Пустулезный псориаз, в том числе генерализованный и другие виды: лечение и особенности заболевания

Пустулезный псориаз, в том числе генерализованный и другие виды: лечение и особенности заболевания

Тюменская государственная медицинская академия

Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Росмедтехнологий, Екатеринбург

Тюменская государственная медицинская академия

Тюменская государственная медицинская академия, Тюмень, Россия, 625023

Тюменский областной кожно-венерологический диспансер

Генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша, осложненный тромбозом глубоких вен нижних конечностей

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(1): 39-43

Бахлыкова Е. А., Филимонкова Н. Н., Матусевич С. Л., Ковкова Г. Ю., Манцурова С. А. Генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша, осложненный тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(1):39-43.
Bakhlykova E A, Filimonkova N N, Matusevich S L, Kovkova G Yu, Mantsurova S A. Generalized pustular psoriasis of von Zumbusch complicated by deep vein thrombosis of the lower extremities. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2015;14(1):39-43. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/klinderma2015139-43

Тюменская государственная медицинская академия

Рассмотрены краткие исторические сведения о генерализованном пустулезном псориазе (ГПП), особенности его клинического течения и развитии возможных осложнений, угрожающих жизни пациента. Описан клинический случай внезапного развития ГПП Цумбуша, осложнившегося острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей у мужчины 52 лет. Подробно описан анамнез развития и течения болезни, приведены клинико-лабораторные показатели. Обращает на себя внимание обнаружение в содержимом пустул патогенных стафилококков и кишечной палочки на слизистой оболочке зева, что свидетельствует о важной роли инфекции в развитии и течении ГПП. Кроме того, выявление высокого уровня IgЕ (966 МЕ/мл) подтверждает иммунореактивный характер поражения кожи. Проводимая комбинированная терапия с использованием системного глюкокортикостероида с ацитретином позволила достичь положительного клинического эффекта со снижением индекса PASI с 57,6 до 12,5.

Тюменская государственная медицинская академия

Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Росмедтехнологий, Екатеринбург

Тюменская государственная медицинская академия

Тюменская государственная медицинская академия, Тюмень, Россия, 625023

Тюменский областной кожно-венерологический диспансер

Генерализованный пустулезный псориаз (ГПП), тип Цумбуша — тяжелая форма псориаза, требующая неотложной помощи и правильной врачебной тактики, так как от этого часто зависит жизнь пациентов. ГПП относится к редкой разновидности псориаза с острым, реже подострым или хроническим течением, развивается спонтанно или в результате трансформации из других форм псориаза и, как правило, переходит в обычную форму псориаза [1]. Впервые пустулезный псориаз был описан немецким дерматологом L. Zumbusch в 1909 г., хотя, возможно, приоритет в его описании принадлежит M. Kaposi в 1893 г. и O. Kren в 1907 г. [2]. Мюнхенский дерматолог Цумбуш описывал ГПП как гнойный чешуйчатый лишай (psoriasis suppurativa). Рассматривался случай заболевания брата и сестры: у брата пустулезные высыпания возникали периодически на бляшках обычного псориаза, в том числе и при применении раздражающих мазей, у сестры же острый приступ внезапно принял пустулезный характер, и больная погибла [3].

Наиболее типично заболевание развивается у лиц старше 40 лет, спонтанно (тип Цумбуша) либо на фоне обычного псориаза. Взрослые болеют чаще, дети страдают очень редко. Заболевание может начинаться с поражения акральных частей и сгибательных поверхностей конечностей. ГПП обычно ассоциируется с выраженными системными признаками и может приводить к угрожающим жизни осложнениям, таким как бактериальная суперинфекция, сепсис и обезвоживание [2]. Состояние относится к числу тяжелых и может закончиться летальным исходом [4].

Возникновению острого ГПП способствуют инфекции, гормональные нарушения, выраженные стрессовые воздействия, применение в прогрессирующей стадии псориаза мышьяка, антималярийных препаратов, препаратов лития, антибиотиков, β-блокаторов, фенилбутазона, пероральных контрацептивов, быстрая отмена кортикостероидов, нерациональная наружная терапия дегтем, антралином и прочие факторы [5]. Считается, что при пустулезном псориазе посев содержимого пустул не дает роста микроорганизмов, т. е. они стерильны. Однако некоторые авторы, в частности Г.Я. Шарапова и соавт., отмечают присутствие золотистого стафилококка у некоторых пациентов [6].

Острый ГПП начинается с резкого ухудшения общего состояния (лихорадка, недомогание, разбитость, артралгии, лейкоцитоз, повышение СОЭ) и диссеминации по всему туловищу и конечностям, включая ногтевые ложа, ладони и подошвы эритематозных папул и бляшек с поверхностными пустулами диаметром 2—3 мм и скоплением гноя [1, 2, 6]. В течение нескольких часов развивается яркая огненно-красная эритема, которая охватывает обширные участки кожи вплоть до состояния эритродермии. На фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные пустулы, сопровождающиеся жжением и болью [5]. Кожа становится чрезвычайно чувствительной. На фоне эритемы появляются мелкие сгруппированные поверхностные пустулы, их становится все больше, они сливаются с образованием «гнойных озер» [6]. Гнойные элементы могут появляться как на непораженной коже, так и на очагах псориаза у больных, ранее болевших псориазом, или у здоровых людей. «Гнойные озера» могут быстро превратиться в очаги, покрытые корочками, после отторжения которых обнажаются сочные эрозированные поверхности. Эрозии быстро эпителизируются. Пустулы могут появляться волнообразно в течение от 1 нед до 2 мес, по мере подсыхания одних элементов на соседних участках появляются другие. С момента исчезновения пустул большинство других симптомов, таких как головная боль и лихорадка, обычно стихают. На коже может сохраняться яркая эритема и проявления обычного псориаза [7]. На слизистой оболочке полости рта патологический процесс характеризуется расположенными в области языка мигрирующими кольцевидными эритематозными элементами, покрытыми набухшими белыми чешуйками или эрозиями с географическими очертаниями [2].

Течение острого ГПП сопровождается ремиссиями и обострениями. После прекращения новых пустулезных высыпаний состояние больного улучшается, снижается температура тела [8]. ГПП с лихорадкой и интоксикацией без адекватного лечения может вызвать летальный исход в острую фазу заболевания в связи с развитием сердечной и легочной недостаточности. Более тяжелый прогноз у пожилых пациентов с ГПП. В крайне редких случаях ситуация осложняется острым респираторным дистресс-синдромом [7]. Осложнения возникают у 17% больных, летальные исходы — в 2% случаев ГПП [9].

Читайте также:
Таблетки от алкоголизма Лидевин - инструкция по применению,где купить, цена, отзывы врачей и принимавших

Приводим наше наблюдение. Пациент С., 52 лет, 4 февраля 2014 г. поступил в стационарное отделение областного кожно-венерологического диспансера с жалобами на слабость, обширные высыпания на коже лица, волосистой части головы, туловища, конечностей, выраженный зуд и чувство жжения, повышение температуры тела до 38,4 °С. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии пациент был направлен из дерматовенерологического отделения Центральной городской больницы (ЦГБ) Ноябрьска с диагнозом: генерализованный пустулезный псориаз. Сопутствующие заболевания: острый тромбоз глубоких вен правой нижней конечности; остеохондроз поясничного отдела позвоночника; хронический тонзиллит, вне обострения (прилагался выписной эпикриз медицинской карты стационарного больного).

Anamnesis morbi. Считает себя больным с 27 ноября 2013 г., когда на фоне полного здоровья отметил изменения нескольких ногтевых пластин кистей в виде покраснения околоногтевых валиков с наличием гнойного отделяемого из-под них. Был госпитализирован в инфекционное отделение ЦГБ 30.11.13 с диагнозом «стрептодермия». Спустя 2 дня (02.12.13) пациент переведен в дерматовенерологическое отделение с диагнозом «аллергический контактный дерматит кистей, осложненный пиодермией, распространенные аллергиды. При бактериологическом посеве отделяемого из раны паронихии (от 05.12.13) был выделен Streptococcus рyogenes. Осмотрен хирургом, который диагностировал паронихию. Проведена хирургическая обработка с удалением ногтевых пластин. На фоне антибактериальной и гормональной терапии состояние продолжало ухудшаться. Процесс приобрел генерализованный характер в виде эритродермии и гиперстезии кожных покровов, сопровождался лихорадкой до фебрильных цифр. 08.12.13 состояние осложнилось тромбозом глубоких вен правой нижней конечности, по поводу чего проведена операция (кроссэктомия справа). Переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом «генерализованная инфекция кожи и подкожно-жировой клетчатки, множественные гнойные паронихии кистей, целлюлит бедер, токсико-аллергический дерматит». Получал лечение: инфузионная терапия, внутримышечно цефтриаксон, сультасин; внутривенно авелокс, преднизолон в дозе 360 мг (пульс-терапия) с переводом на метилпреднизолон 48 мг в сутки перорально с дальнейшим снижением дозы на 8 мг 1 раз в 3 дня; метотрексат 20 мг внутримышечно 1 раз в неделю; местная терапия топическими глюкокортикостероидами. На фоне проводимого лечения состояние оставалось без положительной динамики: кожный процесс приобрел универсальный характер, отмечалось нарастание гиперемии кожи, крупнопластинчатое шелушение; на коже предплечий, бедер, груди, в паховых и подмышечных складках на фоне четко ограниченной гиперемии были видимы множественные мелкие поверхностные пустулы, экссудативные корки. После заочной консультации со специалистами Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии был выставлен диагноз «генерализованный пустулезный псориаз» и рекомендовано к схеме лечения добавить ацитретин 30 мг в сутки. Рецидив острого тромбоза глубоких вен правой нижней конечности развился у пациента 25.01.14. Ангиохирургом назначен варфарин 5 мг в сутки, эноксапарин натрия 0,8 мл подкожно 2 раза в день, эластичное бинтование конечности.

Проведено обследование в ЦГБ города Ноябрьска. При спиральной компьютерной томографии органов брюшной полости (от 03.01.14) обнаружены признаки артеросклероза аорты, небольшой двусторонний плевральный выпот. Цитологическое исследование (от 09.01.14): пласты, скопления, изолированные безъядерные чешуйки многослойного плоского эпидермиса (МПЭ) — признак гиперкератоза. Небольшое число клеток МПЭ средних и нижних слоев с умеренными реактивными изменениями в виде пролиферации, дистрофии. Выраженный воспалительный фон — преобладают нейтрофилы, немного лимфоцитов, моноцитов, единичные эозинофилы. Участки волокнистых структур. Обильная мелкая смешанная флора. Большое количество округлых мелких структур (артефакты? споры гриба?). Цитологические признаки гиперкератоза, выраженного воспалительного процесса.

Антинуклеарные антитела не обнаружены (от 09.01.14). Уровень IgE (от 13.01.14) — 966 МЕ/мл. Маркеры гепатита В, С (от 19.12.13), а также антитела к ВИЧ, HBsАg (от 23.12.13) не обнаружены. Бактериологическое исследование крови (от 16.12.13) — аэробная микрофлора не выделена. Биохимический анализ крови (от 02.02.14): протромбиновый индекс — 41,0% (норма 70—105%), протромбиновое время — 22,1 с (12,5—15,5 с), международное нормализованное отношение — 1,96 (0,80—1,20).

Было принято решение о переводе пациента в Областной кожно-венерологический диспансер (ОКВД) Тюмени.

Аnamnesis vitae. В районе Крайнего Севера проживает с 1996 г. Проходил срочную службу в Афганистане, где имел ножевое ранение в область сердца в 1980 г. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит А, В, С отрицает. Отмечает остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит по одной пачке сигарет в день, алкоголь употребляет редко.

Status localis. При поступлении в ОКВД Тюмени патологический процесс на коже носит распространенный диффузный характер и локализуется на коже головы, лица, туловища, верхних и нижних конечностей (см. рисунок, а, б, в). Процесс представлен множественными эритематозно-сквамозными элементами, сливающимися между собой по типу эритродермии, умеренно инфильтрированными, ярко-красного цвета. На передней поверхности брюшной стенки, на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей сгруппированы мелкие пустулы с мутным содержимым, местами покрытые серозно-гнойными корками. На коже волосистой части головы и в области ушных раковин отмечается обильное мелко-пластинчатое шелушение. На коже ладоней и подошв имеются очаги гиперкератоза, шелушения, подчеркнут кожный рисунок. Ногтевые пластинки кистей деформированы, разрыхлены, на первых пальцах имеют вид наслоения гиперкератотических масс. Язык гипертрофирован, на его поверхности отмечается складчатость, в бороздах — белый налет (см. рисунок, г). На коже правой голени подкожные вены извитые, в области внутренней лодыжки выражена гиперпигментация кожи. Индекс PASI — 57,6.

Читайте также:
Фемибион 2: состав витаминов, инструкция по применению для беременных, отзывы

Клинико-морфологическая картина генерализованного пустулезного псориаза Цумбуша у пациента С., 52 лет, до (а—г) и после (д) комбинированной терапии с ацитретином.

Обследование. Общий анализ крови (от 05.02.14): лейкоциты — 17,65·10 9 /л, эритроциты — 4,19·10 12 /л, гемоглобин — 121 г/л, тромбоциты — 224·10 9 /л, эозинофилы — 0, палочкоядерные — 2, сегментоядерные — 87, лимфоциты — 4, моноциты — 7, СОЭ — 40 мм/ч. Общий анализ мочи (от 07.02.14): рН 6,0, прозрачная, желтая, удельный вес — 1030, белок — отрицательно; сахар — 2,8 ммоль/л; уробилиноген — отрицательно; лейкоциты, эритроциты — отрицательно; кетон — отрицательно; нитраты — отрицательно. Биохимический анализ крови (от 06.02.14): общий билирубин — 12 мкмоль/л, прямой билирубин — 1 мкмоль/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 32 Ед/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 34 Ед/л, щелочная фосфатаза — 243 Ед, серомукоид — 0,89, С-реактивный белок (СРБ) — 3 Ед, глюкоза в крови — 6,7 ммоль/л, триглицериды (ТГ.— 2,9 ммоль/л, амилаза — 35 Ед/л, общий белок — 66 г/л, ревмофактор — 1 Ед, мочевина — 7,7 ммоль/л, креатинин — 91 мкмоль/л, холестерин — 5,73 ммоль/л.

При бактериологическом посеве содержимого пустул кожи туловища (от 05.02.14) выделен Staphylococcus еpidermidis. Бактериологический посев содержимого пустул кожи предплечья (от 05.02.14) — умеренный рост S. аureus. Бактериологический посев слизистой миндалин (от 05.02.14) — выделена Escherichia coli — 10² КОЕ/г.

На основании анамнеза, клинических и лабораторных данных был выставлен диагноз «генерализованный пустулезный псориаз (тип Цумбуша), прогрессирующая стадия, впервые выявленный, тяжелое течение. Посттромбофлебитический синдром. Хроническая венозная недостаточность I—II степени».

Проводимое лечение в ОКВД Тюмени: цефазолин 1,0 внутримышечно 3 раза в сутки в течение 7 дней; 0,9% раствор натрия хлорида 400,0 внутривенно 1 раз в сутки 7 дней; 1% раствор тавегила 2,0 внутримышечно 2 раза в сутки 7 дней; 30% раствор натрия тиосульфата 10,0 внутривенно 7 дней; капсулы ацитретин 50 мг в сутки 9 дней; метилпреднизолон 24 мг в сутки перорально; варфарин 3,25 мг по 2 таблетки в сутки; раствор эноксапарин натрия 4000 ЕД внутрикожно 2 раза в сутки. Наружное лечение: крем белогент 2 раза в день 10 дней.

В динамике общий анализ крови (от 12.02.14): лейкоциты — 13,88·10 9 /л, эритроциты — 4,23·10 12 /л, гемоглобин — 127 г/л, тромбоциты — 327·10 9 /л, эозинофилы — 0, палочкоядерные — 2, сегментоядерные — 77, лимфоциты — 11, моноциты — 10, СОЭ — 36 мм/ч. Общий анализ мочи (от 12.02.14): рН 6,5, прозрачная, желтая, удельный вес — 1025; белок, сахар, уробилиноген, лейкоциты, эритроциты, кетон, нитраты — отрицательно. Биохимический анализ крови (от 12.02.14): общий билирубин — 12 мкмоль/л, прямой билирубин — 2 мкмоль/л, АСТ — 42 Ед/л, АЛТ — 39 Ед/л, щелочная фосфатаза — 256 Ед, серомукоид — 0,25, СРБ — отрицательно, сахар крови — 6,7 ммоль/л, ТГ — 2,9 ммоль/л, амилаза — 35 Ед/л, общий белок — 67 г/л, ревмофактор — 1 Ед, мочевина — 6,4 ммоль/л, креатинин — 106,9 мкмоль/л, холестерин — 6,93 ммоль/л.

Пациент был выписан с клиническим улучшением: пустулезные элементы на коже регрессировали, инфильтрация значительно уменьшилась, сохранялась умеренная гиперемия кожных покровов, незначительное шелушение кожи волосистой части головы, тыла стоп кистей (см. рисунок, д). Индекс РАSI составил 12,5.

Рекомендовано продолжить прием ацитретина по 25 мг в сутки, метилпреднизолон по 20 мг в сутки перорально с последующим снижением на одну таблетку в 3 дня, омепразол по 20 мг 2 раза в день, аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день, наблюдение дерматовенеролога, сосудистого хирурга.

Обсуждение

Данный клинический случай демонстрирует необходимость ранней диагностики тяжелой формы ГПП, угрожающего осложнения в виде тромбоза глубоких вен нижних конечностей, а также положительный эффект от комбинированной терапии с ацитретином. Кроме того, нахождение в содержимом пустул патогенных стафилококков, а также на слизистой зева кишечной палочки подразумевает важную роль инфекции в развитии и течении ГПП. Высокий уровень IgЕ (966 МЕ/мл) подтверждает иммунореактивный характер поражения кожи.

Пустулезный псориаз, в том числе генерализованный и другие виды: лечение и особенности заболевания

Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.

Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).

Пустулезный псориаз

Пустулезный псориаз

Шах М., департамент здравоохранения штата Пенсильвания; Аль-Абуд Д.М., Университет TAIF; Крейн Д.С., Областной Медицинский Центр Cэмпсон / Университет Кэмпбелл; Кумар С., Медицинский центр VA

Введение

Пустулезный псориаз – редкое, иммуноопосредованное системное заболевание кожи, характеризующееся желтоватыми пустулами на эритематозном фоне с различными клиническими проявлениями и распространённостью очагов (1). Пустулезный псориаз считается вариантом вульгарного псориаза. Пустулы могут быть распространенными или локализованными и характеризуются стерильным преимущественно нейтрофильным инфильтратом. В отличие от хронического бляшечного псориаза (наиболее распространенного варианта вульгарного псориаза), поражения при пустулезном псориазе часто болезненны при пальпации (2). Пустулезный псориаз может классифицироваться на основе клинической картины и расположения пустул.

Читайте также:
Образование опрелости в паху у женщин и методы лечения в домашних условиях

К подтипам пустулезного псориаза относятся:

  • Генерализованный;
    • подтип Цумбуша: Диффузная генерализованная пустулезная сыпь с сопутствующими системными симптомами (лихорадка, артралгии и др.);
    • Кольцевидный подтип: Кольцевые поражения с гнойничками вдоль края очагов поражения.
    • Экзантематозный подтип: Острые гнойничковое высыпания без системных симптомов, которые проходят через несколько дней.
    • Импетиго герпетиформное: Пустулезный псориаз, возникающий во время беременности.
    • Акродермит стойкий Аллопо: Пустулы, поражающие пальцы кистей, стоп и ногтевые ложа.
    • Ладонно-подошвенный псориаз: Пустулы, поражающие ладони и подошвы

    Этиология

    Пустулезный псориаз возникает при наличии генетической предрасположенности и может быть спровоцирован определенными факторами риска, приводящими к псориазоподобным изменениям и выраженному накоплению нейтрофилов в эпидермисе (3). Пациенты с пустулезным псориазом имеют повышенную частоту встречаемости аллеля HLA-B27 по сравнению с общей популяцией. Большинство случаев пустулезного псориаза являются идиопатическими, однако факторы риска, которые могут играть определенную роль в этиологии пустулезного псориаза, включают (4, 5):

    • Внезапная отмена системных стероидов
    • Кожные инфекции (Золотистый стафилококк)
    • Дисбаланс электролитов; гипокальциемия (например, подтип Цумбуша)
    • Лекарственные препараты (литий, йод, пенициллин, интерферон-альфа и др.)
    • Беременность (например, импетиго герпетиформное)
    • Фототерапия
    • Вакцинация (БЦЖ и H1N1)

    Эпидемиология

    Пустулезный псориаз – редкое заболевание. Он поражает как детей, так и взрослых; характерно бимодальное возрастное распределение. Во взрослой возрастной группе это заболевание проявляется в возрасте от 40 до 50 лет, тогда как в детской возрастной группе оно имеет тенденцию проявляться в младенчестве.

    Жители азиатских стран, как правило имеют данное заболевание чаще, чем жители Кавказа (6). Женщины и мужчины заболевают одинаково часто. Пустулезный псориаз составляет примерно 1% всех клинических случаев вульгарного псориаза (5).

    Патофизиология

    Точный патогенез пустулезного псориаза до конца не выяснен. Однако, основываясь на изучении экспрессии определенных цитокинов и реакций на конкретные лекарства, было предложено несколько механизмов.

    Сочетание генетической предрасположенности и воздействия определенных провоцирующих факторов (например, отмена системных кортикостероидов) приводит к усилению регуляции специфических цитокинов и накоплению нейтрофилов в эпидермисе (5).

    Кроме того, дендритные клетки кожи выделяют эластазу, которая может играть определенную роль в образовании пустул (7). Как пустулезный псориаз, так и хронический бляшечный псориаз проявляют избыточную экспрессию IL-1, IL-17, IL-23, IL-36, TNF-альфа и IFN-гамма. Однако экспрессия IL-1 и IL-36 более выражена при пустулезном псориазе.

    Исследования также выявили дефицит антагониста рецептора IL-36 у пациентов с пустулезным псориазом, и пациенты с пустулезным псориазом также успешно лечились новым моноклональным антителом против рецептора IL-36 (8).

    Поэтому ИЛ-36, вероятно, играет решающую роль в патогенезе пустулезного псориаза.

    Гистопатология

    Многие из гистопатологических особенностей пустулезного псориаза сходны с картиной вульгарного псориаза, включая сохранение ядер в роговом слое (паракератоз), утолщение рогового слоя (гиперкератоз), удлинение дермальных сосочков, истончение зернистого слоя и надсосочковых зон эпидермиса (5).

    В дополнение к классическим гистологическим признакам вульгарного псориаза, присутствует также выраженный нейтрофильный инфильтрат в сосочковой дерме и эпидермисе, вызывающий вдавливание базальных кератиноцитов в сосочковый слой дермы, разрушающий десмосомные соединения кератиноцитов (спонгиоз) и приводящий к развитию поверхностных микроабсцессов (9).

    Нейтрофильная инфильтрация эпидермиса более выражена при пустулезном псориазе, чем при других вариантах вульгарного псориаза.

    Клиника

    Пустулезный псориаз проявляется в виде многочисленных фокусных или сливающихся поверхностных желтоватых пустул на фоне эритемы.

    Пустулезный псориаз может быть диффузным или локализованным. Необходимо провести полный осмотр кожи, включая тщательную оценку слизистых оболочек и ногтей на наличие других признаков псориаза и исключить другие причины пустулеза.

    Пустулезный псориаз начинается с красных папул или бляшек, которые быстро превращаются в желтоватые, поверхностные пустулы на фоне эритемы.

    Генерализованный подтип Цумбуша обычно проявляется системными симптомами, такими как лихорадка, боль в суставах, головные боли и лейкоцитоз.

    Экзантематозный подтип, напротив, представлен острыми гнойничковыми высыпаниями без системных симптомов. Кольцевидный подтип чаще встречается у детей в виде кольцевидных поражений с гнойничками по краю основных высыпаний (10).

    Стойкий акродермит Аллопо поражает пальцы кистей, стоп и ногтевые ложа. Ладонно-подошвенный псориаз, который можно рассматривать как часть синдрома SAPHO , поражает ладони и подошвы.

    Обследование

    Пациенты с подозрением на пустулезный псориаз требуют тщательного обследования, так как подтип Цумбуша может представлять угрозу для жизни.

    Лабораторные исследования должны включать общий анализ крови (CBC) для оценки лейкоцитоза, электролитную панель для оценки гипокальциемии и панель печени для оценки трансаминита.

    Тест на беременность следует назначать всем женщинам детородного возраста. Панч-биопсия может быть выполнена в сомнительных случаях.

    Культуральное исследование отделяемого мокнущих поражений может быть полезно для исключения первичных или вторичных инфекций.

    Лечение / Ведение пациентов

    Первым шагом в лечении пустулезного псориаза является выявление триггеров заболевания, таких как лежащий в его основе инфекционный процесс.

    Генерализованный пустулезный псориаз (например, подтип Цумбуша) может потребовать госпитализации. Системные симптомы, включая лихорадку и боль в суставах, требуют лечения жаропонижающими и противовоспалительными препаратами.

    Специфичные для лечения данного заболевания препараты, включая системные ретиноиды (ацитретин, изотретиноин), метотрексат, циклоспорин и инфликсимаб, считаются препаратами первой линии у взрослых пациентов. У детей предпочтительны ацитретин, циклоспорин, метотрексат и этанерцепт (11).

    Препараты второй линии включают системную терапию при диффузном поражении (например, этанерцепт и адалимумаб) или местное лечение при локализованном поражении (например, кортикостероиды, кальципотриен и такролимус). Все эти препараты могут быть использованы в качестве монотерапии или в комбинации с препаратами первой линии (12).

    Фототерапия – еще один вариант лечения (13). Досрочное родоразрешение рекомендуются беременным пациенткам с герпетиформным импетиго.

    Недавние исследования свидетельствуют об успешном использовании антагонистов рецепторов IL-1 (например, анакинра) и антагонистов рецепторов IL-36 при лечении пустулезного псориаза (8).

    Тоцилизумаб, моноклональное антитело против рецептора IL-6, также показал эффективность в некоторых резистентных к терапии случаях пустулезного псориаза (14).

    Дифференциальная диагностика

    • Острый генерализованный экзантематозный пустулез
    • Реакции на приём лекарственных препаратов
    • Вульгарная пузырчатка
    • Пузырчатка листовидная
    • Импетиго
    • Герпетиформный дерматит
    • Микробная экзема
    • Эритродермия
    • Острая кожная форма красной волчанки
    • Дисгидротическая экзема
    • Распространенная форма инфекции, вызванной вирусом простого герпеса

    Прогноз

    Пустулезный псориаз – это хроническое заболевание, характеризующееся рецидивирующим течением. Лечение направлено на сокращение продолжительности рецидива, предотвращение осложнений и продление безрецидивного периода.

    По сравнению с другими подтипами, подтип Цумбуша пустулезного псориаза имеет более высокий риск смертности из-за системного поражения, особенно сочетаясь с сопутствующими заболеваниями, такими как онкопатология, почечная недостаточность или печеночная недостаточность. Локализованные подтипы пустулезного псориаза имеют гораздо более низкий риск смертности.

    Осложнения

    • Гипокальциемия
    • Септицемия, особенно при генерализованной форме
    • Гипертермия
    • Поражение печени
    • Острая почечная недостаточность
    • Истощение

    Информирование и обучение пациентов

    Пациенты с псориазом должны знать о целесообразности избегать резкой отмены стероидов, что может спровоцировать эпизоды пустулезного псориаза. Вялотекущие поражения следует лечить с надлежащим уходом за элементами сыпи, чтобы избежать осложнений и вторичных инфекций.

    Улучшение результатов работы медицинского персонала

    Лечение пустулезного псориаза требует междисциплинарного подхода, включая персонал первичной медицинской помощи, дерматологов и инфекционистов. Подробный анамнез и полное физикальное обследование имеют решающее значение в диагностике случаев пустулезного псориаза.

    Дерматолог может помочь в первоначальном диагностическом обследовании и оценить наличие осложнений. В зависимости от площади поражения может потребоваться госпитализация (например, подтип Цумбуша). В сомнительных случаях может быть проведена биопсия, так как дифференциальная диагностика с другими пустулезными поражениями довольно обширна. Лечение направлено на предотвращение рецидивов и сокращение их продолжительности.

    Псориаз пустулёзный генерализованный

    1.Общий вид пациента сзади

    Генерализованный пустулезный псориаз – это редкая форма псориаза, характеризующаяся тяжёлым общим состоянием больного и генерализованными высыпаниями стерильных пустул на фоне ярко-красной эритемы.

    Синонимы

    psoriasis pustulosa von Zumbusch, пустулезный псориаз Цумбуша, гнойный псориаз Цумбуша

    Эпидемиология

    Анамнез

    Генерализованный пустулезный псориаз (ГПП) развивается остро на фоне предшествующего вульгарного псориаза или на неизмененной коже (с последующей трансформацией в типичный бляшечный псориаз). Как правило, его начало связано с воздействием каких-либо провоцирующих факторов, реже он возникает спонтанно. Сначала у больного появляется выраженная общая слабость, головная боль и лихорадка, кожа становится сухой и болезненной, появляются очаги ярко-красной эритемы (на неизменённой коже или вокруг предшествующих псориатических высыпаний), на которых возникают множественные пустулы до 0,2-0,3 см в диаметре, впоследствии сливающиеся с образованием «гнойных озёр». Эритема и пустулы быстро распространяются по периферии, захватывая практически всю поверхность тела.

    Течение

    острое (менее чем за сутки) начало с последующим волнообразным течением (пустулы появляются волнами: по мере подсыхания одного «поколения» пустул развивается другое), впоследствии развивается псориатическая эритродермия или вульгарный псориаз. Часто наблюдаются рецидивы ГПП. Нередко заболевание может закончиться летально (особенно у пожилых пациентов) вследствие острой почечной недостаточности или сепсиса

    Этиология

    Предрасполагающие факторы

    • наследственность – наличие HLA- В27;
    • раздражающая наружная терапия (применение дёгтя или дитранола в прогрессирующем периоде псориаза);
    • наружное применение сильных кортикостероидов под окклюзионную повязку;
    • приём лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных препаратов, препаратов лития, йодидов, фенилбутазона, прогестерона, тербинафина);
    • отмена системных (принимаемых внутрь) кортикостероидов или циклоспорина;
    • контакт с канцерогенными веществами (мышьяковистыми соединениями, дёгтем, препаратами ртути и др.);
    • ОРЗ;
    • беременность;
    • гипокальцемия вследствие гипопаратиреоидизма;

    Жалобы

    На жжение, иногда болезненность кожи в месте распространённых высыпаний гнойничков (пустул), возможна повышенная ранимость кожи к действию механических факторов. Пациенты страдают от выраженных симптомов общей интоксикации (повышения температуры, озноба, общей слабости и недомогания), головной боли, нередко такие пациенты теряют в весе. Почти всегда у больных с генерализованным пустулёзным псориазом выпадают ногти, а спустя 2-3 месяца от начала заболевания – волосы. Пациенты могут предъявлять жалобы на боли и скованность в суставах.

    Дерматологический статус

    процесс поражения кожи носит распространённый, часто универсальный характер, элементы сыпи склонны к слиянию.

    Элементы сыпи на коже

    • полушаровидные пустулы от 0,2 до 0,3 см в диаметре, располагающиеся на фоне ярко-красных воспалительных пятен. Пустулы склонны к слиянию с образованием «гнойных озёр», впоследствии подсыхающих в желтоватые корки;
    • воспалительные пятна красного или багрово-красного цвета от 1-2 до нескольких десятков сантиметров в диаметре (эритема), вплоть до развития эритродермии, когда пятно занимает более 90% поверхности тела. Форма пятен, как и их границы различны, поверхность эритем может шелушиться. При диаскопии пятна полностью исчезают. Эритемы склонны к периферическому росту без разрешения со слиянием с другими пятнами, на их поверхности образуются стерильные пустулы;
    • иногда встречаются пластинчатые чешуйки серого цвета, располагающиеся на поверхности воспалительных пятен или плоских псориатических папул;
    • если ГПП возник на фоне уже имеющегося вульгарного псориаза, то высыпания на коже также представлены плоскими воспалительными папулами (бляшками) красного или розового цвета, от 0,3 см до 5 см и более в диаметре, при поскабливании их поверхности выявляются симптомы псориатической триады (симптомы стеаринового пятна, терминальной плёнки и кровяной росы). При диаскопии папулы полностью обесцвечиваются. По мере прогрессирования заболевания вокруг папулёзных высыпаний быстро развиваются очаги эритемы с пустулами, а сами папулы (бляшки) уплощаются и становятся незаметными;
    • корки желтоватого цвета, от 0,2 до нескольких сантиметров в диаметре, формирующиеся на месте подсохших пустул, которые могут отторгаться с образованием эрозий;
    • болезненные эрозии на месте корок, от 0,2 до 0,5 см в диаметре, располагающиеся на фоне воспалённой кожи, которые в дальнейшем бесследно разрешаются;

    Элементы сыпи на слизистых

    воспалительные пятна красного цвета округлых очертаний от 2 см и более в диаметре, не всегда имеющие чёткие границы. При локализации сыпи на языке пятна окружены серовато-белым венчиком набухшего эпителия и имеют тенденцию к периферическому росту с неравномерным разрешением и последующим бесследным исчезновением;

    Придатки кожи

    как правило, поражаются все ногтевые пластинки, цвет их меняется на жёлто-серый, поверхность может быть неровной (холмистой). Часто развивается тотальный подногтевой гиперкератоз (утолщение ногтевых пластинок), при этом ногтевое ложе содержит пустулы, что в конечном итоге приводит к отслойке ногтей (онихолизу).

    Спустя 2-3 месяца от начала заболевания развивается универсальная алопеция (телогеновая).

    Локализация

    грудь, живот, спина, крупные складки тела, верхние и нижние конечности, шея, слизистая оболочка полости рта (язык).

    Дифференциальный диагноз

    С пустулёзной токсикодермией, ветряной оспой, стафилококковым сепсисом.

    Сопутствующие заболевания

    полиартрит, очаги хронической инфекции в организме (хронический синуит, хронический отит, аднексит, тонзиллит, зубные гранулёмы, хронические пиодермии), невротические расстройства, сахарный диабет, ожирение, тиреоидит, почечная недостаточность, гепатит, ишемическая болезнь сердца, нарушение сердечного ритма и проводимости, сепсис, ВИЧ-инфекция.

    Диагноз

    Нарушение общего состояния больного и наличие распространённых пустулёзных высыпаний на фоне предшествующего псориаза. В отсутствие псориаза играют роль указания на псориаз в семейном анамнезе и отсутствие приёма каких-либо медикаментов. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза проводят гистологическое исследование биоптата пораженной кожи. Иногда выполняют бактериологическое и вирусологическое исследование содержимого пустул (оба исследования отрицательны).

    Патогенез

    1) поскольку пациенты нередко страдают вульгарным псориазом до развития ГПП или ГПП в дальнейшем трансформируется в вульгарный псориаз;

    Пустулезный псориаз, в том числе генерализованный и другие виды: лечение и особенности заболевания

    Пустулезный псориаз — довольно редкая форма псориаза, которая проявляется появлением на поверхности кожи эритемы, воспалений и прыщиков. Чем он отличается от обычного псориаза, откуда он взялся и как ухаживать за пораженной кожей?

    Что такое псориаз

    Псориаз — довольно распространенное заболевание, которым страдает около 2% жителей Европы. В большинстве случаев он начинается в юности. Уже тогда многие люди стесняются серебристо-белой чешуи, которую сложно скрыть от своего окружения, а уже существующие изменения значительно снижают самооценку. Это влияет не только на профессиональную деятельность, но и на личную жизнь.

    Проблема может показаться тривиальной, но исследования показали, что качество жизни людей с псориазом снижается до степени, сопоставимой с качеством жизни людей, страдающих другими хроническими заболеваниями, такими как диабет, болезни сердца и рак.

    Лечение пустулезного псориаза - советы дерматолога

    Чем пустулезный псориаз отличается от обычного

    Пустулезный псориаз — один из наиболее редких видов псориаза. На коже появляется эритема, воспаление и высыпание из множества мелких пустул. Если поражения кожи обширные, они могут сопровождаться повышением температуры тела, недомоганием, общей слабостью, кожным зудом.

    Откуда возникает пустулезный псориаз

    Пустулезный псориаз чаще всего появляется после снижения дозы или отмены пероральных стероидов. Иногда это может также проявляться как реакция после приема определенных лекарств, например:

    • противомалярийные лекарства;
    • оральные контрацептивы;
    • биологические препараты (например, инсулин или гормон роста);
    • препараты из группы бета-адреноблокаторов, которые используются при ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и нарушениях или гипертонии.

    Пустулезный псориаз и его медикаментозное лечение

    Курс лечения должен определить дерматолог, который подберет метод лечения специально для вас. Все зависит от того, насколько серьезно ваше заболевание, где расположены очаги поражения и насколько они велики.

    Есть два способа лечения пустулезного псориаза:

    • местный (мази и кремы);
    • общий.

    Иногда врач выбирает один из этих методов, а в некоторых случаях сочетает оба.

    Местное лечение обычно поддерживает общую терапию или используется при небольших поражениях кожи. Цель местной терапии — удалить чешуйки и уменьшить воспаление. Однако у этого метода лечения есть и достоинства, и недостатки. Преимуществом местного лечения, несомненно, является меньший риск побочных эффектов, а недостатком — меньшая эффективность по сравнению с общей терапией, время, затрачиваемое на нанесение лекарства, и местные побочные эффекты, например, раздражение кожи.

    Лечение в домашних условиях

    Если вы страдаете псориазом, к сожалению, без консультации с врачом вы не сможете начать лечение. Однако есть много способов помочь себе дома. Благодаря им вы позаботитесь о пораженной коже и уменьшите сопутствующие симптомы, например, зуд. Во-первых, подумайте о правильном уходе и выберите подходящую косметику, а во-вторых, обратите внимание на то, что вы едите!

    Как ухаживать за кожей при псориазе? Если у вас псориаз, важно не забывать о правильном уходе за кожей. Найдите косметику, содержащую салициловую кислоту или мочевину, которая поможет лекарствам для местного применения (кремам или мазям) проникнуть глубоко в эпидермис. На более позднем этапе лечения не забывайте о правильном увлажнении и смазывании кожи смягчающими средствами, которые предотвратят чрезмерную сухость эпидермиса и уменьшат зуд.

    Псориаз и диета: что кушать и от чего избавляться

    Хотя вы не можете вылечить псориаз с помощью диеты, вы можете предотвратить ухудшение симптомов и продлить желаемый бессимптомный период ремиссии. Это определенно пойдет на пользу.

    Исключают из рациона:

    • продукты с высоким содержанием серы — красное мясо и некоторые овощи, такие как фасоль и горох;
    • фрукты и овощи, увеличивающие выработку гистамина, что увеличивает зуд — например, помидоры, черника, клубника, апельсины, ананасы;
    • обезвоживающие продукты — кофе, алкоголь, острая пища;
    • сахар.

    Чем обогатить свой рацион:

    • зеленые овощи, богатые фолиевой кислотой — шпинат, брокколи, салат;
    • овощи, улучшающие состояние кожи — морковь, тыква, сельдерей;
    • белое мясо: курица, индейка, рыба.

    Сесть на диету, рекомендованную при профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Доказано, что у больных псориазом риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, диабета и гипертонии намного выше, чем у здоровых людей. Поэтому, если вы страдаете псориазом, соблюдайте профилактическую диету, рекомендованную для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

    Псориаз

    В.А. САМСОНОВ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением клинической дерматологии
    В соавторстве с А.Ф. ЗНАМЕНСКОЙ (кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник) ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ

    Псориаз – один из наиболее распространенных и тяжелых дерматозов, имеющих тенденцию не только роста заболеваемости, но и увеличения числа резистентных к лечению форм. Примерно 1,5-2% населения земного шара страдает этим заболеванием.

    Причина возникновения псориаза остается неясной. Ни одна из существующих гипотез о возникновении псориаза не стала общепринятой. Существенная роль отводится наследственным факторам. Структура генетической детерминированности не расшифрована. Имеются сведения, указывающие на связь различных генетических маркеров и расовой или национальной принадлежности и типа течения псориаза. Наследственно обусловленный псориаз наблюдается у большинства больных и проявляется в детском и молодом возрасте, при отсутствии наследственной отягощенности – в более зрелом возрасте. Имеются гипотезы о роли бактериальных, вирусных факторов в этиологии псориаза и возможных изменениях под их влиянием генетического аппарата.

    У больных псориазом изучены изменения не только в коже и других органах и системах.

    В патогенезе псориаза большую роль играют иммунные нарушения. Поражение кожи сопровождается притоком активированных Т-лимфоцитов. Повышенный синтез макрофагами и активированными кератиноцитами Ил-1 индуцирует Т-клетки к продукции Ил-2, который, в свою очередь, является мощным стимулятором пролиферации Т-лимфоцитов.

    Активация Т-хелперов патогенетически связана с пролиферацией клеток эпидермиса.

    Избыточная миграция лимфоцитов из периферической крови в пораженную кожу может быть причиной инфильтрации эпидермиса этими клетками за счет изменения цитоплазматических мембран, увеличения сцепления с эндотелиоцитами, хемотаксиса Т-лимфоцитов интерлейкином-1 и стимулирования миграции в эпидермис.

    Активными медиаторами воспаления являются гистамин, выделяющийся при дегрануляции тучных клеток и оказывающий влияние на проницаемость сосудистой стенки; гидролазы, освобождающиеся из нейтрофилов; простагландины, лейкотриены и другие производные арахидоновой кислоты. Повышенная локальная продукция метаболитов арахидоновой кислоты может быть вызвана цитокинами, продуцируемыми макрофагами или кератиноцитами.

    Клинические проявления

    Псориаз характеризуется мономорфными высыпаниями в виде папул (узелки) различных размеров, при слиянии которых образуются бляшки, причем они могут распространяться по всему кожному покрову.

    В начале заболевания в большинстве случаев сыпь носит ограниченный характер и представлена одиночными бляшками в местах излюбленной локализации (волосистая часть головы, разгибательная поверхность локтевых, коленных суставов, область крестца и др.). Бляшки четко отграничены от здоровой кожи, ярко-розового или насыщенного красного цвета, покрыты рыхлыми серебристо-белыми чешуйками, при поскабливании которых можно получить триаду характерных для псориаза феноменов – “стеаринового пятна”, “терминальной пленки”, “кровяной росы”.

    Выделяют 3 клинические стадии псориаза: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую.

    Классификация

    В зависимости от степени воспалительного процесса, преимущественной локализации высыпаний, тяжести состояния больного и по другим клиническим признакам различают обычный бляшечный псориаз, экссудативный, артропатический, пустулезный, псориатическую эритродермию, псориаз складок, псориаз ладоней и подошв. Следует отметить, что различные клинические варианты могут одновременно существовать у одного больного.

    Экссудативный псориаз отличается выраженной воспалительной реакцией кожи, что проявляется наличием пластинчатых чешуйко-корок на поверхности бляшек, иногда многослойных, напоминающих по виду слоеный пирог (в таких случаях эту форму псориаза называют рупиоидной). При удалении чешуйко-корок обнажается мокнущая поверхность.

    Артропатический псориаз в клинической картине имеет помимо обычных бляшечных высыпаний поражение суставов, чаще мелких, дистальных, реже крупных. Артропатия может как проявляться на фоне поражений кожи, так и предшествовать им. Псориатический артрит проявляется болью, припухлостью, ограничением подвижности в пораженных суставах разной степени интенсивности, от незначительных артралгий отдельных суставов до генерализованных поражений и инвалидизации больных. Возможность возникновения артропатического псориаза выше у больных с тяжелыми кожными проявлениями (псориатическая эритродермия, пустулезный псориаз), но возможно сочетание тяжелых поражений суставов со сравнительно ограниченными высыпаниями на коже.

    Пустулезный псориаз может быть генерализованным (Цумбуша) и ограниченным, с поражением ладоней и подошв (Барбера). Возникновению этой тяжелой формы псориаза способствуют стрессовые ситуации, инфекции, нерациональная общая или местная терапия. Генерализованный пустулезный псориаз протекает с лихорадкой, лейкоцитозом, увеличенной СОЭ, общим тяжелым состоянием. Внезапно на фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные пустулы, сопровождающиеся жжением, болезненностью, они могут располагаться в зоне обычных бляшек и на ранее не измененной коже. Новые очаги пустулизации появляются приступообразно, занимая обширные участки кожи. Слившиеся пустулы вызывают отслойку эпидермиса в виде “гнойных озер”, может развиться эритродермия.

    Ограниченный пустулезный псориаз встречается чаще, высыпания преимущественно локализуются на ладонях и подошвах в виде пустул на фоне эритемы и инфильтрации кожи. Течение, по сравнению с генерализованным, более легкое, при удовлетворительном общем состоянии, но упорное, с частыми рецидивами. Провоцирующим фактором является раздражающая местная терапия.

    Псориатическая эритродермия – тяжелая форма псориаза, развивающаяся при постепенном прогрессировании псориатического процесса и слиянии бляшечных элементов до поражения всего кожного покрова, характеризующаяся резкой гиперемией, отечностью, инфильтрацией кожи с обильным крупно- и мелкопластинчатым, реже отрубевидным шелушением. Субъективно – часто отмечается сильный зуд. Заболевание может начинаться с эритродермии. Ухудшается общее состояние (лихорадка, слабость, реакция лимфоузлов, сердечная недостаточность, нарушение функции печени, почек, изменения в анализах крови, выпадение волос и т.д.).

    Псориаз складок чаще наблюдается у детей и лиц пожилого возраста, особенно у больных сахарным диабетом. Очаги располагаются в подмышечных впадинах, под молочными железами, в промежности, пахово-бедренных складках, в области пупка и характеризуются резкими границами, насыщенным красным цветом и незначительным шелушением.

    Псориаз ладоней и подошв может существовать изолированно или одновременно с поражением других участков кожи, отличается образованием гиперкератотических очагов с четкими границами, покрытых трудно соскабливаемыми чешуйками, наличием болезненных трещин. Характерная псориатическая триада вызывается с трудом.

    Три клинические стадии псориаза

    Прогрессирующая стадия. Под влиянием провоцирующих факторов (травмы, психо-эмоциональные напряжения, инфекционные заболевания, неадекватные методы лечения и др.) может развиться обострение заболевания с появлением обильных мелких узелков, склонных к периферическому росту, и формированием бляшек различных размеров и очертаний, которые могут быть изолированными или занимать обширные участки кожного покрова вплоть до универсального поражения кожи. В прогрессирующей стадии характерен симптом изоморфной реакции (феномен Кебнера), который характеризуется тем, что на месте травмы, даже незначительной, появляются типичные псориатические высыпания.

    Стационарная стадия. В стационарной стадии прекращается появление новых элементов и исчезает тенденция к периферическому росту имеющихся бляшек.

    Регрессирующая стадия. Регрессирующая стадия характеризуется снижением интенсивности цвета бляшек, их уплощением, уменьшением шелушения, инфильтрации, рассасыванием элементов с образованием в последующем очагов гипо- или гиперпигментации на месте прежних высыпаний.

    Лечение

    Лечение псориаза направлено на подавление пролиферации эпителиоцитов и устранение воспалительного процесса и назначается с учетом анамнестических данных, формы, стадии, распространенности процесса, сопутствующих заболеваний, возраста и пола больного, противопоказаний к определенному методу лечения или лекарственному препарату.

    При легких, ограниченных проявлениях псориаза достаточно местной наружной терапии в виде салициловой мази, препаратов нафталана, дегтя или смягчающих мазей. Тяжелые формы заболевания требуют комплексного системного лечения с применением дезинтоксикационных, десенсибилизирующих, противовоспалительных препаратов разных групп, физиотерапевтических методов терапии, наружных препаратов и др.

    В этом разделе будут представлены доступные и наиболее современные эффективные методы и средства терапии псориаза.

    Системная терапия

    Существуют особенности ведения больных на разных стадиях псориатического процесса. Лечение прогрессирующей стадии требует особой осторожности. В этот период назначается гемодез в/в капельно, 30-проц. раствор тиосульфата натрия в/в, 10-проц. раствор глюконата кальция, при сопутствующей гипертензии целесообразно введение раствора сернокислой магнезии; наружно используются смягчающие кремы или 1-2-проц. салициловая мазь.

    Ароматические ретиноиды. Ацитретин (неотигазон) – представитель второго поколения моноароматических ретиноидов применяется для лечения тяжелых форм псориаза в дозе от 10 до 20-30 мг в сутки в зависимости от остроты кожного процесса. Механизм действия ацитретина заключается в торможении пролиферации клеток эпидермиса, нормализации процессов ороговения. Особенно эффективен препарат в сочетании с ПУВА-терапией. При назначении ацитретина не следует забывать его тератогенного действия.

    Цитостатики. Метотрексат применяется в случаях упорного течения псориаза и наличия противопоказаний к другим методам лечения, являясь антагонистом фолиевой кислоты, действует преимущественно на активно пролиферирующие клетки. Очень токсичен. Существует много методов применения, предпочтительно внутримышечное введение 1 раз в неделю под строгим контролем лабораторных показателей.

    Иммунодепрессанты. Циклоспорин-А назначается в случаях тяжелого распространенного, резистентного к другим видам терапии псориаза. Это препарат иммуносупрессивного действия, оказывает ингибирующее влияние на процессы клеточного роста, подавляет секрецию активированными лимфоцитами цитокинов и экспрессию рецепторов к интерлейкину-1 на иммунокомпетентных клетках. При псориазе его назначают из расчета 5 мг на 1 кг массы тела в сутки.

    Нестероидные противовоспалительные средства назначают при артропатическом псориазе, а также для уменьшения острых воспалительных явлений при экссудативном псориазе и эритродермии. Суточные дозы препаратов и продолжительность лечения зависят от интенсивности болевого синдрома, степени воспаления и индивидуальной переносимости.

    Применение системных кортикостероидных препаратов в лечении псориаза считаем нецелесообразным, оно приводит к развитию торпидных форм заболевания, резистентных к различным видам терапии. В случаях тяжелого течения артропатического псориаза возможно внутрисуставное введение пролонгированных кортикостероидов, доза и продолжительность лечения зависят от размера пораженного сустава и степени воспаления.

    Физиотерапевтические методы лечения. Одним из наиболее эффективных методов лечения является ПУВА-терапия или фотохимиотерапия (ФХТ). ФХТ – это сочетанное применение длинноволнового ультрафиолетового излучения (длина волны от 320 до 420 нм) и фотосенсибилизирующих фурокумариновых препаратов. Применение фотосенсибилизаторов обусловлено их способностью повышать чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам и стимулировать образование меланина. ПУВА-терапия приводит к торможению клеточной пролиферации, подавлению патологической кератинизации, оказывает влияние на метаболизм простагландинов, проницаемость клеточных мембран. Пик фотосенсибилизирующего эффекта приходится на 1-3 часа после приема 8-метоксипсоралена. Дозу препарата подбирают с учетом веса больного. Процедуры отпускаются 3-4 раза в неделю, на курс 20-25 сеансов.

    Применяется также локальная ФХТ с использованием наружных фотосенсибилизаторов.

    Метод сочетанного применения ПУВА-терапии и ретиноидов называется Ре-ПУВА-терапия. Он оказывает максимально высокий клинический эффект в случаях тяжелого псориаза.

    Селективная фототерапия (СФТ) – ультрафиолетовое облучение в средневолновом спектре (длина волны 280-320 нм) без приема фотосенсибилизаторов. СФТ применяется при менее выраженных проявлениях болезни, наличии противопоказаний к назначению ПУВА-терапии.

    Санаторно-курортное лечение

    Целесообразно проводить в течение нескольких лет вне прогрессирования псориаза. Традиционно больные направляются в Сочи-Мацесту, Пятигорск и на другие курорты.

    Для профилактики и лечения псориаза волосистой части головы рекомендуется также использовать шампуни серии Фридерм: Фридерм деготь и Фридерм рН-баланс. Шампуни этой серии относятся к гипо-аллергенным (не содержат красителей, отдушек и консервантов) и лечебно-профилактическим. Фридерм деготь содержит очищенный каменноугольный деготь (0,5%), который способствует замедлению и торможению пролиферации клеток эпидермиса, оказывает сосудосуживающее и противогрибковое действие. Фридерм деготь применяют для лечения псориаза волосистой части головы, а Фридерм рН-баланс используют в стадии ремиссии.

    Наружное лечение назначается всем больным для смягчения кожи, устранения шелушения, зуда, уменьшения воспаления, инфильтрации. С этой целью широко применяются препараты салициловой кислоты, нафталана, дегтя, кортикостероиды. Наружная терапия зависит от клинической стадии и формы псориаза, локализации бляшек, наличия вторичной инфекции. На всех стадиях псориаза на ограниченные участки кожи могут назначаться кортикостероидные кремы и мази (целестодерм, флуцинар, ультралан и др.). Бетаметазон, входящий в состав целестодерма, характеризуется наилучшим профилем эффективности и безопасности среди всех фторсодержащих кортикостероидных наружных средств. Высокая эффективность бетаметазона позволяет назначать целестодерм 2 раза в день и обеспечивает сокращение сроков применения целестодерма по сравнению с другими фторсодержащими кортикостероидными средствами. Кроме того, целестодерм в виде мази и крема выпускается в тубах по 15 и 30 г, что делает возможным учитывать потребность пациента в кортикостероидном средстве.

    В последние годы появление нефторированных кортикостероидов с высокой степенью безопасности и эффективности (Элоком, Адвантан) позволяет назначать эти препараты на нежные участки кожи, при необходимости более длительно, обеспечивая удобство приема (1 раз в день) и качество жизни пациентов. Препарат Элоком (мометазона фуроат 0,1%) выпускается в трех лекарственных формах – мазь, крем, лосьон, что, безусловно, является еще одним его преимуществом.

    Часто учесть все вышеперечисленные факторы для выбора наружной терапии позволяют комбинированные препараты, обычно выпускающиеся в виде мази и лосьона. Так, например, Дипросалик (бета-метазона дипропионат 0,05% и салициловая кислота 3% (мазь), 2% (лосьон)) отличается высокой эффективностью и хорошей переносимостью. Салициловая кислота обладает в первую очередь кератолитическим действием, обеспечивая лизис гиперпролиферативных клеток эпидермиса, и, следовательно, улучшает проникновение бетаметазона в более глубокие слои кожи. Бетаметазон обеспечивает противовоспалительный, противозудный, антиэкссудативный и антимитотический эффекты. Дипросалик в форме мази обычно наносят на пораженную область туловища или конечностей. Лосьон Дипросалик используют для лечения кожи волосистой части головы.

    В настоящее время в арсенале наружных средств имеется мазь, влияющая на патогенетические механизмы псориаза, – псоркутан. В ее состав входит кальципотриол – синтетический аналог наиболее активного метаболита витамина D3. Кальципотриол, взаимодействуя с рецепторами кератиноцитов, подавляет их чрезмерное деление, нормализует процесс дифференциации клеток. Эффективность препарата увеличивается при комбинации с ПУВА-терапией или СФТ.

    Эффективным средством является препарат скинкап, который выпускается в виде крема, аэрозоля и шампуня. Даже при монотерапии он оказывает выраженный клинический эффект за счет противовоспалительного и антипролиферативного действия.

    Профилактика

    За больными псориазом и родственниками первой степени родства, имеющими повышенный риск развития псориаза, желательно длительное динамическое наблюдение, в процессе которого решаются вопросы лабораторного обследования, консультаций врачей разных специальностей, трудоустройства, разработки реабилитационных мероприятий, профессиональной ориентации.

    Псориаз – незаразный лишай

    Чешуйчатый лишай, или псориаз, — заболевание, которое мучает пациентов на протяжении всей жизни. Оно может «отпускать» на многие годы, а потом возвращаться с новой силой. Сегодня мы подробно расскажем о заболевании и принципах терапии.

    Псориаз — хронический дерматоз мультифакториальной природы, одно из наиболее тяжелых заболеваний кожи. По данным эпидемиологических исследований, псориазом страдает от 0,6 до 5 % населения, причем чаще женщины, чем мужчины. Заболевание манифестирует примерно в возрасте 28 лет и длится на протяжении всей жизни [1]. При этом у одних больных обострение происходит в осенне-зимний период, у других — в летний, а у третьих высыпания могут появляться в любое время года. Обеспечение надлежащего контроля за псориазом и улучшение качества жизни пациентов остается важнейшим вопросом современной дерматологии.

    Этиология заболевания

    Для этого нарушения характерна гиперпролиферация кератиноцитов эпидермиса с укорочением жизненного цикла эпидермальных клеток. Точные причины возникновения псориаза неизвестны. Предположительно, в патологическом процессе играют роль экологические, генетические и иммунологические факторы.

    Факторы окружающей среды

    Триггерами обострения кожного заболевания псориаз может выступать множество факторов, в том числе воздействие холода, травмы, применение некоторых лекарственных препаратов (например, йодидов, ацетилсалициловой кислоты, препаратов лития, бета-блокаторов), отмена кортикостероидов, инфекционные процессы, в том числе стрептококковые и стафилококковые.

    Кроме того, в манифестации псориаза выявлена роль и солнечного света, повышенной температуры воздуха, беременности. Усугубить течение псориаза может и стресс. Так, некоторые авторы предполагают, что псориаз тесно связан со стрессовыми расстройствами, о чем, по их мнению, говорят повышенные концентрации нейромедиаторов в псориатических бляшках [2]. В некоторых случаях псориаз обостряется по неизвестной причине, которую нельзя объяснить действием традиционных псориатических триггеров.

    Несомненно, важную роль в развитии псориаза играет наследственный фактор, в частности, наличие определенных хромосомных локусов в системе HLA (Human Leukocytes Antigens) [3]. Геномный анализ позволил дифференцировать 9 различных генных локусов, которые получили название «гены предрасположенности к псориазу» (PSORS, psoriasis susceptibility genes). Они были пронумерованы от 1 до 9: PSORS-1, PSORS-2 и т. д.

    Основным геном, определяющим наследственную приверженность к развитию псориаза, считается PSORS-1, находящийся на 6‑й хромосоме. Три гена в локусе PSORS-1 ассоциированы с развитием псориаза, и одним из самых часто встречающихся является аллельный вариант антигена лейкоцитов человека HLA-Cw6. При данном аллеле часто имеют место семейный псориатический анамнез, ранний дебют заболевания, а также псориатический артрит.

    Еще один фактор, связанный с псориазом, — ожирение, в развитии которого также имеет значение наследственная предрасположенность. Точно установлено, что с увеличением массы тела течение псориаза обостряется, а со снижением наступает ремиссия.

    Псориаз — аутоиммунное заболевание. Патология непосредственно связана с избыточной активностью Т-клеток. Исследования также демонстрируют повышение уровня провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли ФНО-альфа у больных псориазом.

    Пятнистый псориаз (самая распространенная форма) часто развивается после определенных иммунологически важных событий, таких как стрептококковый фарингит, отмена стероидной терапии, а также применение противомалярийных препаратов.

    Патофизиология псориаза

    Согласно современным представлениям псориаз — сложная многофакторная патология, развивающаяся под влиянием генетических и иммуноопосредованных факторов. Эта гипотеза подтверждается успешностью иммунопрепаратов в лечении заболевания.

    Патогенез псориаза до конца не изучен. Известно, что после воздействия триггеров (а у некоторых больных и без них) в дерму и эпидермис направляется большое число лейкоцитов. В первую очередь эпидермис инфильтрируется множеством активированных Т-клеток, которые, предположительно, способны индуцировать пролиферацию кератиноцитов. В пользу этой теории свидетельствуют данные гистологических исследований и иммуногистохимического окрашивания псориатических бляшек. Американские ученые подсчитали, что у пациента с поражением 20 % поверхности тела в крови циркулирует 8 миллиардов Т-клеток, в то время как в дерме и эпидермисе псориатических бляшек их число достигает 20 миллиардов [4].

    В конечном счете развивается нерегулируемый воспалительный процесс, который сопровождается выбросом большого количества различных цитокинов. Среди них ФНО-альфа, интерферон-гамма, интерлейкин-12 и другие. Многие из клинических проявлений псориаза ассоциированы именно с высоким уровнем цитокинов. Интересно, что повышенное содержание ФНО-альфа коррелирует со вспышками псориаза, что и легло в основу фармакотерапии.

    Дальнейшая поддержка гиперактивности Т-клеток и выброс провоспалительных медиаторов играют главную роль в патогенезе псориаза [5].

    В пораженных участках кожи вследствие расширения поверхностных кровеносных сосудов развивается эпидермальная гиперплазия, которая приводит к укорочению жизненного цикла клеток (с 23 дней до 3–5 дней) и патологическому созреванию клеток.

    Клетки эпидермиса, которые в норме теряют ядра, из‑за изменений клеточного цикла сохраняют их — развивается паракератоз. В дополнение к нему пораженные клетки не высвобождают адекватное количество липидов, которые необходимы для формирования «цементной» спайки между кератиноцитами. На фоне недостаточности липидов формируется неплотный роговой слой, что приводит к шелушению с отслаиванием серебристых чешуек.

    Симптомы псориаза

    Классические признаки псориаза:

    • псориатические высыпания на коже;
    • внезапное появление чешуйчатых участков покраснения;
    • боль (особенно на участках псориатической эритродермии);
    • зуд (особенно при эруптивном, каплевидном псориазе);
    • боль в суставах без видимых изменений на коже;
    • длительно существующая сыпь после недавно появившейся боли в суставах.

    Псориатические папулезные (узелковые) высыпания могут иметь различный размер (от 1–2 мм в диаметре до крупных очагов, образующихся при слиянии мелких элементов). Они окрашены в ярко-розовый или насыщенно-красный цвет, четко ограниченны и покрыты серебристыми чешуйками, которые легко отслаиваются. Этот симптом называют феноменом «стеаринового пятна» — первым из так называемой псориатической триады.

    Второй феноменсимптом псориатической пленки, проявляется в виде блестящей «пленочной» поверхности, которая появляется после отслаивания чешуек.

    Третий феномен носит название «кровяной росы» (точечного кровотечения), или симптома Ауспитца. При полном соскабливании чешуек и псориатической пленки из папулы появляются точечные кровотечения.

    Следует отметить, что в начале заболевания сыпь чаще всего носит ограниченный характер и представлена небольшими участками поражений. Как правило, она локализуется на волосистой части головы, разгибательной поверхности коленных и локтевых суставов, в районе поясницы, крестца. По мере прогрессирования псориаза размеры высыпаний увеличиваются, и в тяжелых случаях сыпь может поражать всю поверхность тела.

    У 10 % больных псориазом регистрируются глазные симптомы заболевания, чаще всего — покраснение и слезотечение вследствие конъюнктивита или блефарита [2].

    В 30–40 % случаев на фоне псориаза развивается псориатический артрит [1]. Он может вызвать скованность в суставах, боль, отечность. Чаще всего поражаются периферические суставы: пальцы рук, ног, запястья, колени и лодыжки.

    Для псориаза характерно длительное течение с ремиссиями и обострениями, которые могут провоцироваться триггерами.

    Стадии псориаза

    Выделяют три клинические стадии заболевания.

    Прогрессирующая стадия характеризуется высыпанием на коже мелких ярко-розовых узелков, склонных к росту и образованию псориатических бляшек. Во время прогрессирующей стадии регистрируется характерный симптом псориаза — феномен Кебнера, или симптом изоморфной реакции: на месте царапин или других повреждений кожного покрова появляются классические псориатические папулы.

    Стационарная стадия проявляется не столь выраженно, как прогрессирующая. Новые элементы сыпи не формируются, а уже имеющиеся папулы бледнеют и прекращают расти.

    Регрессирующая стадия характеризуется улучшением состояния: уплощением псориатических бляшек, уменьшением шелушения и инфильтрации.

    В тяжелых случаях псориаз может привести к развитию осложнений, среди которых вторичные инфекции, повышение риска развития лимфомы, в частности, Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи, а также сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца, псориатического артрита и пролапса митрального клапана.

    Виды псориаза

    Простой, удобной и общепризнанной классификации псориаза не существует, однако в зависимости от клинических симптомов и локализации традиционно выделяют несколько типов заболевания.

    • выраженная воспалительная реакция
    • после удаления чешуек обнажается мокнущая поверхность, которая, подсыхая, образует корки
    • прогрессирование псориатического процесса
    • слияние бляшек вплоть до поражения всей кожи
    • резкая гиперемия, отечность
    • гиперкератоз с четкими границами
    • плотные чешуйки
    • трещины на стопах и ладонях
    • точечный: точечные углубления в ногтевой пластине
    • диффузный: помутнение ногтевой пластины, исчерченность, подногтевые геморрагии, истончение вещества ногтя

    Диагностика псориаза

    Как правило, диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины. Чтобы исключить грибковую инфекцию, особенно при поражении стоп или кистей рук, может потребоваться микроскопическое исследование проб кожи на присутствие клеток грибов.

    Дифференцирование псориатического и ревматоидного артрита проводят с помощью методов лабораторной диагностики.

    ТестПсориатический артритРевматоидный артрит
    Ревматоидный факторнормаповышенный
    СОЭнорма (за исключением случаев гнойно-воспалительного процесса)повышенный
    Мочевая кислотаможет быть повышенным, особенно при пустулезном псориазенорма

    Эффективное лечение псориаза – лекарства и терапия

    Как лечить псориаз? Терапия может включать в себя применение лекарственных средств, светолечение, контроль стресса, климатотерапию, а также использование вспомогательных косметических средств (увлажнителей, косметических средств с салициловой кислотой и т. д.).

    Ведущие эксперты в области дерматологии со всего мира в 2013 году выпустили Консенсус [5], в котором изложены основные меры по оптимизации лечения псориаза средней и тяжелой степени.

    Рекомендации Консенсуса по лечению псориаза, 2013 год

    Метотрексат можно использовать до тех пор, пока он остается эффективным и хорошо переносимым
    Циклоспорин, как правило, применяется с перерывами для индукции клинического ответа одним или несколькими курсами в течение 3–6 месяцев
    Переход от традиционной системной терапии к биологическим средствам может быть сделан резко или постепенно, если потребуется
    Комбинированная терапия может быть полезной
    Рекомендуется непрерывная терапия для пациентов, получающих биологические препараты

    Самые простые рекомендации по лечению псориаза кожи включают ежедневное пребывание на солнце, морские купания, применение местных увлажняющих средств. В качестве увлажнителей (эмолентов) может выступать самый обычный вазелин. Ежедневная обработка пораженных участков увлажнителем — недорогое и результативное дополнение к лечению псориаза. Применение увлажнителей сразу после приема ванны или душа позволяет свести к минимуму зуд и раздражение. Секция 3‑го руководства Американской академии дерматологии (AAD) по ведению пациентов с псориазом и псориатическим артритом рекомендует использовать увлажняющие средства в комбинированной терапии псориаза при обширных поражениях или устойчивых к лечению формах заболевания [6].

    Безрецептурные битуминозные препараты на основе нафталанской нефти доступны и имеют терапевтический успех, особенно при использовании в сочетании с местными кортикостероидами. Препараты этой группы оказывают противовоспалительное, противозудное, рассасывающее и обезболивающее действие.

    Также могут быть эффективными местные средства с салициловой кислотой, фенольными соединениями и кальципотриолом (аналогом витамина D). Системные кортикостероиды, как правило, неэффективны, более того, после их отмены течение заболевания может усугубиться.

    Пероральные аналоги витамина D тормозят пролиферацию кератиноцитов и нормализуют их дифференцировку. Они применяются у больных с поражениями, резистентными к местной терапии, или при локализации на лице и открытых участках тела.

    Комбинированная терапия аналогом витамина D и местным кортикостероидом значительно более эффективна, чем монотерапия каким‑либо одним из этих средств [7].

    Полезным в лечении псориаза может быть ультрафиолетовое излучение. Чаще всего используется ультрафиолетовая терапия в комбинации с псораленами (ПУВА-терапия). Псоралены представляют собой фотосенсибилизаторы, которые наносятся до начала ультрафиолетового облучения. Раздел 5 Руководства Американской академии дерматологии (AAD) дает самую высокую оценку эффективности ПУВА-терапии и ее комбинации с другими местными препаратами [8]. ПУВА-терапия, согласно рекомендациям AAD, может привести к длительной ремиссии псориаза, однако ее длительное применение способствует увеличению риска развития плоскоклеточного рака [9]. Проспективное исследование с участием 1380 пациентов (2012 год) показало сильную корреляцию между интенсивностью ПУВА-терапии и риском развития одного или более видов плоскоклеточного рака независимо от национальности пациента [10].

    Узкополосная ультрафиолетовая терапия также считается достаточно эффективным методом лечения псориаза и рекомендуется в руководствах AAD, хотя она и менее эффективна, чем ПУВА [9].

    Ретиноиды, метотрексат, циклоспорин, азатиоприн могут быть использованы при тяжелом течении псориаза. Следует учитывать, что ретиноиды вызывают сухость глаз, блефарит, помутнение роговицы, катаракту и снижение ночного видения [11]. Кроме того, метотрексат, ретиноиды и циклоспорин могут ассоциироваться с ЖК-непереносимостью, поражением печени, подавлением активности костного мозга и другими тяжелыми побочными эффектами.

    Системные ретиноиды могут негативно влиять на заживление ран, что следует учитывать при плановых хирургических вмешательствах. Из-за выраженного тератогенного действия после их применения в течение трех лет необходимо тщательно предохраняться от беременности.

    В лечении тяжелых форм псориаза доказали эффективность иммунодепрессанты инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб.

    Лекарственные препараты от псориаза, особенности действия, международные, торговые названия, форма выпуска

Ссылка на основную публикацию