Причины изолированной систолической артериальной гипертензии : симптомы и лечение патологии

Гипертония: причины, степени, стадии, симптомы, лечение

Гипертония, или артериальная гипертензия – состояние, характеризующееся стабильным, то есть выявленным при неоднократных измерениях, повышением артериального давления. Сопровождая многие заболевания, она считается фактором риска развития опасных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, включая инсульт и инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь, как основная причина рассматриваемой патологии, требует приема лекарственных препаратов, нормализации образа жизни пациента и питания.

Кровяное давление представляет собой силу, с которой циркулирующая кровь действует на стенки сосудов. Такое давление в момент сокращения сердца называется систолическим, а в период его расслабления – диастолическим. Диапазон нормальных значений для этих показателей достаточно широкий.

В ходе многочисленных наблюдений [1] ученые пришли к выводу, что риск сердечно-сосудистых осложнений возрастает при каждом дополнительном увеличении АД на 10 мм рт. ст. уже начиная с уровня 115/75 мм рт. ст. Однако целесообразным оказалось медикаментозное снижение давления лишь выше 140/90 мм. рт. ст., поэтому именно такое значение принимают за критерий определения артериальной гипертонии.

Причины

  • патологии почек – пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз, диабетическая нефропатия, стеноз почечных артерий;
  • эндокринные нарушения – новообразования надпочечников, поджелудочной железы или гипофиза, гиперфункция щитовидной железы, болезнь или синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома;
  • синдром обструктивного апноэ во сне;
  • пороки клапана или атеросклеротическое поражение аорты.
  • неправильное питание, включающее избыточное количество поваренной соли, насыщенных жиров и трансжиров, недостаток листовой зелени, овощей и фруктов в рационе;
  • ожирение;
  • патологии сердца и сосудов у близких родственников;
  • возраст старше 65 лет;
  • малоподвижный образ жизни;
  • хронический стресс;
  • вредные привычки – курение, чрезмерное употребление алкоголя.

Классификация

Если удалось выявить заболевание, приводящее к повышению АД, артериальная гипертензия называется вторичной или симптоматической. В случае неустановленной причины гипертония считается первичной, вызванной гипертонической болезнью.

  1. I стадия. Отсутствуют явные признаки нарушения работы органов-мишеней, поражаемых при стабильном повышении АД – сердца, почек, артериальных и венозных сосудов.
  2. II стадия. Присутствует один из перечисленных признаков или их совокупность, таких, как увеличение левого желудочка сердца, выраженное снижение скорости фильтрации в почках, альбумин в моче, увеличение толщины стенок сонных артерий или появление атеросклеротических бляшек в их просвете. При этом клинические проявления болезни могут отсутствовать.
  3. III стадия гипертонии. Имеется одна или несколько патологий, связанных с атеросклеротическими процессами в сердце и сосудах – инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, стенокардия напряжения, атеросклероз артерий нижних конечностей, либо серьезное поражение почек, проявляющееся выраженным снижением фильтрации и/или значительной потерей белка с мочой.
  1. Первая степень. Систолическое АД от 140 до 159 мм. рт. ст. и/или диастолическое – от 90 до 99 мм. рт. ст.
  2. Вторая степень. Систолическое АД от 160 до 179 мм. рт. ст. и/или диастолическое – от 100 до 109 мм. рт. ст.
  3. Третья степень. Систолическое АД более 180 мм. рт. ст. и/или диастолическое свыше 110 мм. рт. ст.

Симптомы

Часто повышение АД не сопровождается ухудшением самочувствия и может остаться незамеченным для пациента, поэтому так важно регулярно измерять артериальное давление, особенно лицам среднего и пожилого возраста.

  • головная боль, преимущественно утром после пробуждения;
  • кровотечение из носа;
  • кровоизлияние под слизистую оболочку глаза;
  • нарушение сердечного ритма;
  • расплывчатость зрения, мелькание мушек;
  • звон в ушах.

Осложнения

  • острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт);
  • стенокардия, инфаркт миокарда;
  • сосудистая деменция (слабоумие);
  • хроническая почечная и сердечная недостаточность;
  • атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей.

Диагностика

  • перед обследованием пациенту нужно посидеть несколько минут в тихом помещении, чтобы успокоиться;
  • размер манжеты тонометра должен соответствовать толщине руки, а само устройство – крепиться на уровне сердца;
  • выполняется по два измерения с интервалом в 1-2 минуты на каждой руке, при большой разнице в полученных цифрах производится дополнительный замер;
  • у пожилых пациентов, а также лиц, страдающих сахарным диабетом, или при подозрении на снижение АД в случае перемены положения тела замер проводится на первой и пятой минутах в положении стоя;
  • дополнительно выполняется измерение ЧСС в течение 30 секунд.
    ; , выявление микроальбумина в ее разовой и суточной порциях; (уровень холестерина, липопротеинов для оценки риска атеросклероза, электролитов крови – калия, натрия, хлора, кальция, а также глюкозы и креатинина); ;
  • определение концентрации гормонов – тироксина, трийодтиронина и тиреотропного гормона, антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину, альдостерона.
  • суточное мониторирование артериального давления;
  • электрокардиографическое исследование;
  • эхокардиография;
  • холтеровское суточное мониторирование;
  • дуплексное сканирование брахиоцефальных, почечных или подвздошно-бедренных артерий;
  • ультразвуковое исследование почек и надпочечников;
  • осмотр глазного дна.

Лечение

При умеренном и низком риске возникновения сердечно-сосудистых осложнений больному рекомендуется только изменение образа жизни, коррекция рациона, снижение веса, повышение физической активности и специальная гимнастика при гипертонии, отказ от вредных привычек на фоне регулярного измерения АД. Нередко этих мероприятий бывает достаточно для нормализации кровяного давления.

Диета при гипертонии предполагает ограничение поваренной соли, кофеина, острых, соленых, копченых и пряных блюд, продуктов с высоким содержанием жира, субпродуктов, кондитерских изделий с масляным кремом и алкогольных напитков. Допустимо употреблять вне обострения заболевания не более 5 г соли в день. Рекомендуемая суточная норма жидкости – 1-1,2 литра.

В случае безуспешного немедикаментозного лечения в течение нескольких месяцев, а также при высоком риске возникновения осложнений прибегают к гипотензивной терапии с применением лекарств от гипертонии, цель которой – снижение АД менее 140/90 мм. рт. ст. Для больных сахарным диабетом или лиц, уже страдающих патологиями сердечно-сосудистой системы, уровень целевого давления еще ниже – 130/80 мм. рт. ст.

  • антагонисты кальция;
  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
  • блокаторы к ангиотензину II;
  • диуретики (мочегонные средства);
  • b-адреноблокаторы;
  • альфа-адреноблокаторы.
Читайте также:
Фрагмин – инструкция, показания и противопоказания препарата, дозировка и аналоги

Профилактика

Профилактика обострений гипертонии включает своевременную диагностику и терапию болезней сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной и эндокринной систем, неотступное следование всем рекомендациям врача, включая немедикаментозное лечение и прием медикаментов, а также регулярное измерение артериального давления.

ИЗОЛИРОВАННАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ ГИПЕРТОНИЯ У ПОЖИЛЫХ: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Для цитирования: Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г. ИЗОЛИРОВАННАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ ГИПЕРТОНИЯ У ПОЖИЛЫХ: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. РМЖ. 1996;4:2.

Изолированная систолическая гипертония (ИСГ) определяется как систолическое артериальное давление (САД), большее или равное 160 мм рт. ст., при диастолическом АД (ДАД) ниже 90 мм рт.ст. Распространенность ИСГ среди пациентов пожилого возраста (60-85 лет) составляет от 10 до 20%. Различают первичную и вторичную ИСГ. Диагноз ИСГ устанавливается на основании результатов нескольких измерений АД при неоднократных осмотрах, при этом для выявления псевдогипертонии рекомендуется использовать тест Ослера. Установлено, что лечение ИСГ позволяет предотвратить сердечно- сосудистые осложнения, снизить частоту инсульта и инфаркта миокарда соответственно на 36 и 27%. При назначении медикаментозного лечения необходимо учитывать возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний. Для лечения ИСГ рекомендуются препараты первого ряда – тиазидовые диуретики, р-адреноблокаторы, антагонисты кальция пролонгированного действия и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Следует добиваться снижения САД до 140-160 мм рт. ст., применяя при необходимости двухэтапную схему снижения АД. Медикаментозная терапия диуретиками, а также р-блокаторами (в случае нарушений проводящей системы сердца) требует контроля частоты сердечных сокращений и ЭКГ. Лечение начинают одним препаратом в минимальных рекомендуемых дозах. При недостаточном эффекте увеличивают дозу или меняют класс препарата, однако более рациональна комбинированная терапия.

Isolated systolic hypertension (ISH) is diagnosed when systolic arterial blood pressure (SBP) is і 160 mm at.al. Hg and diastolic blood pressure (DBP) is < 90 mm et.al. Hg. ISH prevalence in the elderly population (60-85 years old) is between 10% and 20%. Primary and secondary ISH must be distinguished.
Diagnosis of ISH is based on a few arterial pressure measurements obtained from repeated examinations.
Diagnosis of false hypertension is possible during this examinations and Osier test for its evaluation is recommended. ISH treatment has been shown to prevent cardiovascular complications, diminish stroke and myocardial incidence on 36% and 27%, respectively. Patient’s age and accrnpanying disorders must be considered in drug therapy prescribing.
,First line’ drugs recommended for the ISH therapy are thiazide diuretics, betablockers, prolonger calcium antagonists and angiotensin converting enzyme antagonists.
Therapy must result in SBP diminishing to 140-160 mm et.al.Hg and can include two-stage scheme if necessary.
Drug therapy with diuretics as well as beta-blokers (in case of cardiac conductivity disturbances) must be under heart rate and EGG control held.
One drug in minimal doses is recommended as an initial therapy. When the effect is insufficient doses can be increased or drug from another class can be selected but combined therapy is preferable.

* Г.Г. Арабидае, профессор, засл. деят. науки РФ, руководитель отдела артериальной гипертонии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова Кардиологического научного центра РАМН.
** Гр.Г. Арабидзе, канд. мед. наук, ассистент кафедры внутренних болезней № 2 лечебного факультета ММСИ им. Н.А. Семашко.
prof. G.G. Arabdze MD, owned scientist of the Russian federation, head of the department of arterial hypertension, Miasnikov, Institate of cardiology,Cardiology reserch center, Russian academy of medical Sciences.
Gr. G. Arabidze, candidate of medical Sciences, assistant of the department of Internal medicine № 2, theraputical fac ulty, Semashko Moscow Medical Stomatological Instituts.

И золированной систолической гипертонией (ИСГ) страдают от 10 до 20% людей пожилого возраста. Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний среди больных гипертонией по сравнению с таковым у пациентов соответствующего возраста с нормальным давлением уменьшается по мере увеличения возраста, при котором проявляется высокое артериальное давление (АД), однако даже у пожилых больных систолическая гипертония, как изолированная, так и сочетающаяся с повышенным диастол ическим АД (ДАД), остается важным прогностическим фактором сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них. При этом частота сердечно-сосудистых осложнений у пожилых тесно связана только с систолическим АД (САД) [1]. В связи с этим понятие ИСГ, а также вопросы ее распространенности, патофизиологии, диагностики и лечения, которым посвящена данная статья, представляют несомненный интерес для практикующих врачей.

ПОНЯТИЕ ИСГ И ЕЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

ИСГ произвольно определена как САД, большее или равное 160 мм рт. ст. при ДАД менее 90 мм рт.ст. Пожилыми принято считать пациентов в возрасте 60-85 лет.
Повышение САД происходит по меньшей мере до 80-летнего возраста, тогда как ДАД – только до 50 лет, и после этого ДАД либо выравнивается, либо незначительно снижается.
Эти тенденции в изменении САД и ДАД, наблюдавшиеся в ряде исследований, объясняют повышение пульсового давления и рост распространенности ИСГ с возрастом [2, 3].
Распространенность ИСГ оценивалась в многочисленных исследованиях, однако диагноз устанавливали различными методами. В большинстве случаев АД измеряли в клинике, а в ряде исследований – на дому. Количество замеров АД также варьирует: они производились либо единовременно, за один осмотр, либо вовремя двух или даже трех отдельных приемов. Распространенность ИСГ во многих исследованиях рассчитывалась при пороговом ДАД, равном 90 мм рт.ст., или как 90 мм рт.ст., так и 95 мм рт. ст., и в меньшем числе исследований – при ДАД только 95 мм рт. ст. Эти различия в методологии необходимо учитывать при сравнении или обобщении результатов исследований.
Распространенность ИСГ, рассчитанная при метаанализе данных многочисленных исследований на основе модели регрессии второго порядка с учетом размера выборок, составила 2,8% для 30-летнего возраста, 0,1% для 40 лет, 0,8% для 50 лет, 5% для 60 лет, 12,6% для 70 лет и 23,6% для 80 лет. Распространенность у женщин была в среднем на 43% выше, чем у мужчин (р<0,01) [1].

Читайте также:
Тест на беременность после ЭКО - когда сдавать и что покажет

Пульсовое давление – разница между САД и ДАД – определяется растяжимостью артериального сосудистого русла, ударным объемом сердца и в меньшей степени скоростью выброса из левого желудочка. Среднее АД, являющееся средним между САД и ДАД, зависит от минутного объема сердца и общего периферического сопротивления.
ИСГ, по определению, характеризуется повышением пульсового давления, но не обязательно повышением среднего АД.
Следует различать первичную и вторичную ИСГ. Вторичные формы могут быть обусловлены увеличением минутного объема сердца (например, при тиреотоксикозе или анемии) или наложением в систолу прямой и отраженной волн давления (например, при артериосклеротической облитерации нижних конечностей) [1]. Первичная ИСГ возникает, когда САД у ранее нормотензивных пациентов без какой-либо явной причины поднимается выше 160 мм рт.ст. Однако вполне вероятно, что в некоторых случаях ИСГ может возникнуть у больных гипертонией с существующим до этого подъемом САД и ДАД, если САД остается неизменным или даже повышается, тогда как ДАД снижается [1].
Гемодинамические механизмы первичной ИСГ у людей пожилого возраста требуют дальнейшего выяснения. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что основной причиной первичной ИСГ у больных в возрасте старше 50 лет можно считать снижение растяжимости аорты и артерий, приводящее к потере их способности демпфировать пульсацию давления в систолу и в диастолу.
Повышение жесткости аорты и артерий у пожилых больных ИСГ, вероятно, обусловлено процессом старения: пожилой возраст связан с потерей эластичности волокон стенки артерии и отложением коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция. С возрастом, когда уменьшается количество бета-адренорецепторов, опосредующих вазодилатацию, вазоконстрикторный тонус в больших артериях может повышаться [4].
Многие гистологические изменения, происходящие с возрастом в стенках сосудов, схожи с атеросклеротическими.
Тем не менее, вопрос о роли атеросклероза в патогенезе ИСГ у пожилых остается спорным.
Клиническая практика показывает, что у многоих больных с тяжелой формой распространенного атеросклероза САД остается в пределах нормы.
В противоположность этому в некоторых группах населения с низкой распространенностью атеросклероза САД с возрастом повышается и развивается ИСГ.

Методы, используемые для установления диагноза ИСГ, различаются: описано 5-кратное измерение АД во время каждого из двух осмотров; другие исследователи производили 6 измерений АД с интервалами 25 мин при посещении.
Поскольку вариабельность АД с возрастом увеличивается, для установления диагноза ИСГ АД следует измерять несколько раз при неоднократных обследованиях. Если САД превышает 160 мм рт.ст. при ДАД ниже 90 мм рт.ст., ставится диагноз ИСГ. При диагностике ИСГ необходимо иметь в виду возможность выявления псевдогипертонии, которая характеризуется повышением давления в измерительной манжете при косвенном измерении АД, тогда как показатели внутриартериального давления находятся в пределах нормы.
Псевдогипертония обусловлена повышением ригидности стенки плечевой артерии или окружающей ткани, поэтому для сжатия артерии необходимо более высокое давление в манжете. Поскольку ригидность больших артерий с возрастом повышается, псевдогипертония гораздо чаще встречается у лиц преклонного возраста [5, 6].
Для выявления псевдогипертонии применяют тест Ослера [6]. Производят накачивание измерительной манжеты, наложенной вокруг плеча, выше систолического давления, и тщательно пальпируют радиальную и плечевую артерии. Если одна из этих артерий явно пальпируется, несмотря на отсутствие пульсации во время накачивания манжеты, больной является Ослер-положительным, имеющим ложноповышенные показатели САД или ДАД с разницей между манжеточным и внутриартериальным давлением в 10-30 мм рт.ст. Распространенность положительного теста Ослера возрастает с 0% для возраста менее 50 лет до 2% в возрастной группе 50-69 лет и до 5 и 26% соответственно для 70- и 80-летних, а среди больных ИСГ (ДАД менее 90 мм рт.ст.) она составляет 24%.

Мнения медиков о том, когда и как воздействовать на ИСГ у пожилых, расходятся. Некоторые исследователи полагают, что лечение больных с неосложненным повышением САД следует ограничить только регулярным наблюдением.
Американская рабочая группа по гипертонии у пожилых считает целесообразным немедикаментозное лечение больных ИСГ [7], главным образом с помощью диеты и изменения образа жизни. Немедикаментозная терапия включает также нормированные физические нагрузки, аутогенную тренировку, мышечную релаксацию, электросон и физиологические биоакустические воздействия (музыка).
Однако многие врачи стремятся уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений, прибегают к лекарственной терапии. Последняя определенно показана в тех случаях, когда САД превышает 220 мм рт.ст. или имеются сердечно-сосудистые осложнения.
Целесообразность лекарственного лечения пожилых больных ИСГ была окончательно доказана в завершившемся исследовании SHEP (США). Итоговые данные получены при обследовании 4736 больных в возрасте старше 60 лет ( в среднем 72 года), страдающих ИСГ – САД 160-21 9 мм рт.ст., ДАД ниже 90 мм рт. ст., которым в течение 4,5 лет проводили плацебо-контролируемую терапию тиазидным диуретиком в малых дозах (хлорталидон 12,5-25 мг/сут), добавляя при необходимости атенолол. Результатом лечения было снижение частоты инсультов и инфарктов миокарда соответственно на 36 и 27% [8].
При выборе медикаментозного лечения врач должен учитывать два основных фактора – возраст больного и гемодинамические механизмы, лежащие в основе ИСГ у пожилых людей. Эти факторы необходимо принимать во внимание, поскольку у пожилых больных по сравнению с больными среднего возраста отдельные гипотензивные препараты оказывают большее или меньшее влияние на АД. Такие различия в эффективности препаратов у пожилых, возможно, отражают повышающиеся с возрастом вариабельности АД и вазоконстрикторный тонус, выраженные нарушения барорефлексов и ортостатическую гипотонию в преклонном возрасте, а также связанные с возрастом изменения фармакокинетики отдельных гипотензивных препаратов [1].
Вазоактивные препараты, снижающие гладкомышечный тонус крупных артерий, эффективно повышают их растяжимость. Это было показано для антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), нитратов и b -адреноблокаторов с симпатомиметической активностью, таких как панадол (вискен).
САД у больных с ИСГ снижается также при уменьшении объема выброса из левого желудочка во время каждого сердечного цикла. Диуретики, даже при постоянном приеме, уменьшают как объем плазмы, так и ударный объем сердца, и этим, возможно, объясняется их эффективность в снижении САД у пожилых больных с ИСГ [1]. Наибольший опыт лечения ИСГ в пожилом возрасте накоплен именно в отношении диуретиков.
Исходя из изложенного выше, для лечения и вторичной профилактики осложнений ИСГ рекомендуются гипотензивные препараты первого ряда, т. е. не нарушающие при длительном приеме липидный, углеводный и пуриновый обмен, не задерживающие в организме жидкость, не провоцирующие “рикошетную” гипертонию, не вызывающие патологическую ортостатическую реакцию, не угнетающие активность центральной нервной систеы.
К препаратам первого ряда относятся р-адреноблокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция, тиазидовые диуретики. Основные представители этих классов препаратов, а также рекомендуемые дозы и число приемов в сутки приведены в таблице [9].

Читайте также:
Причины, симптомы и лечение демодекоза на лице: аптечные препараты и народные средства

Лечение пожилых пациентов с артериальной гипертензией

Лечение пожилых пациентов с артериальной гипертензией

Разработчик сайтов, журналист, редактор, дизайнер, программист, копирайтер. Стаж работы — 25 лет. Область интересов: новейшие технологии в медицине, медицинский web-контент, профессиональное фото, видео, web-дизайн. Цели: максимально амбициозные.

  • Запись опубликована: 13.09.2020
  • Время чтения: 1 mins read

Артериальная гипертензия (АГ) – частая проблема у пожилых пациентов. С годами риск АГ также увеличивается и у тех пациентов, у которых никогда не было высокого артериального давления (EQS). У людей старше 60-65 лет распространенность артериальной гипертензии составляет 70-80%.

В течение многих лет считалось, что пожилые люди хуже переносят гипотензивные препараты, а польза от снижения высокого артериального давления сомнительна. Но клинические исследования показали, что лечение АГ снижает заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у пожилого населения.

У пожилых пациентов часто наблюдаются сопутствующие патологии, такие как почечная недостаточность, атеросклеротическое заболевание сосудов, ортостатическая гипотензия, которые могут усугубляться лекарствами, используемыми для снижения давления. Кроме того, такие пациенты часто принимают больше лекарств, что увеличивает вероятность лекарственного взаимодействия.

Клинические испытания, как правило, не включают в себя пациентов с ортостатической гипотонией, но недавнее исследование показало, что хороший контроль АГ связан со снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности даже у пациентов старше 85 лет. Следовательно, пожилой возраст не может быть противопоказанием для контроля АД. Правда, при выборе лечебной тактики необходимо обращать внимание на возраст пациента, его состояние и сопутствующие заболевания.

Изолированная систолическая артериальная гипертензия

К 50-60 годам систолическое и диастолическое EQS увеличивается вместе с возрастом. В возрасте 60 лет систолический EQS продолжает расти у большинства пациентов, а диастолический показатель EQS остается неизменным или уменьшается. Следовательно, наблюдается значительное повышение пульсового давления , рассчитанного по формуле: систолическое минус диастолическое EQS. Этот дисбаланс давления развивается из-за увеличения жесткости артерий с возрастом.

Вычисление величины пульсового давления

Вычисление величины пульсового давления

Изолированная систолическая артериальная гипертензия составляет 60–80% случаев артериальной гипертензии у всех пожилых людей. У пациентов старше 50 лет систолическое и пульсовое EQS являются наиболее важными детерминантами ишемической болезни сердца, а у более молодых пациентов наиболее важным фактором является показатель диастолического EQS.

Пациенты могут не переносить низкое диастолическое давление, что затрудняет лечение артериальной гипертензии. Несколько небольших исследований показали повышенный риск сердечно-сосудистых событий, когда диастолический показатель падает до ≤60 мм рт. ст., И повышенный риск инсульта, когда диастолический EQS падает до ≤65 мм рт.ст. Развитие сердечно-сосудистых событий происходит из-за плохого снабжения кислородом жизненно важных органов, поэтому специалисты советуют не доводить диастолическое EQ ниже 60 мм рт.

Лечение

Лечение АГ включает изменение образа жизни, например, о граничение соли , снижение веса у пациентов с ожирением, физическую активность и т. д., и прием антигипертензивных препаратов. Польза от изменения образа жизни сомнительна только для слабых пациентов старше 80 лет, поскольку потеря веса может привести к развитию саркопении и кахексии, а строгое ограничение соли может привести к гипонатриемии, гипотонии и коллапсу. Этой группе пациентов рекомендуется немедленное медикаментозное лечение.

Ограничение соли

Ограничение соли

В обновленных руководствах Европейского общества кардиологов и Европейского общества гипертонии по диагностике и лечению АГ основные принципы лечения артериальной гипертензии у молодых и пожилых пациентов не различаются. Большинству пациентов рекомендуется начинать лечение АГ с комбинации двух лекарственных средств в одной таблетке с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) в сочетании с блокаторами кальциевых каналов (ХБП) или диуретиками.

В случае плохого контроля давления рекомендуется назначать АПФ или БРА в сочетании с ККБ и диуретиком в тройной комбинации одной таблетки. Комбинированные препараты влияют на разные механизмы развития АГ и, следовательно, дополняют друг друга. Кроме того, лучше придерживаться схемы лечения при назначении комбинированных препаратов.

Общие принципы лечения артериальной гипертензии у пожилых и молодых пациентов одинаковы, но есть различия. У пожилых пациентов побочные реакции на лекарства более часты, более тяжелы и менее специфичны. Все гипотензивные препараты могут вызывать утомляемость, спутанность сознания , делирий, ортостатическую гипотензию и коллапс. Следует более внимательно наблюдать за пожилыми пациентами, чтобы снизить частоту побочных эффектов.

Читайте также:
Субхондральный склероз позвоночника, что это такое: причины, симптомы, лечение

Спутанность сознания

Спутанность сознания

Основные отличия в лечении пациентов пожилого возраста с АГ (65–80 лет):

  • Более низкие дозы — для снижения риска побочных эффектов рекомендуется начинать лечение примерно с половины дозы, чем у более молодых пациентов. Для комбинированной терапии рекомендуется выбирать самые низкие концентрации препарата;
  • Более длительное время для достижения целевого значения — для снижения риска ишемических симптомов, особенно у пациентов, склонных к ортостатической гипотензии, рекомендуется достичь целевого уровня давления в течение 3-6 месяцев;
  • Более высокое целевое давление — рекомендуется придерживаться показателя

Избегайте применения петлевых диуретиков и альфа-адреноблокаторов, если они не необходимы при сопутствующем заболевании, поскольку эти препараты повышают риск падений.

Если давление остается ≥140 / ≥90 мм рт.ст. на фоне приема гипотензивных препаратов, АГ считается неконтролируемой. Чтобы избежать осложнений артериальной гипертензии, необходимо изменить тактику лечения. Исследования показывают, что врачи неохотно назначают пожилым пациентам второй или третий гипотензивный препарат. Однако каждые 10 лет риск неконтролируемой АГ увеличивается на 28%.

На долю устойчивой к лечению гипертензии приходится до 30% неконтролируемой АГ. Изменение лечения артериальной гипертензии может нормализовать EQS у большинства пациентов и снизить риск инсульта, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, внезапной смерти, заболевания периферических артерий, почечной недостаточности и когнитивных нарушений.

Ортостатическая гипотензия

Применение гипотензивных препаратов у пожилых пациентов ограничено ортостатической гипотензией и постпрандиальной гипотензией. Эти состояния выявляются у 20% пациентов с изолированной АГ. У пожилых пациентов с ортостатической гипотонией в первые 2 месяца лечения АГ отмечаются более частые падения, что повышает риск перелома шейки бедра .

Гериатрическая оценка пациента

Гериатрическая оценка пациента

Прежде чем начинать антигипертензивную терапию и контролировать прием лекарств, давление следует измерять в положении стоя и сидя.

Ортостатическая гипотензия диагностируется при неподвижности в течение 3 мин. В случае патологии присутствует минимум одно из условий:

  • систолический EQS снижается минимум на 20 мм рт.;
  • диастолический EQS снижается минимум на 10 мм рт.;
  • появляются признаки церебральной гипоперфузии, такие как головокружение.

Усталость, головокружение или слабость, возникающие после еды, могут указывать на гипотонию. Это расстройство диагностируется, если в течение 2 часов постпрандиальное систолическое давление снижается на ≥20 мм рт. ст. Обычно максимальное снижение EQS происходит в пределах от 35 минут до 1 часа. после еды, чаще после завтрака или обеда.

Пациенты старше 80 лет

Особого внимания требуют пациенты старше 80 лет. Но хронологический возраст не должен быть основным фактором в выборе тактики лечения. Пациенты одного возраста могут иметь совершенно разные состояния. Начиная с 80 лет, рекомендуется гериатрическая оценка пациентов , например, с использованием шкалы старческой слабости, и варианты лечения в зависимости от состояния пациента.

Гериатрическая оценка пациента

Гериатрическая оценка пациента

Для активных пациентов в хорошей физической форме принципы лечения соответствуют рассмотренным выше. Разница лишь в том, что начинать лечение рекомендуется с монотерапии, а не с комбинаций препаратов. Американские и европейские руководства по лечению АГ предлагают в качестве монотерапии АПФ / БРА, ККБ длительного действия или тиазидные диуретики. Некоторые эксперты сначала рекомендуют дигидропиридиновые KKB длительного действия, например, амлодипин.

Пациенты классифицируются как тяжелые, если у них есть хотя бы один из следующих факторов:

  • многие сопутствующие заболевания;
  • тяжелая деменция;
  • несколько гериатрических синдромов;
  • повседневная деятельность невозможна без других людей.

У этой группы пациентов антигипертензивные препараты следует применять только в случае крайней необходимости, с систолическим EQ 130–150 мм рт. Пациентов средней степени тяжести следует тщательно обследовать и отнести к одной из групп.

Резюме

Артериальная гипертензия беспокоит многих пожилых людей. Но пожилой возраст не является противопоказанием к лечению АГ. Всем пациентам с нарушениями давления рекомендуется изменить образ жизни до приема антигипертензивных препаратов.

Лечение у пациентов в возрасте от 65 до 80 лет следует начинать с комбинации препаратов и у пациентов старше 80 лет – с монотерапии. Пациентам старше 80 лет рекомендуется выбирать лечение в зависимости от физического состояния.

Основными факторами, ограничивающими применение препарата у пожилых пациентов, являются частое возникновение ортостатической гипотензии, гипотонии после еды и более частые другие побочные эффекты, вызванные лекарственными средствами.

Адекватное снижение давления полезно как для здоровых, так и для больных и ослабленных пожилых пациентов. Правильно контролированная гипертензия помогает снизить заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Источники: Briasoulis A, et al. Эффекты антигипертензивной терапии у пациентов старше 65 лет: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. 2014 г.; Corrao G, et al. Защитные эффекты гипотензивного лечения у пациентов в возрасте 85 лет и старше. J. Hypertens., 2017 г.; Велтон П.К. и др. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Руководство по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет Американского колледжа кардиологов / American Рабочая группа Ассоциации кардиологов по клиническим практическим рекомендациям, Гипертония, 2018; Франклин С.С. и др. Меняется ли отношение артериального давления к риску ишемической болезни сердца с возрастом? Фрамингемское исследование сердца. 2001 г.; Benetos A, et al. Управление гипертонией у пожилых и ослабленных пожилых пациентов. Исследование циркуляции, 20194 Уильямс Б. и др. Рекомендации ESC / ESH по лечению артериальной гипертензии, 2018 г.

Изолированная систолическая артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из важнейших медицинских проблем, и ее наличие в разных возрастных группах во многом определяет сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. В особенности это касается лиц пожилого возраста, часто имеющих сопутствующие заболевания, многочисленные поражения органов-мишеней и подверженных разнообразным факторам риска.

В последние годы интерес к состоянию здоровья пожилых людей и качеству жизни этой категории пациентов значительно возрос. Это связано, прежде всего, с тем, что во всех экономически развитых странах численность пожилых людей растет значительно быстрее общей численности населения. Причем особое внимание уделяется сердечно-сосудистой патологии, которая у этой возрастной категории пациентов является главной причиной смерти. Именно поэтому гериатрические аспекты артериальной гипертензии интенсивно изучаются, и многие изжившие себя представления о подходах к терапии АГ у пожилых больных пересматриваются.

В структуре АГ у этой группы пациентов важное место занимает изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ). Этот термин используется для характеристики всех больных с систолическим АД, равным или превышающим 140 мм рт.ст., и диастолическим —

Распространенность ИСАГ среди лиц пожилого возраста составляет 15—20%, причем ее частота растет с возрастом, начиная с 55 и вплоть до 80 лет. Наиболее характерно развитие ИСАГ у женщин, пациентов с избыточным весом и больных сахарным диабетом.

К сожалению, сегодня можно констатировать, что, несмотря на усиленную популяризацию современных представлений о диагностике, прогнозе и лечении ИСАГ, они все еще не стали достоянием всех врачей, что не может не отражаться на результатах контроля за АД у пожилых пациентов.

Данные, полученные в ходе проведения российской научно-практической программы “Улучшение выявления, оценки и лечения артериальной гипертензии у лиц старше 55 лет” (АРГУС), показали, что о возрастной динамике САД информированы только 61,2% врачей, о динамике ДАД — 36, о диагнозе ИСАГ — 53,2. Справедливости ради надо отметить, что совсем недавно отношение к ИСАГ у практических врачей было еще более спокойным. Тяжесть АГ традиционно связывалась с увеличением диастолического АД, и именно это определяло врачебный подход к пожилым пациентам. Таким образом, лица пожилого возраста с ДАД < 90 мм рт.ст. не рассматривались как пациенты с неблагоприятным прогнозом и во многих случаях не получали лечения. Однако было показано, что повышение САД с возрастом, как правило, сопровождается понижением ДАД, что связано с уменьшением эластичности крупных артерий и снижением реактивности сосудистой стенки в ответ на выброс крови из сердца. У таких пациентов частота сердечно-сосудистых осложнений значительно возрастает. Это убедительно было показано в ряде исследований (фрамингемском, копенгагенском, MRFIT).

На сегодняшний день мы имеем отчетливые представления о том, что риск мозгового инсульта, ИБС и инфаркта миокарда более тесно связан с систолическим АД, нежели с диастолическим. В отношении ИБС он увеличивается в 3,7 раза при повышении САД и в 2,8 раза — при повышении ДАД, а риск мозгового инсульта возрастает при повышении САД и ДАД соответственно в 8,2 и 4,4 раза. В исследовании Гонолулу, продолжавшемся в течение 20 лет, было обнаружено, что частота возникновения инсульта выше у пациентов с САД >160 и ДАД 160 и ДАД >90 мм рт.ст.

Очень большое значение имеет не только величина САД, но и пульсовое АД, которое как раз и увеличивается у пожилых при возникновении ИСАГ. Было установлено, что пульсовое артериальное давление является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности в популяции женщин 40—69 лет с АГ и мужчин с АГ или без нее.

Существовали и другие обстоятельства, тормозящие внедрение активной лечебной терапии у пациентов пожилого возраста с ИСАГ. Это прежде всего было обусловлено опасениями, что медикаментозная терапия может привести к дальнейшему снижению ДАД и, как следствие, к снижению коронарного кровотока — “J-эффекту”, обнаруженному Cruickshank и соавторами. Однако затем было доказано, что снижение АД даже ниже 80 мм рт.ст. не ухудшает прогноз и не увеличивает частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений, включая сердечную недостаточность.

Высказывались также предположения, что предотвращение тяжелых и летальных осложнений гипертензии (конечная цель лечения больных с АГ) не может быть достигнуто у лиц пожилого возраста со склеротическими изменениями крупных артерий. Впоследствии эта точка зрения была опровергнута, было продемонстрировано, что у пациентов лечение приводит к большему снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, чем у молодых больных.

Таким образом, полученные в последнее время данные об ИСАГ у пожилых позволяют сделать вывод, что она требует к себе значительно большего внимания, чем ей уделялось в предыдущие годы.

Основные принципы лечения ИСАГ в пожилом возрасте включают в себя проведение комплексной терапии с использованием немедикаментозных и медикаментозных методов с целью предупреждения развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Задачей лечения является снижение САД до цифр < 140 мм рт.ст.

Немедикаментозное лечение заключается, прежде всего, в ограничении потребления соли. Патогенетическим обоснованием является тот факт, что значительному числу пациентов с ИСАГ в пожилом возрасте свойственна повышенная чувствительность к хлориду натрия (особенно это характерно для женщин в постменопаузе — высокая солечувствительность наблюдается в 30—50% случаев). Простое ограничение потребления соли во многих случаях позволяет существенно снизить АД у этой категории больных.

Другими немедикаментозными методами лечения являются: отказ от курения, гипохолестеринемическая диета и дозированное увеличение физической нагрузки, которая способствует снижению веса и благоприятно влияет на уровень САД.

Однако только немедикаментозные методы не могут гарантировать адекватного контроля над АД пожилых пациентов. Медикаментозную терапию у данной категории больных рекомендуется начинать сразу же после установления диагноза ИСАГ.

Современные представления о фармакотерапии ИСАГ основываются на результатах ряда крупных исследований, прежде всего исследований STOP-Hypertension, SHEP, Syst-Eur, Syst-China и др.

Предпочтение отдается диуретическим препаратам, которые при данной патологии являются препаратами первой линии. В случаях, когда лечение мочегонными невозможно, рекомендуется использовать антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (их назначение пожилым больным обосновано при наличии ИБС и нарушениях сердечного ритма).

Бета-адреноблокаторы в качестве препаратов первой линии при лечении ИСАГ у пожилых больных в настоящее время не рекомендуются и обычно назначаются пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, но не в виде монотерапии. В качестве препаратов второй линии могут применяться ингибиторы АПФ, эффективность которых в отношении снижения САД у пожилых больных была показана в некоторых исследованиях (CARE). Они могут быть добавлены к терапии диуретиками или антагонистами кальция. Целесообразность использования ингибиторов АПФ у пожилых пациентов с ИСАГ связана еще и с тем, что некоторые из них, например периндоприл, увеличивают эластичность артерий, а, как уже говорилось ранее, для ИСАГ у лиц пожилого возраста характерны снижение податливости артерий и высокая жесткость сосудистой стенки. Что касается блокаторов АТ II рецепторов, то отсутствие данных о влиянии на конечные точки при АГ и ограниченный опыт их клинического применения пока не позволяют судить об их роли в терапии ИСАГ у пожилых пациентов. Исследования в этом направлении ведутся.

Во многих случаях при лечении пожилых пациентов с ИСАГ следует прибегать к комбинированной терапии, т.к. оптимальное снижение САД до 140 мм рт.ст. при монотерапии не всегда возможно. В последнее время внимание кардиологов привлекает новый метод комбинированной терапии с применением фиксированной низкодозовой комбинации, примером которой является комбинация периндоприла (2 мг) и индапамида (0,625 мг).

Терапию рекомендуется начинать с низких доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид в обычной и ретардной формах).

Положительное влияние, высокая эффективность доказаны при ИСАГ в отношении гидрохлортиазида и хлорталидона. Эффективность и возможность предотвращения сердечно-сосудистых осложнений (церебральных и коронарных) при лечении этими препаратами доказана. Удалось установить, что гидрохлортиазид и хлорталидон могут с успехом применяться у пожилых больных и при наличии сахарного диабета. Эти препараты не только не уступают так называемым новым антигипертензивным средствам, но и имеют существенные преимущества с точки зрения “стоимость/эффективность”.

В последних международных и российских рекомендациях содержится целый ряд требований, которым должен отвечать применяемый гипотензивный препарат. К ним относятся: эффективность, возможность назначения минимальной дозы и, для улучшения приверженности больного к лечению, однократный прием в сутки. Далеко не все тиазидные диуретики отвечают этим требованиям. Кроме того, необходимо всегда помнить о побочных эффектах, возникающих при длительной диуретической терапии (гипокалиемия, гиперурикемия, ортостатическая гипотония, нарушения липидного обмена и др.).

Поэтому все больший и обоснованный интерес врачи проявляют к ретардной форме индапамида — тиазидоподобному диуретику с замедленным высвобождением, назначаемому в суточной дозе 1,5 мг (индапамид SR 1,5 мг). Этот препарат обладает двойным механизмом действия. С одной стороны, он обеспечивает некоторое увеличение диуреза, устраняя избыточное содержание натрия в сосудистой стенке, с другой — вызывает первичный вазодилатирующий эффект, обусловленный регуляцией входа кальция в гладкомышечные клетки и влиянием на синтез простагландинов. Результаты лечения этим диуретиком подтвердили его четкий гипотензивный эффект. По своему антигипертензивному эффекту он не уступает эналаприлу в дозе 20 мг и амлодипину в дозе 5 мг. Антигипертензивная активность индапамида 1,5 мг с замедленным высвобождением длится на протяжении 24 часов, а чувствительность к препарату сохраняется в течение длительного срока (более 1 года), в то время как через год после начала лечения хлорталидоном АД контролируется только у 30% пациентов.

Индапамид 1,5 мг имеет уникальную форму, которая позволила изменить фармакокинетику препарата. На фоне его применения поддерживается постоянная концентрация активного вещества в крови в течение суток, что обеспечивает контроль АД без резких колебаний, а высокая биодоступность препарата позволяет назначать минимальную дозу индапамида, что приводит к уменьшению побочных эффектов. Он не влияет на липидный спектр и углеводный обмен. В настоящее время его можно считать наиболее безопасным диуретиком для лечения больных АГ с сахарным диабетом.

Лечение этим препаратом по сравнению с другими тиазидными диуретиками и индапамидом 2,5 мг с немедленным высвобождением существенно (на 50%) снижает частоту возникновения гипокалиемии. По данным многих авторов, только у 1% больных, принимающих индапамид 1,5 мг, развивается гипокалиемия, а среднее снижение уровня калия составляет всего 0,3 ммоль/л.

Особого внимания заслуживает влияние индапамида 1,5 мг с замедленным высвобождением на гипертрофию миокарда левого желудочка, которая обоснованно считается важным независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и часто встречается у пациентов с ИСАГ. В исследовании LIVE показано, что при лечении этим препаратом возникает обратное развитие гипертрофии левого желудочка.

Наш опыт применения у пожилых пациентов с ИСАГ индапамида 1,5 мг с замедленным высвобождением показывает высокую эффективность и безопасность применения этого препарата.

Нами оценивалась его эффективность в группе пациентов со стабильной ИСАГ, у которых индекс времени нагрузки САД в течение суток, по данным суточного мониторирования АД (СМАД), составлял не менее 50%. Еще одной особенностью исследования было то, что пациенты относились к группе так называемой пограничной АГ (САД в пределах 140—149 мм рт.ст., ДАД

Динамика показателей СМАД у больных на фоне монотерапии индапамидом ретард характеризовалась отчетливым гипотензивным действием препарата. Определялось снижение САД за сутки, день и ночь на 12,1; 8,8 и 8,9% соответственно, что несколько меньше, чем приводится в других исследованиях, но, по-видимому, связано с особенностью группы (пограничной АГ). Было обнаружено значительное снижение индекса нагрузки САД в течение суток на 51,4, в дневные часы — на 47,5 и особенно в ночные часы — на 58,8%.

Важно отметить более выраженное воздействие индапамида ретард на ночную фазу суточного ритма АД. На наш взгляд, этот эффект является одним из тех положительных свойств препарата, которые определяют полезность его использования у пожилых больных, в частности с ИСАГ, т.к. ночная гипертензия является фактором риска развития гипертрофии левого желудочка.

Помимо данных суточного мониторирования АД нами одновременно изучалась вариабельность сердечного ритма за сутки с помощью системы Delmar.

Известно, что сниженная вариабельность сердечного ритма рассматривается многими исследователями как предиктор сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Нами выявлено, что у пожилых пациентов с пограничной ИСАГ при стабильной АГ снижение вариабельности сердечного ритма отмечается у 70% больных до начала лечения. После 8 недель терапии индапамидом ретард обнаружено, что у пациентов с нормальной вариабельностью сердечного ритма прирост по всем основным показателям составил 2—4%. У пациентов, которые исходно имели снижение показателей вариабельности сердечного ритма, они выросли. Только у одной пациентки с изначально сниженными показателями вариабельности сердечного ритма их существенного прироста на фоне терапии не отмечалось. При этом гипотензивный эффект индапамида ретард у этой же пациентки был адекватным. Вопрос о влиянии гипотензивных препаратов на вариабельность сердечного ритма требует дальнейшего изучения.

Полученные нами данные показывают, что индапамид 1,5 мг с замедленным высвобождением может с успехом применяться в качестве монотерапии у пациентов с пограничной ИСАГ с высокими показателями индекса нагрузки САД и сниженной вариабельностью сердечного ритма.

В заключение хотелось бы отметить исключительную важность своевременной диагностики и лечения ИСАГ у пожилых пациентов, необходимость использования для лечения этого состояния в качестве препаратов первой линии тиазидных диуретиков, а также значительные преимущества использования у этой категории пациентов с ИСАГ индапамида 1,5 мг с замедленным высвобождением.

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ) или гипертоническая болезнь, как принято называть это заболевание в России, это стойкое повышение артериального давления от 140 и выше систолического и от 90 и выше диастолического.

В 21 веке артериальная гипертония остается наиболее распространенным сердечно – сосудистым заболеванием и одной из основных причин инвалидизации и смертности.

Причины болезни

  • симптоматическая гипертензия, т.е. проявившаяся вследствие заболевания различных органов и систем (например, при патологии почек или надпочечников, гипоталамическом синдроме);
  • первичная или эссенциальная гипертензия, возникшая без очевидных установленных причин (чаще всего встречающаяся).

Также, одной из причин повышения АД, может стать прием некоторых групп препаратов, например: НПВС, оральные контрацептивы, стероидные гормоны.

Научно доказано, что какой бы не была причина повышения артериального давления, основной тактикой лечения является его снижение и стабилизация на целевых цифрах, так как это улучшает прогноз и предотвращает появление жизнеугрожающих осложнений.

Симптомы артериальной гипертензии

Жалобы при повышении АД возможны на головные боли, головокружение, тошноту, боли в области сердца, сердцебиение, быструю утомляемость. Несмотря на высокие значения АД, жалобы могут отсутствовать. Именно поэтому гипертонию часто сравнивают с молчаливым убийцей, так как её эффекты на здоровье зачастую проявляются на поздней стадии болезни. Даже если страдающий гипертонией чувствует себя нормально, болезнь, если её не лечить, поражает почти все органов.

Диагностика АГ

Диагностика артериальной гипертензии и дальнейшее лечение больного невозможно без измерения артериального давления. Основные методы контроля АД: измерение АД в клинике, суточное мониторирование артериального давления (СМАД) и самоконтроль АД.

Диагноз гипертонической болезни устанавливается врачом в соответствии с современной классификацией и имеет 3 стадии, 3 степени и 4 группы риска и может быть уточнен только при обследовании, уточнении состояния органов – мишеней (наиболее часто страдающие при гипертонии) и наличии ассоциированных клинических состояний (перенесенного инсульта, инфаркта, отслойки сетчатки глаза и др.).

Степени артериальной гипертензии

  • 140-159 и 90-99 – 1 степень или мягкая АГ;
  • 159-179 и 100-109 – 2 степень (умеренная);
  • 180 и 110 и более, соответственно – 3 степень.

Также выделяют изолированную систолическую АГ при повышении систолического АД более 140 мм.рт.ст. , а диастолического ниже 90 мм. рт. ст.

Лечение гипертонической болезни

Внимание! Изменение образа жизни может улучшить прогноз при артериальной гипертензии в не меньшей степени, чем идеально контролируемое с помощью препаратов артериальное давление.

  1. Отказ от курения. Продолжительность жизни у курильщика в среднем на 10-13 лет меньше, чем у некурящих, причем основной причиной смерти становятся сердечно- сосудистые заболевания и онкология. Также известен факт, что выкуренная сигарета может стать причиной одномоментного повышения АД на 20-40 мм. рт. ст.
  2. Соблюдение диеты. Низкокалорийная пища с употреблением большого количества растительной пищи поможет уменьшить вес. Известно, что каждые 10г лишнего веса повышают артериальное давление на 10 мм.рт.ст. Уменьшение употребления поваренной соли до 4-5 грамм в сутки доказано снижает уровень артериального давления поскольку при уменьшении соли уменьшается и задержка излишков жидкости сосудистом русле.
  3. Физические нагрузки. Во многих проводимых исследованиях доказано, что регулярные физические нагрузки способствуют снижению средних цифр артериального давления. Больным АГ рекомендуются умеренные аэробных нагрузки (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание) не менее 30 минут в течении 5-7 дней в неделю.

Медикаментозное лечение, согласно последним Европейским и Российским рекомендациям, проводиться пятью основными классами препаратов: диуретиками, антагонистами кальция, бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензипревращающего фермента(АПФ), блокаторами рецепторов ангиотензина как в виде монотерапии, так и в определенных комбинациях.

  1. Диуретики (тиазидные в том числе гидрохлортиазид и индапамид, петлевые – при гипертонии для постоянного приема зарегистрирован только торсемид и К-сберегающие) – уменьшают объем циркулирующей крови и снижают давление;
  2. Бета – блокаторы. Данная группа препаратов замедляет частоту сердечных сокращений и уменьшает сократимость миокарда, таким образом снижая АД;
  3. Блокаторы кальциевых каналов делят на две основные группы и обе применяются для снижения АД. Основным механизмом действия дегидроперидиновых антагонистов кальция является периферическая вазодилятация, т. е. расширение периферических сосудов и таким образом уменьшение ОПСС (общего периферического сосудистого сопротивления), и следовательно, снижение АД; Негидроперидиновая группа снижает ЧСС, замедляя проведения импульса между предсердиями и желудочками сердца.
  4. Ингибиторы АПФ. Препараты этой группы, снижают АД, влияя на сложный механизм превращения ферментов, которые способствуют повышению тонуса сосудистой стенки и как следствие, при снижении этого тонуса снижается и сосудистое сопротивление.
  5. Блокаторы рецепторов ангиотензина действуют по схеме, подобной механизму влияния ингибиторов АПФ, только на более высоком уровне обмена ферментов (поэтому не вызывают кашель, но при этом иногда и менее эффективны).

Другие антигипертензивные препараты: ингибиторы ренина, препараты центрального действия и альфа блокаторы,ингибиторы минералокотикоидных рецепторов в настоящее время чаще назначаются в составе комбинированной терапии и практически не применяются в качестве монотерапии для лечения АГ.

Некоторые препараты более предпочтительны для конкретных ситуаций,в зависимости от возраста, пола пациента, клинического состояния на момент осмотра и наличия сопутствующих заболеваний. Также существуют рекомендации по оптимальным, рациональным и менее изученным комбинациям препаратов для снижения АД.

Неотложные состояния при артериальной гипертензии

Неотложные состояния при повышении АД (резкое ухудшение самочувствия: внезапная одышка вплоть до удушья, сильное головокружение, нарушения движения в конечностях или нарушения зрения) требуют оказания экстренной медицинской помощи и должны быть обязательно купированы специалистами, владеющими этими навыками.

Изолированное резкое повышение АД, без признаков неотложного состояния, чаще всего развивается на фоне перерыва или отказа от постоянной антигипертензивной терапии, снижения рекомендованной дозы препаратов, тревоги не требует госпитализации и нуждается в коррекции терапии лечащим врачом.

В заключении хочется отметить, что подбор антигипертензивных препаратов процесс очень сложный, чаще длительный, предполагающий большой объем специальных знании, требующий постоянного наблюдения , периодической коррекции и должен проводиться только врачом.

Артериальная гипертензия: стадии и риски

Слово «гипертензия» в буквальном смысле переводится с латинского как «сверхнапряжение». Какие стадии и степени есть у гипертензии и сколько факторов риска влияет на ее развитие — подробно в нашей статье.

Классификации гипертензии и разница между ними

Врачи различают три степени и три стадии заболевания. Эти понятия часто путают, однако между ними есть существенная разница.

Степени артериальной гипертензии

Это классификация по уровням артериального давления (АД): верхнего (систолического) и нижнего (диастолического).

2019-12-18.png

Расширенная классификация уровней артериального давления (в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению гипертонии). Считать кровяное давление «чисто техническим показателем» ошибочно: чем выше его постоянный уровень, тем серьезнее ситуация

Стадии артериальной гипертензии

Здесь деление на категории идет уже по серьезности изменений в организме: насколько выражены эти изменения и как сильно страдают органы-мишени — кровеносные сосуды, сердце и почки. Их поражение — отдельный критерий для оценки риска.

Термин «гипертоническая болезнь» предложен Г.Ф.Лангом в 1948 г. и соответствует термину «эссенциальная гипертензия» (гипертония), который используется в зарубежных странах.

На любой из стадий заболевания давление также может соответствовать любой степени — от первой до третьей. Это очень индивидуально, поэтому, помимо показателей на тонометре, следует ориентироваться на данные обследования. Конкретные показатели всегда принимаются во внимание при назначении терапии, рекомендациях и прогнозах.

Артериальная гипертензия Ⅰ стадии

При регулярном посещении врача и соблюдении правил жизни гипертоника не требует серьезного медицинского вмешательства, если нет ухудшения здоровья.

Прогноз зависит от уровня АД и количества факторов риска: курение, ожирение, уровень холестерина и т.д.

Артериальная гипертензия Ⅱ стадии

Если вовремя не скорректировать процесс лекарственными препаратами, болезнь может прогрессировать и перейти в третью стадию. Избежать этого можно лишь одним способом: контролировать состояние своей сердечно-сосудистой системы и регулярно проходить обследование.

Артериальная гипертензия Ⅲ стадии

В этом состоянии требуются препараты не только для снижения давления, но и для лечения сопутствующих заболеваний. Рекомендация актуальна и для первых двух стадий гипертонической болезни, если у пациента диагностирован диабет, болезни почек или другие патологии.

Артериальная гипертензия — 4 группы риска

Чтобы уберечь сердце и сосуды от поражения и не пропустить состояние, когда будет уже поздно, нужно знать, от каких факторов зависит течение болезни.

4 группы факторов риска:

Между факторами риска и классификацией по тяжести заболевания есть прямая связь. Наглядно она показана в Национальных Клинических Рекомендациях Минздрава РФ «Артериальная гипертония у взрослых».

Для определения своей группы риска нужно знать уровень АД и стадию заболевания.

table-3.png

Группы высокого и очень высокого риска

Эти состояния считаются самыми серьезными и требуют особого внимания.

При сочетании более трех факторов риска и артериальной гипертензии 2 степени пациент попадает в группу высокого риска. Также к ней относятся все, у кого существенно выражен хотя бы один показатель из следующих:

повышение уровня общего холестерина от 8 ммоль/л (310 мг/дл),

гипертония третьей степени (систолическое артериальное давление выше или равно 180 мм рт. ст., диастолическое — выше 110 мм рт.ст.),

хроническая болезнь почек третьей стадии,

гипертрофия левого желудочка,

сахарный диабет без поражения органов-мишеней.

К группе очень высокого риска относят пациентов с любым из следующих факторов:

Атеросклеротические заболевания сердца и сосудов, подтвержденные клинически или в ходе визуализирующих исследований (АССЗ). Это может быть стабильная стенокардия, коронарная реваскуляризация (аортокоронарное шунтирование и другие процедуры реваскуляризации артерий), инсульт и транзиторные ишемические атаки, ранее перенесенный острый коронарный синдром (инфаркт или нестабильная стенокардия), а также заболевание периферических артерий. Обязательно учитываются результаты визуализирующих исследований, значимые для прогноза клинических событий: значительный объем бляшек на коронарных ангиограммах или сканах компьютерной томографии (многососудистое поражение коронарных артерий со стенозом двух основных эпикардиальных артерий более чем на 50 %) или по результатам УЗИ сонных артерий.

Сахарный диабет с поражением органов-мишеней, или наличием как минимум трех значимых факторов риска из указанных в следующей части статьи, сюда же приравнивается сахарный диабет первого типа ранней манифестации и длительного течения (более 20 лет).

Тяжелая хроническая болезнь почек (рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2).

Семейная гиперхолестеринемия с АССЗ или с другим значимым фактором риска.

Степень артериальной гипертонии при этом может быть первой, второй или третьей.

При любых провоцирующих факторах (например, при курении или злоупотреблении алкоголем) угроза для здоровья и жизни в таком состоянии возрастает.

3.png

Если вы обнаружили себя в группе высокого или умеренно высокого риска — стоит как можно быстрее обратиться к врачу-кардиологу

Общие факторы сердечно-сосудистого риска при гипертензии

Возраст более 55 лет у мужчин и более 65 лет у женщин.

Курение и чрезмерное употребление алкоголя.

Дислипидемии — повышенный уровень жиров в крови (принимается во внимание каждый показатель липидного обмена).

Уровень общего холестерина более 4,9 ммоль/л (190 мг/дл).

Альтернативные показатели: уровень холестерина липопротеинов низкой плотности свыше 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или уровень холестерина липопротеинов высокой плотности у мужчин менее 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин менее 1,2 ммоль/л (46 мг/дл).

Триглицериды более 1,7 ммоль/л (150 мг/дл).

Повышенный уровень глюкозы в крови натощак: 5,6–6,9 ммоль/л при исследовании натощак (101–125 мг/дл) или н.

Нарушение толерантности к глюкозе: при проведении теста насторожить должны показатели глюкозы от 7,8 ммоль/л до 11,0 ммоль/л.

Ожирение: индекс массы тела, равный 30 кг/м2 или выше, окружность талии более 102 см у мужчин, более 88 см у женщин.

Наличие родственников, у которых сердечно-сосудистые заболевания проявились раньше 55 лет, если говорить о мужчинах, или раньше 65 лет, если говорить о женщинах.

По данным Европейского общества кардиологов, вероятность развития гипертонии у мужчин выше, чем у женщин — особенно после достижения 55 лет

Самые опасные состояния при артериальной гипертензии

Диагностированные заболевания сердца: инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, стенокардия.

Заболевания сосудов: острый коронарный синдром, коронарная реваскуляризация или артериальная реваскуляризация любой другой локализации, инсульт, транзиторные ишемические атаки, аневризма аорты, патологии периферических артерий.

Наличие атеросклеротических бляшек в сосудах при визуализации.

Сахарный диабет с поражением органов-мишеней или сочетание его с основными провоцирующими факторами.

Тяжелая хроническая болезнь почек.

В любом из этих случаев пациенту нужна терапия под контролем врача

Если вы нашли себя в одной из категорий риска, необходимо:

каждый день измерять артериальное давление и записывать результаты;

даже при первой степени заболевания — обратиться к врачу, чтобы установить причины артериальной гипертензии;

контролировать состояние здоровья — например, не нарушать принципы питания при диабете;

проанализировать, какой образ жизни рекомендуется в вашем состоянии, и следовать этим правилам.

При выполнении всех рекомендаций врача и контроле своего самочувствия можно избежать критических последствий даже в группе высокого риска. Если исключить вредные привычки и пересмотреть образ жизни, давление может начать снижаться уже через 1-2 недели. При гипертонии первой степени такие меры, принятые вовремя, позволяют затормозить развитие болезни и в ряде случаев — уменьшить необходимость медикаментозной терапии.

Причины изолированной систолической артериальной гипертензии : симптомы и лечение патологии

Услуги Организации Врачи Болезни Лекарства Первая помощь Новости Публикации Галерея Связь

События
Анонс
У нас в гостях
Aктуальная тема

Рубрики
ПОСЛЕДНИЕ СТАТЬИ
Последние новости
Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2010
Изолированная систолическая гипертензия, этиология и современные подходы в лечении (oбзор литературы)

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из важнейших меди-цинских проблем, и ее наличие в разных возрастных группах во многом определяет сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. В особенности это касается лиц пожилого возраста, часто имеющих сопутствующие заболевания, многочисленные поражения органов-мишенeй и подверженных разнообразным факторам риска. [1]

Значимость АГ, как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), существенно увеличивается с возрастом и риск развития основных ССЗ в возрастной группе 65-75 лет составляет 30% и более у лиц старше 65 лет. АГ встречается у 50% и приблизительно в 2/3 случаев диагностируется изолированная систолическая АГ (ИСАГ) – особая форма эссенциальной АГ.[2]

Этиология ИСГ до конца не изучена. Предполагается, что она частично определяется возрастными изменениями в организме, в том числе сосудов. Хотя повышение АД не является закономерным следствием старения. В генезе повышения АД имеют значение как гемодинамические факторы, так и нейрогормональная дисфункция.

Результаты Фремингемского исследования, другие эпидемиологичес-кие наблюдения позволяют утверждать, что существуют возрастные изменения артериального давления. Они заключаются в следующем:

  1. Повышение САД в возрасте от 5 до 20 лет;
  2. Плато САД и пульсового АД в возрасте от 20 до 40 лет;
  3. Повышение САД и пульсового АД в возрасте старше 40 лет;
  4. Снижение ДАД в возрасте старше 50 лет;
  5. Относительное постоянство среднего АД у взрослых.

Все изменения связаны с возрастными изменениями в сердечно-сосудистой системе. Снижение эластичности аорты и крупных артерий, потеря эластичности волокон стенки артерий с отложением коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция. Все это приводит к потере сосудами способности реагировать на изменение АД в систолу и диастолу. Атеросклеротические изменения сосудов усугубляют эту ситуацию.

По данным ряда авторов, на возрастное повышение АД влияет также снижение чувствительности барорецепторов, снижение почечного кровотока, уменьшение количества и чувствительности β-2-адренорецепторов, опосредующих вазодилатацию, снижение мозгового кровотока, снижение кровотока в мышцах, снижение сердечного выброса, увеличение массы миокарда левого желудочка и объема предсердия, увеличение объема внеклеточной жидкости, снижение функции канальцевого аппарата и др.. Старение сосудов сопровождается также потерей способности сосудистого эндотелия продуцировать эндотелийзависимые факторы релаксации. Нельзя исключить и роль генетических факторов. [3,4]

Различают первичную и вторичную ИСГ (симптоматическую). Симптоматическая САГ может быть связана с увеличением минутного объема сердца и встречается, в частности, при следующих заболеваниях или состояниях:

  1. Недостаточность клапанов аорты;
  2. Полная атриовентрикулярная блокада;
  3. Открытый артериальный проток;
  4. Аортит;
  5. Коарктация аорты;
  6. Тиреотоксикоз;
  7. Анемия;
  8. Лихорадка и еще целый ряд редко встречающихся заболеваний. [4]

Если заболеваний, которые могут вызвать изолированное повышение САД, не выявлено, то ИСГ у пожилых лиц рассматривается в рамках первич-ной АГ.

На сегодняшний день есть отчетливые представления о том, что риск мозгового инсульта, ИБС и инфаркта миокарда более тесно связан с систолическим АД, нежели с диастолическим. В отношении ИБС он увели-чивается в 3,7 раза при повышении САД и 2,8 раза – при повышении ДАД, а риск мозгового инсульта возрастает при повышении САД и ДАД соот-ветственно в 8,2 и 4,4 раза. В исследовании Гонолулу, продолжавшегося в течении 20 лет, было обнаружено, что частота возникновения инсульта выше у пациентов с САД >160 и ДАД < 90 мм рт. ст., чем у пациентов с САД >160 и ДАД > 90 мм рт. ст. Очень большое значение имеет не только величина САД, но и пульсовое АД, которое как раз и увеличивается у пожилых при возникновении ИСГ. Было установлено, что пульсовое артериальное давление является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности в популяции женщин 40-69 лет с АД и мужчин с АГ или без нее. [3,4]

Существовали и другие обстоятельства, тормозящие внедрение актив-ной лечебной терапии у пациентов пожилого возраста с ИСГ. Это прежде всего было обусловлено опасениями, что медикаментозная терапия может привести к дальнейшему снижению ДАД и, как следствие, к снижению коро-нарного кровотока «J-эффекта» обнаруженному Cruickshunk и соавторами. Однако затем было доказано, что снижение АД даже ниже 80 мм рт. ст. не ухудшает прогноз и не увеличивает частоту возникновения сердечно-сосу-дистых осложнений, включая сердечную недостаточность. [5]

ИСГ наиболее распространен у пожилых людей. Установлена тесная, независимая связь уровня САД с риском развития коронарных, мозговых и почечных осложнений. Риск осложнений определяется не столько уровнем ДАД, как считалось долгое время, а уровнем САД, позволяющим прогнози-ровать сердечно-сосудистый риск. По данным Фремингемского исследования, повышение пульсового давления более 60 мм рт. ст. является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Высокое пульсовое давление является маркером биологического возраста артерий и по определению является основной характеристикой ИСГ. У пожилых больных отличается высокая частота сочетания ИСГ и метаболических нарушений (сахарный диабет, подагра).

При ИСГ отмечается гипокинетический тип гемодинамики с увеличе-нием общего периферического сопротивления. С возрастом отмечается нарушение циркадного ритма АД. Так, у этой категории пациентов более чем у 50% не отмечается адекватного (10-20 мм рт. ст.) снижения АД ночью, так называемого non dippers, часто регистрируется ночная гипертензия или избыточное снижение АД в ночные часы (over dippers). Часто отмечается быстрый выраженный утренний подъем АД. Вместе с тем все эти нарушения суточного ритма АД являются предикторами тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и еще раз указывают на высокий риск поражения органов-мишеней у пожилых пациентов.

По результатам суточного мониторирования АД предлагается разде-лить пациентов с ИСГ на три подгруппы для оценки риска:

  1. Нестойкая АГ
  2. Легкая стойкая АГ 140-159 мм рт. ст.
  3. Умеренная стойкая АГ>160 мм рт. ст.

Основные принципы лечения ИСГ включает в себя проведение комп-лексной терапии с использованием немедикаментозных и медикаментозных методов с целью предупреждения развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Задачей лечения является снижение САД до цифр

Немедикаментозное лечение заключается, прежде всего, в ограничении потребления соли. Патогенетическим обоснованием является тот факт, что значительному числу пациентов с ИСАГ в пожилом возрасте свойственна повышенная чувствительность к хлориду натрия (особенно это характерно для женщин в постменопаузе – высокая солечувствительность наблюдается в 30-50% случаев). Простое ограничение соли во многих случаях позволяет существенно снизить АД у этой категории больных. Другие немедикаментозные методы: отказ от курения, гипохолестеринемическая диета и дозированное увеличение физической нагрузки, которая способствует снижению веса и благоприятно влияет на уровень САД.

Современные представления о фармакотерапии ИСАГ основывются на результатах ряда крупных исследований, прежде всего исследований STOP-Hypertension, SHEP, Syst-Eur., Syst-China и др. [4,5,6]

Основными антигипертензивными препаратами являются диуретики, β-адреноблокаторы, антогонисты кальция, ингибиторы, ангиотензин превращающего фермента (АПФ), блокаторы АГ1 – ангиотензиновых рецепторов и α1-адреноблокаторы. Различные классы антигипертензивных препаратов примерно в одинаковой мере снижают АД, однако различаются по характеру побочных явлений.

Таблица 1. Рекомендации по выбору антигипертензивных препаратов

Ссылка на основную публикацию