ЭМА : малотравматичная операция при миоме матки

Эмболизация маточных артерий

Эмболизация маточных артерий (эмболизация миомы матки)

В настоящее время не существует идеального способа лечения миомы матки – все методы имеют свои преимущества и недостатки. Тем и менее, следует выделить наиболее современный и эффективный метод лечения миомы матки – эмболизацию маточных артерий. Применяется эмболизация достаточно давно ( с конца 70-х годомв 20 века) для остановки кровотечений, возникающих после родов и операций на матке, ее действие на миомы было выявлено только в 1991 году. С этого момента методика начала широко распространяться по всему миру в качестве самостоятельного метода лечения миомы матки. В настоящее время в год выполняются десятки тысяч ЭМА и эта цифра постоянно увеличивается. Важно отметить, что ЭМА уже с начала 90-х годов, не является экспериментальной методикой, и широко применяется в клиниках США, стран западной и восточной Европы, Израиля, Японии и др. С некоторым опозданием эта методика находит признание и в России, хотя еще в 1998 году эмболизация была утверждена приказом МИНЗДРАВА РФ, в качестве метода, разрешенного к применению в нашей стране. Специалисты ПМЦ применяют ЭМА с 2002 года и обладают в настоящее время самым большим опытом применения этого метода в России и СНГ ( по состоянию на сентябрь 2008 года- более 2500 операций).

Что представляет собой эмболизация маточных артерий?

Эмболизация маточных артерий – это малоинвазивное вмешательство, в ходе которого через прокол артерии на бедре в сосуды, питающие миому матки, вводятся частички специального медицинского пластика. Полностью прекращающие в них кровоток. Важно отметить, что на сосуды здорового миометрия эмболизация не оказывает практически никакого воздействия – это связано с особенностями их строения и техникой самого вмешательства. После прекращения кровоснабжения мышечные клетки, формирующие миому, гибнут. В течение нескольких недель происходит их замещение соединительной тканью. Таком образом. Вскоре после эмболизации миомы как таковой уже не остается – остается лишь соединительная ткань на ее месте. Затем в процессе «рассасывания» этой ткани происходит значительное уменьшение и/или полное исчезновение узлов, а симптомы миомы матки проходят. В подавляющем большинстве случаев (98,5%) после эмболизации никакого дополнительного лечения по поводу миомы матки уже не требуется.

Кто выполняет эмболизацию миомы матки?

Эмболизацию выполняют специалисты, обладающие высокой квалификацией сосудистых хурургов и большим опытом работы со сложной антиографической аппаратурой. Эндоваскулярные хирурги выполняют большое количество различных внутрисосудистых операций на артериальных и венозных сосудах, сердце, головном мозге и других органах. ЭМА – это лишь одно из множества эндоваскулярных вмешательств.

Где выполняют эмболизацию маточных артерий?

Процедура выполняется в специально оборудованной рентгенооперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. В ходе процедуры эндоваскулярные хирурги контролируют свои манипуляции при помощи антиаграфии, позволяющей им видеть внутренние структуры организма на специальных мониторах.

Почему эмболизацию миомы матки не выполняют во всех гинекологических клиниках?

В отличие от оборудования, необходимого для лапароскопической хирургии, ангиографические аппараты очень дороги поэтому далеко не каждая клиника может себе их позволить. Кроме того, в нашей стране пока очень мало опытных эндоваскулярных хирургов, а врачи других специальностей выполнять эмболизацию маточных артерий не могут.

Как нужно готовиться к процедуре?

После консультации гинеколога и эндоваскулярного хирурга Вам будет назначен перечень анализов и консультаций. Это не пустая формальность, данные анализов могут предоставить важную диагностическую информацию, которая может влиять на выбор метода лечения и его тактику. Некоторые анализы желательно сделать в нашей клинике, однако большинство анализов крови проще сдать либо в Вашей поликлинике, либо в любой коммерческой лаборатории. Подробно о непосредственной подготовке к процедуре Вы поговорите с гинекологом. Как правило, эмболизация выполняется в день госпитализации. В этот день рекомендуется воздержаться от завтрака. Поскольку в ходе процедуры выполняется прокол артерии в верхней части правого бедра необходимо заранее побрить эту область (бедро и пах справа). Кроме того, незадолго до вмешательства на обе ноги необходимо надеть компрессионные чулки. После процедуры чулки потребуется носить в течение 5-7 дней. Непосредственно перед процедурой назначается укол успокоительного препарата. Кроме того, гинеколог попросит Вас подписать бланк информационного согласия пациента – это стандартная процедура перед любым лечебным или диагностическим вмешательством. Затем в сопровождении медсестры или Вашего гинеколога Вы направляетесь в отделение эндоваскулярной хорургии.

Что происходит во время процедуры эмболизации миомы матки?

Во время процедуры Вы будете лежать на спине на специальном ангиографическом столе. Перед началом процедуры эндоваскулярный хирург обработает бедро и живот специальным антисептиком и накроет Вас стерильным операционным бельем.

В процессе вмешательства эндоваскулярный хирург будет заранее предупреждать Вас о своих действиях, а так же об ощущениях, которые у Вас могут возникнуть. Вы можете свободно разговаривать и хирургом, задавать ему свои вопросы. Кожа на бедре обезболивается введением местного анестетика (новокаина или лидокаина) и теряет болевую чувствительность. Затем в артерию вводиться катетер. Эти манипуляции совершенно безболезненны. Под контролем рентгеноскопии врач проведет и установит катетер сначала в левой маточной артерии, и выполнить эмболизацию ее ветвей, кровоснабжающих миому, затем установит катетер в правой маточной артерии и эмболизирует ее ветви тоже. В процессе процедуры возможно возникновения чувства тепла в животе или ногах – это нормальная реакция организма на введение контрастного вещества. В ряде случаев возможно появление незначительных тянущих болей внизу живота, эти ощущения быстро проходят. Как правило, прокола только правой бедренной артерии достаточно, для того чтобы катетризировать и эмболизировать и правую и левую маточные артерии. После окончания эмболизации врач удаляет катетер из бедренной артерии и в течение 10 минут давит пальцами на место пункции, чтобы избежать образования синяка (гематомы). Затем на правое бедро накладывается специальное устройство Safeguard , которое продолжает локально давить на место пункции. С этого момента в течение 6 часов нельзя ходить и сгибать правую ногу.v

Читайте также:
Прививка детям от клеща

Почему при ЭМА не используется наркоз?

Поскольку сама ЭМА – практически безболезненная процедура, наркоз для нее просто не нужен. Возможность выполнять ЭМА под местной анестезией является огромным преимуществом метода. Общее обезболивание (наркоз) сопряжено с определенными анестезиологическими рисками. Большинство серьезных осложнений ( в т.ч. угрожающих жизни) при хирургическом лечении миомы матки связанно именно с наркозом.

Как долго продолжается эмболизация?

Продолжительность процедуры определяется, в первую очередь, строением сосудистой системы пациента, а также опытомн эндоваскулярного хирурга. В нашей практике с накоплением опыта средняя продолжительность ЭМА сократилась в трое. В большинстве случаевЭМА занимает от 10 до 25 минут. В редких ситуациях при наличии особенности строения сосудистой системы длительность процедуры может увеличиться ( в этом случае требуется больше времени для установки катетера а маточной артерии)

Какие эмболизирующие препараты используют эндоваскулярные хирурги?

В настоящее время наиболее широко для эмболизации маточных артерий применяются два вида препаратов:

  1. Несферические частицы PVA – стандартный эмболизированный препарат, используемый для эмболизации уже более 30 лет. К сожалению, неправильная форма частичек и разброс их размеров существенно понижают точность эмболизации – т.е. имеется риск недостаточной эмболизации сосудов миомы за счет временного слипания частичек и возникновения т.н. эффекта «псевдоэмболизации».
    Это может приводить к восстановлению кровоснабжения, что у 1-2% пациентов может потребовать повторной эмболизации маточных артерий. Возможно также слипание частиц в катетере, что требует замены катетера и увеличивается продолжительность и трудоемкость вмешательства. Из-за неточных размеров частичек несколько выше вероятность непреднамеренного воздействия и на сосуды здоровой части матки. Кроме того, за счет химической структуры ПВА имеется выраженная локальная воспалительная реакция вокруг эмболизированного сосуда, которая несколько ухудшает субъективные ощущения после ЭМА.
  2. Сферические гидросферы Bead Block – самый современный эмболизированный препарат, продукт высоких медицинских технологий, предназначенный специально для ЭМА, имеет ряд существенных преимуществ. Представляет собой свободно сжимаемые полимерные сферы с более мягкой сердцевиной, что позволяет частичкам проходить через катетер с меньшим внутренним просветом. В отличие от сферического ПВА Contour , препарат Bead Block абсолютно химически инертен (на 94% состоит из воды), практически не вызывает локальной воспалительной реакции вокруг эмболизированного сосуда, что улучшает результаты вмешательства. Это оптимальный препарат для всех клинических ситуаций, в т.ч. для пациенток, заинтересованных в беременности, а также для нестандартных ситуаций (например, эмболизация ветвей яичниковых артерий, кровоснабжающих миому). Использование Bead Block радикольно минимизирует риск восстановления кровоснабжения и преднамеренного воздействия на здоровую часть матки.

Что происходит после эмболизации?

После эмболизации Вас на каталке отвозят обратно в палату, либо в палату интенсивной терапии. На несколько часов будет установлена капельница. Как правило, вскоре после эмболизации появляются схваткообразные боли внизу живота. Боли могут быть достаточно сильными. Тем не менее, болевой синдром быстро проходит и хорошо купируется анальгетиками. При необходимости мыможем проводить обезболивание при помощи эпидурального катетера – советуем обсудить это с гинекологом перед госпитализацией. Возможно отметить, что боли – это отражение эффективности процедуры, они связаны с острой ишемией клеток самой миомы. В этот период Вам будут назначать адекватные обезболивающие препараты. Помимо боли, может возникнуть тошнота, общая слабость, повышение температуры. Обычно эти симптомы уже проходят на следующий день. Как правило, через 1-3 дня после ЭМА пациенты выписываются домой. Еще 7-10 дней после этого рекомендуется избегать физической активности. Несмотря на то, что выписка возможна уже на следующий день после процедуры, накопленный нами опыт показал, что активное лечение в течение 1-2 дней после эмболизации маточных артерий значительно уменьшает общие сроки выздоровления пациентов.

Какова вероятность возникновения осложнений после эмболизации?

Эмболизация маточных артерий – чрезвычайно безопасная процедура, однако незначительный риск осложнений все же есть. В целом, риск осложнений почти в 20 раз меньше, чем после хирургического лечения миомы матки. Самая частая проблема – это гематома места пункции (синяк на бедре). Гематома обычно не требует дополнительного лечения и быстро проходит самостоятельно. Более неприятное осложнение ЭМА – инфекция. Чаще всего возникает при экспульсии миомы в полость матки. Инфекция, как правило, успешно излечивается антибиотиками, но в редких случаях по данным научной литературы может потребовать выполнения гистерэктомии. Тем не менее, вероятность такого исхода ничтожно мала. Важно подчеркнуть, что в наших наблюдениях не было ни одного случая, когда осложнения или особенности послеоперационного периода требовали бы удаления матки или приводили к неэффективности эмболизации маточных артерий.

Каковы результаты эмболизации маточных артерий?

Вскоре после эмболизации начинается уменьшение миоматозных узлов. Наиболее эффективно оно продолжается в первые 6 месяцев, но и в дальнейшем сохраниться динамика к уменьшению. В среднем к 1 году после ЭМА миомы уменьшаются в объеме в 4 раза, а размеры матки нормализуются. В ряде случаев некоторые миоматозные узлы (особенно расположенные близко к полости матки) отделяются от стенки матки и «рождаются» естественным путем (т.н. «экспульсия» миомы). Это благоприятное явление, приводящее к быстрому восстановлению структцры матки. Симптомы миомы уменьшаются еще быстрее. У 99% пациентов нормальзуются менструальные кровотечения. Симптомы сдавления уменьшаются и исчезают у 92-97% больных. В целом, более чем у 98% пациентов после ЭМА не требуется дополнительное лечение миомы матки, даже в отдаленном периоде. Многие женщины страдавшие от бесплодия, связанного с миомой, рожают здоровых детей после ЭМА.

Куда же девается сама миома матки после эмболизации маточных артерий?

Миома матки представляет собой конгломерат гладкомышечных клеток. После ЭМА эти клетки перестают получать питание и начинают деградировать. В узле появляются клетки воспаления – лейкоциты, макрофаги, фибробласты и др. Они начинают «разбирать»остатки гладкомышечных клеток и вырабатывать на их месте волокна соединительной ткани. Этот процесс приводит к полному замещению миоматозного узла соединительной тканью, которая не растет, не создает симптомов и не может быть источником новообразований. При этом происходит и значительное уменьшение размеров узла. Более того, с точки зрения структуры уже через несколько недель после эмболизации маточных артерий миомы матки как таковой не остается – остается только соединительная ткань, «рубец» на ее месте, однако процесс уменьшения размеров узла продолжается еще несколько месяцев.

Читайте также:
Трясутся руки. Причины у молодых, лечение, симптомы заболеваний

Применяют ли эмболизацию маточных артерий у пациенток, заинтересованных в беременности?

К сожалению, метод лечения миомы матки, который позволил бы со 100% вероятностью гарантировать (если этот термин вообще можно применить к медицине) беременность и роды не существует. В такой ситуации чаще всего выбирать приходиться только между миомэктомией (хирургическим удалением самой миомы) и эмболизацией маточных артерий. Если миомэктомия возможна и не связанна с угрозой потери матки или ее грубой рубцовой деформации, то по современным канонам правильнее сделать именно ее. Это связанно, прежде всего, с тем, что ЭМА в этой группе больных применяется не более 10 лет и является менее распространенным методом. Тем не менее, беременность и роды после ЭМА и миомэктомии протекают практически одинаково. Если же миомэктомия затруднена или связанна с высоким риском, то ЭМА остается единственным шансом сохранить матку и способность к деторождению.

Связано ли вмешательство с облучением?

Действительно, в ходе эмболизации маточных артерий используется рентгеновское излучение. Однако особенностью современных ангиографических аппаратов является использование крайне низких доз облучения. В среднем, доза облучения пациента в ходе эмболизации, не превышает дозы, получаемой при диагностической флюорографии ( рентгеноскопии грудной клетки). Кроме того, одной из задач эндоваскулярного хирурга, выполняющего вмешательство является максимальное сокращение времени использования рентгеноскопии. В этом вопросе ключевым фактором является опят доктора. В Перинатальном Медицинском Центре эмболизацию маточных артерий выполняет доктор с самым большим персональным опытом ЭМА в России и СНГ.

При каких заболеваниях кроме миомы матки применяют эмболизацию маточных артерий?

Мы имеем опыт эмболизации маточных артерий не только при миоме матки. Эмболизация маточных артерий с успехом применяется при: эндометриозе тела матки (аденомиозе), послеродовых кровотечениях, в процессе кесарева сечения у больных с врастанием плаценты, в комплексном лечении шеечной беременности, при артериовенозных мальформациях малого таза, в качестве предоперационной подготовки при операциях по-поводу опухолей матки и других органов малого таза, амилоидозе артерий матки и др.

Чем эмболизация маточных артерий в ПМЦ отличается от ЭМА в других клиниках?

Есть несколько факторов, выгодно отличающих программу эмболизация миомы матки а Перинатальном Медицинском Центре от других клиник.

Прежде всего это комплексный подход – мы обладаем возможностью применять все существующие на сегодня методы лечения миомы матки, поэтому рекомендации наших врачей непредвзяты, мы в любой ситуации можем обеспечит пациентке с миомой матки именно то лечение, которое ей необходимо. Вторым фактором является команда высококлассных специалистов – от гинеколога, ведущих консультативный прием, до оперирующих гинекологов, анестезиологов и эндоваскулярных хирургов, все сотрудники клиники лечения миомы матки ПМЦ являются опытными профессионалами с блестящей научной и практической репутацией. Так, у нас работают врачи, обладающие самым большим опытом эмболизации миомы матки в нашей стране.

Не менее важным фактором является исключительно высокий уровень технической оснащенности Перинатального медицинского центра – ультразвуковые кабинеты, гинекологические и рентгенохирургическая операционные оснащены самой современной аппаратурой ведущих мировых производителей.

Условия пребывания и сервис – еще одно выгодное отличие ПМЦ от многих других клиник. Пациентам предоставляются отдельные одноместные палаты (одно- или двухкомнатные), в которых имеется все необходимое для того, чтобы сделать пребывание в стационаре максимально комфортным.

Мы работаем в соответствии с самыми высокими стандартами медицинской помощи, что требует внимания к каждой детали процесса: мы применяем самые современные эмболизационные препараты для эмболизации маточных артерий; мы в первые в России стали использовать после эмболизации миомы матки устройство Safeguard вместо неудобной давящей повязки на ногу, которая до сих пор применяют в большинстве клиник; мы предлагаем несколько вариантов эффективного обезболивания после эмболизации, включая эпидуральную анестезию и контролируемую пациентом инфузию анестетика и т.д.

Наши специалисты:

Иванова Наталья Юрьевна

2002 – окончила Российский Государственный Медицинский Университет по специальности лечебное дело.

2002-2003 – клиническая интернатура на базе кафедры акушерство и гинекология педиатрического факультета, 31 ГКБ.

2003-2005 – городская клиническая ординатура в ЦПСиР.

2005-2012 – врач акушер-гинеколог, клиника “Мать и Дитя Юго-запад”.

2008 – сертификационный цикл по специальности “Ультразвуковая диагностика”, Российская Академия Последипломного образования.

2009г – стажировка, ФГУ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР. Сертификат по специализации “Эндокринология в гинекологии”.

2011 – повышение квалификации на кафедре гематологии и трансфузиологии по специальности “трансфузиология” с выдачей свидетельства.

2012 по настоящее время – врач акушер-гинеколог, Перинатальный Медицинский Центр.

2014 – повышение квалификации, РМАПО, кафедра ультразвуковой диагностики, “Комплексное ультразвуковое исследование сосудистой системы”.

Гинеколог «СМ-Клиника» рассказала о процедуре ЭМА

ЭМА (или эндоваскулярная суперселективная эмболизация миомы матки) — малотравматичное хирургическое вмешательство, в ходе которого через прокол в лучевой или бедренной артерии по внутрисосудистому катетеру в сосуды, питающие миому, вводятся частички специального эмболизационного препарата.

Татьяна Александровна Сонина
врач-акушер-гинеколог
«СМ-Клиника»

Кровоснабжение миоматозных узлов осуществляется из сосудистого сплетения, окружающего миому. Введение эмболизационных частиц определенного размера вызывает прекращение кровотока по ветвям маточных артерий, питающих миому, при этом сосуды, кровоснабжающие здоровую часть миометрия, не страдают. После прекращения кровоснабжения мышечные клетки, формирующие миому, гибнут и замещаются соединительной тканью (фиброзируются), что приводит к значительному уменьшению или исчезновению миоматозных узлов.

Читайте также:
Упражнения для укрепления поясничного отдела позвоночника

При этом клинический эффект оказался больше ожидаемого: у большинства пациенток после эмболизации проходили беспокоившие их симптомы, из-за чего некоторые вообще отказывались от операции. Это позволило авторам предложить ЭМА как альтернативу хирургическому лечению миомы матки.

После получения первых отдаленных результатов эмболизация маточных артерий начала внедряться в широкую клиническую практику как один из основных методов лечения миомы матки.

В 1996 г. ЭМА получила разрешение FDA в США, а в 1998-м приказом Минздрава РФ была включена в перечень разрешенных в России эндоваскулярных вмешательств.

Показания и противопоказания к применению ЭМА

В настоящее время существует несколько основных методов лечения миомы матки:

  • Медикаментозная терапия (гормонотерапия).
  • Хирургическое лечение.
  • Миомэктомия (удаление миоматозных узлов).
  • Гистерэктомия (удаление тела матки).
  • Эмболизация маточных артерий.
  • Показания к применению перечисленных методов лечения миомы матки зависят от очень большого числа объективных факторов. Прежде всего, от размеров, количества и расположения миоматозных узлов, что определяет техническую возможность выполнить то или иное вмешательство.

Основными показаниями к применению метода ЭМА в настоящее время можно считать:

  • Наличие миомы матки, в том числе множественной.
  • Миоматозные узлы размером до 6-8 см.
  • Подготовительный этап перед хирургическим методами лечения при больших размерах опухоли.
  • Центрипетальный или субмукозный рост узлов в репродуктивном возрасте (до 35 лет).
  • Интенсивное маточное кровотечение различной этиологии, когда другие методы лечения невозможны или сопряжены с реальной угрозой жизни больной.
  • Желание женщины сохранить матку при отсутствии противопоказаний для этого метода.
  • Анафилактические реакции на рентгеноконтрастные препараты.
  • Тяжелая печеночная или почечная недостаточность.
  • Особенности анатомии сосудов, делающие процедуру невыполнимой.
  • Острые воспалительные заболевания органов малого таза.
  • Предшествующая лучевая терапия органов малого таза.
  • Предраковые заболевания шейки матки и эндометрия (относительное противопоказание).
  • Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников (относительное противопоказание).

Подготовка к ЭМА

Пациентка, которой планируется выполнять ЭМА, должна пройти полное гинекологическое обследование для исключения заболеваний со схожей с миомой симптоматикой, прежде всего онкологических. Дальнейшее общеклиническое обследование и подготовка к манипуляции проводят по стандартной схеме подготовки к любой операции.

Эмболизация маточных артерий выполняется в специально оборудованной рентгеновскими аппаратами операционной, под контролем ангиографического оборудования.

Эндоваскулярная хирургия – это высокотехнологичная хирургия, и на сегодняшний день такими операционными оборудованы только крупные специализированные сосудистые центры, количество которых во всем мире невелико, а в нашей стране исчисляется в буквальном смысле слова единицами. При этом показания к выполнению ЭМА определяют врачи-гинекологи, а выполняют процедуру эндоваскулярные хирурги.

Послеоперационный период и реабилитация

После эмболизации маточных артерий возникает комплекс симптомов, который получил название «постэмболизационный синдром». Для него могут быть характерны тянущие боли в нижних отделах живота, иногда интенсивные, начинающиеся через 1-2 часа после процедуры. В большинстве случаев боли стихают через 10-15 часов после вмешательства.

Также иногда в первые дни после ЭМА отмечается повышение температуры до 37-38,5°С. Реже пациентку могут беспокоить слабость, общее недомогание, кровяные выделения из половых путей.

Все вышеперечисленные жалобы являются абсолютно нормальной системной реакцией организма на эмболизацию и, как правило, не требуют дополнительных лечебных мероприятий, кроме назначения обезболивающих препаратов.

Как правило, пациентка может отправиться домой уже на следующий день после эмболизации. Общая длительность постэмболизационного синдрома составляет от 3 до 14 дней.

Эффективность ЭМА: преимущества и недостатки метода

По своей эффективности эмболизация маточных артерий сопоставима с хирургическими методами лечения, уступая только гистерэктомии. Исследования показывают, что рецидивы миомы в отдаленном периоде отмечаются в 0,4-1,2% случаев, а возникновение новых узлов – в 5-5,9%, т.е. значительно реже, чем после миомэктомии.

Основные преимущества методики:

  • Малоинвазивность, небольшая длительность процедуры
  • Не требует глубокого наркоза
  • Отсутствует кровопотеря
  • Короткий период пребывания в стационаре и реабилитации
  • Низкая вероятность осложнений (в десятки раз меньше, чем при оперативных вмешательствах)
  • Сохранение матки и способности к деторождению
  • Возможные нежелательные последствия эмболизации маточных артерий

Хотя эмболизация маточных артерий выполняется под рентген-контролем, пациентка получает очень небольшую лучевую нагрузку, порядка 15 рад, что сопоставимо с 1-2 компьютерными томографиями. Что же касается суммарного риска осложнений после этой процедуры, то он в десятки раз ниже, чем после хирургического лечения.

Гинекология в «СМ-Клиника»: +7 (495) 292-39-72

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ

Эмболизация маточных артерий при миоме

Эмболизация маточных артерий

Фиброма, также известная как миома матки, – это доброкачественная опухоль, которая возникает из мышечной ткани стенки матки. Несмотря на свою доброкачественность, эти опухоли нередко приводят к множеству осложнений.

До сих пор в России основным методом лечения больших миом является хирургическая операция, связанная с удалением матки, однако в Инновационном сосудистом центре успешно используется метод лечения миомы без удаления матки. Это эндоваскулярная процедура – эмболизация маточных артерий, приводящая к выздоровлению без удаления матки.

Показания и противопоказания к методу лечения

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) при миоме матки является малоинвазивной процедурой и используется для лечения фиброзных опухолей матки, которые могут привести к тяжелым менструальным кровотечениям, боли и давлению на мочевой пузырь или кишечник. Данная процедура проводится в режиме реального времени и под контролем рентгена осуществляет доставку эмболизатов непосредственно к самой миоме матки. Эти частицы блокируют артерии, которые обеспечивают кровоснабжение миомы и заставляют её деградировать. Исследования показали, что почти 90 процентов женщин, которые подвергаются эмболизации маточных артерий достигают существенного или полного разрешения симптомов, связанных с миомой.

Читайте также:
Отравление уксусной кислотой и эссенцией: что делать, чем нейтрализовать ожог

Подготовка к лечению

Малоинвазивная процедура

Эмболизация маточных артерий при миоме матки делается под местной анестезией.Это гораздо менее инвазивный метод лечения, чем открытая или лапароскопическая операция по поводу удаления миомы матки (миомэктомия) или всей матки (гистерэктомии). Хирургический разрез совсем небольшой. Пациенты могут могут вернуться к обычной жизни гораздо раньше, чем если бы им сделали миомэктомию или гистерэктомию. Во время проведения процедуры общая анестезия не требуется, время восстановления намного короче,а также эмболизация проходит практически без потери крови.

Лучше гормональной терапии

Современные исследования показали, что после эмболизации маточных артерий ,миома сокращается до половины от её первоначального объема, что составляет около 20 процентов от ее диаметра. Более того, после эмболизации миома практически не оказывает давления на соседние органы малого таза. После эмболизации миомы матки существенно ниже риск появления новых очагов. Это потому, что все фиброзные опухоли, находящиеся в матке, даже узелки на ранней стадии , становятся видимыми на рентгеновских снимках в ходе процедуры. Эмболизация маточных артерий при миоме матки является более надёжным решением, чем вариант гормональной терапии, потому что, когда гормональная терапия прекращается , миоматозные узлы обычно снова начинают расти.

Схема операции эмболизации маточных артерийСохраняется матка и способность к беременности

Эмболизация маточных артерий является малоинвазивным вмешательством. Эта процедура должна выполняться только в стерильной рентгеноперационной и проводиться опытным рентгенэндоваскулярным хирургом. Под контролем рентгеноскопии врач аккуратно вводит специальную полую трубочку (катетер) в артерии, которые питают миоматозные узлы. Через катетер в опухоль доставляются эмбосферы — микрочастицы, которые набухают в артерии и прекращают доступ крови, обогащенной кислородом и питательными веществами, к ткани миоматозного узла. В результате такого воздействия происходит гибель (ишемия) всех миоматозных узлов, останавливается их рост и запускается регрессия (уменьшение узлов в размере и превращение их в соединительную ткань, вплоть до полного исчезновения). Чрезвычайно редко они могут переродиться в злокачественные, то есть, раковые. Чаще всего они вызывают тяжелые менструальные кровотечения, боли в области таза и давление на мочевой пузырь или кишечник. Почти 90 процентов женщин с миомой отмечают облегчение её симптомов. Поскольку эффект эмболизации миомы матки не полностью влияет на фертильность, ЭМА обычно предлагается женщинам, которые ещё хотят забеременеть , что невозможно после радикальной операции по поводу удаления матки.

Эмболизация маточных артерий при миоме матки

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является малоинвазивным методом лечения доброкачественных образований матки.

Фиброзные опухоли, также известные как миомы, относятся к доброкачественным опухолям, растущим из мышечной стенки матки. Для миом крайне редко перерождение в злокачественное течение. Чаще всего, они приводят к нарушениям, в т.ч. к тяжелым менструальным кровотечениям, болям в области таза, и давлению на мочевой пузырь и/или кишечник.

При проведении операции ЭМА, врачи используют рентгеновское излучение для контроля введения специальных мелких частиц сферической формы (эмболов), перекрывающих кровоток в маточных артериях. Эмболы вводят через тонкую, гибкую и длинную трубку (катетер). Эмболы после введения блокируют просвет маточных артерий, которые обеспечивают приток крови к матке, вследствие чего матка сокращается. Почти 90% женщин с миомой матки после проведения процедуры ЭМА испытывают купирование всех неприятных симптомов и нарушений менструального цикла.

Как правило, процедура ЭМА предлагается женщинам, которые хотят избежать операции по удалению матки (гистерэктомии).

В каких случаях используется процедура ЭМА

ЭМА применяется на протяжении многих десятилетий и часто используется в качестве помощи для остановки серьезных тазовых кровотечений, вызванных:

– злокачественными гинекологическими опухолями;

– кровоизлиянием после родов.

Подготовка к процедуре ЭМА

До начала процедуры выполняется визуализация матки с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или УЗИ, для подтверждения наличия фиброзной опухоли (миомы), являющейся причиной неприятных симптомов и для оценки размера, количества и расположения в стенке матки.

Миому матки можно выявить и при выполнении лапароскопии.

Если у женщины отмечаются сильные кровотечения между менструациями, то может быть рекомендована биопсия эндометрия (внутренней оболочки матки) для исключения рака.

До начала выполнения процедуры ЭМА необходимо сообщить врачу:

  • обо всех принимаемых лекарствах, включая травяные и пищевые добавки;
  • о наличии аллергии, особенно на препараты, используемые для местной и общей анестезии или на контрастное вещество (содержащее йод);
  • о недавно перенесенных заболеваниях или других важных медицинских фактах, касающихся здоровья;
  • о беременности.

Если процедура ЭМА необходима при наличии беременности, нами будут предприняты все меры предосторожности для сведения к минимуму радиационного облучения для ребенка.

Накануне исследования необходимо побрить паховую область. Рекомендуется не есть и не пить на ночь.

Какое оборудование используется при проведении ЭМА

При проведении ЭМА в нашей клинике используется ангиографический комплекс Philips Allura CV20 (производства Германии, 2014 года выпуска), одноразовые катетеры и проводники (пр-ва США), а также эмболы на выбор пациента производства России, США или Японии.

Ангиографический комплекс состоит из прозрачного рентгенологического стола, и С–образной рентгеновской трубки, генерирующей сверхмалые дозы облучения и обеспечивающие максимальную визуализацию кровеносных артерий, в том числе капиллярного порядка. Высокая разрешающая способность ангиографического комплекса исключает возможность врачебной ошибки и минимизирует возможные теоритические осложнения. Весь ход операции и диагностики фиксируется в компьютере и может быть записан на индивидуальный магнитный носитель (CD–диск или флэш–карту) пациента.

Все используемые во время процедуры ЭМА инструменты и расходные материалы имеют Регистрационные Удостоверения Росздравнадзора и разрешение к обороту на территории Российской Федерации.

Как проводится процедура ЭМА

ЭМА относиться к малоинвазивным процедурам, которая проводится через небольшой прокол кожи в паховой области (паховой складки) примерно 1,5-2,0мм в диаметре.

На время проведения процедуры необходимо снять ювелирные изделия, очки и любые металлические предметы, которые могут быть видны на изображении и затруднять визуализацию области вмешательства. Назначается однократный прием легких успокоительных и противоаллергических препаратов. На операционном столе место пункции в паховой области (чаще справа) будет обработано антисептиком. Выполняется обезболивание местным анестетиком, во время которого ощущается небольшое онемение кожи в паховой области. Затем проводится пункция бедренной артерии, и катетер под контролем рентгеновского изображения будет проведен к устью маточных артерий без болезненных ощущений. Далее через просвет катетера будут вводиться в просвет маточных артерий эмболы до получения эффекта полной блокады просвета артерии и прекращения кровотока.

Читайте также:
Полиомиелит прививка осложнения у детей

Вся процедура ЭМА, как правило, завершается в течение 90–120 минут. После проведения ЭМА необходимо соблюдать постельный режим.

Ощущения во время и после процедуры ЭМА

К телу будут прикреплены электроды для контроля за сердечной деятельностью и регистрацией каждого сокращения сердца на компьютер. Ощущается укол, когда игла вводится в бедренную артерию для внутривенной инфузии.

После проведения легкой седатации наступает расслабленность и сонное состояние, можно бодрствовать или спать, в зависимости от желания.

Во время вставления катетера чувствуется небольшое давление, но не боль. При введении контраста ощущается жар в паху и иногда металлический привкус во рту.

После процедуры ЭМА в течение 24–48 часов возможно появление болевого синдрома в нижней части живота, иногда ощущение судорог в области таза. Самые интенсивные боли и судороги отмечаются в первые сутки после выполнения ЭМА и быстро уменьшаются в течение следующих нескольких дней. При нахождении в клинике назначается адекватное обезболивание.

Возвращение к своей обычной деятельности происходит в течение 7-10 дней после ЭМА.

После проведения ЭМА возможен пропуск одного или двух менструальных циклов или в очень редких случаях и при обширных миомах возможно полное прекращение менструации. Полное исчезновение симптомов, как правило, занимает от двух до трех недель, и в течение месяца миома будет сокращаться и смягчаться. По прошествии шести месяцев процесс заканчивается, клиническая картина и самочувствие стабилизируются.

Преимущества и риск осложнений процедуры ЭМА

– ЭМА, проводится под местной анестезией, и значительно менее инвазивна, чем открытая или лапароскопическая хирургия, когда проводят удаление отдельных миоматозных узелков матки (миомэктомия) или всей матки (гистерэктомия);

– нет хирургического разреза, максимальный косметический эффект;

– возвращение к своему привычному ритму жизни происходит значительно быстрее, чем после проведения большой хирургической операции;

– в сравнении с хирургической операцией не требуется выполнение наркоза, и время восстановления намного короче, практически без потери крови.

Многочисленные исследования доказали, что почти 90% женщин, которые перенесли процедуру ЭМА имели полное исчезновение симптомов, связанных с миомой матки. В том числе и те женщины, которые имели сильные кровотечения, частые мочеиспускания, боли в области таза или чувство сдавления. В среднем, миома сокращается до половины от ее первоначального объема после выполненной ЭМА. Более того, миома смягчается после эмболизации и больше не оказывает давление на соседние органы малого таза.

Только в отдельных редких случаях возможно повторное прорастание миоматозных узелков после эмболизации. Это возникает потому, что некоторые фиброзные опухоли в матке на ранней стадии выглядят как узелки, которые могут быть слишком малы, чтобы увидеть их при обследовании.

Любая процедура, которая включает в себя размещение катетера внутри кровеносного сосуда несет определенные риски. Эти риски включают в себя повреждение кровеносного сосуда, синяки или кровотечения в месте пункции, и/или инфекции. В нашей клинике процедура ЭМА проводится только опытным врачом-рентгенохирургом, и вероятность развития всех возможных осложнений (включая гематомы) составляют менее одного процента. Любая хирургическая процедура, при которой нарушается целостность кожного покрова, несет в себе риск заражения бактериями. Вероятность заражения, требующего лечения антибиотиками, возникает менее чем в одном из 1000 случаев. Существует вероятность эмболизации воздухом некоторых артерий, что сопровождается нарушением нормальной подачи кислорода тканям и органам.

Иногда возникает аллергическая реакция на контрастное вещество, рентгеновское излучение или эмболы используемые для ЭМА. Это может проявляться от легкого зуда до тяжелых реакций, которые могут влиять на дыхание или артериальное давление женщины. Состояние женщины, подвергающейся ЭМА, тщательно контролируется медицинским персоналом во время процедуры, так что аллергическая реакция может быть немедленно обнаружена и предотвращена.

Около 2-3% женщин могут через некоторое время обнаружить небольшие кусочки фиброзной ткани после процедуры ЭМА. Это происходит, когда миома, расположена внутри полости матки и может фрагментироваться после эмболизации. Женщинам с этой проблемой может потребоваться процедура под названием D&C (расширение и кюретаж), чтобы быть уверенным, что все материалы удалены, и для предотвращения кровотечения или развития инфекции. У подавляющего большинства женщин, которые подвергаются ЭМА, нормальные менструальные циклы возобновляются после процедуры. Тем не менее, примерно у 1-5% женщин, после проведения ЭМА наступает менопауза. Это, происходит чаще у женщин, старше 45 лет. Однако у более молодых пациенток, имеется тенденция к развитию новых миом или возобновлению симптомов.

Важный вопрос продолжает дискутироваться уже много лет о влиянии процедуры ЭМА на возможность развития беременности. В настоящее время не имеется единого взгляда на этот вопрос. В большинстве случаев женщины не имели никаких проблем в процессе беременности и родов после процедуры ЭМА. Из-за этой неопределенности, врачи иногда рекомендуют женщинам, которые хотят иметь больше детей проводить хирургическое удаление отдельных опухолей, а не использовать ЭМА. Если это невозможно, то ЭМА будет лучшим вариантом лечения.

Не возможно предсказать, будут ли стенки матки ослаблены после ЭМА и создаст ли это проблему во время родов.

Читайте также:
Моча с кровью у женщин - 12 причин, лечение, профилактика

В настоящее время рекомендуется использовать любые методы контрацепции в течение шести месяцев после процедуры ЭМА и роды проводить с помощью кесарево сечения.

Каковы ограничения проведения ЭМА

ЭМА не следует проводить у женщин, которые не имеют никаких симптомов наличия фиброзных опухолей, когда есть подозрение на рак, когда есть признаки воспаления и/или инфекции в области таза. ЭМА не желательно проводить беременным женщинам.

Пациентки, имеющие аллергические реакции в анамнезе на введение контраста, должны иметь специальную премедикацию перед процедурой ЭМА или должны иметь возможность рассмотреть другой вариант лечения.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

Последствия после ЭМА

Несмотря на тот факт, что эмболизация маточных артерий применяется не так давно, данная методика нехирургического лечения начала широко применяться ещё в 1979-ом году. Тогда её использовали для остановки кровотечений после родов и хирургических вмешательств. Тем не менее, эмболизация маточных артерий при миоме начала применяться лишь в начале девяностых годов прошлого столетия. Изначально её применяли для подготовки к миомэктомии с целью свести риск возникновения кровотечения к минимуму. Однако, совсем скоро было установлено, что миомэктомия после эмболизации уже не требуется. Именно после этого эмболизацию миомы начали широко применять во всём мире. В отделении гинекологии клиники ЦЭЛТ операцию по эмболизации миомы матки проводят уже не первое десятилетие.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

Что такое «эмболизация»?

Эмболизация миомы матки не требует хирургического вмешательства. Желаемый эффект достигается за счёт применения внутрисосудистого субстрата, способного вызвать закупорку сосуда в миоматозных узлах. Через прокол в правом бедре пациентке вводят катетер, через который вводят субстрат. Уже через несколько часов после процедуры
происходит перекрытие артерий миоматозного узла и она гибнет. Эффективность операции по эмболизации маточных артерий при миоме матки настолько высока, что в целом ряде случаев позволяет избежать хирургического вмешательства по удалению матки. Это особенно актуально для молодых пациенток, которые планируют беременность. Узнать стоимость эмболизации маточных артерий в Москве в клинике ЦЭЛТ можно в соответствующем разделе нашего официального сайта.

Показания:

  • миома размером до двадцати недель беременности, если не имеется поражения шейки матки, яичников и эндометрия, включая и пациенток, которые планируют беременность в тех случаях, когда миоматозные узлы являются причиной невозможности зачать и выносить ребёнка;
  • подготовка к проведению миомэктомии или гистерорезектоскопии;
  • сильное маточное кровотечение, при котором другие способы лечения неэффективны или способны нанести вред здоровью и жизни пациентки.

Большую роль при принятии решения о проведении эмболизации маточных артерий при миоме матки играет желание пациентки сохранить матку и в будущем родить и исключить операцию.

Противопоказания:

  • гигантские опухоли, которые нуждаются в удалении открытым доступом;
  • анастомозы сосудов матки с сосудами яичников у молодых женщин;
  • развитие инфекционного процесса;
  • аллергическая реакция на контрастные препараты.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

Как работает ЭМА?

Эмболизация позволяет механически закупорить сосуд и вызвать формирование тромба. При миоме проведение данной процедуры направлено на остановку тока крови по тем ветвям артерий матки, которые питают миоматозные узлы. При этом ветки, которые снабжают здоровый миометрий, не затрагиваются. После того, как ток крови остановлен, клетки, формирующие миому, отмирают. Несколько дней требуется на то, чтобы заместить их соединительной тканью, после чего она начинает рассасываться. Последнее приводит к существенному уменьшению, а нередко — и полному исчезновению миоматозных узлов. Такой подход позволяет устранить и клинические проявления патологии.

Преимущества радиального доступа

Впервые в РФ в клинике ЦЭЛТ была проведена ЭМА с применением радиального доступа, т.е. через артерию на кисти руки или на предплечье. Такой подход позволил сократить время операции, флюороскопии, а также количества контрастного вещества. Работа оператора также существенно облегчается, а сама пациентка ощущает себя намного комфортнее. Более того: в соответствии с многочисленными исследованиями, которые проводились по всему миру, радиальный доступ через руку намного более безопасный, чем доступ через бедренную артерию, риск осложнений при его использовании уменьшается более чем в пять раз.

В нашей клинике радиальный доступ выполняется с применением оригинальных зондов-катетеров «Terumo» японского производства. Они ещё тоньше и меньше, чем зонды, применяемые для пункции бедренной артерии, благодаря чему процедура ещё менее травматична. После неё пациентке не обязательно соблюдать постельный режим. Выписка из стационара происходит уже на следующий день.

Как проводится процедура?

Исходя из многочисленных отзывов об эмболизации маточных артерий при миоме матки, процедура практически не вызывает болевых ощущений, что позволяет проводить её под местным наркозом. Во время проведения ЭМА пациентка может ощущать тепло или лёгкое жжение в пояснице и внизу живота под воздействием контрастного вещества, необходимого для визуализации кровеносных сосудов. Препарат, который применяется для эмболизации, безопасен и является биологически инертным, а потому не станет причиной аллергической реакции. Для проведения эмболизации его количество минимально и составляет до 500 мг. Сама процедура проводится в специально оборудованной операционной, в которой имеется ангиографический аппарат, эндоваскулярным хирургом, имеющим соответствующую квалификацию. Она предусматривает прокол кожи в верхней части бедра справа и введение в артерию специального катетера, который специалист аккуратно проводит в артерии матки. Точность проведения достигается за счёт контроля рентгена. Через катетер вводят микрочастички эмболизационного препарата. Длительность процедуры составляет от десяти минут до двух с половиной часов, в зависимости от клинического случая и опыта специалиста. В среднем, она длится около двадцати минут.

Сколько стоит?

Стоимость эмболизации маточных артерий в ЦЭЛТ составляет:

  • 72 тысячи рублей – с доступом через бедро;
  • 86 тысячи рублей – с доступом через кисть руки.

В стоимость входит:

  • проведение ЭМА;
  • консультация у анестезиолога;
  • анестезия;
  • пребывания и питания в стационаре.
Читайте также:
Прививка от стафилококка детям

Дополнительно оплачиваются: стоимость эмболов (зависит от количества использованных ампул – от 1 до 3-х).

Постэмболизационный период, осложнения, побочные эффекты

Сразу же после проведения процедуры возникают болевые ощущения тянущего характера, локализующиеся в нижних отделах живота. Они длятся в течение нескольких часов и устраняются приёмом анальгетиков. В первые несколько дней после процедуры могут наблюдаться следующие проявления:

Метод эмболизации маточных артерий (ЭМА)

Термином эмболизация в медицине называют искусственную закупорку сосудов с помощью специальных микроскопических частиц — эмболов. Метод существует уже довольно давно: например, первая успешная эмболизация маточных артерий была выполнена еще в 1974 году в Париже нейрорадиологом Жан-Жаком Мерландом. Поначалу метод применяли для уменьшения кровотечения при операциях на матке. Затем было замечено, что эмболизация маточных артерий помогает справиться с миомой матки без операции. За последние десятилетия методика ЭМА была хорошо изучена, опубликовано множество исследований, которые доказали ее эффективность и безопасность в качестве метода лечения миомы матки [1] .

Маточные артерии — это основной источник кровоснабжения матки. При этом матка получает кровоснабжение и из других артерий. Разветвленная артериальная сеть позволяет поддерживать полноценное кровоснабжение в матке даже в случае полного прекращения поступления крови по основным — маточным — артериям. Это касается здорового миометрия.

Однако возникающие в матке миоматозные узлы кровоснабжаются только из маточных артерий и крайне редко из бассейна яичниковых артерий. Структура артериальной сети миомы матки такова, что она не может образовывать коллатерали («обходные пути» для кровотока) и получать кровоснабжение из других источников, поскольку артерии самой миомы — концевые, не имеющие множественных «соединений» с сосудистой сетью миометрия.

В чем же суть метода эмболизации маточных артерий?

В процессе эмболизации маточных артерий через тонкий (не более 1,5 мм) катетер в маточные артерии вводят специальные шарики — эмболы. Эмболы выполнены из специального медицинского полимера и имеют строго определенный размер. Они избирательно закрывают просвет артерий, питающих все миоматозные узлы в матке.

Эмболы в небольшом количестве могут попадать и в мелкие артерии, кровоснабжающие матку, но это не влияет на степень ее кровоснабжения, поскольку доля попавших туда эмболов минимальна, а разветвленная сеть сосудов позволяет быстро восстановить кровоснабжение здоровой части матки. Восстановления кровоснабжения в миоматозных узлах не происходит из-за отсутствия коллатеральной сети.

✅ Размер эмболов, применяемых для ЭМА, обычно варьирует в пределах 500–900 микрон.

✅ Врач выбирает необходимый размер в зависимости от типа эмбола и особенностей сосудистой сети миомы.

✅ Материал, из которого изготовлены эмболы, абсолютно биологически инертен и никак не взаимодействует с организмом.

Попав в сосуды, питающие миоматозные узлы, эмболы там и остаются. Они оказываются заключенными внутри скопления волокон фибрина и тромботических масс, образующихся в закупоренном сосуде. В процессе замещения узла соединительной тканью эмболы либо разрушаются, либо оказываются заключенными в массе соединительной ткани.

Уже через 5 минут после ЭМА сосудов миомы как таковых не остается — они полностью закрываются эмболами, фибрином и тромботическими массами. Эмболы никуда не могут «сдвинуться», «улететь» или «попасть». Напомним, что речь идет о сосудах диаметром не более 1 мм.

Эмболы, попадающие в сосуды, кровоснабжающие матку, могут через некоторое время выходить в процессе менструации, небольшая часть со временем также разрушается. Фактически с эмболами происходит все то же самое, что происходит с нитками, которыми хирурги шьют ткани во время операции.

Эмболизация при множественной миоме матки

В процессе эмболизации эндоваскулярному хирургу не обязательно подходить катетером к каждому конкретному узлу и эмболизировать именно его. Напротив, благодаря особенностям кровотока в миоматозных узлах, вводя взвесь эмболов из дистальной части ствола маточной артерии, удается добиться их избирательного попадания именно в артерии миомы, минуя артерии здоровой части матки.

Это становится возможным благодаря нескольким особенностям:

  1. Во-первых, вне беременности и при наличии миомы матки до 90% периферического маточного кровотока относится к сосудам миомы, а не здорового миометрия.
  2. Во-вторых, для сосудов миомы характерно низкое периферическое сосудистое сопротивление, благодаря чему эмболизационные частицы прежде всего устремляются именно в эти артерии.
  3. И в-третьих, сосуды миомы, как правило, толще сосудов здоровой части матки, в результате чего эмболы соответствующего размера и формы просто не могут попасть в сосуды здоровой части матки, но легко попадают в артерии миомы и застревают в них.

Как проводится операция ЭМА при миоме?

Перед проведением эмболизации маточных артерий женщину тщательно обследуют. Гинеколог осматривает, консультирует пациентку и изучает ее историю болезни, оценивает общее состояние, выясняет, есть ли у нее другие проблемы со здоровьем. Обязательно проведение УЗИ (в некоторых случаях — МРТ). Всё это нужно для того, чтобы оценить, показана ли ЭМА как метод лечения миомы матки в данном случае, является ли оптимальным выбором.

Непосредственно процедура эмболизации маточных артерий при миоме матке проводится под местной анестезией. Общий наркоз не нужен, а значит, отсутствуют и связанные с ним риски. Врач обрабатывает кожу в верхней части бедра пациентки раствором антисептика и делает прокол. Через него в бедренную артерию вводят катетер.

Вначале через катетер в артерии матки вводят контрастное вещество. Оно прокрашивает все артерии матки, и хирург видит патологическую сосудистую сеть миоматозных узлов на экране аппарата. В конце процедуры введенное контрастное вещество больше не прокрашивает артерии, и это означает, что кровоток прекращен.

Затем взвесь эмболов медленно, дискретными волнами вводят в просвет маточной артерии — до тех пор, пока не достигается так называемая конечная точка эмболизации.

«Конечная точка» — это совокупность ангиографических признаков, позволяющая с высокой уверенностью судить о том, что артерии миомы эмболизированы. Часть этих признаков контролируются с помощью контрастного вещества, используемого в процессе процедуры.

Читайте также:
Прививки детям в беларуси до года

Использование контрастного вещества позволяет проводить эмболизацию только маточных артерий и исключает попадание эмболов в другие артерии. Конечно, это чрезвычайно упрощенное описание технической стороны процедуры эмболизации маточных артерий. На самом деле от эндоваскулярного хирурга, выполняющего ЭМА, требуется очень высокая квалификация, детальное знание особенностей рентгеноанатомии матки и органов малого таза, способность к чрезвычайно точным и быстрым манипуляциям на очень мелких сосудах. Это обычно достигается с существенным личным опытом выполнения ЭМА.

Что происходит с миомой после ЭМА?

Когда прекращается кровоснабжение миоматозных узлов, в них начинается процесс гибели гладкомышечных клеток и их замещения соединительной тканью — фиброз. Этот процесс продолжается в течение года. За это время узел уменьшается в размерах и фактически больше не является миомой, так как по структуре это более не гладкомышечное образование, а просто конгломерат соединительной ткани, которая не растет, не создает симптомов и не представляет какой-либо проблемы.

Часть узлов, растущих в полость матки, после эмболизации могут вести себя несколько иначе. Начавшийся в них фиброз приводит к тому, что узел теряет связь со стенкой матки, выталкивается в полость матки и через некоторое время выходит — рождается. Таким образом, матка сама освобождается от такого узла.

Что получается: узлы, расположенные в толще стенки матки, в результате эмболизации уменьшаются в размере в среднем в 3–4 раза по объему (не путайте с линейными размерами) и превращаются в своего рода рубец, а узлы, растущие в полость матки, — исчезают из матки полностью. Это называется также рождением узла или экспульсией.

После эмболизации маточных артерий пациенткам назначают повторные обследования: обычно в течение первой недели, потом через шесть недель и через шесть месяцев. Контрольные обследования помогают оценить процесс сокращения размеров миомы и эффективность лечения.

Эмболизация маточных артерий — самодостаточный метод, то есть после проведения ЭМА никакого дополнительного лечения не требуется, кроме ситуаций, когда ЭМА изначально используется в комплексном лечении как один из этапов.

Эмболизация позволяет добиться полного замещения миоматозных узлов соединительной тканью (т. е. узлы после ЭМА — это уже не миома), необратимо уменьшить эти узлы в размере, избавиться от обильных менструаций и компрессионных симптомов (давление увеличенной матки на мочевой пузырь, прямую кишку). Часть узлов могут пропадать из матки полностью, выходя через шейку матки (явление экспульсии, или рождения узла).

Применение эмболизации маточных артерий при субмукозном расположении миоматозных узлов больших размеров

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Применение эмболизации маточных артерий при субмукозном расположении миоматозных узлов больших размеров

Ю.Э. ДОБРОХОТОВА, д.м.н., профессор, И.И. ГРИШИН, к.м.н., доц., А.С. ХАЧАТРЯН, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Эмболизация маточных артерий является высокотехнологичным безоперационным методом лечения миомы матки. Этот метод может быть использован при любом размере и расположении узлов. ЭМА может использоваться как самостоятельный метод лечения миомы, так и в качестве одного из этапов. В частности, при субмукозном расположении узлов ЭМА может быть альтернативой гистерэктомии и/или резектоскопии. При больших размерах узлов ЭМА может производиться в качестве первого этапа лечения, т. к. после этой процедуры узлы уменьшаются, мигрируют (превращаются в 0 тип) и размягчаются, что делает возможным впоследствии их удаление даже при обычном расширении цервикального канала

Актуальность

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является одним из современных направлений оперативного лечения миомы матки, позволяющий сохранить данный орган [2, 5, 6, 14, 16].

Spais J. сообщает, что показания к ЭМА практически не ограничены и включают все показания к оперативному лечению при миоме матки [16]. Однако, как отмечают М. Itkin et al. (2002), Капранов С.А. (2003), S. Al-Mahrizi (2007), показания к ЭМА значительно шире показаний для оперативного лечения миом матки, и, кроме того, эндоваскулярное вмешательство обеспечивает полноценную органосохраняющую альтернативу гистерэктомии, позволяя избежать наркоза, операционной травмы и серьезных осложнений, возможных как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах после хирургического лечения.

По мнению A. Belenky et al. (2001), к противопоказаниям к ЭМА следует относить субсерозные и субмукозные миомы на тонкой ножке, поскольку в первом случае после эндоваскулярного вмешательства достаточно велик риск экспульсии миомы в брюшную полость, а во втором случае существует малотравматичный альтернативный гистероскопический способ лечения. Однако, по мнению Доброхотовой Ю.Э. с соавт. (2005), при множественных миомах матки, где один из узлов имеет субсерозное или субмукозное расположение, целесообразно провести ЭМА с последующей миомэктомией. ЭМА успешно используется в комплексном лечении множественной миомы матки [1].

Ряд исследователей не используют ЭМА при субмукозном расположении миомы матки, считая, что более доступным способом лечения является трансцервикальная консервативная миомэктомия [13, 15]. Однако данный метод имеет ряд ограничений.

При применении ЭМА, по сообщениям ряда авторов [7, 10], как в первые дни, так и спустя месяцы после ЭМА у 5% больных с субмукозной миомой матки может происходить трансвагинальная экспульсия узла. В большинстве случаев эвакуирующийся миоматозный узел выходит спонтанно в первые дни после развития симптомов (схваткообразные боли, кровяные выделения из половых путей). Более того, Доброхотова Ю.Э. и соавт. (2005), Савельева Г.М. и соавт. (2005) отметили миграцию субмукозных узлов (из узлов типа II переход в I и 0 тип и наоборот) с одновременным их уменьшением или фиброзом, при этом отсутствуют клинические проявления миомы матки. При небольших размерах узлов – до 3–4 см в диаметре может происходить их миолизис [3, 5]. Кроме этого, возможно и размягчение узлов. В некоторых случаях требуется трансвагинальная миомэктомия как второй этап лечения.

Читайте также:
Сколько дней держится температура при пневмонии у взрослых

На основании вышеизложенного целью нашего исследования явилось изучить возможность применения ЭМА для лечения субмукозного узла миомы матки больших размеров.

Материалы и методы

За период с февраля 2003 по декабрь 2012 г. в гинекологическом отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова обследовано 1 578 пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста с диагнозом миома матки, подвергшихся в качестве лечения эмболизации маточных артерий.

Возраст обследованных пациенток колебался от 21 до 56 лет (в среднем 40,8 ± 0,7). Большинство больных 81,5% находились в репродуктивном возрасте.

Обследование перед вмешательством включало консультации гинеколога и интервенционного радиолога, ультразвуковое исследование органов малого таза с определением допплеровских показателей кровотока в маточных артериях и их ветвях, сосудах перифиброидного сплетения (патологической сосудистой сети, характерной для миоматозного узла), биохимические и клинические анализы крови. Для всех пациенток были обязательными взятие мазка для определения степени чистоты и флоры, а также исследование для выявления урогенитальной инфекции. Для оценки состояния эндометрия производили аспирацию, а при показаниях – гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки.

Эндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства выполнялись сотрудниками отделения рентгенэндоваскулярной хирургии НИИ клинической хирургии ГБОУ ВПР РНИМУ.

Результаты и их обсуждение

Подслизистые миомы разделяли по международной гистероскопической классификации Ассоциации европейских гинекологов (1992), предусматривающей выделение «0–1–2» типов по преобладанию межмышечного или подслизистого составляющих миоматозного узла.

ЭМА была выполнена нами у 983 (62,3%) пациенток с единичной субмукозной или множественной миомой, один из узлов которой имел субмукозный рост. Из них у 17 (1,7%) пациенток миома относилась к 0 типу, у 354 (36%) к 1-му типу и у 612 (62,3%) ко 2-му типу.

При 0 типе в большинстве случаев (54,7%) наблюдался миолизис через 1–3 мес. после ЭМА, у остальных пациенток (45,3%) – экспульсия миоматозного узла. Во время миолизиса узлы эвакуировались из полости матки самостоятельно в виде мелких некротических фрагментов или вязкого желтого детрита.

При 1–2-м типах узлов миолизис наблюдался у 17,5% пациенток, экспулсия – у 15,8% больных. У 327 (33,3%) женщин наблюдались либо миолизис, либо экспульсия узлов в матку и их рождение или удаление вагинальным путем в период от 2 нед. до 1 года после ЭМА. Чаще всего это происходило в период от 1 до 3 мес. после вмешательства. Процесс сопровождался болями в низу живота схваткообразного характера, иногда – новой волной лихорадки до 38,0–39,0 °С, кровянистыми выделениями, общим недомоганием, слабостью, реже – тошнотой, а также лейкоцитозом в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

У 70 (7,1%) пациенток произошло самостоятельное рождение узлов, размеры самостоятельно родившихся узлов, как правило, не превышали 5–6 см в диаметре.

Экспульсия узлов, как правило, наблюдалась во время очередной менструации. На наш взгляд, это связано с усилением сократительной активности миометрия и дополнительной физиологической ишемизацией тканей.

Удаление узлов произведено у 85 (8,7%) пациенток в связи с затянувшимся процессом экспульсии узлов и риском инфицирования, из них однократное вхождение в матку – у 70 (82,5%) женщин, двукратное – у 9 (10,7%) и трехкратное – у 6 (6,8%) пациенток. Повторное вхождение в матку объясняется 1–2-м типом миом с большим размером, постепенным удалением субмукозной части узла, проведением резектоскопии.

Клинический случай

Пациентка А., 33 года. Поступила в ГКБ №1 г. Москвы с диагнозом: «Миома матки с субмукозным расположением узла, рождающийся миоматозный узел. Хроническая постгеморрагическая анемия тяжелой степени». При поступлении пациентка предъявляла жалобы на слабость, головокружение, потери сознания в течение года, обильные менструации.

В отделение гинекологии была полностью обследована. Гинекологическое исследование: из особенностей – тело матки шаровидной формы, увеличена до 15–16 недель условной беременности, плотноватая, безболезненная при пальпации. В клиническом анализе крови отмечалось снижение гемоглобина до 76 г/л. В биохимическом анализе крови, коагулограмме и клиническом анализе мочи патологии выявлено не было. По данным УЗИ было выявлено, что размеры тела матки увеличены (соответствует 15–16 неделям беременности), субмукозное расположение узла, занимающего всю полость матки, размерами 13,5 × 9,3 × 10,9 см со смешанным типом кровотока. Придатки без особенностей. Других патологических изменений органов малого таза и брюшной полости выявлено не было.

На основании данных анамнеза, показателей клинического анализа крови, данных УЗИ и клинической картины был поставлен диагноз миома матки с субмукозным расположением узла, анемия средней степени тяжести. Несмотря на большой размер узла, субмукозную локализацию миомы, выраженную клиническую картину и учитывая репродуктивный возраст, от гистерэктомии решено было воздержаться. В данном случае резектоскопию сделать было невозможно из-за больших размеров узла. Было решено провести эмболизацию маточных артерий.

В отделение рентгенэндоваскулярной хирургии ГКБ №1 произведена операция: артериография и эмболизация маточных артерий. Проведено лечение: трансфузия одногруппной эритроцитарной взвеси в количестве 323 мл, антибактериальная, противовоспалительная, анальгетическая, инфузионная терапия. После ЭМА проводилось УЗИ малого таза: размеры тела матки увеличены (соответствует 15–16 неделям беременности), субмукозное расположение узла, занимающего всю полость матки, размерами 13,5 × 9,3 × 10,9 см, при ЦДК аваскулярный.

Больная была выписана на 8-е сутки под наше наблюдение. Были даны рекомендации по продолжению антианемической терапии под контролем гемоглобина в крови; контроль УЗИ.

Через 3 мес. повторная госпитализация в ГКБ №1 в связи с обильными кровяными выделениями из половых путей (меноррагии). Пациентка предъявляла жалобы на 2 обильные менструации после ЭМА. По данным УЗИ органов малого таза: субмукозный узел в нижней трети полости матки, размерами 10,5 × 6,5 × 7,9 см. При ЦДК отмечался выраженный интра- и перинодулярный кровоток (рис.1).

Читайте также:
Ночное недержание мочи у детей и взрослых: как решить проблему

Гинекологическое исследование: из особенностей – тело матки шаровидной формы, увеличена до 11–12 недель условной беременности, плотноватая, безболезненная при пальпации.

Учитывая клиническую картину и данные УЗИ малого таза (при ЦДК отмечался выраженный интра- и перинодулярный кровоток, т. е. развитие коллатералей), было решено провести повторную эмболизацию маточных артерий. В отделении рентгенэндоваскулярной хирургии ГКБ №1 произведена повторная операция: артериография и эмболизация маточных артерий. По УЗИ малого таза: размеры матки 6,2 х 3,8 х 5,9 см, из задней стенки исходит образование неоднородной эхогенности на широком основании с размерами 12,0 х 7,0 х 8,6 см (расценено как интерстициально-субмукозный узел с признаками отторжения), при ЦДК аваскулярный.

Гинекологическое исследование – из особенностей: шейка матки была укорочена, раскрытие шейки матки до 3–4 см, пальпировался размягченный нижний край узла. Отмечалось увеличение тела матки до 11–12 недель условной беременности. Выделения из половых путей: кровяные.

Учитывая большой размер узла, его размягчение, раскрытие шейки матки (риск инфицирования), было решено провести трансцервикальную миомэктомию.

На 7-е сутки после ЭМА выполнена операция: трансцервикальная миомэктомия, гистероскопия. Кровопотеря 30 мл (рис. 2).

После операции, по данным УЗИ, размеры тела матки 6,7 × 4,2 × 5,6 см, контуры ровные, миометрий неоднороден. По задней стенке в средней трети – гипоэхогенное образование 2,3 × 0,8 × 1,2 (ложе узла), м-эхо 0,5 см в верхней трети, в нижней трети – 0,2 см.

Больная была выписана на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии под наше наблюдение. Были даны рекомендации по продолжению антианемической терапии под контролем гемоглобина в крови; контроль УЗИ через 1, 3, 6 и 12 мес.

Через 1 месяц после трансцервикальной миомэктомии при УЗИ органов малого таза: размеры тела матки 6,0 × 4,4 × 4,8 см. Контуры ровные, миоматозные узлы не определяются. М-эхо 0,6 см. Контуры ровные, границы четкие (рис. 3).

Таким образом, данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности ЭМА при лечении субмукозной миомы матки. По данным Marret H. еt al., 2004, такие осложнения, как эндометрит и пиометра, могут быть последствием поздней экспульсии миоматозного узла [12].

Однако ЭМА можно использовать в комплексном лечении миомы матки, т. н. ЭМА-ассистированная трансцервикальной миомэктомией.
Данное клиническое наблюдение успешно иллюстрирует возможность сохранения матки у пациенток с субмукозной локализацией миоматозного узла больших размеров. Таким образом, при больших узлах миомы матки с субмукозной их локализацией в репродуктивном периоде целесообразно провести ЭМА с возможной последующей миомэктомией как альтернативой гистерэктомии.

Литература
1. Алиева А.А. Непосредственные результаты эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005.
2. Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А., Алиева А.А., Бобров Б.Ю. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. Сборник научных трудов, посвященный первому выпуску Московского факультета РГМУ. М., 2004. С. 129–135.
3. Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А., Алиева А.А. [и др.] Новый органосохраняющий метод лечения миомы матки — эмболизация маточных артерий // Лечебное дело (периодическое учебное издание РГМУ). 2005. №2. С. 24–27.
4. Капранов С.А., Беленький A.C., Бобров Б.Ю. [и др.] Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки 126 наблюдений // Бюллетень НИИ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Т. 4. 2003. №11. С. 219.
5. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Курцер М.А., Краснова И.А., Бобров Б.Ю. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: достижения и перспективы // Акушерство и гинекология. 2007. №5. С. 54–59.
6. Тихомиров A.Л, Лубнин Д.М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. Т. 1. 2002. №2. С. 83–85.
7. Abbara S., Spies J.B., Scialli A.R. et al. Transcervical expulsion of a fibroid as a result of uterine artery embolization for leiomyomata // J. Vasc. Interv. Radiol. 1999. №10. Р. 409–411.
8. Al-Mahrizi S., Tulandi Т., Treatment of uterine fibroids for abnormal uterine bleeding: myomectomy and uterine artery embolization // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007. Vol. 21. №6. P. 995–1005.
9. Belenky A., Cohen M., Bachar G. Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas // Isr. Med. Assoc J. 2001. Oct. №3(10). №7. Р. 19–21.
10. Berkowitz R.P., Hutchins F.L., Worthington-Kirsch R.L. Vaginal expulsion of submucosal fibroids after uterine artery embolization. A report of three cases // J. Reprod. Med. 1999. №44. Р. 373–376.
11. Itkin M., Shlansky-Goldberg R. Uterine Fibroid Embolization for the Treatment of Symptomatic Leiomyomata // Applied Radiology. 2002. Vol. 31. №10. P. 9–17.
12. Marret H., Keris Yle B., Acker O., Cottier J.P., Herbreteau D. Late leiomyoma expulsion after uterine artery embolization // J. Vasc. Interv. Radiol. 2004. №15(12). Р. 1483–1485.
13. Mehta H., Sandhu C., Matson M. Radiology department, St. George hospital., Roads Blackshaw, London, SW17 OQT, Gr.Breatan // Clin. Radiol. 2002. №57(12). Р. 1122–1124.
14. Ravina J.N., Merland J.J., Ciraru-Vigneron N., Bouret J.M., Herbreteau D., Houdart E., Aymard A.. Arterial embolization: a new treatment of menorrhagia in uterine fibroma // Presse Med. 1995. Dec. 2. №24(37). P. 1754.
15. Scott С. Goodwin, Bruce McLucas, Margaret Lee, Gary Chen, B.S. Rita Perreila. Uterine Artery Embolization for the Treatment of Utenne Leiomyomata Midterm Results // JVTR. 1999. №10. Р. 1159–1165.
16. Spies J., Ascher S., Roth A. et al. Uterine artery embolization for leiomyomata // Obstet. Gynecol. 2001. №98. Р. 29–34.

Ссылка на основную публикацию