терапия вылечит ретинобластому. При отсутствии лечения опухоль прогрессирует и в 100% случаев приводит к летальному исходу.

    Профилактика

    Ретинобластому не получится целенаправленно предотвратить. Если в семье имелись случаи злокачественной опухоли, в первые 2 года жизни ребенка необходимо показывать его окулисту или педиатру чаще . Можно провести профилактические обследования, чтобы выявить болезнь на ранней стадии и сохранить зрение малышу.

    Кроме того, рекомендуется обращать внимание на возможные признаки ретинобластомы. Если такие признаки имеются, нельзя затягивать с визитом к офтальмологу.

    Полезное видео

Ссылка на основную публикацию