Пересадка печени при циррозе, метастазах и раке — последствия для донора, показания и противопоказания. Пересадка печени при циррозе

Все о трансплантации печени, вопросы и ответы

Трансплантация печени – это фактически лечение острых заболеваний, вызывающих полную дисфункцию печени. Данная процедура заключается в замене больной печени здоровой печенью. Самый распространенный из методов – ортотопическая трансплантация. Суть данного метода заключается в удалении печени у пациента с последующей ее заменой. Донорскую печень размещают ровно в таком же анатомическом положении, в котором находился исходный орган.

Известно, что данная процедура является одной из сложнейших, поскольку требует донорского органа и связанного с этим, как безопасного получения, так и безопасной имплантации. Также процедура сложна в выполнении, поэтому она может проводиться только в тех учреждениях, которые оснащены необходимым оборудованием и при высококвалифицированном составе врачей-трансплантологов. Операция занимает от 8 до 18 часов. После операции пациент проводит в реанимации более недели. Это необходимо для того, чтобы наблюдать за показателями и поведением трансплантированной печени пациенту. В течение трех дней после операции, пересаженный орган, может быть отторгнутым организмом по ряду причин. Именно поэтому нахождение человека в реанимации под наблюдением врачей строго необходимо. Если по истечению 3 дней никаких отклонений не наблюдалось – операцию можно считать успешной.

Когда требуется пересадка печени?

Показания к данной процедуре:

  • Болезнь Вильсона-Коновалова;
  • Возникает, как правило, из-за отравления
  • Гемохроматоз;
  • Наличие опухоли в печени и отсутствии метастазы в других органах
  • Онкология;
  • Острая печеночная недостаточность;
  • Тяжелая форма вирусного гепатита (кроме гепатита А);
  • Цирроз печени;
  • Цирротическая форма муковисцидоза.

Есть ли противопоказания к этой операции?

Несмотря на то, что данная операция является самым эффективным методом при заболеваниях печени на конечной стадии, противопоказания она все же имеет, среди них:

  • Активные инфекции;
  • Внутричерепное давление;
  • Декомпенсированное сердечно-лёгочное заболевание;
  • Метастазы злокачественной опухоли;
  • Метастатическая стадия гепатоцеллюлярной карциномы;
  • Пониженное церебральное перфузионное давление;
  • Психологическая несостоятельность пациента;
  • Сепсис;
  • Социальная несостоятельность пациента;
  • СПИД;
  • Тяжелая легочная гипертензия;
  • Физическая несостоятельность пациента;
  • Холангиокарцинома.

Как стать донором печени?

Печень – это уникальный орган, способный к регенерации, то есть к вырастанию до полного размера из одной доли. Донорскую печень можно получить, как от мертвого человека, так и от живого. К сожалению, получение органа у мертвого человека в Казахстане, да и во многих странах СНГ практикуется намного меньше, чем в США, Израиле, Южной Корее и Германии (страны-лидеры по трансплантации печени). Как правило, больного заносят в список ожидания. Как долго продлится это ожидание – неизвестно, поэтому самым эффективным и оптимальным способом является донорство ближайшего родственника. Для этого необходимо:

  • Быть в возрасте от 18 до 60 лет;
  • Иметь группу крови, идентичную или совместимую с группой крови пациента;
  • Иметь здоровую печень без повреждений и патологий;
  • Быть здоровым в целом.Какова жизнь после пересадки печени?Жизнь такого человека становится хрупка и это факт. После такой операции необходимо:
  • Отказаться от всех вредных привычек;
  • Питаться здоровой пищей;
  • Постоянно принимать иммуносупрессоры.

Есть ли другой шанс для лечения больных, которые нуждаются в пересадке печени?

К сожалению, другого шанса нет, поскольку данный способ является самым эффективным и надежным. Шансов больше, у тех, у кого находится донор среди родственников, но те, кто такой возможностью не располагает – умирает, так и не дождавшись донорского органа от чужого человека.Сколько стоит пересадка печени?В Казахстане такая операция стоит около 5 миллионов тенге, которая чаще всего проводится за счет государства. В США она стоит около 500.000 долларов, а в Германии – 400.000 долларов. В Израиле 270.000 долларов и в Южной Корее – 250.000 долларов.

Возможна ли живая пересадка без донорства органов?

Такая пересадка проводится чаще всего, поскольку в Казахстане процент пожертвования органов крайне низок.

Что если нужна трансплантация печени младенцу?

Трансплантация печени младенцам чаще всего производится при обнаружении наличия у младенца желтухи. Длительная желтуха поражает и нарушает функции печени, поэтому трансплантация в таком случае остро необходима.

Читайте также:
Флеболог - что это за врач и какие венозные болезни ног лечит хирург-флеболог, способы диагностики

Имеет ли значение возраст при донорстве органов?

Имеет значение не только возраст, но и состояние здоровья. Донором может стать только совершеннолетний человек до 60 лет. Это объясняется тем, что операция сложна и даже при наличии здоровой печени у пожилого человека – трансплантация не будет проведена. Это опасно тем, что организм человека в пожилом возрасте может элементарно не выдержать таких манипуляций. Необходимо помнить, что в данной ситуации цель врача не только вылечить больного, но и не покалечить донора.

Растет ли число трансплантации органов?

Растет. Однако, в связи с отсутствием донорской печени большинству людей приходится ждать так долго, что порой это приводит к летальному исходу.

Шансы на получение печени от чужого донора.

Разумеется, в Казахстане шансы крайне низки, поскольку лишь половина трансплантаций выполняется за счет получения органа от мертвого человека, а другая половина за счет донорства близких человеку людей. Хотя в США практически все операции выполняются за счет изъятия здоровой печени у мертвого человека. Также, в случае попадания в список ожидания – резко сокращаются шансы утех, кто болен ВИЧ или СПИДом или имеет алкогольную зависимость. Врачи расценивают людей с отсутствием таких заболеваний как более достойных для трансплантации. К тому же, инфицированный организм с высокой вероятностью будет отторгать новый орган, а при алкоголизме – никто не дает гарантий, что такой человек снова не вернется к подобному образу жизни, что неминуемо приведет его к смерти.

Трансплантация печени в Санкт-Петербурге

Зиновьева Евгения Николаевна

Большинство пациентов с установленным диагнозом «цирроз печени» теряют надежду на выздоровление и не имеют реального представления о возможностях современного лечения. Это особая категория пациентов, для которых постоянный врачебный контроль и своевременная коррекция терапии может предотвратить развитие осложнений, улучшить качество и продолжительность жизни. В связи с чем, все пациенты с циррозом печени вне зависимости от его выраженности и наличия осложнений должны регулярно наблюдаться специалистом и не заниматься самолечением.

Однако, довольно часто заболевание печени прогрессирует несмотря на все усилия пациента и врача, что требует более радикального лечения. В настоящее время трансплантация печени наиболее эффективный, а иногда и единственный, метод лечения больных с декомпенсированным циррозом печени.

Статистка

Современное развитие медицинских технологий и клинической фармакологии позволяют достаточно успешно во всем мире проводить трансплантацию печени, обеспечивать хорошее состояние пациентов после данной операции. Ежегодно в мире выполняется до 25 тысяч операций трансплантации печени. В СССР первая трансплантации печени была выполнена в феврале 1990 г. в Москве.

В Санкт-Петербурге первые операции по трансплантации печени были выполнены в 1998 г. в ЦНИРРИ (ныне ФГБУ «Российский Научный Центр Радиологии и Хирургических Технологий»). ФГБУ «РНЦРХТ» является ведущим в Северо-Западном регионе России учреждением, осуществляющим ортотопическую трансплантацию печени. К середине 2017-го года в данном центре проведено около 200 пересадок печени жителям Санкт-Петербурга, Ленинградской области и других регионов России.

Средняя продолжительность жизни после трансплантации печени достигает 10 лет.

Показания к пересадке печени

Операция трансплантации печени — высокотехнологичное, трудоемкое оперативное вмешательство, требующее слаженной работы большой команды хирургов и анестезиологов. В некоторых случаях операция длится более 10 часов. Кратко основные этапы можно разделить на удаление собственной печени реципиента (гепатикэктомия), далее проводится имплантация донорской печени и её реваскуляризация. Завершается операция реконструкцией желчевыводящих путей.

Финансирование операции трансплантации печени в Российской Федерации осуществляется за счет средств федерального бюджета. Надо отметить, что в нашем городе не выполняются операции по родственной пересадке печени, а также операции на коммерческой основе.

Декомпенсирование цирроза печени любой этиологии может заставить задуматься врача о возможности трансплантации в конкретном клиническом случае. В соответствии с национальными рекомендациями показанием для трансплантации печени является необратимая острая или терминальная (крайне тяжелая) стадия хронической печеночной недостаточности различной этиологии. К данным заболеваниям относят:

  • Фульминантная (острая) печеночная недостаточность, наиболее частыми причинами которой становятся вирусные или токсические (химические агенты, лекарственные препараты, яды) поражения печени.
  • Нехолестатические заболевания, включающие хронические вирусные гепатиты (наиболее обширная группа пациентов в листе ожидания), аутоиммунный гепатит в стадии цирроза, криптогенный цирроз печени, а также в редких случаях цирроз алкогольного генеза. Стоит отметить, что пациенты, страдающие алкогольной зависимостью, без подтверждения стойкой абстиненции не включаются в лист ожидания.
  • Холестатические заболевания: первичный билиарный холангит в стадии цирроза, вторичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит (при данном заболевании нередко пациентов включают в лист ожидания до развития декомпенсированного цирроза).
  • Врожденные дефекты метаболизма печени, которые включают такие заболевания как: недостаточность α1-антитрипсина, болезнь Вильсона–Коновалова, наследственный гемохроматоз, тирозинемия, первичная гипероксалурия, гликогенозы I и II типа, семейная гиперхолестеринемия.
  • Злокачественные опухоли печени: гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), гепатобластома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома. Довольно редко показаниями к тарнсплантации являются доброкачественные опухоли: гемангиоматоз, печёночно-клеточная аденома, узловая фиброзная гиперплазия.
  • Заболевания, служащие редкими показаниями для трансплантации печени: кистозный фиброз печени (муковисцидоз), болезнь/синдром Бадда–Киари, неалкогольный стеатогепатит, семейный холестаз или болезнь Байлера, болезнь Аладжила, болезнь Кароли у детей, поликистоз печени, семейная амилоидная полинейропатия (TTR-амилоидоз), альвеококкоз, тирозинемия, оксалурия и др.

Противопоказания к трансплантации печени

В соответствии с нормативными документами абсолютными противопоказаниями для трансплантации печени являются:

  • ВИЧ/СПИД
  • внепечёночное распространение злокачественных образований
  • активная внепеченочная инфекция (туберкулез и другие)
  • активный алкоголизм
  • психические заболевания, исключающие регулярный прием препаратов.

Относительными противопоказаниями являются:

  • высокий кардиологический или анестезиологический риск (необходимо предоставить заключение кардиолога об отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству со стороны сердечно-сосудистой системы)
  • тромбоз воротной вены
  • ранее перенесенные вмешательства на печени
  • возраст более 60 лет
  • индекс массы тела (ИМТ) более 35 кг/м2.

Кроме того, в рамках комплексной оценки физического и психического состояния пациента в центре трансплантации пациент также осматривается медицинским психологом, неврологом, анестезиологом и хирургом.

После положительного решения данные пациента вносятся в единый региональный электронный лист ожидания трансплантации печени. Пациент может быть включен в лист ожидания трансплантации печени только в одном субъекте РФ.

Лист ожидания операции

В настоящее время сложилась такая ситуация, что не во всех субъектах РФ работает программа донорства органов, и работают специализированные центры трансплантации, выполняющие операции по пересадке печени.

Постановка пациентов в лист ожидания трансплантации печени, порядок наблюдения и обследования происходит строго в рамках действующих нормативных документов — закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», национальным клиническим рекомендациям и соответствующим приказам.

Лист ожидания операции по пересадке печени

Решение о том, что для конкретного пациента не осталось вариантов терапевтического лечения и подготовка направление на хирургическое вмешательство (трансплантацию печени) осуществляется только лечащим врачом.

Для рассмотрения пациента в качестве кандидата на трансплантацию печени лечащим врачом оформляется направление по установленному образцу, а также предоставляются данные лабораторных и инструментальных исследований (перечень необходимых исследований может быть индивидуально изменен в зависимости от сопутствующей патологии).

В перечень документов входят:

  • копии документов: паспорта, полиса ОМС, СНИЛСа, справки об инвалидности (если есть)
  • направление профильного специалиста (гастроэнтеролог, гепатолог, инфекционист)
  • медицинские документы (справки, выписки из стационаров)
  • подтверждение группы крови, общий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, онкомаркеры, анализы на вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис
  • инструментальные исследования: ФЛГ или Rg грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, МСКТ брюшной полости с контрастированием сосудов.

Только при наличии полного пакета необходимых обследований трансплантационная комиссия оценивает наличие противопоказаний для проведения пересадки печени.

Ожидание операции и жизнь после нее

Ожидание трансплантации печени, наверное, самый тяжелый и напряженный отрезок в жизни пациента. При этом важно знать, что очередность в листе ожидания определяется только по медицинским показателям, а не по очередности включения в него. В связи с этим, особенно актуальным становиться наблюдение пациента лечащим врачом (гастроэнтеролог, гепатолог, инфекционист), регулярные осмотры, контроль необходимых показателей крови для оценки прогрессии печеночно-клеточной недостаточности по шкалам, используемым в трансплантации печени (MELD, Child-Turcotte-Pugh), своевременная коррекция терапии, а также выявление показаний для хирургического лечения (эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода и желудка, необходимость трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) и др.).

Пациент, находящийся в листе ожидания должен пребывать в непосредственной близости от центра, к которому он относится, т.е. проживать в данном регионе (городе). При появлении подходящего органа, пациент положено незамедлительно явиться в центр трансплантации для проведения подготовительных мероприятий. Однако, многие пациенты, уже перенесшие подобную операцию дождались «свой орган» не сразу. Отбор донорского органа для трансплантации сложный поэтапный процесс и нередки случаи, когда только на последнем этапе выявляются показатели, говорящие о непригодности донорского органа. Так, встречаются случаи, когда успешная операция проводилась далеко не на первый вызов в центр трансплантации.

Многие пациенты наблюдаются в листе ожидания трансплантации печени до нескольких лет и их состояние не прогрессирует. В данном случае можно порадоваться за таких пациентов, нашедших компетентного специалиста, который своевременно и грамотно проводит коррекцию поддерживающей терапии цирроза печени. Существует такое мнение – «чем дольше пациент живет со своей печенью, тем лучше для него». И зачастую это правда. Трансплантация печени дает пациенту новый здоровый орган, и при этом вынуждает его на ежедневный прием иммуносупрессивных препаратов до конца жизни, постоянный контроль (врачебный, лабораторный, инструментальный). Подбор препаратов, предотвращающих отторжение новой печени проводится строго индивидуально и зависит от исходного заболевания, наличия сопутствующей патологии, функционирования трансплантанта, а также побочных эффектов препаратов. Иммуносупрессивные препараты для поддержания работы пересаженного органа пациенты получают бесплатно в специализированной аптеке по льготным рецептам в своем регионе.

В послеоперационном периоде изменения в рационе, главным образом затрагивают ранний послеоперационный период и связанны с восстановлением пищеварения после обширного хирургического вмешательства, необходима коррекция питания в связи с отсутствием желчного пузыря, а также возможными побочными эффектами иммуносупрессивной терапии. Образ жизни пациентов после успешно проведенной операции трансплантации печени зачастую радикально не изменяется. Пациенты продолжают работать, водить машину, летать на самолетах, заниматься спортом, женщины рожают детей.

Таким образом – трансплантация печени реальность современной жизни. Еще раз обратим внимание на то, что каждый пациент с циррозом печени должен быть под наблюдением специалиста. Состояние современной медицины и фармакологии позволяет длительное время поддерживать цирроз в компенсированном состоянии. Однако, рядом с пациентом должен быть врач, который может регулярно и полно оценить состояние печени и своевременно отправить пациента в центр трансплантации.

Пересадка печени

Пересадка печени больному от живого донора является одной из наиболее сложных процедур современной трансплантологии. Саму пересадку и последующий уход за пациентом осуществляет слаженная команда квалифицированных специалистов разного профиля: трансплантологии, микрохирурги, радиологи, сотрудники реанимации и интенсивной терапии. Контроль над лечебным процессом обеспечивает заведующий хирургическим отделением, занимающимся печеночной онкологией и раком поджелудочной железы.

Эффективность пересадки напрямую зависит от:

• опыта врача и точности его манипуляций;
• наличия специализированных палат и специальной аппаратуры;
• качественного послеоперационного ухода за больным.

Важные моменты печеночной трансплантации

Пересадка печени от живых людей считается очень эффективной; ее осуществляют в ситуациях, когда в лице донора выступает кровный родственник пациента (допускается даже 4-я степень родства). Используемая неизмененная печень обладает прекрасными регенераторными качествами. Так, за 6 месяцев послеоперационного периода ее масса достигает ¾ физиологических показателей здорового органа; через 12 месяцев печень восстанавливается на 100%.

У печеночной трансплантации есть особые моменты. Прежде всего, у донора, как правило, берется левая доля печени, которой заменяют полностью устраненный орган больного. Быстрое восстановление донора (обычно таких людей выписывают через 2 недели после операции) гарантирует микрохирургическая методика изъятия, осуществляющаяся по границам печеночных сегментов. С ее помощью удается избежать большой потери крови и желчи. Хотя у описываемой процедуры есть много нюансов, она малотравматична для донора.

В чем сложность процедуры

При проведении трансплантации от живых людей каждый этап оттачивается до мелочей. В операционную бригаду входит 2 команды, каждая из которых осуществляет свои задачи. Все действия команд синхронны. Трансплантологи проводят замещение полностью изъятой печени больному частичкой здорового донорского органа.

Во время удаления пострадавшей печени часто возникают трудности, обоснованные развившейся портальной гипертензией с сопутствующим варикозным расширением венозного просвета органов. Если у пациента присутствует печеночно-клеточная недостаточность, операция сопровождается объемным переливанием крови. Поскольку в районе операции присутствуют такие важные сосуды, как воротная и нижняя полая вена, все хирургические манипуляции должны выполняться максимально точно.

Финишная стадия печеночной трансплантации заключается в объединении желчного и кровеносного русла пересаженного органа со структурами реципиента. Сегодня операционный алгоритм претерпел некоторые изменения; в частности, в процедуре активно принимают участие радиологи, а также микрохирурги.

В среднем, операции по изъятию печеночной доли у донора длятся 6-8 часов, а вот на замещение органа обычно требуется 8-12 часов.

Характеристика послеоперационной стадии

После завершения печеночной трансплантации больной несколько дней пребывает в отделении интенсивной терапии под пристальным наблюдением. После нормализации главных показателей пациента переводят в отделение трансплантологии. Выписка из этого отделения происходит через 2-3 недели. В дальнейшем в самом мед. учреждении будет осуществляться амбулаторное наблюдение. Подобное наблюдение подразумевает прохождение инструментальных и лабораторных исследований дважды в неделю (на протяжении 1-го месяца). Благодаря их результатам можно корректировать прописанную иммуносупрессивную терапию (оберегающую от отторжения печени), принимать меры для нормализации свертывающей кровяной системы, улучшать сосудистую проходимость. Осуществляется систематический мониторинг процессов восстановления потерянных функциональных качеств печени. Особое внимание уделяется быстрому выявлению возможных осложнений (печеночного отторжения, инфицирования, кровотечения). На 2-м месяце восстановления частота лабораторных и инструментальных исследований уменьшается. Что касается донора, наблюдение за ним может занять до 20 дней.

Перечень организационных вопросов по печеночной пересадке

Чтобы специалисты могли разобраться, нужно ли человеку проводить трансплантацию, необходимо прислать имеющуюся в наличии мед. документацию на больного, а также на вероятного донора. Для начала подойдет выписка из клинической амбулаторной карты.

Лишь после ознакомления с предоставленными сведениями, и доп. обследования можно будет принять решение о проведении печеночной трансплантации.

После госпитализации осуществляются такие действия:

• больной и донор проходят полное обследование;

• донорскую печень тестируют на совместимость;

• оформляется необходимая юр. документация;

• производится предоперационная подготовка, помогающая нормализовать нарушенные функциональные качества печени.

Этот период длится 5-7 суток; по его завершении проводится трансплантация.

Донор больного должен соответствовать следующим критериям:

• родственная связь не должна превышать 4-ю степень (подойдут двоюродные бабушка и дедушка, братья и сестры, внучатые племянницы и племянники);

• минимальный возраст 18 лет;

• нормальная функциональность печени;

• совместимость с больным по группе крови (резус-фактор не важен).

Каждый пациент сталкивается с тем, что химиотерапия на 3 и 4 стадиях перестает уменьшать опухоль и метастазы. Это показатель к тому, что пора переходить на более современные методы терапии рака.

Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за

– методы инновационной терапии;
– возможности участия в экспериментальной терапии;
– как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
– организационные вопросы.

После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

  • Чем рискуют
    лежачие больные Почему повышается концентрация глюкозы и происходит нарушение кальциевого и азотного баланса.
  • С какой скорость
    растет опухоль Гибель организма при злокачественном новообразовании возникает вследствие…
  • По каким причинам рак может вернуться? Как уменьшить вероятность появления рецидивов. В чем ключевая роль иммунной системы.
  • Эффективное лечение
    рака Какие виды рака не поддаются излечению и какие экспериментальные методы наиболее перспективны
  • Как узнать поможет
    ли химиотерапия Анализ на молекулярный биомаркер наиболее точен чем гистологическое или иммуногистохимическое исследование
  • Секреты иммунотерапии
    рака При восстановлении функций иммунитета появляется возможность уничтожить опухолевую ткань.
  • Как убить
    раковую клетку Как добиться равновесия между противоопухолевой эффективностью химиотерапии и активностью иммунной системы.
  • Помощь
    тяжелобольным Возможно спасти и значительно продлить жизнь, если вовремя выявить неотложные онкологические состояния.

Пересадка печени при циррозе, метастазах и раке — последствия для донора, показания и противопоказания. Пересадка печени при циррозе

Показания к трансплантации печени общепризнанны во всем мире и могут быть разделены на 4 больших группы:
– терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП);
– нарушения метаболизма на фоне врожденных дефектов развития гепа-тоцита, сопровождающиеся поражением различных органов и систем, без нарушения функции печени;
– фульминантная печеночная недостаточность (ФПН);
– нерезектабельные очаговые поражения печени (билобарное поражение или наличие резектабельной опухоли на фоне цирроза печени).

Первая группа заболеваний наиболее многочисленная и представлена в большинстве случаев пациентами, страдающими циррозом печени (ЦП) различной этиологии, в том числе вирусной. Количество больных, оперируемых по поводу цирроза печени вирусной этиологии, постоянно растет, в связи с общим ростом инфицированности населения вирусами парентеральных гепатитов. При этом увеличивается количество пациентов старшей возрастной группы, которым показана трансплантация печени.

Опыт НИИ СП им. Н.В.Склифосовского по трансплантации печени у пациентов старше 50 лет позволяет уточнить некоторые закономерности хирургических вмешательств подобного типа у пожилых.

С начала 2000 по май 2008 гг. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского выполнено 87 ортотопических трупных трансплантаций печени (из них 2 ретрансплантации печени, а также 2 симультантных пересадки печени и почки).
22 (25%) пациента из общего числа оперированных были старше 50 лет (от 51 до 68).

Из них 13 пациентов (45,5%) оперированы по поводу цирроза печени (ЦП) вирусной этиологии, в том числе 7 человек (31,8%) по поводу ЦП HCV-этиологии. Из них 3 человека (13,6%) были с очагами гепатоцеллюлярного рака (ГЦР), 3 (13,6%) оперированы по поводу ЦП HBV-этиологии (из них 2 (9%) были и с очагами ГЦР), 3 (13,6%) — по поводу ЦП HBV + HDV-этиологии (из них 4,5% — с очагом ГЦР).

У 4 (18%) пациентов показанием для операции служил первичный билиарный цирроз, у 3 (13,6%) — криптогенный цирроз, у 1 (4,5%) — фульминантная печеночная недостаточность после расширенной резекции печени, у 1 (4,5%) — алкогольный ЦП.

Как правило, операции выполнялись в условиях общей анестезии (изофлюран/севофлюран-фентанил в режиме low-flow, релаксация осуществлялась цисатракуриумом/атракуриумом бесил атом).

трансплантация печени

Кровопотеря в интраоперационном периоде составила 2566 + 1900 мл. У 3 (13,6%) пациентов в интраоперационном периоде на этапе гепатэктомии с целью инотропной поддержки потребовалось назначение допмина (4—10 мкг/кг/мин) в сочетании с мезатоном (1—3 мкг/кг/мин). После операции больные были экстубированы в течение 4—6 часов.

У 3 (13,6%) пациентов в послеоперационном периоде на фоне гепаторенального синдрома развилась острая почечная недостаточность (ОПН). В результате заместительной почечной терапии (вено-венозная гемодиафильтрация или гемодиализ) у двух пациентов функция почек восстановилась, и они были успешно выписаны из клиники.

Кроме того, в послеоперационном периоде были зарегистрированы следующие осложнения: бактериальная пневмония — 1 (4,5%), ишемический инсульт — 1 (4,5%), расстройства психики — 1 (4,5%), подтекание желчи из анастомоза — 1 (4,5%). Эти осложнения удлинили время нахождения пациентов в стационаре, но не повлияли на общий исход оперативного вмешательства.

Пять пациентов (22%) погибли после трансплантации печени в различные сроки, из них 4 умерли в ближайшем послеоперационном периоде. Причиной смерти у 2 из них был первично нефункционирующий печеночный трансплантат, у 1 — тромбоз воротной вены, 1 пациент погиб от полиорганной недостаточности на фоне острой почечной недостаточности вследствие гепаторенального синдрома. У всех умерших исходно было крайне тяжелое состояние.
В настоящее время 17 пациентов старше 50 лет выписаны из клиники и наблюдаются амбулаторно.

Из них 9 пациентов находятся на монотерапии препаратом Сандиммун-неорал, 2 получают двухкомпонентную терапию препаратами сандиммун-неорал и селлсепт (MMF), 1 пациент — сандиммун-неорал и преднизолон. В ближайшее время после операции четверо больных получали трехкомпонентную терапию (програф, преднизолон, майфортик), один — монотерапию прографом. Вопрос о модификации терапии у этих пациентов будет решаться в более отдаленные послеоперационные сроки.

Особая роль у рассматриваемой категории пациентов принадлежит противовирусному лечению. 5 (22%) пациентов из общего числа оперированных старше 50 лет по поводу ЦП HCV-этиологии получали в дооперационном периоде противовирусную терапию (ПВТ) препаратами интерферонового ряда. Ни у одного из них добиться прекращения репликации HCV-инфекции не удалось. На момент ОТП уровень репликации HCVy всех пациентов был от 104 до 106 копий/мл.

После трансплантации печени двое из них с генотипом вируса 1 b получили курс ПВТ препаратами пегасис в дозе от 90 до 135 мкг/нед и рибавирин от 600 до 1000 мг/сут. Одна пациентка получила 20-недельный курс ПВТ. Ей пришлось прервать ПВТ в связи с развитием реакции отторжения печеночного трансплантата (пациентка погибла через 6 лет после ОТП от печеночной недостаточности на фоне сформированного цирроза печеночного трансплантата). У второго пациента был отмечен ранний вирусологический ответ на лечение, но он был неустойчив (не наблюдалось устойчивого вирусологического ответа).

Из 6 пациентов, оперированных по поводу заболевания печения HBV (или HBV+HDV-этиологии) 4 человека (1 группа) получили иммунопрофилактику инфицирования трансплантата иммуноглобулином (НВ Ig) в сочетании с аналогами нуклеозидов (ламивудин или энтекавир). У двух из 11 пациентов использовали отечественный НВ Ig (Антигеп), у 2-х больных — немецкий (Неогепатект). Трое пациентов с очагами ГЦР на фоне ЦП НВ Ig не получали. Им проводилась монотерапия препаратом Зеффикс.

У 4 больных (которые получали иммуноглобулин) отмечено быстрое исчезновение HBs-Ag, отсутствие репликации HBV и HDV в крови (наибольший срок наблюдения — 52 месяца после ОТП). У всех троих больных второй группы HBs-Ag не элиминировался после операции, у первой группы продолжалась репликация ДНК вируса гепатита В в крови.

После трансплантации печени по поводу ПБЦ ни в одном случае нами не отмечено рецидива заболевания. Все пациенты чувствуют себя хорошо. Пациенты, перенесшие трансплантацию печени по поводу алкогольного ЦП, продолжают воздерживаться от приема алкоголя, вернулись к прежней работе. У всех пациентов отмечена полная социальная и медицинская реабилитация.

В то же время следует отметить, что результаты трансплантации печени у пациентов старше 50 лет несколько хуже, чем у более молодых пациентов. Несомненно, на результаты влияет тот факт, что в 45,5% трансплантация печени выполнялась по поводу ЦП вирусной этиологии. Связано это с наличием внепеченочных резервуаров инфекции в организме реципиентов и, как следствие, инфицированием печеночного трансплантата в послеоперационном периоде с быстрым прогрессированием морфологических изменений трансплантата на фоне медикаментозной иммуносупрессии, печеночной недостаточности. Это может привести к потере печеночного трансплантата и гибели пациента.

Несмотря на это, трансплантация печени — единственный радикальный метод лечения подобных пациентов. Ежегодно среди всех трансплантаций печени в мире примерно 25% составляют больные с ЦП HCV-этиологии и около 6% — больные с ЦП HBV-этиологии.

Вирус гепатита С менее агрессивен по отношению к печеночному трансплантату, чем вирус гепатита В. В случае успеха трансплантации печени позволяет добиться полной медицинской и социальной реабилитации даже у пациентов старше 50 лет. Улучшения результатов трансплантации печени можно добиться более ранней постановкой пациентов с циррозами печени в Лист ожидания, а также активизации путем работы по органному донорству и своевременному выполнению трансплантации печени и ретрансплантации печени.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Операции при раке печени

Хирургическое удаление опухоли — единственный радикальный метод лечения рака печени. Однако, операцию можно выполнить далеко не у всех пациентов. Зачастую очагов много, и они разбросаны по всему органу, опухоли оказываются слишком большими или успевают прорасти в кровеносные сосуды, желчевыводящие пути, соседние органы.

При раке печени проводят два вида хирургических вмешательств:

  • резекция — удаление части органа;
  • трансплантация.

Возможность радикального хирургического лечения определяют по данным КТ и МРТ с ангиографией. При неоперабельных опухолях прибегают к возможностям интервенционной хирургии.

Резекция печени

Такая операция может быть выполнена только при определенных условиях:

  • Опухоль локализованная (находится в одном месте) и не прорастает в кровеносные сосуды.
  • Очаг относительно небольшого размера.
  • Нет метастазов в лимфатических узлах и других органах.
  • Ткань печени не поражена циррозом и может нормально справляться со своими функциями.

К сожалению, возможность удалить злокачественную опухоль есть далеко не всегда. В зависимости от объема, резекция печени может быть долевой, сегментарной, атипичной.

Насколько большую часть печени можно удалить во время операции? Печень обладает высокой способностью к регенерации, поэтому во время резекции врач может удалить достаточно большую часть органа. Прежний размер восстанавливается примерно через 6 месяцев. Однако, хирург должен действовать предельно аккуратно. Нужно постараться полностью удалить опухоль, при этом оставить как можно больший объем здоровой ткани.

Если обнаружен цирроз — означает ли это, что врачи однозначно откажут в операции? В целом цирроз является противопоказанием к резекции. Даже если удалить небольшое количество ткани, есть риск, что оставшаяся часть печени не сможет адекватно справляться со своими функциями.

Но иногда, если функции печени нарушены не сильно, операция всё же возможна. Для того чтобы оценить функциональное состояние органа, пользуются пятью критериями Чайлда-Пью: уровень билирубина и альбумина в крови, протромбиновое время (показатель свертываемости крови), наличие асцита (скопления жидкости в брюшной полости), печеночной энцефалопатии (поражения мозга в результате нарушения функции печени).

Пациентов делят на три класса:

  • Класс A — когда все пять показателей в норме. У таких больных резекция, скорее всего, возможна.
  • Класс B — легкие отклонения от нормы. Вероятность того, что пациента возьмут на операцию, ниже.
  • Класс C — тяжелые отклонения. Хирургическое лечение противопоказано.

Почему резекция печени считается сложным хирургическим вмешательством? Проведение операции требует от хирурга большого опыта, потому что:

  • Печень — орган, который имеет достаточно сложное анатомическое строение, опухоли зачастую имеют «неудобное» расположение.
  • Чем больше объем резекции, тем технически сложнее вмешательство. Операция может оказаться серьезнее и сложнее, чем предполагалось по результатам КТ, МРТ.
  • Печень имеет богатое кровоснабжение, во время вмешательства очень высок риск кровотечения.

В «Евроонко» работают опытные врачи-гепатоонкологи и функционирует превосходно оснащенная операционная. Мы выполняем операции любой сложности при раке печени и других органов пищеварительной системы.

Трансплантация печени

Для некоторых онкобольных с нерезектабельным раком альтернативой может стать трансплантация печени. Хирург удаляет пораженный опухолью орган и заменяет его на донорский. Трансплантация возможна, когда есть один очаг не более 5 см в диаметре или 2–3 очага, диаметр каждого из которых не превышает 3 см. При этом опухоль не должна прорастать в кровеносные сосуды, не должно быть метастазов.

Получить донорскую печень можно от трупа или от живого донора, в роли которого обычно выступает близкий родственник. В России, как и во всех странах мира, ситуация с донорскими органами напряженная. Пересадка печени бывает необходима не только при раке, но и при других заболеваниях: вирусных гепатитах, циррозе, болезни Вильсона-Коновалова.

Хирургическая тактика в зависимости от стадии

Резектабельная опухоль I–II стадии. К сожалению, такая ситуация встречается редко, но она позволяет провести радикальную операцию, удалить пораженную часть органа, и после этого может наступить ремиссия. Хирургическое лечение дополняют курсом неоадъювантной химиотерапии.

Нерезектабельная опухоль, когда не поражены регионарные (близлежащие) лимфатические узлы, нет метастазов. Проводят паллиативную терапию. Прибегают к методам интервенционной хирургии:

  • Радиочастотная аблация — процедура, во время которой тонкий электрод в виде иглы вводят в опухоль и разрушают её током высокой частоты.
  • Химиоэмболизация — введение в сосуд, питающий опухоль, особого эмболизирующего препарата в сочетании с химиопрепаратом. Эмболизирующий препарат состоит из микрочастиц, которые блокируют приток крови к опухолевой ткани, а химиопрепарат уничтожает раковые клетки.
  • Интраартериальное введение химиопрепаратов. Лекарство вводят в печеночную артерию, благодаря чему оно оказывает более мощное локальное действие и не поступает в общий кровоток. Такое лечение пациенты переносят лучше, чем системную химиотерапию (внутривенное введение препаратов).

Иногда эти меры помогают уменьшить опухоль и сделать её резектабельной.

Небольшая опухоль, которая неоперабельна из-за другого заболевания. Бывают ситуации, когда операцию нельзя проводить из-за цирроза или других противопоказаний, не связанных с самим раком. В таких случаях применяют радиочастотную аблацию, химиоэмболизацию, химиотерапию, таргетную терапию.

Рак печени, который успел распространиться в лимфатические узлы и метастазировать. Такие опухоли имеют неблагоприятный прогноз. Но даже в запущенных случаях пациенту можно помочь, облегчить симптомы при помощи правильного паллиативного лечения.

Рецидивирующий рак печени. Если рецидив локальный, без распространения в лимфоузлы и метастазов, можно повторно провести резекцию. В других случаях лечение будет носить паллиативный характер.

Операции при метастазах рака в печень

Чаще всего раковые клетки метастазируют в печень из опухолей легких, кишечника, желудка. Если есть один или несколько мелких очагов, проводят резекцию. В других случаях применяют радиочастотную аблацию, химиоэмболизацию, назначают химиотерапию, таргетную терапию.

В «Евроонко» проводятся миниинвазивные вмешательства, которые помогают справиться с осложнениями рака: механической желтухой, асцитом.

Сколько живут после операции при раке печени?

Рак печени — злокачественная опухоль, с которой очень сложно бороться. Даже после резекции в течение 5 лет остается в живых не более 20% больных.

После радикальной операции в печени могут продолжаться патологические процессы, которые вызвали рак, со временем они приведут к рецидиву.

Осложнения трансплантации печени

Осложнения трансплантации печени ‒ это сосудистые, иммунологические, инфекционные, геморрагические, билиарные нарушения, развившиеся в донорской печени. Чаще возникают в первые 3 месяца после пересадки органа. Симптомы осложнений неспецифичны: боли в правом подреберье, желтуха и диспепсические расстройства, признаки интоксикации. Для диагностики назначают клинический и биохимический анализ крови, печеночные пробы, инструментальные методы (УЗИ, УЗДГ, холангиографию). Реже используют пункционную биопсию печеночной ткани. Лечение комплексное, включает многокомпонентную консервативную терапию, дополненную малоинвазивными и хирургическими методиками.

МКБ-10

Осложнения трансплантации печени

Общие сведения

Негативные посттрансплантационные реакции встречаются практически у каждого реципиента. В первые годы проведения пересадок печени частота тяжелых и летальных осложнений составляла около 53,8%. По мере внедрения новых технологий в трансплантационную хирургию и с накоплением большого опыта операций распространенность жизнеугрожающих осложнений снизилась до 9,2%. Согласно статистике, 2-годичная выживаемость после трансплантации печени составляет более 96%, 5-летняя выживаемость — более 80%.

Осложнения трансплантации печени

Причины

Поскольку трансплантация выполняется пациентам с терминальными стадиями заболеваний, послеоперационные осложнения считаются закономерным явлением. Тяжелое исходное состояние усугубляется хирургической травмой, но фоне которой обостряются все патологии, которые есть у больного. Выделяют 4 основных этиологических фактора, вызывающих посттрансплантационные осложнения:

  • Полиорганные нарушения. У пациентов, нуждающихся в трансплантации печени, часто встречаются гепаторенальный синдром и почечная недостаточность. Накопление транссудата в плевральной полости вызывает печеночно-легочной синдром. Наблюдаются нарушения гемостаза, гипопротеинемия. Все эти поражения усугубляются после трансплантации.
  • Снижение иммунной функции. Угнетение иммунитета наступает еще до оперативного вмешательства и усиливается в результате применения иммуносупрессивной терапии. Нарушения иммунного статуса резко повышают риск нозокомиальной инфекции, замедляют восстановление реципиента после трансплантации.
  • Недостатки хирургической тактики. Осложнения со стороны печеночных сосудов, билиарных путей могут быть связаны с неправильной техникой наложения анастомозов. Иногда по время трансплантации перекручивается артерия либо повреждается ее эндотелиальный слой, что способствует обструкции кровотока.
  • Низкое качество донорского органа. В условиях выраженного дефицита трансплантатов были значительно упрощены критерии отбора доноров. Для пересадки иногда используют печень от людей старше 60 лет, пациентов с атеросклерозом и нестандартной анатомией печеночных сосудов.

Патогенез

Учеными изучено множество механизмов развития осложнений пересадки печени, которые зависят от этиологического фактора. Отторжение трансплантата обусловлено усиленным иммунным ответом на наличие чужеродного тела. Патологические воспалительные реакции вызваны несовпадением донорской печени с организмом реципиента по некоторым антигенам главного комплекса гистосовместимости.

При нарушении кровотока в артериальных сосудах начинается ишемия пересаженной печени, которая при несвоевременной диагностике переходит в некроз и печеночную недостаточность. Обструкция венозного кровотока сопровождается формированием патологических анастомозов и кровотечением из них. Для билиарных осложнений трансплантации характерно накопление в крови избыточного количества билирубина и желчных кислот, что проявляется синдромом холестаза.

Классификация

По времени появления симптоматики все посттрансплантационные осложнения подразделяют на ранние, возникающие в течение первых трех месяцев после операции, и поздние, которые манифестируют в последующие месяцы и годы со времени пересадки печени. Общепринята классификация последствий ортотопической трансплантации по характеру диагностированных нарушений и анатомической локализации. Она включает следующие категории осложнений:

  • Билиарные. Симптомы повреждения желчевыводящих путей — самые распространенные последствия трансплантации печени. Встречаются в 5-30% пересадок, у детей и взрослых с одинаковой частотой. Проявляются желчеистечением, стриктурами анастомозов, ишемическим некрозом желчного протока.
  • Сосудистые. Артериальные осложнения развиваются в 0,02-3,8% случаев, относятся к наиболее опасным трансплантологическим последствиям. Включают тромбоз, стеноз печеночной артерии, синдром обкрадывания. Реже выявляются поражения венозного русла: обструкция печеночных вен, тромбоз воротной вены.
  • Геморрагические. Послеоперационные кровотечения в начале реабилитационного периода открываются у 5-10% больных. Обычно они наблюдаются на фоне почечной недостаточности у людей, находящихся на гемодиализе.
  • Иммунологические. Реакции отторжения трансплантата различной выраженности обусловлены работой иммунной системы. Иммунологические осложнения бывают острыми (клеточными) и хроническими (дуктопеническими).
  • Инфекционные. Осложнения связаны с массивным приемом иммуносупрессоров и обнаруживаются у 28,5% реципиентов. Из грибковых инфекций наиболее часто определяется аспергиллезная пневмония, из вирусных — цитомегаловирусное поражение печени, бронхолегочной системы.

Симптомы

Признаки осложнений в послеоперационном периоде могут появиться уже на протяжении первых 2-4 дней после трансплантации. Большинство симптомов развивается в течение 3-х месяцев с момента пересадки печени. Как правило, начальными клиническими проявлениями осложнений становятся сильные боли справа в подреберье в сочетании с увеличением печени в размерах. Характерно повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Из-за отторжения трансплантата или билиарных осложнений желчь не поступает в кишечник, поэтому возникает желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Желтуха сопровождается интенсивным зудом. Кроме желтушности кожи обесцвечиваются каловые массы. Аппетит ухудшается, некоторые пациенты вовсе отказываются от еды.

Для инфекционных осложнений трансплантации характерна фебрильная или гектическая лихорадка, сильный озноб. Зачастую воспаляется послеоперационная рана: нарастают краснота и отечность, выделяется сукровица или гной. Если формируются гнойники в брюшной полости, у человека возникают мучительная разлитая боль в животе. При присоединении нозокомиальной пневмонии появляются кашель с мокротой, одышка и ощущение нехватки воздуха.

Сосудистые осложнения трансплантации не имеют патогномоничных клинических симптомов. Для них характерны болевые ощущения в области печени, выраженные интоксикационные симптомы. В дальнейшем возможны профузные желудочно-кишечные кровотечения, вызванные дефицитом факторов свертывания крови. Вследствие перераспределения кровотока расширяется сеть поверхностных вен брюшной стенки. При неблагоприятном течении происходит инфаркт печени с характерной клинической картиной.

Диагностика

Проявления осложнений трансплантации печени накладываются на естественное течение послеоперационного периода. С диагностической целью хирургу-трансплантологу необходимо проводить динамическое наблюдение за состоянием пациента с применением лабораторных и инструментальных методов. Чтобы выявить посттрансплантационные осложнения, назначаются:

  • Печеночные пробы. С помощью анализа выявляют повышение прямого и непрямого билирубина, желчных кислот. На синдром холестаза указывает увеличение количества холестерина и щелочной фосфатазы. Для сосудистых или иммунологических осложнений типичен синдром цитолиза — увеличение уровней печеночных ферментов АЛТ, АСТ, ГГТП.
  • Анализы крови. В гемограмме определяется лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ — общие признаки воспалительного процесса. Характерна анемия, тромбоцитопения. При биохимическом исследовании крови отмечаются гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение острофазовых показателей.
  • УЗИ печени. Сонография является стандартным скрининговым методом, который визуализирует воспалительные изменения и гнойники в печеночной паренхиме. «Золотым стандартом» диагностики сосудистых осложнений трансплантации считается ультразвуковая допплерография. C помощью УЗДГ изучаются характер и скорость кровотока, уровень обструкции.
  • Магнитно-резонансная холангиография. Выполняется при появлении желтухи, чтобы оценить состояние желчевыводящих путей. МР-холангиография рекомендована при возможных стриктурах желчных ходов, несостоятельности анастомозов, билиарной гипертензии.
  • Пункционная биопсия трансплантата. Инвазивное исследование необходимо при подозрении на отторжение трансплантированной печени. При анализе биоптатов обнаруживают воспалительный инфильтрат в перипортальной зоне, дегенеративные изменения эпителия внутрипеченочных желчных протоков.

Лечение осложнений трансплантации печени

Консервативная терапия

После хирургического вмешательства проводится массивная медикаментозная терапия, направленная на поддержание функций организма, предотвращение и лечение осложнений. Все пациенты принимают антибактериальные препараты, который подбираются эмпирическим путем с учетом эпидемиологической ситуации в стационаре. Одновременно с антибиотиками назначаются противогрибковые средства.

В случае подозрения на цитомегаловирусную инфекцию эффективны препараты группы ацикловира. При развитии геморрагических осложнений переливается тромбоцитарная масса, свежезамороженная плазма с факторами свертывания. При отторжении трансплантата показано трехкратное болюсное введение глюкокортикоидов в высоких дозировках. Современным направлением иммуносупрессорной терапии является использование такролимуса.

Хирургическое лечение

При билиарных и сосудистых последствиях трансплантации зачастую прибегают к оперативной коррекции выявленных нарушений. Хирургическое вмешательство целесообразно сделать в максимально ранний срок, чтобы предотвратить необратимые изменения в пересаженной донорской печени. Основные направления оперативного лечения, которые показаны при посттрансплантационных осложнениях:

  • Малоинвазивные методы. Эндоваскулярные вмешательства эффективны для устранения стенозов печеночной артерии. Для быстрой ликвидации тромбоза применяется интраартериальная тромболитическая терапия. При стриктурах билиарных ходов проводится их эндоскопическое стентирование.
  • Открытые операции. Расширенная операция рекомендована больным с билиарными нарушениями, которым не удается произвести эндоскопическую коррекцию. Для нормализации оттока желчи накладывают гепатикоэнтероанастомозы, осуществляют антеградное дренирование желчных протоков.
  • Ретрансплантация. Повторная пересадка печени является методом выбора при первичном нефункционировании трансплантата, тяжелых сосудистых осложнениях, сопровождающихся некрозом донорского органа. Ретрансплантация очень эффективна, но ее проведение затруднительно в связи с дефицитом доноров.

Прогноз и профилактика

Благодаря усовершенствованию методов трансплантологии число осложнений значительно сократилось. Наблюдается высокая пятилетняя выживаемость и хорошая медико-социальная реабилитация реципиентов. При своевременном выявлении и терапии осложнений прогноз благоприятный. Прогноз сомнителен для страдающих полиорганными патологиями, которые с трудом поддаются медикаментозной коррекции.

Меры первичной профилактики осложнений трансплантации печени включают рациональный отбор больных для операции, тщательный контроль за качеством донорского биоматериала. Для предотвращения инфекций на протяжении всего периода проведения инвазивных процедур используется антибиотикотерапия. Разрабатываются новые схемы терапии иммуносупрессорами, которые снижают риск отторжения трансплантата в раннем периоде.

1. Послеоперационные осложнения у реципиентов при трансплантации печени: современные представления о патогенезе и основных направлениях профилактики и лечения/ М.Ш. Хубутия, А.В. Чжао, К.Б. Шадрин// Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2009.

2. Сосудистые осложнения после ортотопической трансплантации печени/ М.С. Новрузбеков, О.Д. Олисов// Трансплантология. – 2017.

3. Инфекционные осложнения у пациентов, подвергшихся пересадке печени/ Е.П. Хлебников, В.А. Кубышкин, А.В. Чжао // Трансплантология. – 2011.

4. Билиарные осложнения после ортотопической трансплантации печени/ В.А. Гуляев, М.Ш. Хубутия, О.Д. Олисов, М.С. Новрузбеков// Анналы хирургии. – 2013.

Ссылка на основную публикацию