Показания, противопоказания и подготовка к пункции спинного мозга

Люмбальная пункция – показания и противопоказания, техника проведения

Что такое спинномозговая пункция, техника выполнения люмбальной пункции

Люмбальная (спинномозговая) пункция – это процедура, в ходе которой врач вводит специальную иглу в спинной мозг (непосредственно в его подпаутинное пространство) и осуществляет забор жидкости. Проводится она с диагностической или лечебной целью. Четкая техника выполнения люмбальной пункции позволяет избежать тяжелых последствий и осложнений, хотя они и не исключены.

Показания и противопоказания к проведению люмбальной пункции

Рассматриваемая процедура может быть проведена для диагностики или лечения определенных заболеваний. Если нужно получить точные диагностические данные, то люмбальная пункция назначается при необходимости:

  • выявить или исключить присутствие инфекционного агента в спинномозговой жидкости (ликвор);
  • уточнить показатели ликворного давления;
  • выявить проходимость подпаутинного пространства спинного мозга.

В случае проведения лечебных мероприятий пункция может понадобиться для введения в ликвор антибактериальных средств, избавления от лишнего количества спинномозговой жидкости. Показания и противопоказания к проведению люмбальной пункции делят на обязательные и условные. В рамках диагностики и лечения процедуру показано проводить при:

  • любых инфекционных заболеваниях центральной нервной системы;
  • подозрении на истечение ликворной жидкости;
  • злокачественных опухолях, локализованных непосредственно в структурах спинного мозга;
  • кровоизлиянии в паутинную оболочку.

Допускается люмбальная пункция и при рассеянном склерозе, эмболии сосудов, системных заболеваниях, лихорадке в раннем детском возрасте. При перечисленных проблемах целесообразность проведения рассматриваемой процедуры определяет лечащий врач.

Нередко проводится пункция спинномозговой жидкости у недоношенных детей, и эта процедура может стать определяющей в постановке диагноза. У таких «сложных» новорожденных может присутствовать гидроцефалия без ярко выраженных симптомов, и как раз результаты диагностики по ликвору дадут ответы на вопросы врачей по поводу правильной постановки диагноза.

Противопоказаниями к проведению рассматриваемой процедуры с диагностической или лечебной целью являются:

  • отек мозга, протекающий тяжело и с выраженными симптомами;
  • высокое внутричерепное давление выясненной или невыясненной этиологии;
  • диагностированные новообразования головного мозга;
  • окклюзионная гидроцефалия;
  • проблемы в работе системы свертывания крови;
  • беременность;
  • длительный прием антикоагулянтов.

В некоторых ситуациях, когда требуется точная диагностика, спинномозговая пункция может быть проведена и вопреки имеющимся противопоказаниям. Например, результаты анализа люмбальной пункции при менингите дают возможность установить тип инфекционного агента и подобрать эффективные лекарственные препараты. И если патология диагностирована или подозревается у беременной женщины, то врачи пренебрегают этим положением и делают все для спасения жизни пациентки.

Как проводится люмбальная пункция

Поскольку рассматриваемая процедура достаточно сложная, то ее проводит опытный врач и только после предварительной подготовки пациента. Алгоритм подготовки к спинномозговой пункции:

  • кожу в области будущего прокола и введения специальной иглы обрабатывают медицинским спиртом и смазывают йодом;
  • затем вводят новокаин или лидокаин (обезболивающие препараты) подкожно;
  • сразу после формирования так называемой лимонной корки введение указанных препаратов продолжают уже внутрикожно и дальше вглубь будущего прокола.

Многие пациенты интересуются, больно ли делать спинномозговую пункцию. Неприятные (но не болевые) ощущения возможны только в период подготовки к процедуре, когда врач вводит обезболивающие препараты.

После подготовки начинается непосредственно процедура:

  1. Прокол делают между остистыми отростками между 3 и 4 позвонком (у пациентов в детском возрасте – между 4 и 5). Некоторые больные панически боятся люмбальной пункции, так как считают, что есть вероятность повреждения спинного мозга. Но прокол делается там, где его просто нет! Спинной мозг заканчивается между 1 и 2 позвонками, поэтому подобная угроза здоровью отсутствует.
  2. Врач вводит специальную иглу с приспособлением, которое закрывает ее просвет (мандрен), под небольшим углом. Как только игла попадает в подпаутинное пространство, специалист ощущает некий «провал». После этого можно вынуть мандрен – из иглы начнет выходить ликвор.
  3. Если спинномозговая жидкость не вытекает, то больного могут попросить приподнять верхнюю часть туловища для увеличения давления. Если рассматриваемая процедура проводилась часто, то врач может попробовать произвести забор ликвора для исследования немного выше указанного места – совершить быстрый и удачный прокол могут помешать спайки.
  4. При необходимости замерить давление спинномозговой жидкости к игле присоединяют специальную трубочку. Но опытный врач сделает такие замеры и без дополнительных инструментов – выход спинномозговой жидкости со скоростью 60 капель в минуту укажет на норму. Но нужно учитывать, что норма спинномозговой пункции у новорожденных при измерении давления будет несколько выше.
Читайте также:
Панангин: инструкция по применению таблеток, способ применения, как принимать

Осложнения и последствия люмбальной пункции

В первые 2-3 часа после процедуры пациент должен находиться в горизонтальном положении, возможен некий дискомфорт – например головная боль после люмбальной пункции, которая быстро исчезает и не требует употребления обезболивающих лекарственных препаратов. Нельзя поднимать тяжести и много ходить в первые 3-4 дня.

Возможные осложнения и последствия люмбальной пункции:

  • раздражение мозговых оболочек;
  • стойкие боли в области прокола;
  • повреждение диска и формирование грыжи;
  • кровотечения;
  • инфицирование центральной нервной системы.

Более подробную информацию о правилах проведения процедуры и стоимости иглы для люмбальной пункции можно получить на страницах нашего сайта Добробут.ком.

Показания, противопоказания и подготовка к пункции спинного мозга

Люмбальная пункция (поясничный прокол) — введение иглы в подпаутинное пространство спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника — чаще всего производится с диагностической целью для исследования состава СМЖ. В норме СМЖ совершенно прозрачна. Форменные элементы содержатся в крайне незначительном количестве — лимфоциты (0. 3)х10 /л СМЖ; по данным некоторых авторов, цитоз до (5. 6)х10 /л также должен считаться нормой. Концентрация белка равна 0,2—0,3 г/л. Известное диагностическое значение имеют и биохимические исследования СМЖ. Так, содержание сахара не превышает обычно 2,75 ммоль/л, т. е. в 2 раза меньше, чем в крови; концентрация хлоридов колеблется в пределах 169,2—225,6 ммоль/л и т. п. Большую ценность могут представить результаты бактериологического исследования СМЖ.

Для бактериоскопического и бактериологического исследования СМЖ берут в стерильную пробирку с соблюдением правил асептики. При обнаружении менингококка, стрепто- или стафилококка или же при выявлении микобактерии туберкулеза микроскопия и посев СМЖ помогают выбрать рациональную терапию. Большое значение могут иметь и ряд положительных иммунных реакций, поставленных со СМЖ при сифилисе, брюшном и сыпном тифе, бруцеллезе или других инфекционных заболеваниях.

Для люмбальной пункции необходимо иметь под рукой 5% спиртовой раствор йода, спирт, коллодий, 0,5% раствор новокаина, шприцы на 5 мл и 10 мл, тонкие иглы к шприцам, иглы для люмбальной пункции Тюфье или Бира. Лучше пользоваться гибкими, неломающимися и нержавеющими иридиево-платиновыми иглами. Необходимы также водяной манометр для определения давления СМЖ, стерильные пробирки в штативе, вата и салфетки. Шприц и иглы должны быть хорошо подогнаны и простерилизованы. Предварительно надо проверить, чтобы из иглы для люмбальной пункции свободно вынимался мандрен и его срез точно совпадал со срезом иглы.

Больного укладывают на ровную (жесткую) кровать или, лучше,— на высокую кушетку. Во избежание бокового выгибания позвоночника под поясницу подкладывают подушку.
Больной лежит на боку, голова его наклонена к груди, ноги согнуты в коленях, бедра приведены к животу, живот втянут, спина выгнута.

Читайте также:
Эндокринное бесплодие у женщин и мужчин: причины и лечение

спинномозговая пункция

Один из помощников удерживает больного в таком положении в момент пункции. Важно, чтобы спина пациента находилась строго во фронтальной плоскости, а остистые отростки позвонков — в сагиттальной плоскости. Если пункция производится в положении сидя, то больного усаживают на табуретку или поперек узкого стола спиной к его краю и свесив ноги. Мышцы пациента должны быть расслаблены, спина выгнута кзади, а голова наклонена вперед. Для сохранения равновесия больной опирается локтями о бедра или кладет руки на спинку стоящего впереди стула. В этом положении пациента удерживает помощник.

Пальпацией определяют верхние края подвздошных костей и соединяют их линией, перпендикулярной позвоночнику, намечают место пункции. Оно соответствует промежутку между стистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Пункцию можно производить и на один промежуток выше или ниже этого уровня. Ориентиры намечают на коже спиртовым раствором йода. Место, намеченное для пункции, широко обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом. Местное обезболивание производят 0,5% раствором новокаина. Вначале при внутрикожном введении образуют «лимонную корочку», а затем вводят 5—6 мл раствора по ходу будущего прокола на глубину 3—4 см.

Приступая к проколу, предупреждают больного и помощника, чтобы во время пункции пациент не двигался. Врач берет иглу правой рукой, как писчее перо, между II и III пальцами, упираясь I пальцем в головку мандрена, ставит палец левой руки так, чтобы он приходился у самого места намечаемого прокола, чуть ниже остистого отростка. Направление иглы должно быть по средней линии строго сагиттально; у детей — перпендикулярное к линии позвоночника, а у взрослых — слегка под углом, открытым в каудальном направлении.

Вкалывают иглу осторожно, но с достаточной силой, чтобы проколоть кожу и подкожную клетчатку. Затем иглу продвигают медленно и плавно, прокалывая межостистую связку, желтую связку, твердую и паутинную оболочки. На пути к субарахноидальному пространству производящий пункцию все время чувствует умеренное сопротивление продвижению иглы, оказываемое тканями. В момент проникновения иглы в субарахноидальное пространство ясно воспринимается новое ощущение: нет прежнего сопротивления тканей, игла после легкого «щелчка» вдруг как бы «проваливается».

Когда отверстие иглы, по расчету, находится в просвете дурального мешка, врач, придерживая левой рукой павильон иглы, правой извлекает мандрен (обычно неполностью), и тогда в просвете иглы показывается капля СМЖ.

Давление СМЖ измеряют при помощи манометра в виде стеклянной трубки диаметром 1—1,5 мм, которую соединяют посредством резиновой трубки и канюли с иглой. СМЖ заполняет трубку манометра. По нанесенным на нее делениям отсчитывают давление СМЖ в миллиметрах водяного столба. По нашим наблюдениям, в норме давление СМЖ при люм-бальной пункции колеблется в пределах 100—200 мм вод. ст., если его измеряют в положении лежа, и 200—300 мм вод. ст.— в положении сидя. Ориентировочно определяют давление СМЖ по скорости ее вытекания из иглы (в норме 60—70 кап/мин). Однако такой метод не является точным.
Проходимость подпаутинного пространства проверяют с помощью специальных приемов.

Люмбальная пункция

Люмбальная пункция – процедура введения иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Выполняется с целью определения спинномозгового давления, получения спинномозговой жидкости для изучения состава ликвора и для анестезии. Люмбальная пункция в Москве проводится в Юсуповской больнице. Неврологи делают спинномозговую пункцию как с диагностической, так и с лечебной целью. В клинике неврологии созданы все условия для лечения пациентов:

  • палаты различного уровня комфорта оснащены кондиционерами;
  • пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием;
  • врачи для обследования пациентов используют современные диагностические аппараты ведущих фирм мира;
  • медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.
Читайте также:
Невротическая депрессия - причины, симптомы, лечение и профилактика

В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они в совершенстве владеют техникой выполнения люмбальной пункции. Проводится люмбальная пункция при инсульте и черепно-мозговой травме. Люмбальная пункция при рассеянном склерозе необходима для получения спинномозговой жидкости с целью лабораторного исследования. Выявление в ликворе большого количества иммуноглобулинов (антител), а также олигоклональных полос (особого расположения иммуноглобулинов при проведении более специфического теста) или определение белков – продуктов распада миелина даёт основание врачам предположить диагноз рассеянного склероза. Протокол люмбальной пункции записывают в историю болезни.

Люмбальная пункция

Показания и противопоказания

Проведение люмбальной пункции необходимо в следующих случаях:

  • при подозрении на инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалит или менингит);
  • в случае подозрение на субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, если компьютерную томографию невозможно выполнить или исследование даёт отрицательные результаты;
  • пациентам с высоким внутричерепным давлением при гипертензивной гидроцефалии, субарахноидальном кровоизлиянии или доброкачественной внутричерепной гипертензии;
  • для введения лекарственных препаратов в спинномозговой канал (антибиотиков при менингитах).

Выполняется люмбальная пункция из позвоночника чтобы исключить или подтвердить диагноз «нейролейкемия».

Противопоказаниями к выполнению люмбальной пункции являются инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой пункции, подозрение на наличие объёмного образования головного мозга (абсцесса, опухоли, субдуральной гематомы), особенно в задней черепной ямке и выраженное снижение количества тромбоцитов в крови. Повторная люмбальная пункция при наличии показаний выполняется через 5-7 дней. Несмотря на наличие противопоказаний, люмбальную пункцию проводят при отёке дисков зрительных нервов (когда есть подозрение на гнойный менингит) и пациентам с доброкачественной внутричерепной гипертензией.

Алгоритм проведения

Неврологи Юсуповской больницы проводят люмбальную пункцию согласно алгоритму выполнения процедуры. Медицинская сестра готовит набор для люмбальной пункции:

  • стерильные перчатки;
  • стерильный корнцанг;
  • спирт (70%) или 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина для обработки кожи;
  • лейкопластырь и стерильные шарики, лейкопластырь;
  • 5 шприцов ёмкостью 5мл и иглы к ним;
  • 0,25% или 0,5% раствор новокаина обезболивания места прокола;
  • 1-2% раствор тримекаина для введения в субдуральное и эпидуральное пространство;
  • стерильные иглы с мандреном длиной 10-12см (игла Бира для люмбальной пункции);
  • стерильные пробирки для забора спинномозговой жидкости.

Проводится психологическая подготовка пациента к люмбальной пункции согласно алгоритму. Успешное проведение спинномозговой пункции во многом зависит от правильного положения больного. Непосредственно перед пункцией пациенту придают эмбриональную позу – укладывают на бок, максимально наклоняют голову, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах.

На уровне линии, которая соединяет верхние задние ости подвздошных костей, врач определяет промежуток между остистыми отростками третьего и четвёртого поясничных позвонков. Перед проколом кожу обрабатывают йодом. После этого йод тщательно удаляют спиртом, чтобы он не попал в субарахноидальное пространство. Место спинномозговой пункции окружают стерильной простынёй.

Проводят обезболивание места предполагаемой пункции 0,5% раствором новокаина. В иглу для люмбальной пункции вставляют мандрен, прокалывают кожу, уточняют направление иглы. По мере введения иглы врач последовательно преодолевает сопротивление жёлтой связки и твёрдой мозговой оболочки. После прокола твёрдой мозговой оболочки иглу для спинномозговой пункции вводят очень медленно. Время от времени извлекают мандрен для того чтобы проверить, не вытекает ли цереброспинальная жидкость. Когда игла попадает в субарахноидальное пространство, возникает ощущение провала. При появлении ликвора иглу продвигают ещё на 1–2 мм.

Читайте также:
Покалывание в области сердца: причины, симптомы, первая помощь и лечение

Затем пациента просят расслабиться, осторожно выпрямить ноги и голову. Врач извлекает мандрен, не допуская истечения спинномозговой жидкости. К игле присоединяет манометр и измеряют ликворное давление. Оно в норме составляет 100–150 мм водного столба. Истечение цереброспинальной жидкости при необходимости усиливают с помощью покашливания, надавливания яремные вены или живот, или яремные вены.

Спинномозговую жидкость собирают не менее чем в 3 стерильные пробирки:

  • в первую – для определения концентрации глюкозы и белка;
  • во вторую – для серологического исследования и определения клеточного состава ликвора;
  • в третью – для бактериологического исследования цереброспинальной жидкости.

Если врачи подозревают у пациента туберкулёзный менингит, собирают ликвор в четвёртую пробирку для выявления фибриновой плёнки. После забора спинномозговой жидкости мандрен убирают и извлекают иглу. Когда проводится люмбальная пункция, техника выполнения у детей имеет особенности. Иглу у детей располагают перпендикулярно к линии позвоночника, а у взрослых – слегка под углом, открытым в направлении конского хвоста.

Осложнения

Наиболее грозным последствием люмбальной пункции является вклинение. Оно может развиться у пациентов с объёмным процессом головного мозга на фоне внутричерепной гипертензии. При внезапном падении давления в позвоночном канале происходит вклинение крючка гиппокампа в вырезку намета мозжечка или миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие или. Если давление ликвора оказалось высоким, для исследования извлекают лишь минимальное количество спинномозговой жидкости, назначают маннитол и глюкокортикоиды, устанавливают наблюдение за пациентом. При высоком риске вклинения или ухудшении состояния пациента во время люмбальной пункции иглу со вставленным мандреном оставляют на месте, внутривенно – капельно вводят маннитол и высокие дозы кортикостероидов, после чего иглу удаляют. Полная или частичная блокада субарахноидального пространства, обусловленная сдавлением спинного мозга, может быть причиной вклинения спинного мозга с быстро нарастающей очаговой симптоматикой.

Головные боли после люмбальной пункции возникают у 10-30% пациентов. Они связаны с длительным истечением ликвора через отверстие в твёрдой мозговой оболочке, которое приводит к снижению внутричерепного давления. Боль чаще всего локализуется в затылочной и лобной области, возникает в первые трое суток после пункции. Сколько дней болит голова после люмбальной пункции? Головная боль обычно продолжается 2-5 дней, но иногда затягивается на несколько недель.

Боль в спине после люмбальной пункции связана с поражением корешков спинного мозга. Иногда отмечается преходящее поражение отводящего нерва, сопровождающееся появлением паралитического сходящегося косоглазия и двоения. Если игла проходит через инфицированные ткани, может развиться менингит. Местные осложнения люмбальной пункции в виде покраснения в месте прокола встречаются редко и не требуют лечения.

Врачи клиники неврологии выполнят люмбальную пункцию. Получите консультацию невролога, предварительно записавшись на приём по телефону по телефону Юсуповской больницы.

Люмбальная пункция (ЛП)

Люмбальная пункция (ЛП) — это врачебная манипуляция, предназначенная для извлечения спинномозговой жидкости и/или введения в субарахноидальное пространство спинного мозга лекарственных препаратов или контрастных веществ (миелография ).

Читайте также:
Показания, правила подготовки и этапы сбора анализа кала на скрытую кровь. Анализ кала на скрытую кровь - как проводят исследования

С диагностической целью люмбальную пункцию проводят для измерения ликворного давления, исследования проходимости субарахноидального пространства спинного мозга, определения цвета, прозрачности и состава спинномозговой жидкости.

По величине давления спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве спинного мозга можно предположительно судить о внутричерепном давлении (в норме оно составляет 0–200 мм вод.ст.). По изменению давления при ликвородинамических пробах определяют степень проходимости субарахноидального пространства спинного мозга (полная проходимость, частичная блокада, полная блокада).

Люмбальную пункцию проводят для измерения ликворного давления, исследования проходимости субарахноидального пространства спинного мозга, определения цвета, прозрачности и состава спинномозговой жидкости.

Люмбальную пункцию проводят для измерения ликворного давления, исследования проходимости субарахноидального пространства спинного мозга, определения цвета, прозрачности и состава спинномозговой жидкости.

Люмбальная пункция позволяет наиболее точно, по сравнению с другими методами, распознать субарахноидальное кровоизлияние и степень его выраженности, выявлять реакции оболочек мозга на черепно-мозговую травму, обнаруживать воспалительные осложнения ЧМТ и травм позвоночника, у больных с карциноматозным менингитом выявлять злокачественные клетки, повышенное содержание белка, снижение концентрации глюкозы.

Техника проведения люмбальной пункции

Больной находится в положении лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, приведенными к животу; шея слегка согнута. Обычно люмбальную пункцию производят в промежутках между остистыми отростками L3–L4 или L4–L5. Ориентируются при этом на остистый отросток L4, который располагается на середине линии, соединяющей вершины гребней подвздошных костей.

Строго соблюдают все правила асептики. После предварительного смазывания кожи йодом перед проколом необходима ее дополнительная обработка спиртом во избежание заноса вместе с иглой частиц йода в субарахноидальное пространство.

В месте пункции тонкой иглой вводят внутрикожно, а затем и подкожно 3–5 мл 2% раствора новокаина. Затем специальной иглой с мандреном (толщина иглы до 1 мм, длина 10 см, угол скоса ее конца 45°) производят пункцию субарахноидального пространства. Иглу направляют в сагиттальной плоскости и несколько кверху. Проходят кожу, подкожную клетчатку, желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и паутинную мозговые оболочки.

После ощущения «проваливания» иглы (при проколе твердой мозговой оболочки) извлекают мандрен. Убедившись в поступлении спинномозговой жидкости, к павильону иглы подключают градуированную стеклянную трубку с внутренним диаметром 1–2 мм для цифрового измерения давления спинномозговой жидкости.

Выводят спинномозговую жидкость медленно с учетом величины ликворного давления; скорость истечения легко регулируется с помощью мандрена, вставляемого в просвет иглы.

Люмбальную пункцию производят в промежутках между остистыми отростками L3–L4 или L4–L5 позвонков.

Люмбальную пункцию (ЛП) производят в промежутках между остистыми отростками L3–L4 или L4–L5 позвонков.

Показания к проведению люмбальной пункции

Показаниями к проведению люмбальной пункции при нейротравме являются:

  • субарахноидальное кровоизлияние при ушибах головного мозга и спинного мозга (ЧМТ) и энцефалиты
  • миелиты
  • другие воспалительные осложнения или подозрение на них
  • ликворея при переломах основания черепа (ЧМТ)
  • при необходимости проверки проходимости субарахноидального пространства спинного мозга

К люмбальной пункции прибегают, если требуется:

  • эндолюмбальное введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойном менингоэнцефалите и др.)
  • введение контрастных йодосодержащих веществ, воздуха, кислорода, озона (для миело- и энцефалографии).

Люмбальную пункцию применяют с лечебной целью для ускоренной санации спинномозговой жидкости, восстановления ликворотока, в том числе после хирургического вмешательства. В таких случаях — при отсутствии противопоказаний — извлекают до 10–20 мл спинномозговой жидкости и более.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

При реальных подозрениях на внутричерепную гематому или посттравматический абсцесс мозга (особенно височной локализации) от люмбальной пункции следует воздержаться.

У коматозных больных люмбальная пункция допустима лишь тогда, когда этиология комы неясна и необходим ее дифференциальный диагноз:

  • алкогольная кома
  • травматическая кома
  • сосудистая кома
  • интоксикационная кома
  • диабетическая кома и т.д.
Читайте также:
Профилактика лекарственными препаратами простатита у мужчин

При выраженности в клинике ЧМТ признаков ущемления ствола мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии люмбальная пункция противопоказана.

При сочетанной ЧМТ нередко возникают дополнительные противопоказания к люмбальной пункции:

  • травматический шок
  • массивная потеря крови
  • обширные повреждения мягких тканей спины

Люмбальную пункцию нельзя делать при пролежнях и нагноительных процессах в пояснично-крестцовой области.

К осложнениям, которые могут встречаться при люмбальной пункции, относится менингизм.

При выполнении люмбальной пункции при компрессии мозга может развиться угрожающий жизни симптомокомплекс нисходящего вклинения ствола головного мозга вследствие уменьшения гидравлического подпора на спинальном уровне.

Пункция спинного мозга

Пункция спинного мозга представляет собой метод нейрохирургической диагностики, основанный на введении специальной медицинской иглы в центральный позвоночный канал с целью получения циркулирующей в подпаутинном пространстве жидкости. В ряде случаев процедура применяется с лечебной и профилактической целью для локального введения лекарственных препаратов (например, после нейрохирургических операций на позвоночнике). Благодаря большому опыту в проведении подобных манипуляций на сегодняшний день удается значительно снизить риски тяжелых последствий, но небольшая вероятность осложнений после пунктирования субарахноидального пространства спинного мозга все же присутствует. Для профилактики возможных патологий необходимо выполнять все указания врача и его ассистентов во время самой процедуры, а также придерживаться рекомендаций относительно режима не менее трех дней после поясничного прокола.

Пункция спинного мозга

Цели исследования и показания для назначения процедуры

Основная цель пунктирования субарахноидального пространства – получение ликвора (цереброспинальной жидкости) для дальнейшей оценки микробиологических и биохимических показателей. Ликвором называется прозрачная бесцветная жидкость, заполняющая СМЖ-проводящие пути, защищающая мозг от механического воздействия и поддерживающая нормальное внутричерепное давление. Пациентам, страдающим повышенным ВЧД, прокол подпаутинного пространства показан для удаления избытков жидкости и проводится в качестве экстренной медицинской помощи для профилактики инсультов и гидроцефалии, которую также называют водянкой мозга.

Показания для применения

Абсолютными показаниями для проведения пунктирования субарахноидального пространства является наличие клинических симптомов инфекционно-воспалительных заболеваний спинномозговых оболочек, а также различные аутоиммунные и метаболические нарушения центральной нервной системы. Оценка химического состава и реологических свойств вырабатывающейся в эпендимальных клетках жидкости необходима больным с лейкодистрофией – тяжелым наследственным заболеванием, при котором поражается белое вещество мозга (скопление длинных цилиндрических отростков нервных клеток, покрытых миелиновой оболочкой). При некоторых видах нейропатий врач также может предложить проведение поясничной пункции для уточнения этиологической и патогенетической картины поражения ЦНС.

Ликвор

Процедура также может быть показана при наличии следующих состояний и патологий:

  • наличие признаков, которые могут указывать на кровоизлияние в подпаутинное пространство (острая головная боль, пульсация в затылочной и височной части головы, судороги, нарушение сознания, многократная рвота и т.д.);
  • необходимость введения контрастов для проведения других методов диагностики;
  • необходимость экстренного снижения ВЧД;
  • злокачественные опухоли позвоночника, спинного, костного мозга и других органов и тканей, исследование ликвора при которых позволит получить более точную картину заболевания и определиться с тактикой дальнейшего ведения онкобольного;
  • септическая закупорка сосудов;
  • некоторые системные патологии фиброзно-соединительной ткани (болезнь Либмана-Сакса).

Пункция спинного мозга может применяться для эндолюмбального введения лекарств, например, антибиотиков и антисептиков при инфекционных поражениях ЦНС или цитостатиков (противоопухолевых препаратов) для лечения различных новообразований. Таким же способом вводятся анестетики (лидокаин и новокаин) для выполнения местной анестезии.

Читайте также:
Прогноз для жизни после ишемическом инсульта, особенности пожилого возраста

Показания к проведению пункции

У детей до 2 лет экстренная пункция подпаутинного пространства может применяться при лихорадочном синдроме неуточненного генеза при условии отсутствия эффекта на терапию антибиотиками, глюкокортикоидами и другими препаратами первой линии, применяющимися для лечения различных воспалительных заболеваний.

Важно! Большинство нейровизуализационных диагностических методов полностью заменяют собой люмбальный прокол, но при некоторых заболеваниях, например, нейролейкемии, добиться полной клинической и патогенетической картины можно, изучив состав и свойства цереброспинальной жидкости.

Противопоказания

Абсолютным и категоричным противопоказанием для выполнения субарахноидальной пункции является смещение одних сегментов мозга относительно других его структур, так как введение инструментария в подпаутинное пространство в этом случае приводит к возникновению разницы между показателями цереброспинального давления на различных участках и может стать причиной внезапной смерти больного прямо на операционном столе.

Противопоказания к люмбальной пункции

Тщательно взвешиваются и оцениваются все возможные риски и их соотношение с предполагаемой пользой при наличии следующих противопоказаний, которые считаются относительными:

  • инфекционные и гнойничковые заболевания кожи в области поясницы (фурункулез, карбункулез, грибковые заболевания и т.д.);
  • врожденные аномалии, пороки развития и дефекты позвоночной трубки, центрального позвоночного канала и спинного мозга;
  • нарушение свертывающей способности крови;
  • ранее проведенная блокада подпаутинного пространства.

При наличии данных противопоказаний, которые большинство нейрохирургов и неврологов считают условными, процедура переносится до момента устранения имеющихся ограничений и заболеваний. Если это невозможно, и диагностика должна быть проведена в срочном порядке, важно учитывать все возможные риски. Например, в случае инфекционных заболеваний кожи в месте прокола после пунктирования больному назначаются антибиотики и противомикробные средства широкого спектра для профилактики инфицирования внутренних тканей организма и развития воспалительных реакций.

Что такое люмбальная пункция

Риски осевого вклинения во время процедуры

Осевым (мозжечково-тенториальным) вклинением называется опущение головного мозга в большое затылочное отверстие, которое является естественным отверстием костей черепа. Клинически патология проявляется наступлением комы, ригидностью шейных мышц, внезапной остановкой дыхания. При отсутствии экстренной помощи наступает острая ишемия и гипоксия тканей мозга, и человек умирает. Чтобы не допустить синдрома вклинения во время процедуры, врач использует максимально тонкую иглу и производит забор минимально необходимого количества жидкости, чтобы предупредить резкие перепады цереброспинального давления.

Максимальные риски осевого вклинения наблюдается при наличии следующих патологий:

  • гидроцефалия 3-4 степени;
  • новообразования большого размера;
  • сильно повышенные показатели ВЧД (разница между давлением ликвора и атмосферным давлением);
  • нарушение проходимости ликворопроводящих путей.

Осложнения процедуры

При наличии этих четырех факторов риск внезапного вклинения головного мозга максимален, поэтому данные патологии в большинстве случаев являются абсолютными противопоказаниями для проведения поясничной пункции.

Как проходит процедура?

Страх, испытываемый пациентами, которым предстоит пройти процедуру люмбального прокола, может возникать на фоне недостаточной информированности больного об особенностях люмбального пунктирования и неправильного представления о порядке его проведения.

Где делают люмбальную пункцию?

Прокол поясницы относится к медицинским процедурам, для выполнения которых необходимо строгое соблюдение правил асептики. По этой причине подобные манипуляции проводятся в операционной, а больной госпитализируется на одни сутки в неврологический стационар в отделение нейрохирургии. Допустимо выполнение прокола в условиях дневного стационара: при отсутствии осложнений пациента отпускают домой через 2-4 часа после пунктирования.

Взрослым люмбальную пункцию обычно проводят в промежутке L3-L4

Подготовка

Перед прохождением процедуры пациент должен подписать информированное согласие на проведение медицинских манипуляций, а также пройти необходимое обследование. В перечень обязательного диагностического минимума перед проведением поясничной функции входят:

  • обследование глазного дна (для выявления возможных симптомов повышенного внутричерепного давления);
  • компьютерная томография головного и спинного мозга для исключения опухолевых образований и гидроцефалии;
  • общий анализ крови (при выявлении тромбоцитарной недостаточности требуется медикаментозная коррекция).
Читайте также:
Что означает эстрогенный тип мазка: в каких случаях назначают и о чем говорит

Перед проведением пункции проводят обследования

Если пациент принимает препараты из группы антикоагулянтов (разжижающие кровь и повышающие ее текучесть), лечение необходимо отменить за 72 часа до назначенной процедуры.

Поза для пунктирования

Классической и наиболее эффективной позой для поясничного прокола считается положение, когда человек лежит на краю операционного стола (на боку), прижав согнутые в тазобедренных и коленных суставах ноги к животу. Голова также должна быть наклонена вперед (подбородок тянется в направлении колен). Такое положение обеспечивает максимальное расширение межостистых промежутков между позвонками и облегчает прохождение иглы в позвоночный канал.

В некоторых случаях, например, при большом количестве жира в области спины, введение иглы в лежачем положении затруднительно. В таких ситуациях манипуляции проводятся в сидячем положении: больной садится на край стола или кушетки, ноги ставит на специальную подставку, руки скрещивает в области грудной клети и опускает на них голову.

Позы для пунктирования

Техника введения иглы

Для выполнения прокола используют специальную иглу Бира с жестким стержнем, применяемым для закрытия отверстий в трубчатых инструментах (мандреном). Ее вводят в пространство между остистыми отростками на уровне L3-L4 или L4-L5. У детей спинной мозг расположен немного ниже, чем у взрослых, поэтому детям пунктирование выполняется строго на уровне L4-L5. Критерием того, что игла достигла субарахноидального пространства, является ощущение «провала» (инструмент опускается в пустую полость). Если все было выполнено правильно, из иглы начинает стекать прозрачная жидкость – ликвор.

До начала пунктирования кожа в радиусе 15-25 см от места прокола обрабатывается спиртовым раствором йода. Субарахноидальная пункция не требует общего обезболивания и проводится под местной анестезией, для чего во время продвижения иглы через равные промежутки времени вводится анестетик местного действия (чаще всего это 0,25% раствор новокаина).

Пункционно-биопсийные иглы

Для исследования обычно производится забор от 1-2 мл до 10 мл ликвора, который сразу помещается в три пробирки, после чего исследуется его химический состав, реологические свойства, микробиологические показатели.

Риски, связанные с поясничным проколом

После забора спинномозговой жидкости место прокола обрабатывается 4% раствором коллоксилина, разведенным в смеси этанола и диэтилового эфира, и заклеивается стерильной ватой. В течение 2 часов пациент должен находиться в лежачем положении (строго лицом вниз) под наблюдением врача, проводившего пункцию. Больному запрещено вставать со стола или кушетки, переворачиваться на спину, приподнимать верхнюю часть туловища, свешивать ноги. В некоторых учреждениях постельный режим назначается на 24 часа, но в клиниках Европы такой подход считается нецелесообразным и неоправданным, и больного отпускают домой уже через 3-4 часа после прокола.

Обезболивание при люмбальной пункции

Какие могут быть побочные эффекты?

Нормальными побочными эффектами, не указывающими на нарушение техники пунктирования или какие-либо осложнения, являются:

  • головная боль;
  • повышенная слабость;
  • головокружение;
  • тошнота и рвота;
  • боли в области прокола и других отделах спины;
  • затруднение мочеиспускания и дефекации.

Подобные симптомы входят в комплекс постпункционного синдрома, могут сохраняться в течение 7-15 часов (реже – до 1-3 дней) и являться следствием раздражения оболочек спинного мозга. Максимальную выраженность подобные побочные эффекты имеют у лиц с неустойчивой нервной системой и неврологическими патологиями.

Осложнения после проведения пункции

Важно! Если головные боли и другие тревожные признаки, появившиеся непосредственно после поясничной пункции, не проходят в течение 72 часов или усиливается спустя сутки после прокола, необходимо сразу обратиться в больницу и исключить возможные осложнения.

Риск осложнений

Осложнения после пункции спинного мозга, хоть и редко, но все-таки бывают. К ним относятся:

  • эпидуральная гематома;
  • парез, парестезия и паралич нижних конечностей;
  • кровоизлияние в подпаутинное пространство;
  • повреждение надкостницы позвонков или мышечно-связочного аппарата позвоночника;
  • острый остеомиелит (гнойное воспаление) поясничных позвонков, являющееся результатом нарушения правил асептики;
  • кровотечения;
  • эпидермоидная киста.
Читайте также:
Эндокринное бесплодие у женщин и мужчин: причины и лечение

Наиболее распространенные осложнения после люмбальной пункции

Известны случаи возникновения межпозвоночных грыж в результате повреждения межпозвонковых дисков во время продвижения иглы, поэтому для выполнения процедуры целесообразно использовать только тонкие иглы длиной до 8,7 см и мандреном не более 22 G.

Чтобы снизить риски осложнений, необходимо правильно вести себя во время процедуры: не двигаться, стараться максимально расслабить мышцы спины и выполнять другие рекомендации медперсонала. После пункции важно соблюдать щадящий режим, избегать повышенных физических нагрузок, не наклоняться, не совершать резких движений и не поднимать тяжестей. Алкогольные напитки, особенно при проявлениях постпункционного синдрома, важно полностью исключить до стабилизации самочувствия.

Расшифровка результатов

В норме цереброспинальная жидкость имеет умеренную вязкость, прозрачную и бесцветную структуру. Еще до проведения анализа врач оценивает внешний вид ликвора, наличие в нем примесей (например, крови), консистенцию жидкости и скорость ее вытекания. В норме ликвор должен выделяться со скоростью от 20 до 60 капель в минуту. Отклонение от этих показателей может указывать на воспалительные процессы, опухолевые заболевания или метаболические нарушения (например, лейкодистрофию).

Нормальные показатели исследования состава ликвора

Нормальные показатели цереброспинальной жидкости и возможные отклонения

ПараметрНормаПоказатель повышен (возможные причины)Показатель понижен (возможные причины)
Плотность спинномозговой жидкости1,005-1,008Любые воспалительные (включая инфекционные и гнойные) заболевания спинного мозгаИзбыток жидкости (возможный признаки гидроцефалии)
Уровень pH (кислотность)7,3-7,8Нейрогенный сифилис, эпилепсия, органические поражения нервной системыВоспаление мозга и его оболочек
Белок0,44 г/лНейроинфекции, воспаление мозговых оболочек и различных структур головного и спинного мозга, гидроцефалия, злокачественные опухолиНейропатия
Глюкоза2,3-4,0 ммоль/лИнсультыМенингит и менингоэнцефалит
Соли молочной кислоты1,0-2,5 ммоль/лВоспаление мозга и его оболочек на фоне инфицирования болезнетворными бактериями и любые воспалительные патологии ЦНСВирусный цереброспинальный менингит
Соли хлороводородной кислоты115-135 ммоль/лНовообразования и скопление гноя в полости черепаВоспаление мягких оболочек мозга, нейрогенный сифилис, бруцеллез

Помутнение спинномозговой жидкости говорит о повышенной инфильтрации лейкоцитарных клеток, а темно-желтая окраска – о возможных метастазах при раке кожи.

Видео – Спинномозговая пункция

Пунктирование спинного мозга – эффективная лечебно-диагностическая нейрохирургическая процедура, обладающая высокой степенью достоверности и информативности при подозрении на различные заболевания ЦНС. На сегодняшний день накоплен достаточный практический опыт в проведении подобных манипуляций, и риск возможных осложнений сведен к минимуму, поэтому бояться поясничного прокола не стоит. Все действия выполняются под местным обезболиванием, и пациент не чувствует болей во время процедуры за исключением первичных неприятных ощущений от самого укола.

Люмбальная пункция. Показания к проведению

Люмбальная пункция или поясничный прокол с забором жидкости (ликвора) – введение иглы в спинномозговой канал на уровне поясницы для проведения диагностических исследований или введения анестезии. С усовершенствованием других методов диагностики (МРТ, КТ и

ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Мягко, приятно, нас не боятся дети

ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Мягко, приятно, нас не боятся дети

Читайте также:
Мононуклеоз – причины, симптомы и диагностика мононуклеоза, последствия, лечение и профилактика

Люмбальная пункция или поясничный прокол с забором жидкости (ликвора) – введение иглы в спинномозговой канал на уровне поясницы для проведения диагностических исследований или введения анестезии. С усовершенствованием других методов диагностики (МРТ, КТ и

При помощи забора спинномозговой жидкости измеряется внутричерепное давление, определяются субарахноидальные кровоизлияния, их степень и выраженность, также пункция применяется для:

  • диагностики и лечения патологий после травмирования головного мозга и лечения травм позвоночника;
  • диагностики и лечения неврологических болезней;
  • определения содержания сахара;
  • снижения внутричерепного давления при лечении доброкачественных черепных гипертензий или нормотензивной гидроцефалии;
  • введения анестезии, обезболивающих или химических средств, антибиотиков;
  • введения контрастных веществ при проведении рентгенографии, миелографии, энцефалографии либо йодсодержащих средств, кислорода, азота, озона и пр.

Спинной мозг защищен несколькими слоями оболочек (мягкой, паутинной и твердой), пространство между которыми заполнено жидкостью. Спинномозговым веществом заполнено и эпидуральное пространство – промежуток между спинным мозгом и спинномозговым каналом. Забор жидкости берут, как правило, из-под паутинного слоя. В норме она должна быть прозрачного цвета, немного вязкой по консистенции.

Показания к забору спинномозговой жидкости

Люмбальную пункцию проводят:

  • при лечении заболеваний позвоночника хронической этиологии и определения субарахноидальных кровоизлияний при травматических повреждениях позвоночного столба, спинного мозга, головного мозга;
  • при лечении инфекционных болезней центральной нервной системы (энцефалит, менингит, миелит, туберкулез, сифилис и пр.);
  • при неврологических заболеваниях (рассеянный склероз, полиневропатия, нейролейкемия, пр.);
  • при лечении ликвореи (вытекании спинномозговой жидкости из носа и ушей после травмирования костей основания черепа или позвоночника, после нейрохирургических операций на позвоночнике);
  • при лечении водянки головного мозга (гидроцефалии) – избыточное скопление цереброспинальной жидкости в головном мозге или при опухолях различной качественности головного и спинного мозга;
  • при диагностике и лечении арахноидита – серозное воспаление паутинного слоя коры головного или спинного мозга.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

Противопоказаниями к проведению забора спинномозговой жидкости могут быть:

  • внутричерепная гематома или абсцесс головного или спинного мозга (скопление гноя в мозговом веществе) после травматических повреждений позвоночника или черепа;
  • выраженные признаки защемления спинного мозга, например, при стенозе позвоночного канала, лечение которого еще только началось;
  • сдавливание спинного мозга межпозвонковой грыжей, лечение которой требует хирургического вмешательства;
  • сочетание травмы позвоночника с травматическим шоком, сильным кровотечением и обширным повреждением мягких тканей;
  • пролежни, инфекционные, гнойные и воспалительные процессы в пояснично-крестцовом отделе.

Техника проведения люмбальной пункции

Люмбальный забор ликвора производят в положении больного лежа на боку с подтянутыми к животу ногами, либо сидя чуть нагнув спину вперед. Место прокола обрабатывается антисептическим средством. Затем в межпозвонковое пространство постепенно вводится тонкая игла, через которую впрыскивается обезболивающее (новокаин, лидокаин). Далее в уже проделанное отверстие вкалывается более толстая пункционная игла или игла Бира с мандреном.

Манипуляция проводится строго по средней линии между остистыми отростками позвонков, делая небольшой уклон вверх и постепенно продвигаясь внутрь через мышечные и связочные аппараты. Признаком попадания иглы в подпаутинное пространство является ощущение провала. Если же, наоборот, на пути следования ощущается преграда (кость), то иглу немного вытягивают назад и чуть меняют ее направление. Истечение жидкости станет свидетельством правильного выполнения прокола.

Общее количество необходимой для исследования жидкости взрослого человека примерно равно 120 мл. После процедуры место прокола заклеивается стерильной салфеткой и больному необходимо пролежать 2-3 часа на животе для восстановления оболочек мозга и мягких тканей. Люмбальная пункция может вызвать несильную тупую головную боль или боль в позвоночнике, которая вызывается снижением внутричерепного давления, обычно она проходит через 5-7 дней после манипуляций.

Ссылка на основную публикацию