Уроантисептики — при пиелонефрите, беременности, фармакология. Особенности применения уросептиков при болезнях мочевыводящего тракта

Антимикробная терапия инфекций мочевой системы у детей

Инфекция мочевой системы (ИМС) — широко распространенная патология у детей, часто имеющая латентное или рецидивирующее течение. Среди всех заболеваний мочевой системы доминируют именно микробно-воспалительные поражения, распространенность которых составляет 19,1 на 1000 детского населения (В. Г. Майданник, 2002).

Инфекции мочевой системы можно разделить на 2 группы:

1. инфекции нижних мочевых путей (цистит, уретрит, уретральный синдром);

2. инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, абсцесс или карбункул почки).

В течение многих десятилетий в этиологии ИМС у детей и взрослых преобладает E. соli, которая, обладая большим набором факторов патогенности, является бесспорным лидером в этиологии пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей. Частота обнаружения Е. coli в моче зависит от характера течения пиелонефрита: при остром процессе она преобладает, при хроническом пиелонефрите несколько снижается. Согласно данным литературы (2002), значение E. coli обнаруживается в 53% случаев (от 41,3 до 83,3% в различных клинических центрах).

Значение протея и клебсиеллы у больных ИМС, по данным различных клиник, колеблется от 2 до 17,8% (Begue et al., 1991; М. Thanassi, 1997), 7-20% (В. Г. Майданник, 2002). Нередко длительное течение ИМС обусловлено инфицированием при диагностических и лечебных манипуляциях Pseudomonas aeruginosa. Принято считать, что Pseudomonas aeruginosa всегда нозокомиальна. Определенную роль в развитии и рецидивировании ИМС могут играть микоплазмы, уреаплазмы и хламидии, которые часто протекают как микстинфекции.

ИМС в подавляющем большинстве случаев вызывается одним видом микроорганизма. Определение в образцах нескольких видов бактерий чаще всего объясняется нарушениями техники сбора и транспортировки материала. В то же время, микробные ассоциации могут выявляться при хроническом течении уроренальной инфекции.

К сожалению, лечение пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей успешно далеко не у всех больных. Их рецидивирующее течение наблюдается у 30-50% пациентов, причем у 90% из них рецидив возникает в течение ближайших 3 месяцев после первого эпизода (Р. Mangiaotti et. al., 2000). Нередко больным пиелонефритом требуется проведение повторных курсов антибактериальной терапии. От того, насколько правильно выбрана эмпирическая антимикробная терапия ИМС, зависят эффективность лечения и прогноз заболевания.

Не вызывает сомнений, что основными задачами в лечении больных ИМС являются ликвидация или уменьшение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевыводящих путях, при этом успех лечения во многом определяется рациональной антимикробной терапией.

Антимикробные средства — антибиотики и уроантисептики — занимают центральное место в лечении ИМС у детей.

Так, антибиотики представляют собой самую многочисленную группу лекарственных средств. На украинском фармацевтическом рынке их (без учета генериков) около 200. Следует помнить, что активность антибиотиков не постоянная, она снижается со временем, что обусловлено формированием лекарственной устойчивости (резистентности). Чтобы восстановить эффективность утративших лечебную силу антибиотиков и поддержать эффективность антибиотиков нового поколения, нужно использовать их таким образом, чтобы обеспечить благоприятное экологическое равновесие, в котором будет доминировать чувствительная бактериальная флора. Несмотря на то, что в некоторых странах состояние антибиотикорезистентности несколько улучшилось благодаря реализации национальных программ, уровень устойчивости по-прежнему неуклонно растет.

В лечении инфекций мочевой системы находят применение такие антибиотики, как полусинтетические пенициллины, препараты с ингибиторами β-лактамаз, цефалоспорины, монобактамы, аминогликозиды, фторхинолоны (ограничены в педиатрии), карбапенемы, макролиды (лишь при определенных возбудителях), уроантисептики — производные нитрофурана, оксихинолина, группы хинолонов, триметоприм+сульфаметаксазол и другие.

Принципы рациональной антимикробной терапии ИМС у детей

Выбор антимикробного препарата должен основываться на:

способности антибиотика не только быстро проникать в пораженные органы мочевой системы, но и создавать терапевтически эффективные концентрации в моче;

наименьшей токсичности (нефротоксичности) препарата по сравнению с другими, обладающими такой же антимикробной активностью и создающими такие же терапевтически эффективные концентрации в моче;

отсутствии противопоказаний к назначению препарата конкретному пациенту (возраст, фоновая патология, совместимость с лекарственными средствами сопутствующей терапии);

Способ введения и режим дозирования антимикробного препарата должны предусматривать:

Например, известно, что более 90% препарата Дурацеф выводится с мочой в неизмененном виде. Концентрация его в моче после приема возрастной дозы в течение 20-22 часов стабильно превышает МПК для микроорганизмов, вызывающих инфекции мочевой системы.

Выбор продолжительности курса антимикробной терапии зависит от:

К вопросу о нефротоксичности антибиотиков:

нефротоксичностью не обладают: цефалоспорины (Дурацеф и другие), пенициллины природные и полусинтетические;

К вопросу о рH мочи:

при кислой рН мочи (5,0-6,0) наиболее активны природные и полусинтетические пенициллины, нитрофураны, налидиксовая кислота, нитроксолин;

Некоторые преимущества орального пути применения антибиотиков:

фармакоэкономический эффект — прямой и связанный с устранением дополнительных затрат на введение препаратов парентерально (шприцы, иглы, системы для внутривенного введения, стерилизация и многое другое);

возможность терапии дома (например, стоимость 1 койко-дня в США приблизительно 750 долларов в сутки);

Назначение детям парентеральных антибиотиков на дому в большинстве клинических ситуаций считается архаизмом, данью традициям начала эпохи антибактериальной терапии, когда в распоряжении врачей не было достаточного выбора эффективных препаратов для приема внутрь (Л.С. Страчунский, 1997). В подавляющем большинстве западноевропейских стран инъекции в амбулаторной практике — крайняя редкость.

В тяжелых случаях у госпитализированных детей применяется ступенчатая антибактериальная терапия, когда на 2-3 дня назначается инфузионная внутривенная терапия, более щадящая, чем внутримышечная, а затем, по мере стабилизации состояния, детские пероральные формы антибиотиков. Тем самым дети избегают неоправданного стресса и излишней боли (Н. В. Белобородова, 1999).

Примером рационального применения орального антибиотика является использование полусинтетического цефалоспорина Дурацеф в педиатрической практике.

Факторами, снижающими эффективность терапии и затрудняющими выбор антибактериального препарата при ИМС, являются:

нарастание частоты проблемных инфекций (синегнойная палочка, клебсиелла, протей, цитробактер), заболеваний, обусловленных внутриклеточными микроорганизмами, которые плохо контролируются антибактериальными препаратами;

нарушение микробиоценоза организма (желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, кожи и слизистых).

Общеизвестно, что у большинства больных с ИМС до выделения возбудителя стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, то есть основывается на знаниях врача этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату.

При выборе стартового антибиотика важно помнить о преобладающих возбудителях, в частности E. coli, их резистентности в регионе, тяжести состояния пациента, функции почек, его возраста, предшествующей антибактериальной терапии и аллергологического анамнеза.

Однако в связи с ростом бактериальной резистентности дальнейшая антимикробная терапия не должна проводиться вслепую, необходим обязательный бактериологический контроль через 3-4 дня от начала лечения.

При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через три дня эмпирической терапии проводится коррекция ее со сменой антибиотика с учетом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности к препаратам.

При отсутствии эффекта от проводимой антибактериальной терапии необходимо дополнительно обследовать ребенка для уточнения причины ее неэффективности.

Противомикробное лечение острого уретрита (острого уретрального синдрома) проводится такими препаратами, как уроантисептики — нитрофурантоин, фуразидин, ко-тримоксазол (триметоприм+сульфаметаксазол) или антибиотики длительностью до 5 суток на фоне местной терапии.

При заболеваниях, передаваемых половым путем, проводится соответствующая терапия.

Антимикробная терапия острого цистита

В стартовой антимикробной терапии острого цистита предпочтительным является применение пероральных препаратов. При этом необходимо учитывать фармакокинетику антибиотика и использовать препараты, позволяющие обеспечить высокие (выше МПК возбудителя) концентрации в моче при приеме 1-2 раза в сутки.

Хорошо зарекомендовал себя пероральный полусинтетический цефалоспорин Дурацеф (цефадроксил).

Оправданным является применение «защищенных» пенициллинов (амоксициллин с клавулановой кислотой).

Имеются данные о высокой чувствительности патогенных штаммов к фосфомицину.

Хотя в литературе и имеются рекомендации по применению ампициллина, многими авторами показана неэффективность ампициллина при этой патологии (устойчивость Е. coli к ампициллину у стационарных больных составляет 96,9%).

Примененяют также уроантисептики — ко-тримоксазол, нитрофурантоин, фуразидин, нитроксолин. Фторхинолоны в педиатрии не рекомендованы.

Курс лечения острого цистита не должен составлять менее 3 дней. Наиболее рациональным является 3-5-дневный курс уроантисептика или антибиотика.

Возможно применение 7-дневного лечения, особенно оно показано при цистите на фоне осложненного преморбитного фона или в случае рецидива цистита (рецидивом называют повторный эпизод, вызванный тем же возбудителем).

Не оправдано у детей лечение острого цистита большой дозой одного препарата однократно.

При хроническом цистите — курс лечения 14 дней, причем после получения чувствительности микрофлоры препарат корригируют, при микробной ассоциации или отсутствии чувствительности возбудителя проводят 2 курса различными препаратами длительностью по 7 дней каждый.

По окончании лечения цистита при наличии факторов риска (сахарный диабет, продолжающаяся иммобилизация пациента, прием кортикостероидов), а также девочкам до 5 лет назначают уроантисептики в профилактической дозе — 1/3-1/4 обычной суточной дозы, однократно на ночь в течение 1-6 месяцев (Д.Д.Иванов, 2003).

Антимикробная терапия пиелонефрита

Антимикробная терапия у детей с пиелонефритом предусматривает применение антибиотиков, вводимых парентерально или перорально, в зависимости от остроты и тяжести течения инфекционно-воспалительного процесса в почечной ткани.

Парентеральное введение антибиотика используют при тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита с последующим переводом на пероральное его применение (ступенчатая терапия), что предусматривает использование при максимальной активности воспалительного процесса в почечной ткани парентерального введения антибиотика в течение 3-5 дней с последующим переводом на пероральный путь введения антибиотика той же группы. Так, возможно парентеральное введение цефалоспорина (цефтазидим, цефотаксим, цефуроксим или другие), затем — оральный цефалоспорин (Дурацеф или другие).

Оправданными в качестве эмпирической терапии манифестного течения пиелонефрита, независимо от возраста больных, являются «защищенные» пенициллины (амоксициллин с клавулановой кислотой, ампициллин с сульбактамом, тикарциллин с клавулановой кислотой; пиперациллин с тазобактамом) или цефалоспорины. Клавулановая кислота и сульбактам необратимо связываются бета-лактамазами бактерий, и антибиотик получает возможность воздействовать на клеточную мембрану возбудителя.

Препараты резерва — цефепим (Максипим), карбапенемы. Ципрофлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин в педиатрии могут использоваться лишь в исключительных, действительно обоснованных случаях (по жизненным показаниям).

В тяжелых случаях возможна комбинация с аминогликозидами: амикацином (Амикин), нетилмицином и другими. Так, комбинированная антимикробная терапия пиелонефрита у детей показана: при тяжелом септическом течении инфекционно-воспалительного процесса в почечной ткани с целью повышения синергизма действия антибактериальных препаратов; при тяжелом варианте течения заболевания, вызванного микробными ассоциациями; для преодоления резистентности микроорганизмов к антибиотикам (особенно при терапии «проблемных» инфекций, вызванных протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой); для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).

M. William Schwartz, Kathy Shaw (1997) рекомендуют стартовое внутривенное введение ампициллина с гентамицином в течение 48 часов до нормализации температуры тела с последующим переходом на антибиотик по данным чувствительности, затем терапию проводят перорально до 14 суток.

Курс антимикробной терапии при пиелонефрите определяется сроком полного подавления микробной флоры мочи и активности пиелонефрита. Основным критерием продолжительности лечения является преморбидное состояние больного, наличие или отсутствие нарушений уродинамики, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или метаболических нарушений, которые требуют коррекции.

У детей, в отличие от взрослых, несмотря на потенциальную экономическую выгоду, нет клинических и бактериологических свидетельств об эффективности коротких курсов антибактериальной терапии (M. Moffatt, J. Embree, P. Grimm et al., 1988).

Согласно схемам антимикробной терапии по J. P. Sanford (2001), минимальный курс антибактериальной терапии при пиелонефрите — 14 суток, при рецидивирующем пиелонефрите или при отсутствии эффекта — через 14 суток, этот курс должен быть не менее 42 суток. То есть, при вторичном процессе длительность зависит от характера уродинамических расстройств и клинико-лабораторных показателей, лечение обычно согласуется с детским урологом-хирургом, но, в целом, при хроническом пиелонефрите последовательное назначение антимикробных средств осуществляется не менее 6 недель.

Критерием эффективности является нормализация температуры тела у ребенка (на 2-4-й день), ликвидация бактериурии (на 4-5-й день), нормализация анализов мочи (на 5-7-й день), анализов крови (на 9-10-й день). При стандартной схеме лечения в течение 2-3 недель используют последовательно 2 пары антимикробных средств (антибиотик парентерально плюс уросептик).

У девочек после окончания основного курса антибиотикотерапии острого пиелонефрита назначают 1/3-1/4 дозы уросептика (ко-тримоксазол, нитрофурантоин, нитроксолин) однократно на ночь в течение месяца. В случае рецидива пиелонефрита, при вторичном процессе эта доза может использоваться длительно, до двух лет, со сменой препарата каждые 3-6 месяцев. При вторичном пиелонефрите у детей рекомендована схема антибиотик+уросептик по 10-12 дней каждый месяц. Схема лечения острого первичного пиелонефрита согласуется с нефрологом, вторичного пиелонефрита — с урологом (Д. Д. Иванов, 2003).

При значительном пузырно-мочеточниковом рефлюксе назначают профилактические дозы антимикробных препаратов (уроантисептиков) до тех пор, пока рефлюкс не исчезнет или будет устранен хирургически.

Профилактическая схема с использованием перорального препарата цефадроксил (Дурацеф) — 15 мг/кг 1 раз в сутки на ночь.

Длительная антибактериальная терапия больных пиелонефритом требует контроля за функциональным состоянием почек, печени, биоценоза кишечника и слизистой полости рта.

Особенности антибактериальной терапии пиелонефритов

Для цитирования: Могутов А.В. Особенности антибактериальной терапии пиелонефритов. РМЖ. 2003;24:1336.

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва

П иелонефрит – неспецифическое инфекционно–воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки с поражением в первую очередь и в основном ее межуточной ткани. В конечной стадии заболевания в процесс вовлекаются кровеносные сосуды и клубочки. В итоге развивается так называемый бактериальный вариант интерстициального нефрита (Руководство по урологии под ред. Лопаткина Н. А., т.2 1998 г).

Во многих руководствах, в том числе отечественных, пиелонефрит оценивается, как самое частое заболевание почек. В настоящее время хорошо известно, что заболеваемость пиелонефритом имеет 3 возрастных пика, сцепленных с полом («Нефрология» под ред. Тареевой, т. 2, 1995 г.). Первый пик приходится на раннее детство (до 3 лет). Отмечается значительное преобладание девочек над мальчиками; второй пик заболеваемости пиелонефритом приходится на наиболее активный репродуктивный возраст (18–30 лет), сохраняется также преобладание женщин. Большая часть заболеваний пиелонефритом женщин этой популяции связана с беременностью и родами. Третий пик приходится на пожилой и старческий возраст и характеризуется прогрессирующим увеличением заболеваемости мужчин.

Существует много разнообразных классификаций пиелонефрита. Различают первичный и вторичный пиелонефрит. Вторичный пиелонефрит встречается в 5 раз чаще первичного. В его основе лежат органические или функциональные изменения в почках и мочевых путях. Пиелонефрит делят на острый и хронический, одно– или двусторонний и т.д.

Рис. 1. Классификация пиелонефрита

В приведенной ниже классификации, разработанной в урологической клинике Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, наиболее полно отражены стадии и формы инфекционно–воспалительного процесса в почке.

Пиелонефрит – заболевание бактериальной природы, однако специфического возбудителя не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы – бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы.

Наиболее частым этиологическим фактором являются грамположительные и грамотрицательные условно патогенные бактерии, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека. Пиелонефрит вызывают кишечная палочка, протей, энтеробактер, клебсиелла, синегнойная палочка, стафилококки (золотистый, эпидермальный), энтерококки и др. Вид и характер бактериальной флоры имеют большое значение в возникновении пиелонефрита. Так, например, белый и золотистый плазмокоагулирующие стафилококки способны вызвать гнойно–воспалительный процесс в неизмененной почке, в то время как другие микроорганизмы, как правило, вызывают пиелонефрит при наличии предрасполагающих факторов. К ним относятся: бактериурия; рефлюксы на различных уровнях; инструментальное обследование мочевых путей; обструкция мочевых путей; заболевания простаты и парауретральных желез; возраст больных (особенно пожилой и старческий); беременность; сахарный диабет; гипертоническая болезнь с ангионефросклерозом; предшествующие болезни почек (интерстициальные нефриты различного генеза, врожденная патология и др.); подагра; миеломная болезнь; воздействие лекарств.

Необходимо отметить, что в настоящее время редко определяется один вид микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит. Необходимо также помнить о роли протопластов и L–форм микроорганизмов. Установлена возможность развития L–форм практически у всех видов микроорганизмов, участвующих в развитии пиелонефрита. L–формы более устойчивы к внешним воздействиям, не растут на обычных питательных средах, поэтому их очень трудно идентифицировать.

Пиелонефрит, вызванный протопластными формами микроорганизмов, хуже поддается лечению, способствуя переходу острого пиелонефрита в хронический.

В последние годы особенно возросла роль госпитальных штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей пиелонефрита.

При пиелонефрите, как при любом инфекционно–воспалительном заболевании, основными патогенетическими звеньями являются проникновение бактерий в пораженный орган и состояние противоинфекционной защиты макроорганизма.

Основные пути проникновения инфекции в почку – гематогенный и уриногенный. Гематогенный путь возможен на фоне острых заболеваний бактериальной природы как вне мочевых путей (тонзиллит, фурункулез, кариозные зубы, инфицированная рана и др.), так и в них (уретрит, цистит), в половых органах (эпидидимит, простатит, сальпингооворит и др.). Однако для возникновения пиелонефрита, кроме бактериурии, необходимо наличие предрасполагающих факторов, наиболее существенными из которых являются нарушения оттока мочи, крово– и лимфообращения. Основными причинами нарушения оттока мочи являются врожденное или приобретенное сужение мочеточника, нефроптоз, камни, опухоли; сдавление мочеточников снаружи опухолью, воспалительными инфильтратами или функциональными нарушениями при повреждении позвоночника.

Уриногенный (восходящий) путь имеет место при инфицировании нижних отделов мочевыделительного тракта или за счет активации сапрофитной флоры, обычно находящейся в дистальном отделе уретры.

Наряду с местными факторами в патогенезе пиелонефрита большое значение имеют и общие: снижение сопротивляемости организма к инфекции в результате гипо– и авитаминоза, переутомления, эндокринных, простудных заболеваний и т.д.

При любом пути проникновения инфекции микробы обычно задерживаются в венозных капиллярах почки, откуда распространяются на межуточную ее ткань, вызывая в ней развитие гнойно–воспалительного процесса.

Важным звеном патогенеза хронического пиелонефрита могут быть процессы, вызывающие повышение внутрилоханочного давления, что осложняется лоханочно–почечными рефлюксами с флебо– и лимфостазом в паренхиме почки. Кроме того, воспалительно–склеротические изменения клетчатки почечного синуса (педункулит), предшествуя пиелонефриту или осложняя его течение, могут привести к расстройству венозного и лимфатического оттока через магистральные сосуды почек. Флебостаз и лимфостаз, связанный с ними отек интерстиция способствуют фиксации в паренхиме патогенных микроорганизмов, а гипоксия паренхимы – их выживанию.

Раньше всего поражается мозговой слой почки. Это связывают с менее интенсивным его кровоснабжением по сравнению с кровоснабжением коркового слоя и высокой осмолярностью, способствующей выживанию в нем L–форм бактерий, а также с большим содержанием аммония, подавляющего один из компонентов комплемента, что может задерживать фагоцитоз и снижать бактерицидное действие антител. Важное значение придают также ранимости тонкостенных венозных сплетений, расположенных близко к эпителию чашечек, благодаря чему при резком повышении внутрилоханочного давления инфицированная моча поступает в интерстиций и венозную сеть, а возникающие отек и нарушение венозного и лимфатического оттока способствуют фиксации микрофлоры в мозговом слое.

Клиническая картина

Примерно в 80% случаев начало острого пиелонефрита характеризуется резким и значительным повышением температуры тела (до 39–40°C, иногда и выше), потрясающими ознобами, потами, артралгиями, быстрым нарастанием симптомов общей интоксикации – слабости, вялости, разбитости, тошноты, рвоты и т.д. Лихорадка обычно ремиттирующего характера, иногда – постоянная, может сопровождаться высыпаниями простого герпеса.

Типичным проявлением заболевания являются боли в области поясницы, иногда тупые, иногда достигающие значительной интенсивности. Весьма часто, как следствие и одновременно текущего цистита, появляются дискомфорт при мочеиспускании, поллакиурия или дизурия.

Начальной стадией заболевания является интерстициальный серозный нефрит, который не сопровождается деструкцией почечной ткани. Более поздняя – стадия гнойного воспаления, характеризующаяся разрушением почечной ткани в очаге воспаления. В зависимости от характера изменений в почечной паренхиме при остром пиелонефрите развивается апостематозный пиелонефрит, карбункул или абсцесс почки. Симптоматика острого пиелонефрита во многом зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи.

Клиническая картина хронического пиелонефрита имеет тенденцию к волнообразному течению: периоды обострения чередуются с периодами ремиссии. Клиника хронического пиелонефрита во многом зависит от активности проявлений и распространения воспалительного процесса в почке. В стадии активного воспалительного процесса клиническая картина идентична острому пиелонефриту. В стадии ремиссии проявления хронического пиелонефрита неспецифичны: головная боль, слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, тянущие ощущения в реберно–позвоночном углу и т.д.

Для диагностики острого и хронического пиелонефрита большое значение имеют правильный сбор анамнеза, данные объективного осмотра (лихорадка, интоксикационный синдром, боли в пояснице с признаками поражения почки), лабораторные данные. В клиническом анализе крови выявляют лейкоцитоз, увеличение количества нейтрофилов, а через 3–5 дней и позже – увеличение СОЭ. При выраженной гнойной интоксикации – анемия с патологическими изменениями в морфологии эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз и т.д.). Возможна гипергаммаглобулинемия, повышение уровня ЩФ, мочевины, креатинина и остаточного азота.

В общем анализе мочи выявляется лейкоцитурия (однако не у всех пациентов), могут быть обнаружены повышенное содержание белка, свежие и выщелоченные эритроциты (вследствие наличия конкремента, некротического папиллита или других причин). Лабораторная диагностика включает также посев мочи с последующей идентификацией возбудителя и определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

С целью уточнения диагноза и выработки терапевтической тактики приходится прибегать к методам дополнительного обследования, наиболее информативными из которых являются хромоцистоскопия, обзорная и экскреторная урография, ультразвуковая диагностика почек, радионуклидные методы. По специальным показаниям применяются абдоминальная аортография, селективная почечная артериография и компьютерная томография.

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие аспекты: устранение причины, вызывающей нарушение пассажа мочи, антибактериальную и симптоматическую терапию.

Антибактериальная терапия обострения хронического пиелонефрита, а тем более острого пиелонефрита должна начинаться без промедления. Эмпирическая терапия подразумевает выбор антибиотиков, которые являются активными в отношении наиболее актуальных возбудителей этого вида инфекций. Согласно рекомендациям Европейского общества урологов (2001) у пациентов с пиелонефритом в стадии гнойного воспаления рекомендуется терапия фторхинолонами, аминопенициллинами с ингибиторами b -лактамаз, цефалоспоринами II–III поколения и аминогликозидами, в форме для парентерального применения («Эмпирическая антибактериальная терапия гнойного пиелонефрита» Л.А. Синякова, В.Б. Белобородов. Кафедра урологии, кафедра инфекционных болезней Российской медицинской академии постдипломного образования, Москва). При подозрении на флору, резистентную к проводимой терапии, рекомендуется выбирать препараты, активные в отношении Pseudomonas spp., т.е. фторхинолоны (если они не применялись на этапе эмпирической терапии), ациламинопенициллины (тикарциллин) с ингибиторами b -лактамаз, антисинегнойные цефалоспорины III поколения (цефтриаксон), цефалоспорины IV поколения или карбапенемы. В качестве компонента комбинированной терапии могут применяться аминогликозиды.

Имеются публикации отечественных авторов, посвященные указанному типу терапии больных пиелонефритом. В этих публикациях при тяжелом течении пиелонефрита у госпитализированных больных рекомендуется применение цефалоспоринов II–III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон), амоксициллина/клавуланата, офлоксацина, ципрофлоксацина или гентамицина (±ампициллин) парентерально до исчезновения лихорадки с последующим пероральным применением в течение 14 дней норфлоксацина, офлоксацина, ципрофлоксацина или амоксициллина/клавуланата («Эмпирическая антибактериальная терапия гнойного пиелонефрита», Л.А. Синякова, В.Б. Белобородов).

Несмотря на продолжительный период широкого применения антибактериальные препараты пенициллинового ряда и в настоящее время сохраняют высокую эффективность для лечения инфекции мочевыводящих путей. Группа пенициллинов включает целый ряд препаратов, которые в зависимости от происхождения, химической структуры и антимикробной активности подразделяются на несколько подгрупп. Однако в связи с широким распространением микроорганизмов, продуцирующих b -лактамазы, целесообразно применение представителей группы ингибиторзащищенных пенициллинов (например, амоксициллина/клавуланата, ампициллина/сульбактама и др.).

Цефалоспорины III–го поколения справедливо занимают одну из ключевых позиций в химиотерапии инфекционных заболеваний мочевыводящих путей. Цефалоспорины III–го поколения кардинально отличаются от пенициллинов и цефалоспоринов I–II поколений высокой эффективностью в отношении большинства энтеробактерий, стабильностью к действию b -лактамаз грамотрицательных бактерий. Кроме того, у цефалоспоринов III–го поколения отмечены лучшие фармакокинетические свойства. Поэтому данные препараты применяют при более тяжелом течении воспалительного процесса мочевыводящих путей – при осложненных инфекциях, обострении хронических инфекций мочевыводящих путей.

Цефтриаксон, например, обладает широким спектром антимикробного действия (особенно чувствительны: Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis.

Высокочувствительны: E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp. (включая К. pneumoniae), Enterobacter spp., индолположительные Proteus spp. (Proteus vulgaris, morganii, rettgeri, inconstans), Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae. Среди b -лактамов цефтриаксон оказывает самое мощное действие на Strep. pneumoniae.

Частично чувствительны: Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus, Bacteroides fragilis, Clostridia spp. (включая Clostridia perfringens), Chlamydia trachomatis.

Слабочувствительны: Pseudomonas strains (за исключением Ps. aeruginosa), Streptococcus faecalis, Mycoplasma hominis, pathogenic fungi. и т.д.

Применяется как высокоэффективный препарат при лечении нозокомиальных инфекций, вызываемых чувствительными к нему микроорганизмами. Многие штаммы вышеуказанных микроорганизмов, полирезистентные к другим антибиотикам, таким, как аминопенициллины, цефалоспорины первого и второго поколения и аминогликозиды, чувствительны к цефтриаксону. В связи с длительным периодом полувыведения (около 8 часов у взрослых), для достижения терапевтического эффекта достаточно однократного введения этого препарата в сутки.

Однако если лечение нозокомиальной инфекции начинают эмпирически, то следует помнить о возможном участии в развитии инфекционного процесса резистентной к цефалоспоринам III–го поколения микрофлоры (некоторые штаммы синегнойной палочки, метициллинрезистентные стафилококки – MRSA, энтерококки). В связи с этим при проведении инициальной эмпирической терапии тяжелой нозокомиальной инфекции, как правило, предполагается сочетанное назначение цефалоспоринов и аминогликозидов.

Аминогликозиды имеют основное клиническое значение при лечении нозокомиальных инфекций, вызванных аэробными грамотрицательными возбудителями. Для аминогликозидов II (гентамицин) и III (амикацин) поколения характерна дозозависимая бактерицидная активность в отношении грамотрицательных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.), а также неферментирующих грамотрицательных палочек (P.aeruginosa, Acinetobacter spp.). При совместном использовании с пенициллинами или цефалоспоринами наблюдается синергизм в отношении некоторых грамотрицательных и грамположительных аэробных микроорганизмов, что позволяет назначать меньшую дозу аминогликозидов и тем самым снижать риск развития побочных эффектов.

Особое место среди антибактериальных препаратов широкого спектра действия занимают фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин). Они активны в отношении ряда грамположительных аэробных бактерий (Staphylococcus spp.), большинства штаммов грамотрицательных, в том числе Е.coli (включая энтеротоксигенные штаммы), Shigella spp., Salmonella spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Providencia spp., Citrobacter spp., M.morganii, Vibrio spp., Haemophilus spp., Neisseria spp., Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Legionella spp., Brucella spp., Listeria spp. Кроме того, одним из несомненных достоинств препаратов этого ряда является редкое развитие побочных эффектов.

Карбапенемы обладают сверхшироким спектром действия: активны в отношении большинства грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов. Поэтому данные препараты являются препаратами второго ряда при лечении тяжелых форм воспалительных процессов мочевыводящих путей.

Тетрациклины высокоактивны в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также микроорганизмов с преимущественно внутриклеточной локализацией – хламидий, микоплазм, листерий, уреаплазм и т.д. Несмотря на достаточно высокую активность в отношении представителей рода Enterobacteriaceae, тетрациклины не эффективны в отношении протея и синегнойной палочки.

Макролиды обладают хорошей чувствительностью по отношению грамположительной микрофлоре и атипичным микроорганизмам – микоплазмам, уреаплазмам, хламидиям и т.д. В настоящее время на основе эритромицина созданы новые макролиды – рокситромицин, азитромицин и т.д. У данных препаратов значительно улучшились фармакокинетические показатели: период полувыведения колеблется от 19 до 24 ч (у азитромицина), поэтому возможен двух– или одноразовый прием.

Наряду с антибиотиками используют и другие антибактериальные средства: нитрофураны, налидиксовую кислоту, триметоприм, сульфаметоксазол и др. Несмотря на широкое применение нитрофуранов и нитроксолина, микрофлора мочи больных хроническим пиелонефритом сохраняет чувствительность к ним практически на том же уровне, что и 10 лет назад.

Хорошие перспективы в антибактериальной терапии имеют препараты бактериофагов.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Тактика применения уросептиков в общей практике

Основными средствами патогенетической терапии инфекции мочевыводящих путей до сегодняшнего дня остаются уросептики. Важнейшим путем повышения эффективности лечения является не только создание и внедрение новых уроантисептиков, но и совершенствование тактики применения уже имеющихся средств. Препараты, которые относят к уросептикам, сведены в табл. 1.

Таблица 1. Фармакологические препараты, относящиеся к уросептикам

• Антибиотики

• Сульфаниламиды

• Производные хинолона

• Производные 8-оксихинолона

• Производные нафтиридина

• Производные нитрофурана

• Прочие препараты

Проблема оптимального выбора уросептика при лечении конкретного больного диктует необходимость ответа на многие вопросы. Прежде всего необходимо выяснить локализацию инфекции мочевыводящих путей, определить вид возбудителя и его чувствительность к выбранному уросептику, остроту воспалительного процесса, функциональное состояние почек. Кроме того, необходимо иметь четкое представление о фармакокинетике и фармакодинамике препарата.

Только после ответа на эти вопросы выбор препарата становится действительно оптимальным.

Говоря о локализации инфекции, нельзя забывать, что даже у одного и того же больного может быть разная микрофлора в паренхиме почек и в мочевыводящих путях.

Как правило, на ранних стадиях заболевания выявляется моноинфекция, при более длительном течении процесса, в случае неадекватной антибактериальной терапии, появляются микробные ассоциации, включающие до двух и трех видов возбудителей, часто как грамотрицательных, так и грамположительных.

Наиболее частыми возбудителями являются кишечная палочка и энтерококки (т. е. облигатная флора кишечника), а также гемолитический вариант кишечной палочки, протей, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла. При этом ассоциации различных видов возбудителей при пиелонефрите встречаются в 20—45,5% случаев. Примерно в 15% случаев хронического пиелонефрита не удается выявить возбудителя обычным способом ни в посевах мочи, ни в посевах почечной ткани. Возбудители, трансформировавшиеся в лишенные клеточных стенок формы (L-формы), и микоплазмы требуют для своего выявления сложных диагностических сред и методик.

Идентификация возбудителя позволяет выбрать наиболее эффективный уросептик. В настоящее время существуют четкие рекомендации по выбору уросептика в зависимости от возбудителя, и в литературе информации по этому вопросу достаточно много. В ситуациях, когда нельзя ожидать результатов посева мочи и чувствительности флоры, могут применяться стандартизированные схемы антибактериальной терапии. Например, возможно применение гентамицина, при необходимости в комбинации с цефалоспоринами, или сочетание карбенициллина (пиопена) с налидиксовой кислотой, колимицина с налидиксовой кислотой.

В настоящее время при тяжелых формах урологической инфекции — пиелонефрите, уросепсисе, при устойчивости к другим классам антимикробных веществ, при наличии полирезистентных штаммов бактерий — рекомендуется применять антибиотики группы фторхинолонов.

При необходимости проведения терапии уросептиками длительно, со сменой препаратов каждые 7-10 дней, целесообразно последовательно применять препараты, действующие на бактериальную стенку и на метаболизм бактериальной клетки. Рекомендуется последовательное применение пенициллина и эритромицина, цефалоспоринов и левомицетина, цефалоспоринов и нитрофуранов для предупреждения выживания протопластных и L-форм бактерий.

Все перечисленные группы уросептиков хорошо проникают в ткани мочеполовой системы и мочу, где создаются достаточные для получения терапевтического эффекта концентрации. В то же время проверка выделительной функции почек обязательна в каждом случае. При выраженных склеротических изменениях и поражении клубочкового аппарата почек успех лечения уменьшается, а при снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин проводить антибактериальную терапию нет смысла, т. к. невозможно получить терапевтическую лечебную концентрацию препаратов в почечной паренхиме. Кроме того, резко возрастает опасность развития токсических эффектов. Снижение функциональной способности почек заставляет обращать особое внимание на нефротоксичность применяемых средств.

Практически не оказывают нефротоксического действия фторхинолоны, оксациллин, метициллин, карбенициллин из группы пенициллинов, макролиды, цефалоспорины, левомицетин.

Незначительной нефротоксичностью обладают ампициллин, линкомицин, нитрофураны, налидиксовая кислота, некоторые сульфаниламиды пролонгированного действия. При наличии почечной недостаточности нефротоксичными становятся тетрациклины. Всегда высоко нефротоксичны аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, торбамицин, канамицин).

Нефротоксические эффекты препаратов усиливаются при выраженной дегидратации и при одновременном приеме диуретических средств.

Одним из важнейших критериев выбора препарата является рН мочи. Максимальную эффективность в щелочной среде при рН = 7,5—9,0 проявляют аминогликозиды и макролиды, по мере снижения рН мочи их активность снижается. Не зависит от рН мочи эффективность цефалоспоринов, фторхинолонов, гликопротеидов, тетрациклинов, левомицетина. В кислой среде при рН ≤ 5,5 наиболее эффективны пенициллины, производные нафтиридина, нитрофурана, хинолона, 8-оксихинолона, метепамин. Все эти препараты значительно снижают свою активность по мере ощелачивания среды.

С целью повышения щелочности мочи возможно назначение молочно-растительной диеты, бикарбоната натрия. Для снижения рН мочи (ее подкисления) увеличивают потребление хлеба и мучных изделий, мяса и яиц. Назначают аммония хлорид, аскорбиновую кислоту, метионин, гиппуровую кислоту (которая содержится, например, в соке клюквы). Любое вещество, снижающее рН мочи ниже 5,5, тормозит развитие бактерий в моче.

При наличии микробных ассоциаций возможно использование сочетания двух уросептиков.

Хорошую совместимость с большинством антимикробных препаратов и отсутствие нежелательных реакций при комбинированной антибактериальной терапии имеют фторхинолоны.

β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), аминогликозиды и полипептиды обладают синергизмом действия, их можно сочетать при тяжелых формах инфекции. При этом все перечисленные группы антибиотиков при взаимодействии с тетрациклинами, макролидами, линкомицином проявляют антагонизм.

Левомицетин, тетрациклины и макролиды при совместном назначении проявляют индифферентность. Нитрофурантоин ослабляет действие налидиксовой кислоты. Считается нецелесообразным назначать следующие сочетания: фурагина с левомицетином, фурагина с сульфаниламидами, левомицетина с сульфаниламидами, метенамина с сульфаниламидами.

Как выбор комбинации препаратов, так и необходимая длительность курсовой терапии и путь введения препаратов зависят от локализации инфекции, остроты процесса, возбудителя.

Дозы препаратов для курсовой терапии приведены в табл. 2. При проведении лечения следует помнить, что к некоторым препаратам развивается резистентность микроорганизмов. Особенно это надо учитывать, если необходима интермиттирующая терапия. Предпочтение следует отдавать препаратам, к которым резистентность развивается относительно медленно: это фторхинолоны, ампициллин, левомицетин, депо-сульфаниламиды. Особенно медленно вырабатывается резистентность к фурагину, поэтому этот препарат является важнейшим при проведении длительного интермиттирующего лечения.

Довольно быстро и часто развивается резистентность микроорганизмов к налидиксовой кислоте, оксолиновой кислоте, тетрациклинам, стрептомицину, цефалоспоринам.

Учитывая сказанное, всегда следует выяснять, какие препараты использовались в проводившейся ранее терапии, и оценивать степень их эффективности.

Необходимо также уточнять побочные действия, имевшие место на фоне ранее проводившейся терапии, и принимать во внимание возможность их возникновения на фоне проводимого лечения.

Все вышеизложенное указывает на то, что даже при наличии массы рекомендательной литературы с большим количеством различных схем терапии — подход к лечению инфекции мочевыводящих путей не может быть механическим и требует индивидуального выбора тактики терапии для каждого конкретного больного.

Уросептики при заболеваниях органов мочевыделительной системы

Суще­ству­ет мно­же­ство пре­па­ра­тов для лече­ния инфек­ций моче­вых путей. В дан­ной ста­тье мы поста­ра­ем­ся систе­ма­ти­зи­ро­вать всю инфор­ма­цию, сде­лав акцент на самом основном.

Общие сведения и классификация уросептиков

Уро­сеп­ти­ки – это лекар­ствен­ные пре­па­ра­ты с анти­сеп­ти­че­ским и анти­мик­роб­ным дей­стви­я­ми; в силу сво­их эти лекар­ства осо­бен­но­стей кон­цен­три­ру­ют­ся в моче и выво­дят­ся поч­ка­ми, прак­ти­че­ски не ока­зы­вая систем­но­го дей­ствия на весь орга­низм чело­ве­ка (осо­бен­но это выра­же­но у пре­па­ра­тов послед­них поко­ле­ний). Дан­ную груп­пу пре­па­ра­тов назна­ча­ют при вос­па­ли­тель­ных забо­ле­ва­ни­ях моче­вы­де­ли­тель­ной систе­мы: пие­ло­не­фри­тах, пие­ли­тах, цисти­тах, уретритах.

Пиелонефрит

Пие­ло­не­фрит – инфек­ци­он­ный вос­па­ли­тель­ный про­цесс, пора­жа­ю­щий чашеч­но-лоха­ноч­ную систе­му поч­ки. Дан­ное забо­ле­ва­ние вызы­ва­ет­ся таки­ми мик­ро­ор­га­низ­ма­ми, как: кишеч­ная палоч­ка, энте­ро­кок­ки, про­тей, сине­гной­ная палоч­ка; или их ассо­ци­а­ци­я­ми. Веду­щи­ми жало­ба­ми при пие­ло­не­фри­те явля­ют­ся лихо­рад­ка, озно­бы, боли в пояс­нич­ной обла­сти, изме­не­ния в ана­ли­зах мочи (повы­ше­ние коли­че­ства лей­ко­ци­тов, бак­те­рии в моче, соли в осад­ке мочи, мини­маль­ная про­те­и­ну­рия, сни­же­ние отно­си­тель­ной плот­но­сти мочи). В послед­ние годы отме­ча­ет­ся тен­ден­ция к мало­симп­том­но­му тече­нию пие­ло­не­фри­та. В свя­зи с этим при диа­гно­сти­ке пие­ло­не­фри­та нуж­но пом­нить о 3 клю­че­вых моментах:

1. этим забо­ле­ва­ни­ем боле­ют пре­иму­ще­ствен­но лица жен­ско­го пола;
2. у маль­чи­ков и у моло­дых муж­чин пие­ло­не­фрит – боль­шая ред­кость. Для раз­ви­тия пие­ло­не­фри­та муж­чи­на дол­жен достичь пожи­ло­го и стар­че­ско­го возраста.
3. осо­бен­но­сти пиелонефрита:
   • регу­ляр­ные озно­бы на про­тя­же­нии мно­гих меся­цев и лет;
   • эпи­зо­ды цистита;
   • ноч­ное моче­ис­пус­ка­ние на про­тя­же­нии мно­гих меся­цев и не свя­зан­ное с избы­точ­ным упо­треб­ле­ни­ем жид­ко­сти на ночь;
   • арте­ри­аль­ная гипер­то­ния, осо­бен­но у моло­дых, без наслед­ствен­ной предрасположенности;
   • неко­то­рые пато­ло­ги­че­ские состо­я­ния: неф­роптоз, моче­ка­мен­ная болезнь, сахар­ный диа­бет и др.

Пиелит

Пие­лит – вос­па­ле­ние почеч­ных лоха­нок. При­чи­ны, симп­то­мы, изме­не­ния в моче прак­ти­че­ски иден­тич­ны тако­вым при пие­ло­не­фри­те. Отли­чи­ем явля­ет­ся, пожа­луй, то, что при пие­ло­не­фри­те в про­цесс вовле­ка­ет­ся боль­ше почеч­ной ткани.

Цистит

Цистит – это инфек­ци­он­ное вос­па­ле­ние моче­во­го пузы­ря. Основ­ные жало­бы при цисти­те: боль и резь при моче­ис­пус­ка­нии (чаще в кон­це про­цес­са), частые позы­вы, тяжесть вни­зу живо­та. Высо­кой тем­пе­ра­ту­ры, как пра­ви­ло, не быва­ет. В ана­ли­зах мочи – лей­ко­ци­ты и белок. Появ­ле­ние болей в пояс­ни­це, сопро­вож­да­ю­ще­е­ся повы­ше­ни­ем тем­пе­ра­ту­ры и уси­ле­ни­ем лей­ко­ци­ту­рии (лей­ко­ци­ты в моче), сви­де­тель­ству­ет об ослож­не­нии цисти­та пиелонефритом.

Уретрит

Урет­рит – вос­па­ле­ние моче­ис­пус­ка­тель­но­го кана­ла. Встре­ча­ет­ся оди­на­ко­во часто у муж­чин и у жен­щин. Урет­рит в боль­шин­стве слу­ча­ев вызы­ва­ет­ся инфек­ци­я­ми, пере­да­ю­щи­ми­ся поло­вым путем, одна­ко могут быть и неин­фек­ци­он­ные при­чи­ны урет­ри­та: аллер­гия, трав­мы моче­ис­пус­ка­тель­но­го кана­ла, его суже­ние и пр. Основ­ные про­яв­ле­ния: боль, резь и жже­ние при моче­ис­пус­ка­нии, осо­бен­но в его нача­ле, боль и дис­ком­форт в обла­сти про­меж­но­сти, выде­ле­ния из урет­ры (по утрам). Муж­чи­ны в силу ана­то­ми­че­ских осо­бен­но­стей заме­ча­ют про­яв­ле­ния урет­ри­та рань­ше, а у жен­щин симп­то­мы менее выра­же­ны и могут остать­ся незамеченными.

Клас­си­фи­ка­ция уросептиков

1. Анти­био­ти­ки фторх­и­но­ло­ны (назна­ча­ют­ся доста­точ­но часто).
2. Анти­био­ти­ки пенициллины.
3. Анти­био­ти­ки цефа­ло­спо­ри­ны (вто­рое и тре­тье поко­ле­ния препаратов).
4. Анти­био­ти­ки гли­ко­пеп­ти­ды: ван­ко­ми­цин, лей­ко­пла­нин (при­ме­ня­ют­ся редко).
5. Анти­био­ти­ки тет­ра­цик­ли­ны: док­са­цик­лин, тет­ра­цик­лин (при­ме­ня­ют­ся редко).
6. Суль­фа­нил­ами­ды (при­ме­ня­ют­ся редко).
7. Про­из­вод­ные хино­ло­на: оксо­ли­но­вая кис­ло­та, циноксазин.
8. Про­изо­вод­ные 8‑оксихинолона: нитроксолин.
9. Про­из­вод­ные наф­ти­ри­ди­на: нали­дик­со­вая кис­ло­та, пипе­ми­до­вая кислота.
10. Про­из­вод­ные нит­ро­фу­ра­на: нит­ро­фу­рал, нит­ро­фу­ран­то­ин, нифу­ра­тел, нифур­то­и­нол, фура­зи­дин, фуразолидон.
11. Про­чие: мете­на­мин, триметоприм.
12. Уро­сеп­ти­ки рас­ти­тель­но­го про­ис­хож­де­ния: брус­ни­ка, толок­нян­ка, золо­тар­ник, мож­же­вель­ник, ромаш­ка, багуль­ник, чабрец, зве­робой и др.

Прим.: все назва­ния лекар­ствен­ных пре­па­ра­тов ука­за­ны по меж­ду­на­род­но­му непа­тен­то­ван­но­му назва­нию (по дей­ству­ю­ще­му веще­ству), посколь­ку ука­зы­вать тор­го­вые наиме­но­ва­ния, по кото­рым лекар­ства отпус­ка­ют­ся из аптек, в насто­я­щее вре­мя запре­ще­но при­ка­зом Мини­стер­ством Здра­во­охра­не­ния РФ №1175н от 20 декаб­ря 2012 года.

Оче­вид­но, что в груп­пу уро­сеп­ти­ков вхо­дит боль­шое коли­че­ство пре­па­ра­тов, и все они раз­ли­ча­ют­ся в пре­де­лах каж­дой груп­пы по свой­ствам и силе дей­ствия. Но есть одно свой­ство, более или менее выра­жен­ное прак­ти­че­ски у каж­до­го уро­сеп­ти­ка – неф­ро­ток­сич­ность – ток­си­че­ское вли­я­ние на тка­ни поч­ки, при­во­дя­щее к нару­ше­нию их функ­ции. Оцен­ка выде­ли­тель­ной функ­ции почек осу­ществ­ля­ет­ся рас­чё­том так назы­ва­е­мой ско­ро­сти клу­боч­ко­вой филь­тра­ции — СКФ (этот пока­за­тель рас­счи­ты­ва­ет­ся вра­чом). Нор­маль­ное зна­че­ние СКФ состав­ля­ет ≥90 мл/мин/1,75 м 2 . При сни­же­нии это­го пока­за­те­ля до 30 мл/мин/1,75 м 2 ток­си­че­ские эффек­ты про­яв­ля­ют­ся в зна­чи­тель­ной мере. Кро­ме того, неф­ро­ток­сич­ность уве­ли­чи­ва­ет­ся при одно­вре­мен­ном назна­че­нии с уро­сеп­ти­ка­ми моче­гон­ных пре­па­ра­тов (диу­ре­ти­ков).

Не зави­сит от рН мочи дей­ствие цефа­ло­спо­ри­нов, фторх­и­но­ло­нов, гли­ко­пеп­ти­дов, тет­ра­цик­ли­нов, левомицитина.

Краткая характеристика некоторых уросептиков

Фторхинолоны

Пред­ста­ви­те­ли: ломе­флок­са­цин, нор­флок­са­цин, офлок­са­цин, пефлок­са­цин, ципро­флок­са­цин, гати­флок­са­цин, геми­флок­са­цин, лево­флок­са­цин, мок­си­флок­са­цин, спарфлоксацин.

Пре­па­ра­ты этой груп­пы обла­да­ют широ­ким спек­тром дей­ствия в отно­ше­нии воз­бу­ди­те­лей забо­ле­ва­ний. Фор­ма выпус­ка – таб­лет­ки с раз­лич­ной дози­ров­кой дей­ству­ю­ще­го веще­ства для при­е­ма внутрь. Суще­ству­ют фор­мы для внут­ри­вен­но­го применения.

Пре­па­ра­та­ми выбо­ра для лече­ния инфек­ции моче­вых путей сре­ди фторх­и­но­ло­нов явля­ют­ся лево­флок­са­цин, ломе­флок­са­цин, мок­си­флок­са­цин, нор­флок­са­цин, ципрофлоксацин.

Пенициллины

Пред­стви­те­ли: окса­цил­лин, ампи­цил­лин, амоксициллин.

Спектр дей­ствия пре­па­ра­тов дан­ной груп­пы несколь­ко уже, чем у фторх­и­но­ло­нов. У пени­цил­ли­нов суще­ству­ют лекар­ствен­ные фор­мы для при­е­ма внутрь, внут­ри­вен­но и внут­ри­мы­шеч­но. В пре­де­лах груп­пы пре­па­ра­ты дей­ству­ют на раз­лич­ных воз­бу­ди­те­лей, поэто­му лекар­ство долж­но под­би­рать­ся индивидуально.

Цефалоспорины

В насто­я­щее вре­мя выде­ля­ют 4 поко­ле­ния цефа­ло­спо­ри­нов. Для лече­ния инфек­ции моче­вы­де­ли­тель­ной систе­мы чаще при­ме­ня­ют­ся пре­па­ра­ты вто­ро­го и тре­тье­го поко­ле­ния: цефу­рок­сим, цефо­так­сим, цеф­три­ак­сон. Эти лекар­ства назна­ча­ют­ся пар­эн­те­раль­но (внут­ри­мы­шеч­но, внут­ри­вен­но). Спектр их дей­ствия доста­точ­но широк.

Производные хинолона

Пред­ста­ви­тель груп­пы – оксо­ли­но­вая кис­ло­та – дей­ству­ет на основ­ных воз­бу­ди­те­лей цисти­та и пие­ли­та. При­ме­ня­ет­ся внутрь.

8‑оксихинолоны

Нит­рок­со­лин дей­ству­ет на бак­те­рии – воз­бу­ди­те­лей забо­ле­ва­ний моче­вых путей, и на неко­то­рые гри­бы. При­ме­ня­ет­ся внутрь, окра­ши­ва­ет мочу в шафра­но­во-жел­тый цвет.

Производные нитрофурана

Яркий пред­ста­ви­тель – нифу­ра­тел. Он дей­ству­ет не толь­ко на воз­бу­де­те­лей пие­ло­не­фри­та, цисти­та, пие­ли­та, но и в отно­ше­нии три­хо­мо­над, гри­бов рода Candida.

Производные нафтиридина

Нали­дик­со­вая кис­ло­та ока­зы­ва­ет бак­те­ри­цид­ное, бак­те­риоста­ти­че­ское и анти­бак­те­ри­аль­ное дей­ствие. При дли­тель­ном лече­нии нали­дик­со­вой кис­ло­той нуж­но кон­тро­ли­ро­вать функ­цию пече­ни, почек и состав крови.

Растительные уросептики

Пожа­луй, наи­бо­лее извест­ны­ми уро­сеп­ти­ка­ми рас­ти­тель­но­го про­ис­хож­де­ния явля­ют­ся брус­ни­ка и толокнянка.

Листья брус­ни­ки име­ют дру­гое назва­ние – идский вино­град. Ида – гора на ост­ро­ве Крит, Греция.

В народ­ной меди­цине издав­на при­ме­ня­ли брус­ни­ку как моче­гон­ное сред­ство. Кро­ме того, яго­ды и листья – сред­ство от цин­ги. Брус­нич­ная вода из ягод обла­да­ет лег­ким сла­би­тель­ным дей­стви­ем. Отвар све­жих листьев счи­та­ет­ся одним из луч­ших народ­ных средств для лече­ния рев­ма­тиз­ма, подаг­ры. Кро­ме того, швей­цар­ские уче­ные утвер­жда­ют, что брус­нич­ные сиро­пы обост­ря­ют зре­ние, и реко­мен­ду­ет­ся есть пло­ды брус­ни­ки всем авто­мо­би­ли­стам, осо­бен­но пожилым.

Итак, листья брус­ни­ки обла­да­ют про­ти­во­вос­па­ли­тель­ным, моче­гон­ным, дез­ин­фи­ци­ру­ю­щим дей­стви­я­ми. При­ме­ня­ют­ся в виде отва­ра. Брус­ни­ка име­ет широ­кий аре­ал про­из­рас­та­ния с пре­об­ла­да­ни­ем в север­ной части Евра­зии. Сбор листьев про­из­во­дят вес­ной (до цве­те­ния) и осе­нью (при пол­ном созре­ва­нии ягод). Листья сушат на чер­да­ке, а в сол­неч­ную пого­ду – под наве­са­ми или под откры­тым небом. В сушил­ках сушат при тем­пе­ра­ту­ре не выше 35–40 0 С.

Листья толок­нян­ки у Вер­ги­лия и у дру­гих авто­ров назы­ва­ют­ся мор­ской виш­ней, или зем­ля­нич­ным дере­вом. Эти­мо­ло­гия дан­ных тер­ми­нов неяс­на. Толок­нян­ка рас­про­стра­не­на в евро­пей­ской части Рос­сий­ской Феде­ра­ции, стра­нах СНГ и Бал­тии, в Сиби­ри и неко­то­рых рай­о­нах Даль­не­го Восто­ка, а так­же на Кав­ка­зе, в Кар­па­тах. Толок­нян­ка нетре­бо­ва­тель­на к поч­ве и обыч­но селит­ся на бед­ных пес­ча­ных поч­вах. Листья толок­нян­ки ока­зы­ва­ют анти­мик­роб­ное, про­ти­во­вос­па­ли­тель­ное и моче­гон­ное дей­ствия. При­ме­ня­ют­ся в виде отва­ра, вхо­дят в состав пре­па­ра­та «Неф­ро­фит», моче­гон­ных сбо­ров. Заго­тов­ка такая же, как и у листьев брусники.

Особенности применения уросептиков

Выбор уро­сеп­ти­ка осу­ществ­ля­ет­ся с уче­том чув­стви­тель­но­сти воз­бу­ди­те­ля забо­ле­ва­ния, инди­ви­ду­аль­ной пере­но­си­мо­сти, сопут­ству­ю­щих забо­ле­ва­ний и мно­гих дру­гих фак­то­ров. Поэто­му уро­сеп­ти­ки, осо­бен­но лекар­ствен­ные пре­па­ра­ты нера­с­ти­тель­но­го про­ис­хож­де­ния, назна­ча­ют­ся стро­го врачом.

Если пред­сто­ит дли­тель­ное лече­ние, сме­на уро­сеп­ти­ка осу­ществ­ля­ет­ся каж­дые 7–10 дней. Это дела­ет­ся с целью предот­вра­ще­ния устой­чи­во­сти мик­ро­ор­га­низ­мов к лекар­ствен­но­му препарату.

Ино­гда вра­чи назна­ча­ют ком­би­на­ции лекар­ствен­ных пре­па­ра­тов. Неце­ле­со­об­раз­ны­ми счи­та­ют­ся сле­ду­ю­щие соче­та­ния: фурагин+левомицетин, фурагин+сульфаниламиды, левомицетин+сульфаниламиды, метенамин+сульфаниламиды.

Рас­ти­тель­ные пре­па­ра­ты сов­ме­сти­мы со все­ми хими­че­ски создан­ны­ми лекарствами.

Таким обра­зом, уро­сеп­ти­ки – сред­ства для лече­ния инфек­ци­он­ных забо­ле­ва­ний моче­вы­де­ли­тель­ной систе­мы. Как и любые пре­па­ра­ты, они тре­бу­ют осо­знан­но­го при­ме­не­ния по реко­мен­да­ции вра­ча и не при­ем­лют само­ле­че­ния. Что каса­ет­ся рас­ти­тель­ных уро­сеп­ти­ков, то они явля­ют­ся хоро­шим под­спо­рьем в меди­ка­мен­тоз­ном лече­нии инфек­ций моче­вых путей.

Обра­ща­ем ваше вни­ма­ние, что инфор­ма­ция, пред­став­лен­ная на сай­те, носит озна­ко­ми­тель­ный и про­све­ти­тель­ский харак­тер и не пред­на­зна­че­на для само­ди­а­гно­сти­ки и само­ле­че­ния. Выбор и назна­че­ние лекар­ствен­ных пре­па­ра­тов, мето­дов лече­ния, а так­же кон­троль за их при­ме­не­ни­ем может осу­ществ­лять толь­ко леча­щий врач. Обя­за­тель­но про­кон­суль­ти­руй­тесь со специалистом.

Применение уроантисептиков при цистите и пиелонефрите

Информация носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Обращайтесь ко врачу.

Немалое количество людей нашего общества страдает от заболеваний мочеполовой системы.

Они сопровождаются появлением болевых и дискомфортных ощущений и угрожают развитием тяжелых осложнений.

Именно поэтому очень важно проводить своевременное лечение этих патологических процессов.

Препаратами выбора в данной ситуации являются уроантисептики.

Основная информация о заболевании

Уроантисептики это антибактериальные препараты, которые используются в урологической практике. Применяют их для лечения таких заболеваний как уретрит, цистит и пиелонефрит.

Они имеют большое количество разновидностей, каждый из медикаментозных средств имеет свои характеризующие особенности.

Перед тем как начать терапию данными лекарствами рекомендуется сдать бактериологический анализ, для определения вида возбудителя. Это поможет правильно подобрать лекарства.

Уроантисептики устраняют проявления воспалительного процесса и предупреждают переход патологического процесса в хроническую форму.

Использование в урологии

При диагностировании заболеваний урологического генеза чаще всего используется такой препарат как левомицетин, он оказывает отрицательное влияние на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы.

Для полного уничтожения патогенных бактерий достаточно пройти недельный курс лечения.

Не менее эффективным считается Нолицин, он относится к производным фторхинолонового ряда.

Оправданным считается его применение в острой фазе заболевания, именно тогда он проявляет свои свойства как можно ярче. При болезнях с хроническим течением он также может применяться.

Монурал является антибактериальным препаратом сильного действия. Для устранения проявлений патологического процесса достаточно принять лекарство один раз в сутки.

Его основной характеризующей особенностью является то, что он осуществляет пагубное влияние практически на все болезнетворные микроорганизмы и может назначаться детям.

Одним из самых надежных препаратов применяемых в урологии является Нитроксолин. Он оказывает негативное влияние не только на чувствительные к нему микроорганизмы, но и на грибки рода Candida.

Лечиться препаратом необходимо длительное время, до трех недель. Показаниями к его применению является:

;
• воспаление мочевого пузыря;
• эпидидимит.

Использовать Нитроксолин необходимо несколько раз.

Классификация и виды

Уроантисептики принято разделять на несколько групп:

• медикаментозные средства, основным действующим веществом которых является пипемидовая кислота — Палин, Пипелин;
• препараты изготовлены на основе нитрофурана — Фурадонин, Фурагин;
• медикаментозные средства действующим веществом которых является нитроксолин. Основным представителем этой группы считается 5-НОК;
• комбинированные препараты изготовлены на основе сульфаметоксазола и триметоприма — Бисептол или Бактрим;
• медикаментозные средства на растительной основе — Канефрон, Уролесан.

Перечисленные препараты с успехом используются для лечения уретрита, цистита и болезней мочевыводящей системы воспалительного характера.

Инструкции по применению

Перед тем как применять тот или иной лекарственный препарат необходимо в обязательном порядке ознакомиться с инструкцией по применению и проконсультироваться с врачом.

Рассмотрим некоторые препараты и особенности их применения более подробно.

Препараты для лечения цистита

Для борьбы с таким патологическим состоянием как цистит используют различные уроантисептики, именно о них мы сейчас и поговорим.

Фурадонин

Фурадонин считается противомикробным препаратом, который эффективен в борьбе с:

• протеем;
• энтеробактериями;
• клабсиелой;
• кишечной палочкой.

Терапевтический курс лечения в среднем длится неделю, в некоторых случаях для лучшего результата его рекомендуют продолжить еще на несколько суток.

Запрещается применять лекарства при болезнях почек с тяжелым течением, а также женщинам во время вынашивания плода.

Прием Фурадонина может привести к развитию таких побочных реакций как:

• ощущение сонливости;
• боль в груди;
• кашель;
• головокружение;
• расстройства пищеварения;
• аллергия.

Палин

Производный хинолинового ряда, изготавливается на основе пипемидовой кислоты. Применяется для устранения симптомов цистита в острой и хронической форме.

Палин считается резервным медикаментозным средством, его применение считается оправданным в том случае, если у пациента диагностирована непереносимость таких лекарств как Монурал, Цифран, Ксенавин.

Нитроксолин

Средство наделено широким спектром противомикробного действия, оно успешно борется с:

• грибками;
• микоплазмами;
• микобактериями;
• трихомонадами;
• грамположительными и грамотрицательными бактериями.

Прием лекарств может стать причиной появления:

• боли в голове;
• тошноты и рвоты;
• аллергии.

Фурагин

Фурагин считается полусинтетическим препаратом, его форма выпуска это таблетки и капсулы. Курс лечения обычно длится десять дней.

Практически не приводит к появлению побочных реакций, в редких случаях могут наблюдаться нарушения работы органов пищеварительного тракта.

Для их устранения достаточно будет употреблять как можно больше воды.

Противопоказано принимать лекарства:

• при наличии индивидуальной непереносимости компонентов препарата;
• во время беременности;
• во время кормления грудью.

Бисептол

Данное медикаментозное средство наделено бактерицидным и бактериостатическим эффектом. Обратите внимание, во время лечения запрещено находиться под открытым солнцем и принимать в пищу зеленые части растений.

Таблетки при пиелонефрите

Пиелонефрит считается одним из самых распространенных заболеваний в нефрологии, которое требует назначения уроантисептиков.

Они тормозят инфекционный процесс и предупреждают его переход в хроническую форму. Принимать лекарства нужно только по рекомендации врача.

Фторхинолоны

Препараты, относящиеся к фторхинолоновому ряду (Норфлоксацин, Ципрофлоксацин) эффективны при борьбе с:

• синегнойной и кишечной палочкой;
• стрептококками;
• стафилококками;
• энтеробактериями.

Курс лечения в большинстве случаев длится 3-10 суток. При болезнях с тяжелым течением препараты требуют парентерального введения. Запрещается назначать данное лекарство детям.

Пенициллины

Медикаментозные средства данной группы, например, Ампициллин, считаются самыми безопасными, поэтому они могут назначаться даже маленьким детям. Единственным так сказать недостатком считается высокий риск возникновения аллергии.

Производные нафтиридина

Препараты данной группы изготавливаются на основе налидиксовой кислоты, которая оказывает пагубное влияние на вирусы и бактерии. В связи с тем, что лекарства оказывают сильное токсическое воздействие на печень и почки запрещено принимать их в течение длительного времени.

Цефалоспорины

Производные цефалоспоринового ряда (Цефалексин, Цефотаксим) отличаются незначительным уровнем токсичности и чрезвычайной эффективностью. Лекарство разрешено принимать в течение 14 дней без перерыва, они редко приводят к развитию побочных реакций.

Растительные препараты

Широко используются в урологии, самыми популярными препаратами считаются Уролесан и Канефрон, их характеристику мы рассмотрим более подробно.

Канефрон

Медикаментозное средство изготавливается на основе листьев розмарина, корня любистка и травы золототысячника.

Благодаря этому он эффективно устраняет проявления воспалительных процессов и спазмы гладкой мускулатуры, а также оказывает противомикробное действие.

Принимать Канефрон разрешено в течение длительного времени.

Препарат выпускается в двух лекарственных формах, в виде драже и раствора. Его позволяют принимать даже беременным женщинам, но только под контролем доктора.

Прием Канефрон может стать причиной появления:

• аллергии;
• тошноты;
• расстройства стула.

Противопоказано прием лекарства лицам, которые страдают от алкогольной зависимости, имеют в анамнезе непереносимость компонентов препарата, язвенную болезнь желудка и 12 п. кишки в стадии обострения и расстройства функционирования печени.

Уролесан

Изготавливается на основе:

• дикой моркови;
• шишек хмеля;
• душицы;
• мяты перечной;
• можжевелового масла.

Благодаря такому составу лекарство оказывает спазмолитический, диуретический и желчегонный эффект.

Выпускается Уролесан в виде капсул, сиропа и раствора для перорального приема. Терапевтический эффект наступает через полчаса и продолжается в течение нескольких часов.

Противопоказания и заключение

Курс лечения колеблется от 7 до 30 суток, все зависит от формы и тяжести течения заболевания.

Противопоказано принимать лекарства лицам с язвенной болезнью желудка, гастритом и наличием индивидуальной непереносимости компонентов препарата.

Подводя итог, хочется акцентировать внимание на том, что в любом случае перед применением медикаментозных средств нужна консультация доктора, это позволит снизить риск развития побочных эффектов и перехода заболеваний в более тяжелую форму.

Антибактериальная терапия пиелонефрита

За последние пять лет частота заболеваний мочевой системы возросла почти в 2 раза [1]. Среди нефро- и уропатий основное место занимают микробно-воспалительные заболевания мочевой системы. В структуре почечной патологии за 1988-1997 годы, по нашим данным, микробно-воспалительные заболевания мочевой системы составляют 75,6%.

В настоящее время установлено, что при наличии предрасполагающих факторов развитие пиелонефритa у детей обусловлено кишечной палочкой, клебсиеллой, синегнойной палочкой, протеем, цитробактером и другими микробами. Значительно реже он вызывается стафилококком и стрептококком [4]. Исследования микробного пейзажа мочи у 106 детей в возрасте от одного месяца до 14 лет с острым пиелонефритом показывают, что Е.соli высевается у 86,6% больных, Proteus spp. – у 8%, Klebsiella pneumomae – менее чем у 2% пациентов [13]. Грамположительные кокки выявляются только у 3,6% больных острым пиелонефритом. При хроническом обструктивном пиелонефрите значительно чаще, чем при остром пиелонефрите встречаются Klebsiella pneumomae (у 18,7% больных), Str.faecalis (у 12,5% пациентов), Pseudomonas aeruginosa (у 6,2%) [12].

По материалам бактериологической лаборатории Тушинской детской больницы (зав. лабораторией М.В. Калинина) за 1995-1997 годы у больных с инфекцией мочевой системы в 88,4 % случаев высевалась грамотрицательная флора, и лишь в 11,4% случаев грамположительные бактерии. Наиболее часто встречалась кишечная палочка (39,3%). Высока частота выделения из мочи клебсиеллы (21,9%) и синегнойной палочки (10,3%) у “госпитальных” больных. Следует отметить, что нередко встречались микробные ассоциации (E.coli+Str.faecalis; E.coli+Staph.saprophyticus; Str.faecalis+Ent.cloacae; Str.faecalis+Staph.epidermitidis) и только в 40,8% случаев определялась монокультура. Положительные результаты бактериологического исследования мочи при пиелонефрите удается получить не всегда. В последние годы наметилась тенденция к снижению процента “высеваемости” микроорганизмов из мочи. Выявить “виновный” микроорганизм при посеве мочи удается у 42,0-75,7% больных пиелонефритом [5, 8, 11].

Быстрое развитие устойчивости микробной флоры к антибактериальным препаратам, изменение спектра микроорганизмов, вызывающих микробно-воспалительный процесс в мочевой системе, продукция многими из них бета-лактамаз, создают трудности при выборе антибактериального препарата и делают традиционную терапию неэффективной [14]. Это приводит к тому, что лечение инфекции мочевой системы становится более сложным и определяет необходимость создания все новых терапевтических средств и внедрения их в педиатрическую практику. Главным фактором, определяющим резистентность бактерий к антибиотикам, является продукция микроорганизмами бета-лактамаз, которые ингибируют активность антибиотиков.

При заболеваниях мочевой системы у детей вопрос о назначении антибиотика, его дозы определяется микрофлорой мочи, спектром действия антибиотика, чувствительностью к нему флоры, характером почечной патологии, функциональным состоянием почек. Известно, что многие антибактериальные препараты лучше действуют при определенных значениях рН мочи, что необходимо учитывать в процессе терапии.

В тяжелых случаях может применяться комбинированная антибактериальная терапия. При этом следует учитывать, что комбинировать необходимо антибактериальные препараты с синергическим действием.

Эффективность антибактериальной терапии зависит от:

• этиотропности воздействия;
• дозы препарата (оптимальная по способу введения, с учетом фармакокинетики препарата и течения заболевания; концентрация антибиотика в крови должна превышать минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя минимум в 4 раза);
• своевременности терапии и рациональной продолжительности курсового лечения;
• применения комбинаций антибиотиков с целью расширения спектра действия и усиления антибактериального эффекта.

Рост устойчивости микрофлоры может быть связан с:

• нерациональной и необоснованной антибиотикотерапией с использованием двух и более антибиотиков;
• неправильным подбором дозы препарата и недостаточной длительностью терапии;
• длительным пребыванием пациента в условиях стационара;
• частым, бесконтрольным использованием антибактериальных препаратов, особенно в домашних условиях;
• нерациональным сочетанием различных антибиотиков между собой или с химиопрепаратами.

• мутации в обычных генах;
• обмен генетического материла;
• селективное давление внешней среды.

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия (в условиях стационара)

У большинства больных с острым течением пиелонефрита до выделения возбудителя “стартовая” антибактериальная терапия назначается эмпирически, то есть основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату, поскольку посев мочи и определение чувствительности требуют времени, а начало терапии откладывать недопустимо (табл. 1). При отсутствии клинического и лабораторного (анализ мочи) эффекта через три дня эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика.

Таблица 1. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия при тяжелой форме

Возможна “ступенчатая терапия”

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим)

Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин др.)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)

Цефалоспорины 3 поколения (цефтибутен)

Препараты группы нефторированных хинолонов (пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина)

“Ступенчатая терапия” предусматривает использование при максимальной активности воспалительного процесса в течение 3-5 дней парентерального введения препаратов одной группы (внутривенно или внутримышечно) с последующей заменой на пероральный путь. При этом возможно применение препаратов одной группы, например, зинацеф в/в или в/м на зиннат per os; аугментин в/в на аугментин per os. Ступенчатая терапия имеет значительные клинические и экономические преимущества. Подобный метод терапии благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии ребенка. Кроме того, значительно уменьшаются расходы материалов и нагрузка на медицинских работников. При переходе на пероральный прием препарата ребенок может быть выписан домой для амбулаторного долечивания.

При легком течении пиелонефрита может быть использован только пероральный путь введения антибиотика в виде специальных детских форм (сиропа, суспензии), которые отличаются хорошей всасываемостью из желудочно-кишечного тракта, приятными вкусовыми качествами.

Широкий спектр действия, включая большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, позволяет рекомендовать “защищенные” пенициллины в качестве эмпирической терапии до получения результатов бактериологического исследования мочи.

Особенностью этих препаратов является и низкая токсичность. Возможны диспептические явления (рвота, диарея) при пероральном приеме препаратов этой группы за счет изменения кишечной микрофлоры и моторики желудочно-кишечного тракта. Этих симптомов можно избежать при приеме препаратов во время еды.

Таблица 2. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия при средне-тяжелой форме

Парентеральный или пероральный (у детей старшего возраста) путь введения антибиотика

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорины 3 поколения

Пероральноe применение препаратов

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)

Препараты группы нефторированных хинолонов (пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина)

Наиболее часто из препаратов этой группы используется амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин). Рядом клинических испытаний установлено, что аугментин эффективен при лечении 88% больных с инфекциями мочевой системы, в то время как при лечении амоксициллином положительные результаты достигнуты лишь у 40% больных. Достоинством аугментина является, помимо устойчивости к микробным бета-лактамазам, его малая токсичность.

Нами проведена оценка эффективности и безопасности аугментина у 24 больных с пиелонефритом в возрасте от 9 месяцев до 14 лет. Аугментин назначался у тяжелых больных в течение 3-4 дней внутривенно с последующим переходом на пероральный прием (суспензия, таблетки). На фоне терапии аугментином к 4-5-му дню у подавляющего числа больных отмечена значительная положительная динамика клинико-лабораторных показателей, а к 8-10-му дню – полная нормализация клинического анализа крови и мочевого синдрома. Препарат хорошо переносился пациентами, побочных явлений и нежелательных реакций нами не отмечено. Широкий спектр антибактериального действия, низкая токсичность аугментина позволяют применят, его в виде монотерапии при пиелонефрите и инфекциях мочевыводящих путей в качестве эмпирического стартового лечения, когда микроорганизм – возбудитель еще не идентифицирован. В тяжелых случаях возможна комбинация его с аминогликозидами.

Комбинированная антибактериальная терапия при пиелонефрите у детей используется по следующим показаниям:

• тяжелое септическое течение с целью повышения синергизма действия антибактериальных препаратов;
• тяжелое течение инфекции мочевой системы, обусловленное микробными ассоциациями;
• для преодоления полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам (особенно при терапии “проблемных” инфекций, вызванных протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой и др.);
• для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).

Таблица 3. Этиотропная терапия пиелонефрита (после получения результатов бактериологического исследования мочи)

Цефалоспорины 2-3 поколения

Препараты налидиксовой кислоты

Препараты пипемидиновой кислоты

Цефалоспорины 2 поколения

Пероральные цефалоспорины 3 поколения

Препараты пипемидиновой кислоты

Препараты налидиксовой кислоты

Цефалоспорины 2 поколения

Пероральные цефалоспорины 3 поколения

Препараты пипемидиновой кислоты

Препараты налидиксовой кислоты

Цефалоспорины 3-4 поколения

Цефалоспорины 3 поколения (цефтазидим, цефтриаксон)

Препараты пипемидиновой кислоты

Аминогликозиды (амикацин, нетромицин)

Цефалоспорины 1-2 поколения

Цефалоспорины 1-2 поколения

Макролиды парентерально (клацид)

Макролиды парентерально (клацид)

Макролиды парентерально (клацид)

** Рифампицин назначается в исключительных случаях, ввиду того, что он нефротоксичен и относится к противотуберкулезным препаратам резерва с быстрым развитием резистентности микобактерий туберкулеза.

*** Тетрациклины используются у детей старше 8 лет.

Антибактериальная терапия пиелонефрита в амбулаторных условиях

В ряде случаев при обострении хронического пиелонефрита лечение ребенка может осуществляться амбулаторно с организацией “стационара на дому”.

В поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение в течение 4-6 недель в зависимости от характера пиелонефрита (обструктивный, необструктивный).

Рекомендуются следующие варианты противорецидивной терапии:

• Фурагин из расчета 6-8 мг/кг массы (полная доза) в течение 2-3 недель; далее при нормализации анализов мочи и крови переходят на 1/2-1/3 от максимальной лечебной дозы в течение 2-4-6 недель.
• Ко-тримоксазол (бисептол) из расчета 2 мг по триметоприму + 10 мг по сульфаметоксазолу на килограмм массы внутрь 1 раз в сутки в течение 4 недель.
• Один из перечисленных препаратов налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), пипемидиновой кислоты (пимидель, палин, пипегал и др.), 8-оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК) может назначаться по 10 дней каждого месяца в течение 3-4 месяцев в возрастных дозировках.

Парентеральный или пероральный путь введения антибиотика

“Защищенные” пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорины 3 поколения

Пероральное применение препаратов

“Защищенные” пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)

Препараты группы нефторированных хинолонов (пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина)

Детям раннего возраста принято рассчитывать препараты на кг массы. Им назначаются относительно более высокие дозы. Рассчитывая дозу антибиотика, следует учитывать, что дети раннего возраста имеют более низкий клиренс, эффективный почечный кровоток, “незрелый” тубулярный отдел нефрона; сниженную активность ряда ферментных систем печени, что может приводить к замедлению выведения некоторых лекарственных веществ и кумуляции в организме. У больных с незначительным снижением клубочковой фильтрации дозы природных и полусинтетических пенициллинов, цефуроксима, цефотаксима, цефокситина могут не подвергаться корректировке. При снижении клубочковой фильтрации > 50% по пробе Реберга дозы этих препаратов должны быть уменьшены на 25-75%. С особой осторожностью необходимо подходить к назначению аминогликозидов при нарушении функции почек, они могут быть использованы только в крайних случаях, с мониторингом концентрации вводимого препарата в крови и индивидуальным подбором дозы с учетом снижения клубочковой фильтрации. У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, часть антибиотика выводится и требуется его дополнительное введение. От 25 до 50 % пенициллинов, цефаклора, более 50 % сульфаниламидов, аминогликозидов, имипенема, большинство цефалоспоринов удаляется при гемодиализе. Практически не выводятся при гемодиализе макролиды, оксациллин, цефоперазон, цефиксим, цефотетан, амфотерицин В и хинолоны. При перитонеальном диализе не происходит “вымывания” большинства препаратов, за исключением аминогликозидов, цефуроксима (на 15-25%) [9].

Почки могут повреждаться при антибактериальной терапии, так как они являются органом выведения антибиотиков и их метаболитов. В связи с этим, все антибактериальные препараты можно разделить на три основные группы:

• Практически не обладающие нефротоксичностью (выделяются через желудочно-кишечный тракт)
  • эритромицин
  • бензилпенициллин;
  • полусинтетические пенициллины;
  • “защищенные” пенициллины;
  • цефалоспорины 2 и 3 поколения
  • аминогликозиды;
  • цефалоспорины 1 поколения;
  • карбапенемы;
  • монобактамы

  Таким образом, основной задачей при лечении детей, больных пиелонефритом, является ликвидация или уменьшение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевыводящих путях [4]. Низкая эффективность антибактериальной терапии при лечении пиелонефрита обусловлена в ряде случаев наличием аномалий развития, нарушениями уродинамики, а также постоянно изменяющимися свойствами бактериальной флоры. Это и определяет необходимость постоянного поиска новых антибактериальных препаратов, высоко эффективных при лечении прежде всего грамотрицательных инфекций. В настоящее время фармацевтический рынок располагает большим количеством антибактериальных средств, позволяющим выбрать оптимальный из них. Несмотря на то, что антибиотики являются высокоэффективными препаратами, способными при рациональном их использовании спасти ребенку жизнь, терапия ими всегда является компромиссом между желаемым действием препарата и оценкой возможных побочных эффектов.

  Для достижения хорошего эффекта при проведении антибактериальной терапии необходимо учитывать следующие рекомендации:

  • как можно раньше провести идентификацию возбудителя и подобрать антибиотик с учетом чувствительности к нему микробной флоры;
  • выбрать антибиотик для конкретного больного с учетом сопутствующей патологии;
  • использовать оптимальные дозы и пути введения антибиотика;
  • чаще использовать “ступенчатую” терапию, учитывая ее преимущества;
  • в тяжелых случаях использовать комбинированную терапию;
  • учитывать особенности взаимодействия антибиотиков с другими препаратами и пищевыми продуктами;
  • при тяжелом течении инфекции мочевой системы предпочтительнее внутривенное струйное, “болюсное” введение, обеспечивающее “пиковую” концентрацию препарата в крови.

  Литература

  1. А.А. Баранов. Страна без детей не имеет будущего. Мед. курьер. 1997. N2(3), с. 10-12.
  2. Н.В. Белобородова, Е.Н. Падейская, А.В. Бирюков. Дискуссия о ципрофлоксацине и других фторхинолонах в педиатрии. Москва, 1996.
  3. И.П. Замотаев. Клиническая фармакология антибиотиков и тактика их применения. Москва, 1978.
  4. М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев. Детская нефрология. Л., Медицина, 1989, с.306-308.
  5. Г.В. Калугина, М.С. Клушанцева, Л.Ф. Шехаб. – Хронический пиелонефрит. М., Медицина, 1993, 240 с.
  6. И.В. Маркова, М.В. Неженцев, А.В. Папаян. Лечение заболеваний почек у детей. Санкт-Петербург. 1994, с. 186-192.
  7. И.Г. Мултых, Е.А. Молодова. Возбудители клинически значимых бактериурий. Клин. лаб. диагн. 1994, N5, с. 44-45
  8. А.В. Терещенко, Д.А. Сеймивский, С.А. Ильин и др. Урол. и нефрол. 1991, N2, с.24-28.
  9. В.К. Таточенко. Антибиотикo- и химиотерапия инфекций у детей (Справочник). Москва. 1996.
  10. Р. Таушниц. Антибактериальная химиотерапия. Карманный справочник.
  11. О.Л. Тиктинский, С.Н. Калинина. Пиелонефриты. СПбМАПО. Медиа пресс. 1996, с.240.
  12. П.К. Яцык, Т.Б. Сенцова, P.Т. Габибли. Микробиологические особенности инфекционного процесса у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом. Урол. и нефрол. 1988, N4, с. 17-20.
  13. Begue P. et al. Proc 27 International Congress оn Antimicrobial Agents and Chemothrapy, Berlin 1991, 301.
  14. F.C. Tenover. Глобальная проблема антимикробной резистентности. Русский медицинский журнал. Т.3, N4. 1996. 217-219.