11.02.2022

Перелом глазницы: первые признаки, первая помощь, лечение и последствия

Нижегородская государственная медицинская академия

Приволжский исследовательский медицинский университет, Нижний Новгород, Россия

Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с переломами нижней стенки орбиты

Журнал: Стоматология. 2018;97(5): 54-58

Хомутинникова Н. Е., Дурново Е. А., Мишина Н. В., Высельцева Ю. В. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с переломами нижней стенки орбиты. Стоматология. 2018;97(5):54-58.
Khomutinnikova N E, Durnovo E A, Mishina N V, Vyseltzeva Yu V. Short- and long-term results of orbital floor fractures treatment. Stomatologiya. 2018;97(5):54-58. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/stomat20189705154

Нижегородская государственная медицинская академия

Цель исследования — изучение осложнений реконструкции нижней стенки орбиты с помощью анализа ближайших и отдаленных результов лечения пациентов с переломами нижней стенки глазницы. Нами обобщен опыт хирургического лечения 215 пострадавших с переломами скулоглазничного комплекса, находившихся на лечении в клинических базах кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава РФ в 2011—2017 гг. Переломы стенок глазницы, при которых требовалось реконструктивно-восстановительное лечение, диагностированы у 78 (36,3%) больных. Объем оперативного вмешательства включал в себя трансконъюнктивальный доступ и реконструкцию нижней стенки орбиты полимерными или металлическими имплантатами. В большинстве случаев ближайшего и отдаленного периода клинического наблюдения получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения. Проведен анализ полученных ранних и поздних послеоперационных осложнений при реконструкции нижней стенки глазницы. Отмечено, что послеоперационный энофтальм и смещение имплантата являются самыми нежелательными осложнениями отдаленного периода и требуют повторной операции. Наш опыт позволяет утверждать, что избежать осложнений и получить хороший эстетический и функциональный результат можно при условии хорошей подготовки врача и тщательного планирования операции: расчета анатомо-топометрических показателей глазницы по КТ, правильного выбора методики операции и имплантата.

Нижегородская государственная медицинская академия

Приволжский исследовательский медицинский университет, Нижний Новгород, Россия

Изолированные переломы глазницы встречаются в 35—40% случаев, причем до 70% орбитальных переломов сочетаются с различными повреждениями глазного яблока и тканей, его окружающих [1, 5, 7]. До настоящего времени не разработан клинический протокол лечения пациентов с изолированными переломами, дефектами и деформациями стенок глазницы. Применяются различные оперативные доступы и имплантаты для реконструкции нижней стенки орбиты [1, 2, 4, 6, 10]. Основными материалами, предназначенными для восстановления стенок глазницы, по-прежнему являются аутокость, металлические и полимерные эндопротезы [4—7, 9].

В последние годы в клиническую практику челюстно-лицевых хирургов внедряются современные технологии: производство индивидуальных имплантатов лицевого скелета с использованием стереолитографических моделей и 3D-печати, использование компьютерной навигации во время операции, однако они являются малодоступными в регионах России из-за различных организационных проблем [4]. Оперируя данную зону, когда основными целями являются восстановление анатомии орбиты и устранение функциональных нарушений органов глазницы, невозможно не помнить о проблемных вопросах, которые появляются у различных специалистов во время планирования операции и после хирургического вмешательства. К тяжелым послеоперационным осложнениям относятся абсцессы и флегмоны орбиты, повреждение зрительного нерва, ранение мягкотканных структур глазницы, отторжение и смещение имплантата, выраженные рубцовые деформации орбитальной клетчатки и экстраокулярных мышц, отслойка сетчатки и др. В литературе имеются единичные источники об осложнениях при лечении переломов, дефектов и деформаций стенок орбиты [2, 3, 7].

Цель исследования — изучение осложнений реконструкции нижней стенки орбиты с помощью анализа ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с переломами нижней стенки глазницы.

Материал и методы

Нами обобщен опыт хирургического лечения 215 пострадавших с переломами скулоглазничного комплекса, находившихся на лечении в клинических базах кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России в отделениях челюстно-лицевой хирургии НОКБ им. Н.А. Семашко и клинической больницы № 3 ПОМЦ ФМБА России в 2011—2017 гг. Средний возраст пациентов 37,4 года (от 20 до 60 лет), распределение по полу: 172 (82,7%) мужчины и 43 (17,3%) женщины. Переломы стенок глазницы, при которых требовалось реконструктивно-восстановительное лечение, диагностированы у 78 (36,3%) больных. Наши данные не противоречат данным литературы, что не всем пациентам с переломом скулоглазничного комплекса необходимо хирургическое лечение переломов стенок глазницы, для этого есть определенные показания [1, 7, 10]. Число пациентов со свежими переломами нижней стенки глазницы составило 50 (64,1%), с застарелыми переломами — 15 (19,2%), с дефектами и деформациями — 13 (16,7%). В 5 (6,4%) случаях имелись повреждения верхней стенки орбиты и травма головного мозга, лечение этих пациентов проводилось совместно с нейрохирургом. У 18 (23,1%) больных наблюдали повреждения латеральной, медиальной и нижней стенок орбиты. Изолированные повреждения нижней стенки глазницы выявлены в 14 (17,9%) наблюдениях, в 41 (52,6%) случае переломы дна глазницы сочетались с переломами скулоглазничного комплекса. У всех пациентов в предоперационном периоде имелась деформация орбиты, гипофтальм и диплопия различного характера. Ограничение подвижности глазных яблок выявлено у 43 (55,1%) больных. Аксиальная дистопия в виде энофтальма различной степени отмечена у 28 (35,9%) пациентов, так как у них имелось обширное разрушение стенок глазницы.

Сроки хирургического лечения были следующими: в 1-е сутки после травмы прооперированы 3 (3,85%) пациентов, с 7-х по 14-е сутки — 43 (55,1%), с 15-х по 30-е сутки — 10 (12, 8%), через 1—2 мес — 9 (11,5%), через 4 мес — 9 (11,5%), 6 мес — 4 (5,12%) больных.

При поступлении всем больным выполнялись стандартное комплексное обследование, выполнялась компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография орбит (по показаниям). Всем пациентам проводилось специальное офтальмологическое обследование: (визометрия, офтальмоскопия, экзофтальмометрия, биомикроскопия). Оценка состояния глазного дна и функции глазовигательных мышц являются обязательными, по нашему мнению, при планировании хирургического лечения на орбите. Иногда повреждения глаза и посттравматические изменения (отслойка сетчатки и др.) являются противопоказанием к лечению костных травм орбиты, так как любые манипуляции с глазным яблоком могут усугубить его повреждение и привести к потере зрения [3].

Пациентам выполнялась реконструкция нижней стенки орбиты под общим обезболиванием. Нами использовались полимерные имплантаты Реперен [8] и металлические имплантаты различных фирм «Конмет» или «Синтез». Для хирургического лечения нижней стенки глазницы в 64 (87,9%) случаях выполнялся трансконъюнктивальный доступ с латеральной кантотомией, в 9 (12,1%) случаях проводился субциллиарный разрез. В послеоперационном периоде всем пациентам назначалась стандартная противовоспалительная терапия, а также проводилась реабилитация, совместно с офтальмологом.

Результаты и обсуждение

На основании проведенного анализа результатов хирургического лечения 215 пациентов с переломами скулоглазничного комплекса нами выделена группа больных (55 человек), которым было показано хирургическое лечение перелома нижней стенки глазницы. Нами отмечено оптимальное восстановление анатомии и функциональных нарушений в орбите у 48 (87,3%) больных. В 7 (12,7%) случаях отмечены различные осложнения, которые можно разделить на осложнения раннего послеоперационного периода (до 1—2 мес после операции) у 4 (7,27%) больных и поздние — отдаленные осложнения (через 4—6 мес после операции) у 3 (5,45%) пациентов. Нами выявлено у 2 пациентов несколько ранних транзиторных осложнений. Осложнения раннего послеоперационного периода представлены в табл. 1.

Таблица 1. Осложнения раннего и ближайшего послеоперационного периодов

Нами не отмечено осложнений после использования трансконъюнктивального доступа с латеральной кантотомией, а именно лимфостаз нижнего века, отставание нижнего века от глазного яблока и слезотечение [2]. Вышеперечисленные осложнения отмечались при субцилиарном доступе. У 2 (3,63%) пациентов сохранялся хемоз в течение 2—3 нед, что было обусловлено длительностью операции, в связи с наличием обширного повреждения нижней стенки орбиты и хронического полипозного верхнечелюстного синусита (рис. 1—3).

Рис. 2. Пациент В. КТ (сагиттальный срез). Перелом нижней стенки правой орбиты, хронический верхнечелюстной синусит (до операции). Рис. 3. Пациент В. КТ (сагиттальный срез). Состояние после реконструкции нижней стенки правой орбиты титановой мини-пластиной и санации верхнечелюстного синуса. Рис. 1. Пациент В. Сохраняется выраженный хемоз после реконструкции нижней стенки правой глазницы (10-е сутки).

Через 1 мес после операции диплопия сохранялась у 4 (7,27%) пациентов. Восстановление бинокулярного зрения у них длилось до 2—3 мес, что было связано с характером травмы глазного яблока и сроками хирургического лечения, что не противоречит данным литературы [3, 9]. Снижение остроты зрения у 4 (7,27%) пациентов сохранялось до 4 мес, что обусловлено характером травмы глаза, возрастом и наличием офтальмологического заболевания. Все ранние осложнения были транзиторными и купировались в течение 1—3 мес после операции.

Отдаленные осложнения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Отдаленные осложнения

При анализе отдаленных результатов лечения нами не отмечено воспалительных изменений вокруг имплантатов, а также потери зрения. Гиперофтальм был отмечен у 1 (1,82% случаев), причем у пациента с посттравматической деформацией орбиты, оперированного спустя 4 мес после травмы. Во время операции у этого больного проводилась умеренная гиперкоррекция по вертикали с целью стабилизации положения глазного яблока в отдаленном периоде. Нормализация положения глаза по вертикали у этого пациента произошла через 2,5—3 мес [3, 7].

Смещение имплантата отмечено в 1 (1,82%) случае. Пациент был оперирован в 2012 г. по поводу перелома скулоорбитального комплекса и нижней стенки глазницы через 3 нед после травмы. Нами выявлено смещение полимерного имплантата Реперен спустя 6 мес после операции. Данное осложнение было обусловлено наличием обширного мелкооскольчатого перелома нижней стенки орбиты, рубцовыми изменениями орбитальной клетчатки и нижней прямой мышцы, смещением имплантата вследствие рубцевания в верхнечелюстную пазуху. Пациенту потребовалось повторное хирургическое вмешательство в связи с развитием прогрессирующей диплопии и энофтальма (рис. 4—6).

Рис. 4. Пациент Л. Деформация левой орбиты. Состояние через 6 мес после реконструкции нижней стенки левой орбиты. Рис. 5. Пациент Л. КТ (фронтальный срез). Состояние через 6 мес после реконструкции нижней стенки левой орбиты полимерным имплантатом Реперен. Рис. 6. Пациент Л. КТ (сагиттальный срез). Состояние через 6 мес после реконструкции нижней стенки левой орбиты полимерным имплантатом Реперен. Повторная операция, выполненная с применением титанового анатомического эндопротеза Синтез, позволила получить хороший эстетический и функциональный результат (рис. 7, 8). Рис. 7. Пациент Л. После повторной операции. Устранен гипо- и энофтальм. Рис. 8. Пациент Л. КТ (сагиттальный срез) после повторной реконструкции нижней стенки правой орбиты. Анализируя вышеуказанное осложнение, мы обнаружили погрешности в планировании операции: не рассчитан размер дефекта нижней стенки глазницы, а также выбран полимерный имплантат Реперен, который не может обеспечить достаточную жесткость опоры в дистальной зоне.

В 2 (3,64%) случаях отмечен энофтальм (1,5—4 мм) в отдаленном периоде. Использование анализа КТ орбит этих пациентов обнаружило необходимость повторной операции у 1 больного, так как причиной энофтальма (3—4 мм) являлось пролабирование дистального края имплантата в сторону верхнечелюстной пазухи, у другого пациента энофтальм был в пределах 1,5—2 мм, что не причиняло пациенту дискомфорта и данная аксиальная дистопия глаза не является показанием к повторной хирургическому вмешательству [3, 4, 6, 7].

При анализе результатов хирургического лечения 55 пациентов с переломом нижней стенки глазницы и отдаленных осложнений (смещения имплантата и энофтальм) мы пришли к выводу, что использование полимерных имплантатов Реперен возможно только при наличии перелома нижней стенки глазницы в передней и средней части. В случаях обширных разрушений дна глазницы и переломах ее среднего и дистального отдела целесообразно применение титановых металлоконструкций.

Смещения имплантатов в сторону нижнеглазничного края и нижнего века нами не отмечено, так как все используемые нами (полимерные и металлические конструкции) фиксировались микровинтами к подлежащей кости.

Заключение

Проводя анализ хирургического лечения пациентов с переломом нижней стенки орбиты нами отмечено, что ранние осложнения послеоперационного периода у всех пациентов были транзиторными, после соответствующего лечения и реабилитации (спустя 3 мес) купировались. Послеоперационный энофтальм и смещение имплантата являются самыми нежелательными осложнениями отдаленного периода и требуют повторной операции.

Наш опыт позволяет утверждать, что избежать проблемных вопросов, а именно тяжелых ранних и поздних осложнений при лечении перелома нижней стенки глазницы, можно даже если в больнице нет современного оборудования (компьютерных технологий для операционной навигации и изготовления индивидуальных эндопротезов дна орбиты). Только при условии хорошей подготовки врача и тщательного планирования операции, а именно детальной оценки КТ орбит совместно с рентгенологом (расчет анатомо-топометрических показателей глазницы) и правильного выбора методики операции и имплантата, можно получить хороший эстетический и функциональный результат.

Перелом глазницы: первые признаки, первая помощь, лечение и последствия

Код по МКБ-10: S02.1 – перелом верхней стенки глазницы
Код по МКБ-10: S02.3 – перелом дна глазницы
Код по МКБ-10: S02.8 – перелом глазницы без дополнительных уточнений (БДУ)
Код по МКБ-10: S02.4 – перелом скуловой кости (дуги)

Сочетанные переломы скуловой кости со скуловой дугой, а также глазничного края с дном глазницы (латеральный перелом средней части лицевого скелета) наблюдаются часто. Возможны также изолированные разрывные переломы дна глазницы и изолированный перелом скуловой дуги.

Переломы скуловой кости и глазницы могут быть также частью тяжелых переломов костей средней части лица или лобно-базальных переломов. Почти всегда повреждается верхнечелюстная пазуха. Механизм переломов состоит в тупом ударе большой силы по боковой части лица, например ударе кулаком или ударе, полученном в дорожной аварии или при падении с лестницы. Переломы этой локализации почти всегда бывают вдавленными.

Смещение костных отломков может быть минимальным, однако встречаются также случаи раздробленного перелома, при котором репонировать многочисленные костные отломки удается с большим трудом.

Переломы скуловой кости:
а Вид сбоку. 1 – скуловая дуга; 2 – нижняя челюсть; 3 – венечный отросток;
4 – головка нижней челюсти; 5 – тело скуловой кости.
б Вид спереди. 1 – скуловая дуга; 2 – нижняя челюсть; 5 – тело скуловой кости; 6 – медиальная связка века.
На вставке схематически показано повреждение глазницы, верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта.

а) Признаки перелома глазницы и скуловой кости. Включает гематому глазницы, отек век, асимметрию средней трети лица с западением контура щеки на стороне перелома, смещение вниз, а также энофтальм на стороне перелома, образование ступеньки на нижней или латеральной стенке глазницы, изредка – верхнем крае глазницы, а в части случаев тризм.

Мягкие ткани в скуловой области быстро отекают, но контуры скуловой кости бывают уплощены. Возможна потеря чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва. При взрывном переломе движение глазного яблока частично ограничено, появляется диплопия, связанная с ущемлением нижней прямой или нижней косой мышцы.

б) Диагностика основывается на анамнестических данных, позволяющих выяснить характер травмы и направление удара, результатах осмотра и бимануальной пальпации, позволяющих выявить асимметрию лицевого скелета, наличие ступеньки в стенке глазницы и ограничение движений нижней челюсти. Рентгенологическое исследование выполняют в стандартных проекциях, как при патологии околоносовых пазух, и в специальной проекции для визуализации скуловой дуги; выполняют также рентгенотомографию. Необходимо офтальмологическое обследование.

P.S. Переломы скуловой кости наблюдаются относительно часто. При первичном исследовании они нередко остаются незамеченными из-за выраженного отека мягких тканей щеки и латеральной части лица и поэтому диагностируются позже, когда происходит неправильное сращение костных отломков.

Даже после относительно легкой травмы средней трети лица в результате удара спереди или сбоку всегда при исследовании необходимо проверить, нет ли асимметрии лицевого скелета, ступеньки на стенке глазницы или потери чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва; пальпируют одновременно обеими руками, чтобы можно было сравнить обе стороны лица.

Лечение типичных переломов скуловой кости:
а Разрез мягких тканей для репозиции отломков и их элевации.
б Состояние после репозиции отломков скуловой кости и их фиксации с помощью микропластин.

в) Лечение перелома глазницы и скуловой кости. Для открытой репозиции и фиксации костных отломков при переломах скуловой кости предложен ряд доступов:
1. Доступ через преддверие рта и через верхнечелюстную пазуху.
2. Через височную область.
3. Прямой доступ через мягкие ткани, покрывающие скуловую кость.

Способ стабилизации костных отломков после их репозиции (например, с помощью мини-пластинки или проволоки) с использованием однозубых ретракторов зависит от типа перелома и его тяжести. Если отмечается потеря чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва, его следует выделить и выполнить декомпрессию.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Травма глазницы

Травмы органа зрения являются одной из наиболее частых причин слепоты в мире, особенно у молодых людей.

Что провоцирует / Причины Травмы глазницы :

Патогенез (что происходит?) во время Травмы глазницы :

В зависимости от механизма возникновения различают травмы, возникающие при падении, ударе тупым или острым предметом, а также огнестрельные ранения. В связи с разнообразием механизмов травмы одновременно возможны контузии, открытые повреждения мягких тканей, переломы костных стенок, внедрение в полость глазницы инородных тел. Травмы могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями головного мозга и околоносовых пазух.

Симптомы Травмы глазницы :

В зависимости от тяжести травмы глазницы их симптомы различны: боли, затуманивание зрения в результате шока, диплопия, которая возникает почти незамедлительно и может оставаться долго, гематома век, ретробульбарная гематома, экзофтальм или энофтальм, птоз, офтальмоплегия, смещение костей стенок орбиты, ограничение подвижности глазного яблока, частичная или полная потеря зрения. При повреждении верхней стенки орбиты – синдром верхней глазничной щели. При повреждении канала зрительного нерва – частичное повреждение глазного яблока с выпадением оболочек.

При переломах наблюдаются также отек и гематома век, сужение глазной щели, ограничение подвижности глазного яблока, энофтальм (или экзофтальм), птоз, подкожная эмфизема, которая обусловливает крепитацию при пальпации.

В зависимости от ранящего оружия (тяжелый предмет, нож, стекло, шило) ранения мягких тканей глазницы могут быть рваными, резаными, колотыми.

Переломы костных стенок – наиболее часто встречающийся вид травм глазницы мирного времени, возникают при ударах тяжелыми предметами: топором, ломом, кирпичом и т.д. При открытых переломах костных стенок глазницы имеется сообщение полости глазницы с внешней средой.

Во многих случаях травмы глазницы сопровождаются повреждениями глазного яблока. Ранения глазницы, при которых одновременно происходит травма глаза, называют сочетанными. При ранениях глазницы в ее полость нередко внедряется инородное тело.

Контузии орбиты могут сопровождаться огромными гематомами, резко выраженными экзофтальмом, иногда они приводят к повышению внутриглазного давления. Особенно сложным для диагностики бывает пульсирующий экзофтальм, являющийся следствием разрыва внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе. Основные признаки его: выбухание глазного яблока, хемоз конъюнктивы, расширение венозных сосудов, пульсация глазного яблока, синхронная с пульсацией плечевой артерии, ритмичный шум при прослушивании орбиты стетоскопом. Могут возникать полные отрывы зрительного нерва и вывихи глазного яблока. Любые повреждения зрительного нерва заканчиваются частичной или полной его атрофией.

Наиболее грозными последствиями травмы глазницы чревато повреждение зрительного нерва. Может быть его разрыв, сдавление в зрительном канале или глазнице, отрыв от глазного яблока. Ранение зрительного нерва часто влечет безвозвратную потерю зрения на пострадавшей стороне. Ранение глазодвигательных мышц приводит к стойкому двоению. Иногда наблюдается вывих глазного яблока впереди век (для возвращения глаза на место надо раздвинуть веки руками или векоподъемником).

Диагностика Травмы глазницы :

При нарушении целостности стенок орбиты, связанных с носом и его придаточными пазухами, наблюдается эмфизема век и глазницы (попадание воздуха под кожу или в ткани). Веки кажутся отечными, наблюдается экзофтальм. При пальпации ощущается потрескивание, пузырьки воздуха свободно перекатываются в рыхлых тканях. Если стенки орбиты расходятся наружу, то отмечается западение глаза (энофтальм).

Лечение Травмы глазницы :

Неотложная помощь при травме глазницы заключается в закапывании в пораженный глаз антибактериальных препаратов (30% раствора сульфацила натрия, 0,25% раствора левомицетина и др.) и накладывания асептической повязки, а также в проведении мероприятий, направленных на улучшение общего состояния сольного (седативные препараты, анальгетики).

Госпитализация срочная в офтальмологическое учреждение или в травматологический центр с глазным отделением при тяжелом общем состоянии больного.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Травма глазницы :

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Травмы глазницы , ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Осложнения и последствия перелома глазницы (орбиты глаза)

В основном перелом глазницы – это односторонняя травма, только приблизительно в 5% случаев встречаются двусторонние «взрывные» переломы нижней стенки орбиты.

Переломы глазницы подразделяются на 6 основных типов, но часть из них содержит подтипы:

Классический. Повреждается наиболее слабая внутренняя половина нижней стеночки медиальнее подглазничного канала.
С включением подглазничного канала.
Перелом нижней и медиальной стеночек, так называемый инферомедиальный перелом.
Тотальный перелом нижней стенки глазницы. Эта травма обычно связана с большой скоростью ранящего предмета, что приводит к полному растрескиванию кости.
Атипичные виды взрывных переломов: сюда входит прямоугольная, треугольная и звёздчатая.
Линейные переломы нижней стеночки без смещения частей кости: Y-образный и латеральный линейный.

Врач может заподозрить перелом орбиты глаза ещё при осмотре пациента. Точный диагноз ставится только после получения рентгеновского снимка.

Кроме того, переломы глазницы делятся на степени, в зависимости от тяжести травмы:

Перелом со смещением обломков, в этом случае необходимо хирургическое вмешательство, чтобы возвратить кости в исходное положение.
Переломы без смещения. В этом случае нет деформации лица.
Наличие трещин, без перелома и смещения обломков.

Последняя разновидность травмы считается наиболее лёгкой, она не требует хирургического вмешательства. Для лечения используются консервативные методики.

Переломы делятся на закрытые и открытые. В первом случае травма внутри, мягкие ткани не нарушены и нет контакта костей с окружающей средой. При открытом переломе повреждаются мягкие ткани, такие травмы сопровождаются кровотечением различной интенсивности.

В чем опасность перелома глазницы?

Кости орбиты глаза находятся в непосредственной близости от зрительного аппарата (глазное яблоко, зрительный нерв и другие нервные окончания, отвечающие за нормальное функционирование зрения). Осколки, появляющиеся после перелома, легко могут повредить такой хрупкий орган и лишить человека возможности видеть.

Неправильное лечение и неполная диагностика способны привести к появлению гнойных очагов, способные привести к тяжелым последствиям, вплоть до смерти. Гнойные воспаления появляются из-за повреждения кожных покровов, наличия инородных тел (в т. ч. осколков кости), вовремя не удаленных хирургом, снижения защитных функций иммунной системы человека.

Основная задача для предотвращения осложнений – это полная диагностика поврежденного участка глазницы. В нее входит не только внешний осмотр врачом приемного отделения, но и рентгенологическое обследование для составления дальнейшего плана действий.

Строение

Глазница представляет собой 2 впадины в черепе человека. В них находятся глаза и придаточные органы. Полость также называется орбитой. Внешне она напоминает пирамиду, которая имеет закругленные грани. Ее основание обращено вперед, а верхушка примыкает к зрительному каналу. В полости находится глаз человека с мышцами и слюнная железа, выполняющая важную очистительную функцию. Полость глазницы состоит из 4 стенок. Это верхняя, медиальная, нижняя, латеральная: все они пропитаны многочисленными сосудами, а также нервными окончаниями.

Глазница, костная орбита выполняют защитную функцию в организме человека. В частности, она предохраняет глаза от негативных внешних факторов. Глазница соединена с черепом. В ее полости существует много вкраплений и ответвлений: происходящий в ней воспалительный процесс, несет опасность для головного мозга. А причиной патологии обычно выступает сломанная кость.

Статистика и особенности перелома глазницы

Чаще всего подобные повреждения люди получают в первые 30 лет жизни. Основные пациенты с переломом глазницы – это мужчины от 20 до 40 лет. Чуть меньше половины случаев (40%) перелома орбиты глаза сочетаются с проблемами неврологического характера. Пациенты потребуется консультация и помощь нейрохирурга.

Статистика указывает, что около 60% переломов – это так называемые «взрывные» переломы костей нижней стенки орбиты глаза.

Сложность и опасность такого повреждения костей черепа заключается в том, что оно чаще не является изолированным: кости глазницы ломаются вместе с лобной, височной и скуловой костями, а также костями носа. Они хорошо связаны между собой и при сильном давлении или ударе легко ломаются. Причем необязательно получить удар прямо в глаз, чтобы сломать саму глазницу. Достаточно повредить рядом расположенные кости.

Переломы только костей глазницы составляют 16%, остальные 84% подобных повреждений – это переломы костей глазницы и рядом расположенных костей.

Судебно-медицинская экспертиза повреждений орбиты

А.В. Андрианова Кафедра офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России

Экспертиза механической травмы всегда занимала значительное место в практической работе судебных медиков, особенно в последние десятилетия. Общий рост травматизма в РФ за 2000—2005 гг. составил 3,8% [1].

По сводным отчетным данным Государственных судебно-медицинских экспертных учреждений РФ, доля транспортной травмы в структуре механической травмы составила в 2003 г. 33,2%, в 2007 г. — 38,1%, в 2012 г. — 38,5%. Постоянное увеличение числа пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях привело в последние годы к закономерному росту производства судебно-медицинских экспертиз и исследований.

Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при травмах орбиты представляет собой непростую задачу для эксперта. Анатомическая сложность и концентрация жизненно и функционально важных органов в этой области требует привлечения врачей разных специальностей [2, 3].

В доступной современной литературе публикации, посвященные комплексной оценке травм глазницы с учетом переломов ее костных стенок, повреждений мягких тканей, зрительного нерва в ретробульбарной и внутриканальной частях, практически не встречаются.

Вышесказанное определило цель нашего исследования — оценить состояние судебно-медицинской диагностики травм орбиты на современном этапе.

Материал и методы

Для достижения цели исследования требовалось оценить удельный вес, причины, динамику, клинические особенности и состояние (особенности) судебно-медицинской экспертизы травм орбиты по данным архивных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» г. Москвы. Были изучены порядка 35000 заключений за период 1999—2008 гг., из которых выделены 133 случая травмы глазницы, сочетавшейся с ЧМТ (89%) и изолированной (11%).

Результаты и обсуждение

Возраст пострадавших на момент травмы варьировал от 13 до 66 лет, из них детей (до 18 лет включительно) — 9; 105 лиц мужского пола и 38 — женского.

Удар твердым тупым предметом (62%) являлся домирующим среди механизмов повреждения.

На втором месте (31%) зарегистрированы дорожно-транспортные повреждения. В единичных случаях наблюдались выстрел (3%), падение с высоты (2%), взрывная травма (2%).

Очные осмотры (обследования) пострадавших врачами — судебно-медицинскими экспертами проводились в 47 (33%) случаях, в остальных случаях СМЭ проводилась на основании данных медицинских документов (подлинников).

Как известно, ключевую роль в диагностике объема травм орбиты играют клинико-инструментальные методы обследования пострадавших. Однако среди всех экспертных заключений описание консультации офтальмолога присутствовало только в 70% экспертиз. Осмотр включал в себя выяснение жалоб, определение остроты зрения (65%), биомикроскопию (67%), офтальмоскопию (78%), тонометрию (16%), периметрию (13%) и ультразвуковую диагностику (7%).

В процессе судебно-медицинской экспертизы травмы орбиты эксперт может пользоваться тремя группами квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью.

В отношении тяжкого вреда здоровью «водоразделом» служит определение повреждений (состояний), опасных для жизни человека. Согласно медицинским критериям, переломы верхней стенки глазницы, решетчатой, клиновидной, височной костей, за исключением изолированных трещин наружной костной пластинки свода черепа и переломов нижней стенки глазницы, слезной, скуловой костей и верхней челюсти, соответствуют опасному для жизни вреду здоровья.

Второй группой признаков является стойкая утрата общей трудоспособности. И наконец, третья группа признаков связана с продолжительностью расстройства здоровья (с клинической точки зрения — временной нетрудоспособностью).

В анализируемой группе (133 наблюдения) тяжкий вред здоровью установлен у 59 человек (44%), средний — у 62 человек (47%) и легкий — у 12 человек (9%).

При анализе случаев, когда был установлен тяжкий вред здоровью, экспертами были использованы следующие медицинские критерии: опасность для жизни, потеря органа и утрата органом его функции, утрата общей трудоспособности. Во всех случаях медицинские критерии были применены корректно, но в одном случае тяжесть вреда здоровью была определена на основании квалифицирующего признака без должного обоснования.

При оценке средней тяжести и легкого вреда здоровью использовались следующие критерии: утрата общей трудоспособности и длительность расстройства здоровья.

Для реализации нашей основной задачи мы провели анализ этих случаев (63) с разделением на три группы по степени возможных недостатков проведения СМЭ.

В первой группе (40%) были выявлены следующие недостатки:

1) недостатки медицинской документации (включая отсутствие осмотра окулиста);

2) проведение комиссионной экспертизы без участия окулиста;

3) недооценка тяжести вреда здоровью при экспертизе исходов травм орбиты, несмотря на участие окулиста в комиссии.

Во второй группе заключений сомнения в правильности проведения экспертизы носили дискуссионный характер и были связаны с неопределенностью исхода тяжести вреда здоровью в результате орбитальной травмы (25% заключений).

И наконец, в третьей, значительной группе (47%) нами не было выявлено претензий к качеству проведения СМЭ с точки зрения наличия и полноценности данных клинического офтальмологического исследования, правильности оценки последствий травм орбиты.

Выводы

Cудебно-медицинский эксперт в своей работе в большинстве случаев опирается на данные медицинских документов (истории болезни, амбулаторные карты, заключения инструментальных исследований и проч.). От полноты и достоверности представляемой в них информации зависит правильность выводов судебно-медицинского заключения.

Медицинский критерий длительности расстройства здоровья является наиболее уязвимым, т.к. не учитывает возможные функциональные исходы. В этих случаях существует потенциальная опасность некорректной судебно-медицинской экспертизы как в сторону недооценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью, так и в сторону переоценки такового.

Вследствие того, что травмы орбиты сопровождаются чаще всего офтальмологическими осложнениями, для объективного решения вопроса о сущности причиненного вреда здоровью и уточнения объема травмы в состав экспертной комиссии необходимо включать клинических специалистов (офтальмологов).

Литература

Андреева Т.М., Огрызко Е.В., Редько И.А.Травматизм в Российской Федерации в начале нового тысячелетия // Вестник травматологии и ортопедии. – 2007. – № 2. – С. 59-63.
Бровкина А.Ф. Болезни орбиты: руководство для врачей. – 2-е изд. – М.: Медицинское информационное агентство, 2008.
Клиническая нейроофтальмология. Нейрохирургические аспекты / Под ред. проф. Н.К. Серовой. – Тверь: Триада, 2011.

Сборник научных трудов «190 лет. Московская глазная больница», Москва, 2021 г.

Клинические проявления

Симптоматика перелома глазницы обычно ярко выражена. Степень ее проявления зависит от степени повреждения. К основным симптомам относят:

Полная или частичная потеря зрения;
Боль в области глаза: острая, проявляется сразу после нанесения повреждения;
Двоение в глазах (диплопия);
Снижение подвижности глазного яблока;
Припухлость, отечность века, его сужение;
Выпячивание глазного яблока (экзофтальм);
Западание глазного яблока внутрь черепа (энофтальм; обычно проявляется через несколько дней после травмы);
Синяк вокруг глаза;
Снижение двигательной функции глазного яблока (почти не двигается);
Кровотечение из носа;
Птоз (опущение века);
Черепно-мозговые травмы и другие неврологические проблемы (нервные тики, головные боли);
Сильно расширенный зрачок, не естественный в обычном состоянии.

Все симптомы могут не проявиться. Все зависит от того, какова степень поражения, насколько большой перелом.

Реабилитация

После проведения операции делают компьютерную томографию, чтобы оценить контроль результата проведённой операции. В течение нескольких месяцев пациент находится на учёте у хирурга и офтальмолога, эти врачи осматривают пациента несколько раз в месяц.

При своевременно проведённой операции и гладком течении послеоперационного периода отёчность начинает спадать на 3-4 сутки. А уже через неделю останутся только небольшие следы гематом.

Реабилитация полностью направлена на восстановление зрительной функции. Больным рекомендуется делать специальные движения глазами, а также избегать забитости носа. В восстановительный период следует аккуратно сморкаться и чихать. Важно избегать повышенного давления в области носа.

Диагностика

После поступления в приемное отделение в больницу (травмпункт), пострадавшему проводится визуальный осмотр. Это должен делать офтальмолог в первую очередь. Обычно еще требуется консультация хирурга (нейрохирурга), а также лор-врача, стоматолога. Окулист проверяет двигательные возможности глазного яблока, его западение или выпячивание, различные тесты на определения состояния зрения (определения остроты зрения и его возможности).

Основные методики, которые назначаются для точной диагностики – это рентгеновское обследование, компьютерная и магнитная томография. Они помогают определить степень поражения глазницу, размер и точную локализацию ее перелома, а также состояние прилегающих мышц и самого зрительного аппарата (глазного яблока и зрительного нерва).

Сочетание всех трех инструментальных обследований дают наиболее полную картину травмированного участка (до 98%) и позволяет грамотно составить план лечения.

Лечение

После грамотного диагностирования врачом (или несколькими специалистами) принимается решение об оперативном или консервативном (безоперационном) лечении при переломе орбитальной кости. Цель медицинских манипуляций при переломе глазницы – это восстановить целостность костей и функциональных возможностей зрительного аппарата и нормального зрения, предупредить инфекционные и иные воспалительные осложнения.

Самая первая помощь заключается в удалении инородных тел из поврежденного глаза, антисептической обработкой (удаления загрязненных мест и обработка дезинфицирующим раствором) и наложением повязки.

Перелом черепа ( Перелом костей черепа )

Перелом черепа – это нарушение целостности костей черепа. Чаще его причиной становится тяжелая прямая травма. Патология сопровождается локальной болью в месте повреждения. Остальные симптомы зависят от тяжести травмы, поражения мозговых структур и развития осложнений. Диагностика базируется на жалобах, данных анамнеза и объективного осмотра, результатах рентгенографии, КТ, МРТ и других исследований. Лечение определяется видом перелома и тяжестью черепно-мозговой травмы, может быть как консервативным, так и оперативным.

МКБ-10

Общие сведения

Перелом черепа – травматическое нарушение целостности черепа. Обычно сопровождается повреждением мозга и его оболочек, поэтому относится к группе состояний, представляющих опасность для жизни. Тактика лечения зависит от вида перелома черепа и особенностей повреждения мозговых структур и может быть как консервативной, так и оперативной.

Переломы черепа составляют около 10% от всех переломов и около 30% от общего количества тяжелых черепно-мозговых травм и чаще наблюдаются либо у активных людей молодого и среднего возраста, либо у социально неблагополучных граждан (алкоголиков, наркоманов и т. д.). Высокая частота подобных повреждений у первой группы пациентов объясняется их активностью (травмы на производстве, поездки на автомобилях, занятия спортом, в том числе – экстремальным и т. д.). Травмы представителей второй группы чаще связаны с криминалом, либо с несчастными случаями в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Причины

Как правило, перелом черепа возникает в результате тяжелых травм: падений с большой высоты, автомобильных аварий, ударов по голове твердым массивным предметом и пр. Выделяют два механизма перелома черепа:

Прямой. В этом случае кость ломается непосредственно в месте приложения силы,
Непрямой. Действие удара передается на поврежденную кость с других отделов черепа или других костей скелета.

Переломы свода черепа обычно формируются в результате прямой травмы. При этом кости черепа прогибаются внутрь, а первой повреждается внутренняя пластинка черепной кости. Однако, возможны и непрямые переломы свода черепа, при которых поврежденная кость выпячивается кнаружи.

Переломы основания черепа чаще развиваются вследствие непрямой травмы, например, в результате падения с высоты на ноги и таз (в этом случае травматическое воздействие передается через позвоночник) или в результате падения на голову (при этом удар передается с костей свода на кости основания черепа).

Классификация

Выделяют переломы мозгового и лицевого черепа. Изучение и лечение переломов лицевого черепа представляет собой отдельный раздел медицины, находящийся в ведении челюстно-лицевых хирургов. Лечением переломов мозгового черепа занимаются врачи-нейрохирурги, а в деревнях и небольших городах, не имеющих собственных нейрохирургических отделений – травматологи или хирурги.

Все переломы мозгового черепа подразделяются на две большие группы: переломы свода и основания. Переломы основания в травматологии и ортопедии встречаются относительно редко и составляют около 4% от общего количества черепно-мозговых травм. По своему характеру переломы свода, в свою очередь, делятся на:

Линейные переломы. Повреждение кости напоминает тонкую линию. Смещение костных фрагментов отсутствует. Такие переломы сами по себе наименее опасны, однако они могут становиться причиной повреждения оболочечных артерий и образования эпидуральных гематом.
Вдавленные переломы. Кость вдавливается в черепную коробку. Из-за этого может повреждаться твердая мозговая оболочка, сосуды и мозговое вещество, следствием чего становятся ушибы и размозжения мозга, внутримозговые и субдуральные гематомы.
Оскольчатые переломы. При повреждении образуется несколько осколков, которые могут повреждать мозг и мозговые оболочки, вызывая те же последствия, что при вдавленных переломах.

Переломы основания черепа подразделяются на переломы передней, средней и задней черепной ямки. Возможно также сочетание переломов свода и основания черепа.

КТ головы (3D-реконструкция). Перелом лицевого черепа (скуловой дуги) и перелом в области лобно-скулового шва.

Симптомы перелома черепа

Перелом свода черепа

При повреждениях свода черепа обнаруживается рана или гематома волосистой части головы. В области перелома могут иметься видимые или выявляемые при ощупывании вдавления. Следует учитывать, что при линейных переломах такие вдавления отсутствуют. Общие симптомы зависят от тяжести травмы и степени повреждения мозговых структур. Возможны любые нарушения сознания, от его кратковременной потери в момент травмы до комы. При поражении мозга и черепных нервов возникают нарушения чувствительности, парезы и параличи. Может развиваться отек мозга, сопровождающийся тошнотой, рвотой, распирающими головными болями, нарушением сознания и появлением очаговой симптоматики. При сдавлении ствола мозга отмечаются нарушения дыхания и кровообращения, а также угнетение реакции зрачков.

Обычно выявляется закономерность: чем тяжелее черепно-мозговая травма, тем сильнее выражено нарушение сознания. Однако из этого правила есть исключение – внутричерепная гематома, для которой характерен период просветления, сменяющийся потерей сознания. Поэтому удовлетворительное состояние больного не стоит расценивать, как свидетельство отсутствия или незначительной тяжести травмы.

Еще один фактор, который необходимо принимать во внимание – пациенты с переломом черепа нередко находятся в состоянии алкогольного опьянения, которое может затруднять диагностику. Поэтому объективные подтверждения травмы головы (ушибы, раны, гематомы) и свидетельства очевидцев в таких случаях должны становиться поводом для направления больного на немедленное обследование в специализированное отделение.

Перелом основания черепа

При переломах основания черепа симптоматика зависит от сопутствующего повреждения мозга. Кроме того, выявляются признаки, характерные для повреждения определенной черепной ямки. О переломе передней черепной ямки свидетельствует симптом «очков» – кровоизлияния в клетчатку вокруг глаз и истечение спинномозговой жидкости с примесью крови из носа. Иногда наблюдается экзофтальм (выпучивание глаз вследствие кровоизлияния в клетчатку, расположенную позади глаза). При повреждении воздухоносных полостей может выявляться подкожная эмфизема.

Перелом средней черепной ямки сопровождается истечением спинномозговой жидкости из слуховых проходов и образованием кровоподтека на задней стенке глотки. Для перелома задней черепной ямки характерны тяжелые расстройства дыхания и кровообращения (свидетельство повреждения ствола мозга) и кровоподтеки в области сосцевидного отростка (костного выступа за ухом). Следует учесть, что симптом «очков» и кровоподтеки в область сосцевидного отростка появляются не сразу, а через 12-24 часов после травмы.

Диагностика

Перелом черепа положено исключать у всех пациентов с черепно-мозговой травмой. Врач опрашивает больного, выясняя обстоятельства травмы, оценивает его общее состояние, проводит неврологическое обследование (оценивает чувствительность и силу мышц, проверяет рефлексы и т. д.). В ходе осмотра он проверяет состояние зрачков (реакция на свет, равномерность, ширина), наличие или отсутствие отклонения языка от средней линии и равномерность оскала зубов, а также измеряет пульс, чтобы выявить брадикардию, характерную для черепно-мозговой травмы.

Обязательно выполняется обзорная рентгенограмма черепа в двух проекциях, а при необходимости – и в специальных укладках. Назначается компьютерная томография черепа и магнитно-резонансная томография (МРТ головного мозга).

Существует ряд объективных обстоятельств, затрудняющих диагностику переломов черепа, в том числе – тяжелое состояние больного, из-за которого невозможно провести ряд исследований, особенности строения черепа из-за которых на обзорных снимках повреждение костей основания выявляется менее чем у 10% пострадавших и т. д. Поэтому диагноз перелома черепа в ряде случаев выставляется на основании клинической картины и в последующем, после улучшения состояния больного, подтверждается данными объективных исследований.

Лечение перелома черепа

Первая помощь

Всех пациентов с черепно-мозговой травмой необходимо немедленно доставлять в стационар. На этапе первой помощи больного укладывают в горизонтальное положение. Если пострадавший находится в сознании, его кладут на спину. Пациентов в бессознательном состоянии укладывают вполоборота. Для создания такого положения под спину с одной стороны можно подложить небольшие подушки или верхнюю одежду. Голову больного поворачивают в сторону, чтобы при рвоте он не захлебнулся рвотными массами.

Голове создают покой, используя подручные средства: одежду, подушки или валики. Останавливают кровотечение, накладывая на рану давящую повязку. К месту травмы прикладывают холод. Проверяют проходимость дыхательных путей, при необходимости устраняют западение языка, освобождают дыхательные пути от рвотных масс и т. д. По показаниям вводят аналептики (цитизин, диэтиламид никотиновой кислоты) и сердечные гликозиды.

Консервативная терапия

На этапе стационара лечение переломов черепа чаще консервативное, операции проводят по строгим показаниям. Консервативную терапию назначают пациентам с переломами основания черепа, закрытыми переломами свода черепа, субарахноидальными кровоизлияниями, сотрясением и ушибом головного мозга. Всем больным показан постельный режим, длительность которого зависит от тяжести травмы, и гипотермия головы (используются пузыри со льдом). Проводится дегидратационная терапия, назначаются антибиотики и обезболивающие. При переломах основания черепа выполняются повторные люмбальные пункции либо накладывается люмбальный дренаж.

Тактика лечения в каждом конкретном случае определяется тяжестью и особенностями черепно-мозговой травмы. Так, при сотрясениях головного мозга пациентам назначают вазотропные и ноотропные препараты. При ушибах мозга спектр лечебных мероприятий расширяется и включает в себя не только средства для улучшения мозгового кровотока и энергообеспечения мозга, но и метаболическую и противовоспалительную терапию и т. д. В восстановительном периоде применяют ноотропные препараты и лекарственные средства для улучшения мозговой микроциркуляции (циннаризин, винпоцетин).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение может потребоваться при тяжелых переломах черепа, особенно – вдавленных. Под общим наркозом выполняется трепанация, в ходе которой врач создает отверстие в черепе, удаляет из мозга внедрившиеся осколки, инородные тела и разрушенные ткани. Образование внутричерепных гематом в подавляющем большинстве случаев является показанием для срочной операции, в процессе которой хирург удаляет скопившуюся кровь, промывает полость, выявляет и устраняет источник кровотечения.

Показанием к хирургическому вмешательству при переломах основания черепа в остром периоде может стать повреждение лицевого или зрительного нерва, а в отдаленном – продолжающееся истечение спинномозговой жидкости из ушных проходов или носовых ходов. Прогноз при переломах черепа зависит от тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно как полное восстановление, так и тяжелые последствия, становящиеся причиной инвалидности больного.

Как зеницу ока. Обзор травм глаза

Повреждения органов зрения, увы, встречаются в повседневной жизни достаточно часто. Травматические повреждения глаз занимают лидирующие позиции среди причин слепоты и получения инвалидности.

Чаще всего происходят субконъюнктивальные кровоизлияния, незначительные травмы роговицы, век и конъюнктивы. При этом наиболее опасны гифема, кровоизлияния в стекловидное тело и сетчатку глаза. Редко встречаются: разрыв роговицы, травма сетчатки глаза, перелом глазного дна, повреждение зрительного нерва или слезного канала, смещение хрусталика.

Причины травм глаза

Острые травмы часто возникают при повреждении очков или масок, т. е. средств, которые должны защищать. Осколки разбитого стекла или пластика становятся причиной множества проникающих ранений глазного яблока, резаных ран век и лица. Также острые повреждения можно получить от ногтей, веток деревьев, и в некоторых видах спорта, например, баскетболе, водном поло, регби, борьбе.

Тем не менее большинство травм глаза тупые (контузии). Любой объект, летящий с высокой скоростью, может нанести тупую травму. Если предмет большой, часть энергии поглощается окружающими тканями, которые тоже могут быть повреждены (вплоть до перелома носа, скуловой кости).

Впрочем, даже большой и относительно «мягкий» футбольный мяч может выпячиваться вглубь глазницы и травмировать глаз. Глазное яблоко достаточно упругое, и когда оно «сдерживает» удар, то кинетическая энергия передается дальше на тонкие стенки глазницы и происходит т. н. перелом дна глазницы, и часть содержимого глазницы перемещается в гайморову полость. Подобное повреждение приводит к «утоплению» глазного яблока в глазницу и ограничивает его подвижность, что вызывает диплопию.

Травмы глаз и век чаще всего случаются на спортивных соревнованиях (13% всех случаев). Самые травмоопасные в этом отношении виды спорта, по данным статистики Норвегии: футбол (до 35%), хоккей с мячом (13%), сквош (до 11%), гандбол (до 7%). В Шотландии футбол также лидирует (до 33%), затем — сквош (до 30%), хоккей с шайбой (до 10%), теннис (до 10%) и бадминтон (до 8%).
В США первую позицию занимает баскетбол, а пейнтбол идет на втором месте (до 21%). Возможно, реальная опасность этих видов спорта не так высока, а всё дело в их популярности.

Если движущийся (летящий) предмет имеет небольшой диаметр, то у него больше шансов повредить глаз. Удары такими предметами вызывают повреждения век и роговицы (в зависимости от того, были веки открыты или закрыты в момент удара). Удар деформирует глазное яблоко и, как следствие, повышается внутриглазное давление. Происходит смещение радужной оболочки и хрусталика кзади, вплоть до их разрыва. В результате контузии может травмироваться и задняя стенка глаза. Такие события длятся миллисекунды, но «след» оставляют на всю жизнь.

Разрывы радужной оболочки по краю зрачка приводят к невозможности его сужения, а разрывы по периферии — к образованию ложного зрачка. Повреждение нервов радужной оболочки вызывает неспособность регулировать поступление света в глаз.

Тупая травма глаза приводит к кровоизлиянию в переднюю камеру глаза (гифема) и стекловидное тело. Гифему видно сразу, это своеобразный маркер серьезного повреждения, при этом орган зрения должен быть обследован офтальмологом.

Ранение век

Поверхностные ранения век повреждают только кожные покровы и мышечный слой, а сквозные ранения повреждают все слои века. Поскольку кожа век отличается большой растяжимостью и рыхлостью подкожной клетчатки, здесь очень рано появляются отек и кровоизлияния. Кожа век становится напряженной, цвет при этом от темно-синего до фиолетового. Возможно распространение отека на веко другого глаза.

Маленькая внешняя рана века может скрывать массивное внутреннее повреждение, требующее незамедлительной помощи офтальмолога.

По виду раны нельзя делать вывод о степени повреждения глубжележащих тканей. Маленькая внешняя рана века может скрывать массивное внутреннее повреждение, требующее незамедлительной помощи офтальмолога.

Если рана расположена вертикально, то края ее зияют вследствие разрыва поперечных мышечных волокон. При ранении века может образоваться подкожная эмфизема. Это говорит о нарушении целостности костей придаточных пазух носа.

Незначительные ранения век заканчиваются благоприятно, но если рана инфицировалась, возможно рубцевание и деформация века.

Если раны века инфицировались, могут образоваться рубцы, а это в свою очередь приводит к рубцовому вывороту века. При повреждении мышцы, поднимающей верхнее веко, может появиться птоз травматического генеза. При подозрении на внедрение инородного тела в ткани век, глазницы или слезных органов нужно провести рентгенографию глазницы.

Лечение

Первая помощь при ранении века – кожу вокруг раны следует обработать антисептиком (мирамистин, этакридин, пиклоксидин, борная кислота), а при загрязнении раны, нужно ее очистить и промыть раствором перекиси водорода, после чего наложить асептическую повязку.

Если рана века небольшая, горизонтально расположенная, то хирургического вмешательства она не требует. Если же рана зияет — хирургическая помощь необходима. При невозможности провести первичную хирургическую обработку своевременно, ее обязательно надо провести позже — даже через несколько дней и при отсутствии признаков нагноения. Обрабатывая раны века, необходимо бережно относиться к поврежденным тканям и не допускать их иссечения. Если ранения век сквозные, то используют ушивание «в два этажа»: «первый» — швы на конъюнктиву и хрящ, а «второй» — швы на кожу века.

Инородное тело конъюнктивы

Инородное тело конъюнктивы (обычно это мелкие частицы земли, угля, камня или металла, песчинки, волоски злаковых растений) может остаться на поверхности или внедриться в нее, нарушив целостность эпителиального покрова, в последнем случае образуется воспалительный инфильтрат.

В клинике преобладают симптомы раздражения глаза: светобоязнь, боль, блефароспазм и, естественно, ощущение присутствия инородного тела. При осмотре или при биомикроскопии можно увидеть инородное тело на конъюнктиве или внутри нее.

Инородное тело может перемещаться вследствие мигательных рефлекторных движений глаза. Часто оно задерживается в бороздке века, на его внутренней поверхности. Тогда при выворачивании века обнаруживается воспалительный инфильтрат с сосочками в центре которого — инородное тело (волосок злаковых растений и т. д.).

Часто повреждение конъюнктивы приводит к субконъюнктивальному кровоизлиянию. Это может произойти из‑за банального растирания глаза. На склере появляется кроваво-красное пятно. Несмотря на «ужасный вид» такое кровоизлияние не опасно: оно рассасывается самостоятельно через две-три недели и не приводит к нарушению зрения. Но иногда за кровавым пятном можно пропустить перфорацию глазного яблока. Поэтому, при малейшем подозрении, пострадавшего следует отправить на осмотр к офтальмологу.

Лечение

При поверхностном расположении чужеродную частицу можно без труда удалить смоченным в дезинфицирующем растворе ватным тампоном. Если произошло внедрение вглубь тканей глаза, нужно закапать в глаз раствор тетракаина (0,5 %), а далее удалить специальной иглой или пинцетом. При невозможности удаления таким способом проводят иссечение участка конъюнктивы вместе с инородной частицей.

Удалять следует крупные осколки угля, камня, стекла, металла, вызывающие сильное раздражение. А мелкие частички песчинок, камня, не вызывающие раздражения, можно не удалять, они «выйдут» сами благодаря мигательным движениям глаза.

Ранения роговицы глаза

Чаще всего ранения роговицы вызваны царапанием ногтем или другим инородным телом, но встречаются и более серьезные повреждения, например, химические ожоги.

Все ранения роговицы делятся на линейные и лоскутные. Они могут быть различной величины и формы. Клинические проявления: слезотечение, светобоязнь, боль в глазу, блефароспазм. Если присоединяется инфекция, то можно обнаружить воспалительную инфильтрацию краев раны.

Для постановки диагноза непрободного ранения роговицы, кроме анамнестических и клинических данных, используют следующий способ: капли раствора флуоресцеина (1%), закапывают в конъюнктивальный мешок с последующим промыванием раствором хлорида натрия (изотоническим). Травмированный участок роговицы приобретет желто-зеленый цвет.

Лечение

Анальгетики при травме роговицы глаза не используют, т.к. это задерживает процесс заживления. Эпителизация происходит в течение нескольких дней без следа. Если повреждение было глубоким, возможно, после заживления останется участок помутнения, снижающий (иногда) остроту зрения. В целом прогноз при травмах роговицы благоприятный.

Инородное тело в роговице глаза

Инородные частицы могут задерживаться на поверхности роговицы или проникать в глубину глазных тканей (чаще металлические частицы). Это зависит от скорости полета, наличия острых углов и зубцов на инородном теле. Проникая в ткань глаза, инородное тело нарушает целостность и вызывает развитие воспалительного инфильтрата, видимого при осмотре в виде ободка. Появляется сосудистая перикорнеальная реакция.

В клинике преобладают: слезотечение, светобоязнь, чувство «соринки в глазу», блефароспазм, боль в глазу. Присутствует конъюнктивальная инъекция. При невозможности удалить — инородное тело роговицы может самостоятельно постепенно отторгнуться путем демаркационного воспаления. При внедрении химикатов возможно осумковывание и развитие гнойного кератита.

Лечение

Предварительно обезболив, нужно удалить инородное тело с роговицы помощью смоченного в борной кислоте (2 %) ватного тампона. При глубоко расположенных частицах применяют копье или желобоватое долото. Мельчайшие частички угля, пороха, песка, камня чаще не удаляют, если они не вызывают болезненных реакций. А вот тела, способные окислиться (сталь, железо, медь, свинец и т. д.), нужно обязательно удалить, иначе они вызовут воспалительную реакцию с образованием инфильтрата. Инородные тела роговицы могут проникать в переднюю камеру глаза, вызывая ее полное опорожнение. В таких случаях обязательно стационарное лечение.

Прогноз при поверхностно расположенных инородных телах роговицы благоприятный — они не оставляют следов. Но извлечение чужеродных частиц из глубоких слоев приводит к помутнению, снижающему остроту зрения.

Гифема

Так называется кровоизлияние в переднюю камеру глаза. Гифема может появиться в результате травмирования сосудов радужной оболочки. При этом происходит опущение крови на дно передней камеры глаза. Непосредственно видна кровавая полоска в нижних отделах передней камеры. Внешний вид гифемы меняется в зависимости от изменения положения головы пострадавшего. Возможно быстрое рассасывание гифемы, в течение одного-двух дней, но иногда процесс заживления затягивается.

Если размеры гифемы небольшие, острота зрения может не пострадать. Но при любом размере пострадавший должен быть осмотрен офтальмологом.

Лечение

Цель лечения гифемы — предотвратить кровотечение, способное привести к глаукоме с помутнением роговицы. Больному на три-четыре дня прописывают постельный режим. Назначают препараты аминокапроновой кислоты и антифибринолитики. В целом прогноз благоприятный.

Смещение хрусталика

Смещение хрусталика происходит при тупых травмах глаза. Здесь имеет место повреждение цинновой связки, появляется неравномерность передней камеры, что приводит к дрожанию радужной оболочки (иридодонез). Визуально определяется край вывихнутого хрусталика. При офтальмоскопии мы видим как бы два диска зрительного нерва.

Смещение хрусталика сочетается с катарактой травматического генеза, вторичной глаукомой, иридоциклитом. В случае с полным отрывом цинновой связки образуется вывих хрусталика и его смещение в переднюю камеру глаза, а иногда в стекловидное тело. При этом передняя камера глаза углубляется, зрачок суживается. В таких случаях резко появляется иридоциклит и острый приступ глаукомы.

Главный симптом смещения хрусталика — дрожание радужной оболочки, или иридодонез. Дрожание радужки иногда можно увидеть невооруженным глазом. Но лучше это наблюдать в свете щелевой лампы. Но дрожание радужки может быть не всегда. В таких случаях выявить смещение хрусталика помогают такие симптомы, как разная глубина передней и задней камеры глаз вследствие выраженного давления, а также перемещение стекловидного тела кпереди, туда, где опора хрусталика ослаблена.

Подвывихи хрусталика чаще всего появляются в верхнем внутреннем квадранте. В хрусталике при вывихе развиваются дегенеративные процессы с последующим помутнением, а в редких случаях — его полное рассасывание.

Лечение глаза после травмы

Так как при неосложненном смещении хрусталика зрение снижается несущественно, то и лечения не требуется. Но в случае осложнений в результате травмы глаза (помутнение хрусталика, вторичная глаукома) требуется его удаление и замещение на искусственный хрусталик.

Кровоизлияние в стекловидное тело глаза: симптомы и лечение

Удар в область стекловидного тела проявляется кровоизлиянием. Кровь в ретролентальном пространстве стекловидного тела расширяет его, а кровь в орбикулярном пространстве приводит к образованию специфического ободка (полоски), который окружает сзади периферию хрусталика.

Ретролентальное кровоизлияние рассасывается дольше, чем орбикулярное. Иногда незначительные кровоизлияния могут быть незаметны и обнаруживаются позже, когда «спустятся» в нижний отдел передней камеры.

Под гемофтальмом понимают массивное кровоизлияние в стекловидное тело, занимающее значительную часть последнего.

Примерно на третьи сутки после травмы кровь в стекловидном теле подвергается процессу гемолиза с потерей эритроцитами гемоглобина, вследствие чего они становятся бесцветными и позже исчезают. А гемоглобин эритроцитов приобретает вид зерен, которые в последующем поглощаются фагоцитами. Образуется гемосидерин, который оказывает токсическое действие на сетчатку. Иногда кровь полностью не рассасывается и происходит организация сгустка крови с замещением его соединительнотканными швартами.В клинической картине гемофтальма преобладает потеря остроты зрения от состояния светоощущения до полной слепоты. Фокальное освещение и биомикроскопия позволяют увидеть за хрусталиком темно-коричневую зернистую, иногда с красноватым оттенком массу крови, пропитывающую стекловидное тело. Офтальмоскопия показывает отсутствие рефлекса с глазного дна. Позже, при рассасывании сгустка крови, можно наблюдать деформацию стекловидного тела с его разжижением. Гемофтальм необходимо отличать от частичного кровоизлияния в стекловидное тело, которое быстро и полностью рассасывается.

Гемофтальм приводит к развитию дегенеративных процессов в стекловидном теле.

Лечение

При кровоизлиянии в стекловидное тело назначают постельный режим и повязку с холодом на пораженный глаз. Применяют препараты кальция (таблетки, глазные капли и внутримышечные инъекции), гемостатики (викасол). Чтобы ускорить рассасывание кровоизлияния используют гепарин (субконъюнктивально на 1–2 сутки) и ферментные препараты, йодид калия. Лечение гемофтальма: постельный режим с приподнятым головным концом. Используют бинокулярную повязку 2–3 дня. Применяют хлорид кальция, пилокарпин 1% 2 раза в день, глюкозу с аскорбиновой кислотой, подконъюнктивально вводят раствор дицинона (12,5%). Затем, через 2–3 дня применяют рассасывающие препараты: дионин, калия йодид, лидаза. Также показаны кортикостероиды (под конъюнктиву) и фибринолизин. В позднем периоде лечения неплохо помогают ультразвуковая и физиотерапия. Если положительного эффекта от терапии нет, то необходимо провести отсасывание стекловидного тела, а иногда и иссечение его части. Удаленное стекловидное тело замещают луронитом (препаратом гиалуроновой кислоты).

Не нужно забывать о том, что и при соматических заболеваниях (сердечно-сосудистые заболевания, атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания крови, эндокринная патология) возможно развитие гемофтальма. Но при этих заболеваниях гемофтальм занимает незначительную часть стекловидного тела.

Прогноз зависит от площади кровоизлияния. Если кровоизлияние по площади занимает 1/8 стекловидного тела, то оно часто рассасывается. При площади 1/8—1/4 стекловидного тела — образуются шварты, что приводит к отслойке сетчатки. В плане восстановления зрительных функций и сохранения органа при тотальном гемофтальме, когда сгусток крови занимает более ¾ стекловидного тела, прогноз неблагоприятный. В стекловидном теле происходят необратимые деструктивные изменения (организация сгустка крови, образование спаек). Может развиться тракционная отслойка сетчатки и атрофия глазного яблока.

Оценка статьи:

(пока оценок нет)

Загрузка...