Причины и лечение гипотонического маточного кровотечения в раннем и позднем послеродовом периоде

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде

Нормальный последовый период продолжается 2 часа (в течение 2-х часов послед должен отделяться от стенок матки). Плацента в норме располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рождения плода, хотя он может отделиться от стенок и во время рождения плода.

Чтобы отделилась плацента сократительная способность матки должна быть высока (то есть равна таковой в 1 периоде).

Плацента отделяется в связи с тем, что имеется несоответствие объема полости матки и плацентарной площадки. Отделение чаще всего происходит в первые 10-15 минут после рождения плода (в классическом акушерстве плацента может отделяться в течение 2 часов после родов).

Механизм гемостаза в матке

  • Ретракция миометрия – самый главный фактор это сократительная способность матки.
  • Гемокоагуляционный фактор – процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки (они не касается других систем органов). Обеспечивают процессы тромбообразования:
  • плазменные факторы
  • форменные элементы крови
  • биологически активные вещества
  • Роды всегда сопровождаются кровопотерей так как имеется гематохориальный тип строения плаценты.
  • Тканевые факторы
  • Сосудистые факторы.

Проф. Сустапак считает что часть плаценты, околоплодные воды и др. элементы плодного яйца также участвуют в процессе тромбообразования.

Эти предположения верны, потому что нарушения при:

  • антенатальной гибели плода (рождение мертвого плода) если плод рождается более чем через 10 дней после смерти то может развиться ДВС. Поэтому при антенатально гибели роды стремятся закончить как можно быстро.
  • Эмболия окоплодными водами (летальность 80%) также приводит к ДВС.

Нарушения в любом звене гемостаза может привести к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде.

Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все что выше это патология (не более 0.5% от массы тела).

Отделение плаценты происходит с центра (образование ретроплацентарной гематомы) или с края, отсюда и клиническое различие в течении периода:

  • если плацента отделяется с центра, кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет.
  • Если отделяется с краю то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения.

Группы риска по развитию кровотечения (вообще)

I. Если исходить из того что мышечная ретракция – основной механизм гемостаза, то можно выделить 3 группы риска:

  • нарушение сократительной способности матки до начала родов:
    • аномалии развития матки
    • опухоли матки (фибромиома)
    • если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит).
    • крупный плод
    • многоводие
    • многоплодие

    II группа риска

    Женщины у которых сократительная способность матки нарушения в процессе родов.

    • Роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности).
    • При чрезмерном применении спазмолитических препаратов.
    • Женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища).

    III группа риска. Это женщины у которых нарушены процессы прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты:

    • предлежание плаценты полное и неполное
    • ПОНРП развивается в родах
    • плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты
    • задержка частей последа в полости матки
    • спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.

    То есть группами риска являются женщины с экстрагенитальной патологией, с осложнением течения беременности, с осложнением течения родов.

    Кровотечение в последовом периоде

    Обусловлено нарушением процессов отделения плаценты и выделения последа.

    Различают 2 фазы в течение периода:

    • отделение плаценты
    • выделение последа

    Нарушение процесса отделения плаценты:

    • у женщин со слабостью родовой деятельности
    • при плотном прикреплении и истинном приращении

    Плотное прикрепление плаценты это когда ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полное или неполное в зависимости от протяженности.

    Истинное приращение – ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозы и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1/10000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.

    Если имеется полное истинное приращение и полное плотное прикрепление то кровотечения никогда не будет то есть когда вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.

    При истинном частичном приращении часть плаценты отделяется и возникает кровотечение в последовом периоде.

    Кровотечение в последовом периоде может развиться при задержке частей последа, когда часть плаценты отделяется и выделяется, а остается несколько долек или кусочек оболочки остается и мешает сокращению матки.

    Нарушение выделения последа

    • гипотонусе матки
    • спазм внутреннего зева

    Спазм может возникнуть при неправильном применении сократительных средств в последовом периоде.

    Тактика ведения последового периода

    Принцип: руки прочь от матки!

    Прежде чем проверять контактные признаки надо проверить бесконтактные: смотрят на пуповинный остаток, которые удлиняется (положительный признак Альфельда). Матка отклоняется вправо, вверх и уплощается (признак Шредера), втягивание пуповины при глубоком вдохе (признак Довженко).

    Приступать к отделению последа нужно сразу как только появились признаки его отделения

    • Или физиологическим путем (потужится)
    • наружными приемами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) – этими приемами можно отделять только отделившийся послед.

    Если возникает кровотечение в последовом периоде, то первая задача акушера – определить есть ли признаки отделения плаценты.

    Есть признаки отделения плаценты

    Нет признаков отделения плаценты

    • Немедленно выделить послед наружными приемами
    • оценить кровопотерю
    • ввести или продолжить введение утеротоников
    • положить лед и тяжесть на живот
    • уточнить состояние роженицы и объем кровопотери
    • осмотреть послед и целостность его тканей
    • оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери
    • дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников проведя перед этим наружный массаж матки
    • приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

    Если кровопотеря в норме то надо:

    • следить за состоянием женщины
    • вводить утеротоники еще 30-40 минут.

    Если кровопотеря патологическая то надо сделать:

    1. Уточнить состояние женщины
    2. Провести возмещение кровопотери:
    • при кровопотере 400-500 мл – желатиноль + солевой раствор + окситоцин внутривенно.
    • Если кровопотеря больше 500 мл то возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.

    Операция ручного отделения плаценты и выделения последа

    • Рука вводится в полость матки.
    • Профессор Акининц предложил метод – одевается стерильный рукав на руку и закрываются пальцы при введении во влагалище ассистенты натягивают рукав к себе и таким образом уменьшается инфицирование.
    • Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями доходят до плацентарной площадки отделяют ее от стенки и выделяют послед.
    • Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
    • Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции 300-400, то во время операции она увеличивается за счет травматических повреждений.
    • Возместить кровопотерю.
    • Продолжить внутривенно введение утеротоников.

    При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения нет (по классическим законами ждут 2 часа). В современных условиях правило: отделять плаценту через 30 минут после рождения плода если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения. Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

    Дальнейшая тактика зависит от результата операции:

    • если кровотечение остановилось в результате операции то надо:
    • оценить кровопотерю
    • возместить кровопотерю и далее действовать как при нормальных родах
    • Если кровотечение продолжается вследствие приращения, прикрепления плаценты и т.п. то это кровотечение переходит в ранний послеродовый период.

    До операции ручного отделения плаценты ни по каким данным нельзя поставить дифференциальный диагноз плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Дифференциальный диагноз только при операции.

    • При плотном прикреплении рука может отделить децидуа от подлежащей мышечной ткани
    • при истинном приращении это невозможно. Нельзя усердствовать так как может развиться очень сильное кровотечение.

    При истинном приращении надо удалять матку – ампутация, экстирпация в зависимости от расположения плаценты акушерского анамнеза и т.д. это единственный способ остановить кровотечение.

    Кровотечение в раннем послеродовом периоде

    Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов.

    Основная причина – гипотоническое состояние матки.

    Группа риска

    • Женщины со слабостью родовой деятельности.
    • Роды крупным плодом.
    • Многоводие.
    • Многоплодие.

    Патогенез. Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза.

    Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть:

    • травмы матки, шейки, влагалища
    • заболевания крови

    Варианты гипотонических кровотечений.

    • Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
    • После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут – небольшая порция крови – матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

    Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

    Задачи операции РОПМ:

    • установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
    • Определить сократительный потенциал матки.
    • Определить целость стенок матки – нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
    • Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

    Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки:

    • Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
    • Обработать руки и наружные гениталии.
    • Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
    • Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
    • Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
    • Определить тонус матки и целость стенок матки.
    • Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.
    • Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

    Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения:

    • Оценить общее состояние и объем кровопотери.
    • Внутривенный наркоз , начать (продолжить) введение утеротоников.
    • Приступить к операции ручного обследования полости матки.
    • Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
    • Определить целость матки и ее тонус.
    • Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
    • На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
    • Введение тампонов с эфиром в задний свод.
    • Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
    • Возмещение кровопотери.

    Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности – матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

    Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

    • наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой – по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
    • Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
    • Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

    Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

    Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 – 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения – удаление матки.

    Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще один рефлекторный методы остановки кровотечения:

    • перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках , собственной связке яичника и в маточном отделе трубы , и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.
    • Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.
    • Иглорефлексотерапия

    Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

    Профилактика кровотечений

    Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска:

    • экстрагенитальная патология
    • осложнения беременности
    • гестоз (хроническая стадия ДВС)
    • многорожавшие
    • крупный плод, многоводие, многоплодие
    • слабость родовой деятельности в процессе родов

    Для этого требуется обследование женщины во время беременности:

    • анализ крови на тромбоциты
    • коагуляционный потенциал крови
    • квалифицированное ведение родов

    Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде:

    Введение утеротоников в зависимости от группы риска.

    • Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть так как роды – стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин , питуитрин, гифотоцин 3-5 ЕД ( 1 Ед = 0.2 мл)
    • группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки.
    • В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.

    Нарушение гемостаза в родах выявляют следующим образом:

    • проба по Ли-Уайту (из вены в пробирку берут кровь и смотрят когда свернется кровь).
    • Можно определить свертывающий потенциал на предметной стекле по методы Фолиа: 2-3 капли из пальца и определяется через сколько минут свернется кровь.

    Нормы

    • Первый период родов 3-5 минут.
    • Второй период родов 1-3 минут.
    • Третий период 1-3 минут.

    Норма по Ли-Уайту

    • Первый период 6-7 минут.
    • Третий период 5 минут.
    • Ранний послеродовый период 4 минуты.

    Женщина входящая в группу риска должна быть до вступления в роды быть обеспечена кровезамещающими препаратами и кровью.

    34. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Факторы риска. Клиника, последовательность действий врача. Инфузионно-трансфузионная терапия. Профилактика.

    Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки — гипо- или атоническим состоянием ее.

    Причины гипо- и атонического состояния матки:

    1. состояния или заболевания матери, обусловливающие гипотонию или атонию матки (гестозы, соматические заболевания, острые и хронические инфекции и др.);

    2. причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки:

     аномалии расположения плаценты

     задержка в полости матки частей последа

     преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

     пороки развития матки

     приращение и плотное прикрепление плаценты

     воспалительные заболевания матки (эндомиометрит)

     изменения деструктивного характера в плаценте.

    дополнительные факторы

     аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому течению родов;

     несвоевременное излитие околоплодных вод;

     быстрое извлечение плода при акушерских операциях;

     назначение в больших дозах препаратов, сокращающих матку;

     чрезмерно активное ведение III периода родов;

     необоснованное применение таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Креде—Лазаревича;

     наружный массаж матки;

     потягивание за пуповину.

    Клиническая картина.

    Первый вариант: сразу после рождения последа матка атонична, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер про-фузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние.

    Второй вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств тонус и сократительная способность ее временно восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой; кровотечение волнообразное; кровь теряется порциями по 100—200 мл.

    После опорожнения мочевого пузыря приступают к наружному массажу матки через брюшную стенку. Одновременно внутривенно и внутримышечно (или подкожно) вводят 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5—1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, лед на живот.

    Если после этого нет стойкого эффекта: необходимо приступить к ручному обследованию полости матки, удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной площадки; при выявлении задержавшейся доли плаценты удалить ее, проверить целостность стенок матки. При гипотонии матки во время операции производят массаж матки на кулаке. Рекомендуется наложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой, поместить в область заднего свода влагалища тампон, смоченный эфиром, ввести в шейку матки 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 мг) простагландина.

    Инфузионно-трансфузионная терапия

    возмещение кровопотери в зависимости от ее объема, показателей гемоглобина и гематокрита (суммарный объем переливаемых растворов должен превышать объем кровопотери на 60-80%; соотношение объемов крови, альбумина, коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1 : 0,2 : 1 : 1).

    В случае отсутствия эффекта от своевременно проведенного лечения необходимо немедленно приступить к чревосечению.

    Профилактика:

    Введение утеротоников в зависимости от группы риска.

     Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин , питуитрин 3-5 ЕД ( 1 Ед = 0.2 мл)

     Группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов.

     В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.

    35.ДВС-синдром в акушерстве. Этиология, клиника, лечение.

    Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС – синдром)является тяжёлым осложнением гемморрагического шока. Развитию ДВС – синдрома способствует нарушение микроциркуляции в результате массивной кровопотери, травмы, шока различной этиологии, переливания больших количеств консервированной крови, сепсиса, тяжёлых инфекционных заболеваний и др.

    Первая стадия ДВС – синдрома характеризуется преобладанием гиперкоагуляции при одновременной активации антикоагудянтных систем у больных с кровопотерей и травмой.

    Вторая стадия гиперкоагуляции проявляется коагулопатическими кровотечениями, остановка и лечение которых представляет большие трудности.

    Третья стадия характеризуется гиперкоагуляционным синдромом, возможно развитие тромботических осложнений или повторных кровотечений.

    И коагулопатические кровотечения, и гиперкоагуляционный синдром служат проявлением общего процесса в организме – тромбогемморагического синдрома, выражением которого в сосудистом русле является ДВС – синдром. Он развивается на фоне выраженных нарушений кровообращения (кризис микроциркуляции) и обмена (ацидоз, накопление биологически активных веществ, гипоксия).

    Интенсивная терапия ДВС – синдрома должна быть комплексной и заключается в следующем:

    Устранение причины развития ДВС – синдрома, т.е. остановка кровотечения;

    Устранение гиповолемии, анемии, нарушений периферического кровообращения, улучшение реологических свойств крови (инфузионно – трансфузионная терапия);

    Коррекция гипоксии и других нарушений обмена;

    Коррекция гемокоагуляционных расстройств, проводится с учётом стадии ДВС – синдрома под контролем лабораторных и клинических тестов.

    Ингибирование процессов внутрисосудистого свёртывания проводят путём применения гепарина.

    Для дезагрегации клеток применяют реополиглюкин.

    Ингибирование острого фибринолиза проводят применением трасилола, контрикала, гордокса.

    Оптимальным вариантом пополнения количества прокоагулянтов и факторов свёртывания является

    Причины и лечение гипотонического маточного кровотечения в раннем и позднем послеродовом периоде

    Акушерские кровотечения – основная причина материнской смертности в мире: от них ежегодно умирают 127 000 женщин, что составляет 25% всех материнских смертей. В РФ материнская смертность от акушерских кровотечений в структуре ее причин составляет 14-17%, занимая стабильно 2-е место после смертности, связанной с абортом. По отношению к общему числу родов частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8%, при этом 2-4% связаны с гипотонией матки. В среднем в России умирает 1 женщина в сутки от причин, связанных с беременностью и родами, причем каждая седьмая из них – от кровотечения. Применение баллонной тампонады Жуковского возможно не только при уже начавшемся кровотечении, но и как превентивная мера.

    Послеродовое кровотечение (ПРК) считается наиболее опасным послеродовым осложнением для матери. Хорошо известно, что в случае неоказания надлежащей медицинской помощи ПРК характеризуется наименьшим количеством времени до наступления смерти среди всех неотложных акушерских состояний – всего 2 часа; это означает, что несвоевременная идентификация заболевания и отсутствие надлежащего лечения ПРК являются решающими факторами, которые могут привести к неблагоприятному исходу.

    ПРК является не самостоятельным диагнозом, а лишь симптомом множества нарушений послеродового гемостаза, когда при наблюдении влагалищного кровотечения акушеры не могут сразу определить причину возникновения осложнения. Как только лечащий врач распознает данное острое и неопределенное состояние, требующее принятия неотложных мер, единственным безошибочным, испытанным на практике действием будет агрессивное и безотлагательное выполнение последовательности процедур, направленных на лечение ПРК.

    Выбор наилучших и наиболее эффективных инструментов и техник лечения, несомненно, имеет первостепенное значение. Очередность мероприятий при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде. Обзор стандартов лечения послеродового кровотечения Материалы подготовлены Жуковским Я. Г.

    Основные причины

    Кровотечение, возникшее в первые 2 часа послеродового периода, называется ранним послеродовым кровотечением. Причинами его являются, чаще всего, задержка частей последа в полости матки, гипотония или атония матки, нарушение свертывающей системы крови, разрыв матки. При задержке в полости матки частей последа послеродовая матка имеет большие размеры, из половых путей выделяются кровяные сгустки. Диагностика основывается на тщательном осмотре плаценты и оболочек после рождения последа. При наличии дефекта плаценты или сомнении в ее целости показано ручное обследование послеродовой матки и удаление остатков плаценты. Наиболее частой причиной ранних послеродовых кровотечений является нарушение сократительной способности миометрия – гипотония и атония матки. Гипотония матки – это снижение ее тонуса, недостаточная сократительная способность. Атония матки – это состояние, при котором матка полностью теряет способность к сокращениям и не отвечает на медикаментозные и другие виды стимуляции. Причинами гипо- и атонических кровотечений являются нарушения функционального состояния миометрия к началу родов вследствие гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени, ЦНС, эндокринопатий, рубцовых изменений миометрия, опухолей матки, перерастяжения матки в связи с многоплодием, многоводием, крупным плодом. Возможно нарушение функционального состояния миометрия при затяжных родах, применении средств, снижающих тонус матки, длительном применении сокращающих средств. Имеют значение также аномалии прикрепления плаценты, задержка в полости матки последа и его частей, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

    Клиника гипотонических и атонических кровотечений

    Клинически выделяют 2 варианта раннего послеродового кровотечения:

    • кровотечение сразу принимает массивный, профузный характер. Матка атоничная, дряблая, не отвечает на наружный массаж, ручное обследование полости матки, на введение сокращающих средств. Быстро развивается гиповолемия, геморрагический шок, ДВС-синдром;
    • кровотечение волнообразное. Происходит периодическое расслабление матки и выделение крови порциями по 150-300 мл. В ответ на введение сокращающих средств, наружный массаж матки сократительная способность миометрия и тонус временно восстанавливаются, кровотечение прекращается. В связи с дробностью кровопотери некоторый промежуток времени состояние женщины может быть компенсированным.

    Если помощь оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки восстанавливается и кровотечение прекращается. При неоказании своевременной помощи компенсаторные возможности организма истощаются, кровотечение усиливается, присоединяются нарушения гемостаза, развиваются геморрагический шок, ДВС-синдром.

    Лечение гипотонических и атонических кровотечений

    Методы борьбы с гипотоническими и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде делятся на медикаментозные, механические и оперативные. После опорожнения мочевого пузыря кладут холод на живот, приступают к наружному массажу матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно вводят внутривенно 5 ЕД (1мл) окситоцина, 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы. Если это не приводит к стойкому эффекту, срочно приступают к ручному обследованию стенок послеродовой матки под внутривенным наркозом. При этом убеждаются в отсутствии в матке частей последа, исключают нарушение целости матки; оказывают мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия двуручным массажем. Операция высокоэффективна на ранних стадиях кровотечения. Хороший кровоостанавливающий эффект достигается при введении простагландинов в шейку матки. Следует обратить внимание на таблетированный препарат, содержащий простагландины, – мизопростол. Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся параллельно с адекватной инфузионно-трансфузионной терапией. Если эффект от ручного обследования матки отсутствует, это чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения. Необходимо помнить, что недопустимо повторно применять манипуляции, оказавшиеся неэффективными при первом их выполнении. Отсутствие эффекта от своевременно проведенной консервативной терапии и продолжающееся кровотечение являются показанием для лапаротомии и применения хирургических методов остановки кровотечения. Нельзя недооценивать эффективность проведения «промежуточных» мероприятий между консервативным и хирургическим этапами, включающих в себя введение внутриматочного баллона или сдавление брюшного отдела аорты. Тампонада полости матки, описанная группой зарубежных авторов, позволяет в ряде случаев избежать оперативного лечения. В нашей стране получил распространение метод баллонной тампонады матки с помощью внутриматочного катетера «Оптимисс». По данным В.Е. Радзинского с соав. (2008), при массивном акушерском кровотечении тампонада внутриматочным баллоном как способ его остановки оказывается эффективным в 90% случаев. Поэтому применение внутриматочного баллона как метода остановки кровотечения или как временной меры, снижающей скорость кровопотери и дающей время для подготовки оперативного вмешательства, по мнению ведущих отечественных акушеров, следует считать обязательным. Хирургический этап имеет также четкий алгоритм действий. При обнажении матки в мышцу вводят простагландины. Если объем кровопотери составляет более 1500 мл, в первую очередь показана перевязка внутренних подвздошных артерий. При кровопотере 1000-1500 мл или при отсутствии условий для перевязки подвздошных артерий необходимо лигировать сосуды матки с последующим наложением гемостатических компрессионных швов. В литературе описана методика одновременного использования компрессионных гемостатических швов на матку и внутриматочного гемостатического баллона. При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы. При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных сосудов

    Поздние послеродовые кровотечения

    Поздние послеродовые кровотечения возникают спустя 2 ч и более после окончания родов. Причинами их могут быть гипотония матки, задержка частей последа в полости матки, нарушения в свертывающей системе крови, травмы родовых путей, заболевания системы крови. Гипотонические кровотечения возникают в первые сутки после родов. Патогенез, клиника аналогичны таковым при ранних послеродовых гипотонических кровотечениях. При задержке части последа в полости матки размеры матки увеличены, консистенция ее мягкая, цервикальный канал проходим для 1-2 пальцев. Проводят ручное обследование полости матки и удаление частей последа, проводят кровоостанавливающую, антибактериальную терапию, назначают сокращающие матку средства. Кровотечение в позднем послеродовом периоде может быть обусловлено травмами родовых путей при нарушении техники наложении швов. При этом образуются гематомы влагалища или промежности. В этом случае необходимо снять все ранее наложенные швы, лигировать кровоточащий сосуд, соединить края раны. Эти манипуляции проводят под общим обезболиванием.

    Послеродовое кровотечение

    Послеродовое кровотечение – кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.

    МКБ-10

    Послеродовое кровотечение

    Общие сведения

    Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и смерти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов. В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.

    Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома. Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии.

    Послеродовое кровотечение

    Причины послеродового кровотечения

    Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки, рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности, многоводии, затяжных родах крупным плодом; применение препаратов, снижающих тонус матки.

    Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты, неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность, спазм шейки матки.

    Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств – кесарева сечения, абортов, консервативной миомэктомии, выскабливания матки. Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС – синдрома.

    Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе, предлежании и преждевременной отслойке плаценты, угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, тазовом предлежании плода, наличии у матери эндометрита или цервицита, хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.

    Симптомы послеродового кровотечения

    Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония, тахикардия, бледность кожи.

    Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

    В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.

    Диагностика послеродового кровотечения

    Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.

    Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы. Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.

    Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.

    Лечение послеродовых кровотечений

    При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.

    Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата – внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.

    При обнаружении разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.

    В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки. При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.

    Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.

    Профилактика послеродового кровотечения

    Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.

    С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.

    Причины и лечение гипотонического маточного кровотечения в раннем и позднем послеродовом периоде

    Кровотечения во время беременности и в родах – одна из главных причин материнской смертности в мире.

    По данным ВОЗ, они входят в «большую пятерку» причин материнской смертности, состоящую также из: сепсиса, эклампсии, клинически узкого таза и «опасного аборта».

    Кровопотери, связанные с беременностью, могут возникать у женщин во всех триместрах беременности, в первом и послеродовом периодах родов, в раннем и позднем послеродовом периодах.

    Под акушерскими кровотечениями подразумевают, как правило, кровотечение в III триместре беременности, в родах и в раннем послеродовом периодах. Нередко послеродовое кровотечение обусловлено ятрогенными факторами, связанными с «акушерской агрессией» в процессе родов: немотивированная индукция и стимуляция родовой деятельности, использование метода Кристеллера, способствующего травматизму, амниотомии при «незрелой» шейки матки, что повышает частоту кесарева сечения (КС).

    В последние годы удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений за счет внедрения новых методов остановки кровотечений и возмещения кровопотери: трансфузии донорской свежезамороженной плазмы (СЗП), аутоплазмодонорства, интраоперационной реинфузии отмытых аутоэритроцитов, применения рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIa.

    Анализ летальности при кровотечениях показал, что основными ее причинами являются:

    • Несвоевременный гемостаз;
    • Неправильная оценка кровопотери;
    • Неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия;
    • Необоснованные этапности мероприятий по остановке кровотечения.

    Причины послеродовых кровотечений
    Причины послеродовых кровотечений распределяются следующим образом:

    • Гипотонические кровотечения;
    • Кровотечения, обусловленные травмами матки и родовых путей;
    • Коагулопатические кровотечения.

    Каждой основной причине кровотечения соответствуют определенные этиологические факторы и факторы риска

    Причины послеродовых кровотечений
    Нарушение сократительной функции матки
    Перерастяжение матки – многоводие.
    – многоплодие.
    – крупный плод
    «Истощение» сократительной способности миометрия – быстрые роды
    – затяжные роды
    – высокий паритет (более 5 родов)
    Инфекция – хлориоамнионит.
    – лихорадка в родах.
    – хроническая вирусно-бактериальная инфекция

    Анатомические /функциональные особенности матки – порок развития матки.
    – миома матки.
    – предлежание плаценты.
    – оперированная матка
    Задержка частей последа – дефект последа
    – гипотония матки
    -частичное плотное прикрепление плаценты
    – частичное вращение плаценты
    Задержка сгустков крови в полости матки – гипотония матки
    – гематометра

    Травмы родовых путей

    Разрывы шейки матки, влагалища, промежности – быстрые роды.
    – оперативные вагинальные роды.
    – крупный плод
    Травматический разрыв матки во время КС – неправильное положение плода.
    – низкое расположение предлежащей части
    Разрыв матки – оперированная матка.
    – несоответствие размеров плода и таза матери
    Выворот матки – высокий паритет.
    – расположение плаценты в дне матки (тракция за пуповину)

    Врожденные заболевания крови (гемофилия А, болезнь Виллебранда) -наследственные коагулопатии.
    – заболевание печени
    Приобретенные заболевания крови при беременности: идеопатическая тромбоцитопения при ДВС-синдроме – Гестоз.
    – HELP- синдром.
    – Антенатальная гибель плода.
    – Тяжелая инфекция.
    – Эмболия околоплодными водами

    Лечение антикоагулянтами и препаратами, влияющими на тромбоциты

    Выделение основных причин маточного кровотечения в большой мере условно, т.к. нередко они бывают комбинированными. Например, гипотоническое маточное кровотечение ведет к нарушению гемостаза; кровотечения, обусловленные первичным нарушением гемостаза различной этиологии, сочетаются с гипотонией матки.

    Понятие «Массивная кровопотеря»

    В последние годы большинство авторов выделяют понятие «массивная кровопотеря» в связи со следующими причинами:

    • Массивные кровотечения имеют иные этиологические причины;
    • Массивные кровотечения практически всегда сопровождаются шоком и нарушениями в системе гемокоагуляции;
    • Именно массивные кровотечения – причина материнской смертности.

    Кровопотерю в родах до 500 мл (менее 0,5% от массы тела) принято считать физиологической; 800-1000 мл (1,1-1,5% от массы тела)- патологической, более 1000мл (более 1,5% от массы тела)- массивной.

    В то же время в клинической практике иногда достаточно сложно провести дифференцировку между физиологической и обычной, обычной и массивной кровопотерей. Попытки очертить границы с помощью определения условных нормативов (до 400мл, выше 1500 мл и т.д.) едва ли правильны, потому что организм беременной, роженицы или родильницы в зависимости от ситуации по-разному реагирует на потерю крови. Именно поэтому при оценке кровопотери в акушерской практике приходится учитывать не только показатели массы тела и роста, но и исходные запасы железа, белка плазмы, показатели красной крови, степень гиповолемии и др. следовательно, нет ничего удивительного в том, что граница между кровопотерей физиологической и неиассивной может лежать в пределах 250-600 мл (в среднем 400 мл, или 0,5% массы тела, или 10% ОЦК), а граница между кровопотерей немассивной и массивной может варьировать еще шире: от 1000 до 1800 мл (в среднем 1500 мл, или 2% массы тела, или 30% ОЦК). Кроме того, крайне важен темп кровопотери, особенно опасны ситуации, когда он превышает 150мл/мин.
    В структуре немассивных кровопотерь ведущее место традиционно занимает гипотония матки. Примерно 70% всех кровотечений в акушерстве относится к послеродовым гипотоническим кровотечениям, 20% обусловлены отслойкой плаценты, разрывом матки, повреждением родовых путей, 10% приходится на долю вращения плаценты и нарушения ее отделения и только 1%- на коагулопатию.
    В структуре массивных кровотечений картина совершенно иная. Массивные кровотечения обусловлены рядом причин и их комбинацией. Но всегда в комплексе причин есть либо исходная, либо возникшая вследствие массивной кровопотери патология гемостаза – коагулопатия. В случаях потери 10-25% ОЦК в свертывающей системе (как артериальной, так и венозной крови) наблюдаются сдвиги в сторону гиперкоагуляции. При более массивных кровопотерях меньшего объема. Однако ДВС может возникнуть и при кровопотерях меньшего объема. Это зависит от скорости удаления крови и исходного состояния организма беременной (сопутствующие воспалительные и экстрагенитальные заболевания, преэклампсия и др.).

    Эффективность терапии кровотечений

    Эффективность терапии кровотечений во многом зависит от слаженности работы персонала, быстродействующего в следующих направлениях:
    • Мобилизация свободного медицинского персонала, постоянный контроль за пациенткой, вызов на помощь акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта, сосудистого хирурга;
    • Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, ШИ, температура, частота дыхания);
    • Транспортировка пациентки: в зависимости от тяжести состояния определяют, где будет оказываться помощь (малая или большая операционная);
    • Катетеризация одной или двух периферических вен (NN 14-16G) для ИТТ, введения утеротоников;
    • Катетеризация мочевого пузыря (мочевой пузырь должен быть пустым);
    • Определение группы крови и резус-принадлежности: должны быть обязательно определены при поступлении в медицинское учреждение, проведен забор крови для анализа на совместимость, для проведения теста по Lee-White, Е.П. Иванову, для определения показателей гемостаза;
    • Доставка препаратов крови (в соответствии с группой и резус-принадлежностью).

    Причины и лечение гипотонического маточного кровотечения в раннем и позднем послеродовом периоде

    1 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского Минздрава России»

    Проведен анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной этиологическим факторам развития послеродовых гипотонических кровотечений. Выявлена определённая частота встречаемости данной патологии у женщин разных групп риска. Изучены характер и частота осложнений во время беременности, родов, в послеродовом периоде у женщин различных групп риска и определена взаимосвязь этих осложнений с основным заболеванием. Определены основные причины развития гипотонических кровотечений в послеродовом периоде, а именно: наиболее часто кровотечения с летальным исходом возникают на фоне гестозов, наличие органической патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем и печени при развитии патологической кровопотери снижает адаптационные возможности организма к уменьшенному объему циркулирующей крови. Другими причинами развития послеродовых кровотечений могут являться нарушения гемостаза. К развитию послеродовых кровотечений относят поражение нервно-мышечного аппарата миометрия вследствие поступления в сосудистую систему матки тромбопластических субстанций с элементами плодного яйца (плаценты, оболочек, околоплодных вод) или продуктов инфекционного процесса (хориоамнионит). Отдельно стоить отметить беременных пациенток с множественными миоматозными узлами больших размеров. Таким образом, высокая частота акушерских кровотечений, приводящих пациенток к смерти или утрате репродуктивной функции, побуждает продолжать поиски причин развития послеродовых кровотечений для разработки более эффективных способов их лечения.

    2. Абубакирова A. M. Баранов И. И. Пути решения проблемы профилактики и лечения кровотечений в акушерстве и гинекологии // Сборник клинических лекций. – М., 1996. – С. 51–56.

    3. Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. – Н.Новгород, 1995. – 281 с.

    6. Акушерские кровотечения / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, A. M. Абубакирова, И. И. Баранов. – М., 1997. – 96 с.

    7. Проблемы профилактики и лечения кровотечений в акушерстве и гинекологии / Г. О. Баркаган. и соавт. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 1999. – № 3. – С. 21–23.

    8. Давыдова А. И., Белоцерковский Л. Д., Айламазян Э. К. Неотложная помощь в акушерстве // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 1999. – № 5 – С. 59–61.

    9. Зарубина Е. Н., Творогов П. А., Баринов В. Г. Профилактика и лечение кровотечений в акушерском стационаре //Акушерство и гинекология. – 1995. – № 4. – С. 19–21.

    11. Избранные лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, Л. Д. Белоцерковцевой. – Ростов н/Д.: Феникс, 2000. – 512 с.

    12. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные методы) / В. И.Кулаков, В. Н.Серов, A. M. Абубакирова, Т. А Федорова. – М., 1998. – 206 с.

    14. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии на догоспитальном этапе: Справочник / Под ред. Э. К. Айламазян. – СПб.: СпецЛит, 2002. – 112 с.

    15. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии: Справочное пособие для акушеров-гинекологов, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов / Под ред. Г. К. Степанковской, Б. М. Венцковского. – Киев.: Здоровье, 2000. – 670 с.

    16. Новый справочник акушера и гинеколога / В. П. Мицьо, А. В. Кудрявцева. – М.: Феникс, 2006 . – 416 с.

    17. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, А. Д. Макацария и др. – М.: Триада-Х, 2001. – 247 с.

    18. Практический справочник акушера-гинеколога / Под ред. Ю. В. Цвелева, Е. Ф. Киры. –СПб.: Стройлеспечать, 1997. – 312 с.

    19. Профилактика и лечение кровотечений в акушерстве и гинекологии // Методические рекомендации МЗ РФ №96/120. – М., 1996. – С. 24.

    20. Родовая травма. Акушерские и перинатальные аспекты / Е. Н. Кравченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 244 с.

    21. Руководство по акушерству / под ред. В. И. Кулакова, И. С. Сидоровой, И. О. Макарова. – СПб., 2006. – 848 с.

    23. Руководство по практическому акушерству. – М.: Медицинское информационное агентство, 1997. – 440 с.

    24. Сидорова И. С. Макаров И. О. Кровотечения во время беременности и в родах. – М.: Медицинское информационное агентство, 2006. – 128 с.

    25. Справочник по акушерству и гинекологии / Под ред. Г. К. Степанковской. – Киев: Здоровья, 1997. – 520 с.

    28. A textbook of postpartum hemorrhage / C. B-Lynch, L. G. Keith, A. B. Lalonde, M. Karoshi. – Duncow: Sapiens Publishing. – 2006. – Р. 468.

    29. Benedetti T. J. Obstetric Hemorrhage // S. G. Gabbe Obstetrics – normal and problem pregnancies, 4th ed. – Philadelphia: Churchill Livingstone. – 2002.

    Среди акушерских осложнений, возникающих во время беременности и родов, кровотечения занимают одно из ведущих мест, являясь основной причиной материнской смертности в 20-25 % , как конкурирующая причина в 42 % и в 78 % случаев служат фоновым состоянием для развития другой патологии [3, 20, 23]. В 2007 году в России из 278 женщин, погибших от причин связанных с беременностью и родами, у 63 (22,7 %) из них смерть была связана с кровотечением. В Москве в 2007 году умерло 15 женщин, при этом кровотечения явились причиной гибели во время беременности и родов у 3 (20 %) [27]. По данным зарубежной литературы в структуре причин материнской смертности одно из первых мест также занимают акушерские кровотечения [29]. В развивающихся странах материнская смертность при послеродовых кровотечениях составляет приблизительно 1 на 1000 родов, в Европе этот показатель – 1 на 100000 [29]. По данным мировой литературы ежегодно от акушерских кровотечений умирают 125000-130000 женщин [28].

    В настоящее время в России уровень материнской смертности, обусловленный острой массивной кровопотерей, сохраняется на том же уровне, что и два десятилетия назад. Так, в 1986 году доля акушерских кровотечений в структуре материнской смертности составляла 25 %, в 1998 г. – 26,8 %, а в 2002 г. – 32 % [13]. Одним из основных факторов, увеличивающих процент акушерских кровотечений, на современном этапе, является увеличение процента абдоминального родоразрешения. Частота кесарева сечения колеблется в широких пределах и производится в различных учреждениях в 2-40 % от всех родов [5, 18, 25].

    Наиболее часто кровотечения с летальным исходом возникают на фоне гестозов. Обусловлено это тем, что тяжелые формы позднего токсикоза всегда сопровождаются гипопротеинемией, увеличением проницаемости сосудистой стенки, и как следствие, – обширными геморрагиями в ткани и внутренние органы [16, 27].

    Наличие органической патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем и печени при развитии патологической кровопотери снижает адаптационные возможности организма к уменьшенному объему циркулирующей крови и может определять во многих случаях безуспешность даже своевременных и в полном объеме проводимых лечебных мероприятий [3, 4, 18]. Тяжелые гипотонические кровотечения в сочетании с гестозом являются причиной смерти у 36 % рожениц. В тех случаях, когда осложненная беременность развивается у женщин с соматической патологией, прямая связь между экстрагенитальной патологией, осложнениями беременности и патологическим маточным кровотечением выявляется у 49 % женщин [14, 21, 24, 27].

    Одной из причин возникновения гипотонических и атонических кровотечений является недостаточность ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки, формирующейся после отделения плаценты и представляющей собой обширную, обильно васкуляризованную (150-200 спиральных артерий) раневую поверхность. Интенсивная ретракция мышечных волокон матки в послеродовом периоде способствует сжатию, скручиванию и втягиванию в толщу мышцы спиралевидных маточных артерий. Одновременно с этим начинается процесс тромбообразования. В норме надежный гемостаз достигается спустя 2-3 часа после того, как сформируются плотные, эластичные тромбы, закрывающие дефекты стенок сосудов. После образования таких тромбов уменьшается опасность кровотечения при снижении тонуса миометрия [7]. Нарушения в системе гемокоагуляции и снижение сократительной способности миометрия, в развитии послеродовых кровотечений играют решающую роль и нередко взаимно дополняют друг друга [16, 17, 19].

    Другими причинами развития послеродовых кровотечений могут являться нарушения гемостаза. Нарушение гемокоагуляционных свойств крови при гипо- и атонических кровотечениях подтверждается двухфазностью изменений в системе гемостаза, при сравнительно небольшой кровопотере (15-20 % ОЦК). Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции. Предрасполагающими факторами для возникновения подобных состояний являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, гестозы, разрыв матки, гипотония матки, экстрагенитальная патология. К нарушениям системы гемостаза в родах нередко приводит длительная гемодилюционная терапия (реополиглюкин) с антикоагулянтами у беременных с АФС, анти-ХГ антителами и у женщин с гипо- и изокоагуляцией, не характерной данному сроку беременности [11, 17].

    По мнению некоторых авторов [1, 3, 4, 22, 25, 27], все факторы риска развития гипотонии матки условно можно разделить на несколько условных групп. К факторам, обусловленным особенностями социально-биологического статуса пациентки и преморбидным фоном беременной, можно отнести: возраст, социально-экономическое положение, профессия, вредные пристрастия и привычки. К факторам, обуславливающим особенности течения и осложнения данной беременности и родов, можно отнести нарушение функции нервной системы, сосудистого тонуса, эндокринного баланса, водно-солевого гомеостаза (отек миометрия) в связи с различными экстрагенитальными заболеваниями: наличие или обострение воспалительных заболеваний; патология сердечно-сосудистой, бронхолегочной систем; заболевания почек, печени, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет), гинекологические заболевания, эндокринопатии, нарушение жирового обмена и др. В эту же группу входят и изменения со стороны матки и плода: дистрофические, рубцовые, воспалительные изменения миометрия, недостаточность нервно-мышечного аппарата матки на фоне инфантилизма, аномалий развития матки, гипофункции яичников, тазовое предлежание плода, ФПН, предлежание или низкое расположение плаценты; перерастяжение матки из-за крупного плода, многоплодной беременности, многоводия.

    Наиболее частыми причинами нарушения функциональной способности миометрия, возникающими или усугубляющимися в процессе родов, являются чрезмерно интенсивная родовая деятельность (быстрые и стремительные роды), дискоординация родовой деятельности, затяжное течение родов (слабость родовой деятельности), нерациональное введение утеротонических препаратов (окситоцина).

    К развитию послеродовых кровотечений относят поражение нервно-мышечного аппарата миометрия вследствие поступления в сосудистую систему матки тромбопластических субстанций с элементами плодного яйца (плаценты, оболочек, околоплодных вод) или продуктов инфекционного процесса (хориоамнионит). В ряде случаев клиническая картина, обусловленная эмболией околоплодными водами, хориоамнионитом, гипоксией и другой патологией, может иметь стертый, абортивный характер и проявляется в первую очередь гипотоническим кровотечением [2, 4, 10, 27].

    Отдельно стоить отметить беременных пациенток с множественными миоматозными узлами больших размеров. По данным литературы свыше 70 % женщин с миомой и беременностью находятся в возрасте старше 30 лет, причем половина из них – первобеременные [3]. Как правило, беременность, роды и послеродовой период у женщин с миомой матки протекают не очень гладко и сопровождаются рядом осложнений. Если же говорить о гипотонических кровотечениях, то миома матки больших размеров сама по себе может являться предрасполагающим фактором для развития последних. Частота оперативного родоразрешения у женщин с миомой матки намного выше, нежели у основной массы беременных и составляет 60-80 %. При этом стоит отметить, что в случае родоразрешения беременных с миомой матки путем операции кесарево сечения могут возникнуть дополнительные трудности. В норме оперативное родоразрешение сопровождается кровопотерей в 400-500 мл, в случае наличия миомы эта цифра может заметно возрастать.

    Следует отметить, что само по себе оперативное вмешательство повышает риск развития послеродовых кровотечений. Так, частота развития гипотонических кровотечений после оперативного родоразрешения в 3-5 раз выше, чем после родов через естественные родовые пути [4, 8, 12, 26]. Следует обратить внимание на то, что при оперативном родоразрешении не только повышается риск развития гипотонического кровотечения, но и создаются предпосылки для возникновения геморрагического шока.

    В большинстве случаев кровотечение начинается как гипотоническое, и лишь в дальнейшем развивается атоническое, как следствие гипоксического истощения миометрия. Поэтому очень важно вовремя принять все необходимые консервативные меры по остановке кровотечения на стадии гипотонии. При массивном кровотечении, кроме гипоксии миометрия, могут развиться эмболия околоплодными водами, ДВС-синдром.

    Кроме перечисленных факторов риска развития гипотонических кровотечений их возникновению предшествует также и ряд недостатков в ведении беременных группы риска как в женской консультации, так и в родильном доме [6, 9].

    К сожалению, не всегда удается установить причину развития послеродового кровотечения, когда у женщин, с гладким течением беременности и родов вдруг в послеродовом периоде развивается гипотония и атония матки. По отношению к общему числу родов частота таких акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8 % [4, 27, 28].

    Таким образом, высокая частота акушерских кровотечений, приводящих пациенток к смерти или утрате репродуктивной функции, побуждает продолжать поиски причин развития послеродовых кровотечений для разработки более эффективных способов их лечения.

    Рецензенты:

    Михайлов Александр Викторович, профессор, доктор медицинских наук, главный врач Перинатального центра Саратовской области, г. Саратов.

    Рогожина Ирина Евгеньевна, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов.

    Читайте также:
    Таблетки от ПМС: группы препаратов, показания к применению
Ссылка на основную публикацию